序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇慢性病管理工作計劃范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

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【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0055-02

近年來，雖然基層社區及鄉鎮衛生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區社區、鄉鎮人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析

1.1 基層社區鄉鎮慢性病日益嚴重的管理問題分析

1.1.1 慢性病管理缺乏社會調查和社區資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄。

1.1.2 只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制。

1.1.3 缺乏對慢性病患者的持續隨訪。

1.1.4 慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與。

1.1.5 社醫人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案：詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區開展2至3次健康教育講座，指導社區人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發現的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應管理措施

2.1 基層社區衛生服務管理的干預措施

2.1.1 掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展。

2.1.2 建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度。

2.1.3 建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史。

2.1.4 制定慢性病三級預防工作計劃。

2.1.5 形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進 行評價。

2.1.6 社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發現糖調節功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節功能盡快恢復，避免進一步發展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。

2.2 組織管理流程分析：依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。

2.3 操作技術流程分析：要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

2.4 督導監管流程分析：對社區責任醫護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析：在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生起著關鍵性的作用，社區護理人員應對家庭責任醫生的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[2]。

3 結論

社會經濟的飛速發展使人們物質文化生活水平發生了較大的提高，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發癥發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[3]。近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將慢性病入納入系統管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。

參考文獻

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我鄉的三級衛生網底非常薄弱，今年在“衛生事業發展年”的推動下。我鄉在轉珠和慶云村建成兩個基本合格衛生室。

三、預防保健工作：

（一）、計劃免疫工作： （二）、婦幼保健工作：

1、孕產婦系統管理工作： 2、貧困孕產婦救助工作： 3、兒童系統管理工作：

今年我院對全鄉范圍內0—7歲兒童進行了系統管理87人，系統管理率7.57%，同時進行營養評價，并有針對性的營養干預。

4、孕產婦住院分娩工作：

大力宣傳住院分娩的好處和貧困孕產婦救助政策，進村入戶動員孕產婦住院分娩，我鄉有新出生兒童108人，其中住院分娩41人（ xx年01月01日至11月30日止）。住院分娩率 37.96%。

（三）、瘧疾防治：

加強了主動偵察力度，今年我鄉內未發現瘧疾陽性病倒，共完成任務血檢614張，完成了全年任務556張的110.43 %，并能及時編報血檢報表。

（四）、結核病控制工作：

借結核病控制項目契機，在全鄉范圍內做好結核病人的調查管理工作，做好疑似病人痰檢及轉診工作，我院共向縣疾控中心轉診結核凝似病倒7人，其中有1例痰檢陽性病例，已得到免費藥物治療。

（五）、慢性病和地方病防治工作：

大力宣傳慢性病和地方病的危害及防治措施，刊出4期關于慢性病和地方病健康教育期刊。使廣大人民群眾了解慢性病和地方病的危害性及應對措施。

（六）、傳染病防治工作：

1、疫情管理工作：

根據《中華人民共和國傳染病防治法》及疫情管理制度等法律法規相關條款規定。我院已建立了網絡疫情直報系統，并指定專人負責。我院共發現乙類傳染病33例，上報33例，沒有出現瞞報漏報現象。

2、急性傳染病防治工作：

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1，做好社區居民常見病處置，使“小病進社區，大病到醫院”落到實處。

2，堅持藥品零差價制度，認真做好藥品采購工作，滿足社區居民健康基本需求。

二、積極做好健康教育工作，主要抓預防、保健，提升全社區居民的健康理念，提高了整體健康水平，使個人、家庭具備良好的生活方式和生活行為；在社區創建良好的自然環境、社區心理環境和精神文明建設；在完善工作態度的同時，抓管理，共創具有健康人群、健康環境的健康社區。

1利用多媒體、課件的形式每月1次大的講座，不定期開展小講座。常見病、多發病預防保健知識形象生動地傳播給居民。

2、每月辦一次室內宣傳欄，每季度更新室外健康知識櫥窗，爭取把最需要的、最簡便易懂的防病知識傳播給社區居民；隨機發放健康教育處方和；隨機利用VCD播放科普知識。

3、隨時隨地的開展健康教育。

4、做好各種健康教育登記總結，注重居民反饋，不斷改進和提高健康教育水平。

5、把慢性病防治擺在重點，提高慢病管理率和控制率，注重社區居民的整體健康水平。

三、做好計劃生育的宣傳工作，免費發放各類計生用品。使全社區居民都能享受到生殖健康的保證。

四、建立健全本轄區居民家庭檔案，統計慢性病資料，做好分類管理，輔助各科室做好已婚婦女病普查，老年病、慢性病等普查，普治工作，普查率達80%以上。

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XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數,卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛生工作發展的重要環節之一,成為全街道重要的社會問題與公共衛生問題。一方面是轄區內大量慢病患者需要合理的健康指導，一方面是責任醫生被動“硬性”指派服務對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區醫生的技術不放心、不信任。有時會出現醫生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區醫生開展公共衛生服務的積極性，對自身職業價值觀產生動搖，導致一部分的公共衛生管理未落到實處。

中心為積極調動社區責任醫生和轄區慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”創新性工作思路。通過醫生主動通過改善服務態度、提升業務水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構成一個更加和諧緊密的醫患關系，方便日后順利開展公共衛生管理工作。

一、創新內部治理機制，開展綜合改革，為全面實施“粉絲”式家庭醫生制服務工作搭好橋、鋪好路。

早在XX年底，我中心就結合實際工作、深入開展“三思三創”活動，積極推進社區衛生服務模式的轉變，將XX年確定為社區衛生服務綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經濟為中心”轉變為“以社區公共衛生服務為中心”。創新內部治理機制，完成組織體系重構，建立以全科團隊為核心的組織結構。改變原來的“三科一室”組織結構為“全科團隊系統、支持系統和管理系統”的運行模式。撤銷中心全科門診室及防保科設置。將社區醫療機構需要承擔的基本醫療服務和公共衛生服務真正下沉到每一個全科團隊。另外創新績效獎金分配，打破開展公共衛生工作“吃大鍋飯”的傳統，分配上向社區開展公共衛生工作人員傾斜，進一步激發了全科團隊醫生開展公共衛生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作打下了堅實的基礎。

二、創新服務模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎的社區衛生家庭醫生制服務工作。

(一)、加強組織領導，確保順利實施。中心成立了“粉絲”式家庭醫生制服務工作領導小組。中心全體職工統一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。

(二)、制定方案、質控制度及質控評分表。明確規定“簽約粉絲”家庭的數量，質量等指標要求。同時召開團隊長會議聽取各方意見，征求中心醫務人員的各種建議，對各類材料數據進行分析，不斷形成和完善方案。

(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓，強化社區責任醫師及社區護士開展“粉絲”式家庭醫生制工作的業務能力。采用“走出去學，請進來教”的辦法提升廣大醫務人員的綜合業務素質。XX年10月份舉辦二期關于“家庭醫生制”工作的培訓課程;11月份召開全科團隊“家庭醫生制”知識競賽。XX年帶領中心全科團隊長參加全國性的有關“家庭醫生制”服務的社區衛生服務管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區責任醫生進行家庭醫生制工作培訓，不斷加深大家對于家庭醫生制服務工作的認識。

(四)營造“粉絲”式家庭醫生制服務工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區、中心廣泛宣傳家庭醫生制服務工作。中心班子多次向街道領導匯報“粉絲”式家庭醫生制工作開展實施情況;聯合街道全部社區開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區內所有樓道張貼粉絲式家庭醫生制服務簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫生制服務模式;印刷“粉絲”式家庭醫生制服務手冊;召開“粉絲”與家庭醫生見面交流會等各類活動。

(五)、進一步加強中心信息化建設，推進“粉絲”式家庭醫生制服務信息化水平。和金唐公司協商配合，在健康檔案信息系統中安裝家庭醫生制電子簽約系統和粉絲簽約檔案核對系統。方便社區責任醫生在家庭醫生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。

(六)、質量控制績效考核

質控科每月對責任醫生“粉絲”家庭醫生制工作完成情況進行質量控制，總結優點與不足，出具工作小結。同時在中心食堂和質控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫生制服務簽約家庭工作進度服務情況一覽表，通報每個月開展家庭醫生制服務工作情況。質控科專管人員根據考核評分表將質控結果量化。質控結果與當月績效獎金掛鉤。

三、穩妥推進、分步實施，有序開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作。

(一)“粉絲”式服務醞釀籌備期

XX年初，中心提出“粉絲”服務的概念，要求中心醫務人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關系。開展“粉絲”式社區衛生服務模式的研究和探索。

(二)“粉絲”式服務開展慢性病服務實踐期

XX年5月開始，每位社區責任醫生在一個月內完成50個慢性病粉絲的個體簽約工作，按照海曙區慢性病契約式服務的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。

(三)“粉絲”式家庭醫生服務探索試點期

XX年10月開始，每位社區責任醫生在年底前完成對前期簽約的“50個粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉變。全面啟動“粉絲”式家庭醫生制的試點工作。責任醫生對“50戶粉絲”每月進行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。

(四)“粉絲”式家庭醫生制服務完善期

XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作。要求每名社區責任醫生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責任醫生在轄區范圍內，選擇愿意接受社區責任醫生管理的“粉絲”，雙方簽訂協議，各自遵守協定。通過張貼簽約告知書、門診、社區工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調查、家庭評估等情況，每一位責任醫生要有針對性地提供相應的服務。

四、“粉絲”式家庭醫生制服務進一步推進社區公共衛生工作的發展。

中心現有19名責任醫生參與“粉絲”式家庭醫生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫生制工作，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.

五、反思不足

(一)、社區責任醫生工作量細化及績效考核問題。

實施家庭醫生制工作以來，社區責任醫生在開展基本醫療工作任務和公共衛生工作的主動性大幅提升，但由于長期以來重醫療輕公共衛生的局面，使我們在對責任醫生實際開展家庭醫生制服務工作，尤其是公共衛生工作數量標準化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調整完善中。

(二)、中心責任醫生綜合業務能力提升的問題。

社區責任醫生對于開展家庭醫生制工作的各項內容需要不斷學習掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫療服務問題。對于開展“粉絲”式家庭醫生制服務的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區衛生服務的網底發揮著基本醫療和公共衛生服務的綜合功能，全面提升社區責任醫生的綜合業務素質是我們今后的工作重點之一。

(三)、信息化改造步伐有待進一步加強和完善。公共衛生工作績效考核實施工作量細化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務艱巨。另外各服務對象和內容之間的接口互通有待政策上的解決。

六、下一步關于“粉絲”式家庭醫生制工作計劃

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從2017年正式開展貧困人口大病專項救治工作以來，國家和省市先后5次調整大病救治病種，由最初的9種擴大到34種（目前國家30種），區人民醫院作為大病專項救治定點醫院，按照大病病種特點和病程階段，根據臨床實際，為每位患者制定診療方案，建立貧困患者就醫綠色通道，實行先診療后付費、“一站式”結算。為全區農村貧困大病患者提供方便、快捷、優質、連續性的醫療服務。建立專門的大病專項救治臺賬，每位患者有救治檔案，動態追蹤管理，2017-2020年以來區人民醫院收治貧困人口門診28387人次、住院患者8360例，全區34種大病患者1574人，已救治1574人，救治率達100%。隨著病種的增加，使更多貧困患者受益，為保證貧困人員醫療質量，有效合理使用醫療費用，區人民醫院對所有收治病種臨床路徑全覆蓋，所有貧困人口大病專項救治全部自動納入臨床路徑管理。

二、嚴格落實慢病簽約服務管理

（一）深入開展貧困人口家庭醫生簽約服務。2016年8月31日全面啟動家庭醫生簽約服務試點工作，家庭醫生與居民簽訂簽約服務協議，當好健康“守門人”和政策“引路人”，提供基本醫療、公共衛生和健康管理服務，講清醫療報銷政策和流程，同步宣傳健康知識、健康脫貧政策，并對高血壓、糖尿病、肺結核和嚴重精神障礙患者每季度進行1次履約服務。印發《市區農村貧困人口健康服務“1+1+1”管理模式試點工作方案》，引導區級專家資源參與基層健康服務，確保每位貧困人口均能享受到“1+1+1”健康服務，即：“有一名家庭醫生簽約，一個全科醫生團隊服務，一位區級專家指導”。為患病貧困人口提供有效救治和康復隨訪服務；為一般貧困人口提供完善的預防保健服務，有效減少因病致貧、返貧發生，貧困群眾健康素養得到顯著提升。2020年將2014年和2015年已脫貧貧困人口也納入家庭醫生簽約服務范圍，簽約服務覆蓋面進一步擴大。截止2020年底貧困人口共簽約14718人，其中高血壓、糖尿病、結核病、重性精神病分別簽約4930人、1227人、13人、545人，實現應簽盡簽，履約率達99.38%。

（二）開展送藥上門服務。印發《關于做好建檔立卡貧困人口常見慢性病藥品配送管理工作的通知》（葉衛計〔2018〕95號），聚焦特定貧困群眾，為行動不便貧困慢性病患者在14個慢性病病種推行“長處方”，依托簽約服務團隊開展送藥上門服務，加強村衛生室藥品配送管理，按照醫供體建設要求，由區醫供體中心藥房統一配送管理，方便貧困群眾取藥報銷，累計完成上門送藥服務198人次。開通了貧困人口慢性病鑒定綠色通道，簡化了慢性病申報流程。

（三）大力實施公共衛生項目。實行基本公共衛生服務“兩卡制”。加強對慢性病、常見病的防治，開展專項活動，優先為老人、高血壓、糖尿病等重點人群開展健康服務和慢性病規范管理，高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙分別建立電子健康檔案30812份、9225份、1050份，規范管理率分別達到92.13%、92.78%、93.05%。截止2020年底全區慢性病防控核心信息人群知曉率達75%以上；35歲以上首診測血壓和測血糖分別達到50%和40%；管理人群血壓、血糖控制率分別達到88.79%、88.97%。

（四）抓好貧困人口地方病和重點疾病防控。開展地方病和重大傳染病攻堅行動，實施預防、篩查、治療、康復、管理的全過程綜合防治，降低因病致貧返貧風險。持續開展了碘缺乏病監測工作，各項指標達到消除標準。做好消除瘧疾防控工作，全區上報瘧疾血檢1005人，無瘧疾病例報告。認真做好傳染病疫情監測和網絡報告管理工作，緊緊圍繞“早發現、早報告、早處置”的目標，全區各醫療機構傳染病網絡直報系統運轉正常，疫情網絡直報及時、準確，全區共報告乙、丙類傳染病5963例，其中乙類傳染病2691例，丙類傳染病3272例，無甲類傳染病報告，疫情報告及時率、審核率100%，全區無突發公共衛生事件發生。積極開展艾滋病防治工作，進一步加大艾滋病監測檢測力度和對全區艾滋病人規范化管理、抗病毒治療、定期隨訪，先后發現報告居住我區的新增艾滋病病毒感染者和病人共53例，艾滋病病毒感染者和病人死亡9例，5年來累計完成醫療救助159人次，總計17.42萬元。認真開展結核病防治工作，年初制定結核病防治工作計劃，明確了各醫院的職責和任務。全區新增報告結核病468例，累計救治貧困肺結核患者218人次，救治金額18.15萬元。我區共報告和治療手足口病995例，無重癥和死亡病例發生。進一步加強學校結核病防控工作。積極與教育部門聯系溝通，認真做好全區秋季入學新生體檢結核病篩查工作，篩查結果異常的，需經進一步檢查排除，全區各學校沒有聚集性結核病發生。加大對各鄉鎮街結核病人的發現、報告、轉診及治療管理工作督導，指導鄉村醫生按公共衛生管理要求，對治療病人及時隨訪，規范做好病人的治療管理工作。每年采集200份8-10歲兒童及100份孕婦家中食用鹽樣、尿樣分別進行鹽碘、尿碘含量檢測以及學生甲狀腺B超檢查甲狀腺腫大。

（五）加強婦幼保健工作。優先實施婦女宮頸癌、乳腺癌檢查和兒童營養改善、新生兒疾病篩查項目。2017年8月區政府辦印發《市區2017年農村貧困戶家庭婦女“兩癌”檢查項目實施方案》《市區2017年農村貧困戶家庭兒童營養改善項目實施方案》，于2017年9月，正式全面啟動，進一步提高了貧困婦女乳腺癌、宮頸癌的早發現早治療幾率，保障了婦女健康權益，逐步改善了貧困兒童營養狀況，降低了兒童發病率。貧困家庭新生兒篩查累計63人；貧困人口家庭6-24月齡嬰幼兒共發放兒童營養包237人；貧困家庭婦女“兩癌”篩查累積完成乳腺癌篩查2140人，宮頸癌篩查2201人。切實加強免疫規劃工作，完成疫苗追溯系統建設，實現無紙化辦公，提高接種效率，保障接種安全。全區免疫規劃疫苗適齡兒童接種率達90%以上，建卡率達95%以上，加大培訓和宣傳力度。為進一步強化預防接種人員的業務技能，對全區預防接種人員培訓，進一步提升了接種人員業務能力和服務意識；利用預防接種宣傳日契機，在全區范圍內開展形式多樣的宣傳活動，以媽媽課堂、鄉村講座、發放宣傳資料、播放宣傳片、新媒體等方式大力宣傳預防接種知識，增強了宣傳氛圍，有效提高了家長的認識度和滿意率。

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一、檢查內容

急性傳染病防治、計劃免疫、慢性非傳染性疾病控制、消毒殺蟲、麻風病防治、性病azb防制、結核病防治、血寄地防、健康教育、食品公共場所衛生、學校衛生、飲用水衛生、職業放射衛生等工作要點的內容。

二、考核結果

根據市衛生局的工作要求，通過查現場、看資料、結合平時工作，對XX年全市各醫療單位的衛生防病工作進行考核評價，總的認為各單位高度重視衛生防病工作，對傳染病等突發公共衛生事件應急處理及時有效，各項工作均得到有效開展，取得了較大的進步，各項考核評分如下：

評分綜合得分第一xx衛生院、第二xx衛生院、xxxx衛生院與xx衛生院；各單項得分第一分別是:傳染病防治xx衛生院、計劃免疫xx衛生院、慢病防治xx區醫院、xx防治xx衛生院、寄地防xx衛生院、xx衛生xx衛生院、健教xx醫院、結核病防治xx醫院、血吸蟲病防治xx衛生院。

三、檢查情況

（一）急性傳染病管理

1.傳染病疫情網絡直報系統運轉良好。大部分醫院能按規定做好內（兒）科門診日志、門診傳染病登記本、進出院病人登記本、化驗室陽性病人登記本及放射科肺結核病人專用登記本的登記工作，今年各醫院上述登記本上登記11種法定傳染病781例，經與疫情報告網核對，漏報4例，漏報率為0.51%、報告及時率為98.46%，傳染病報告卡填寫完整率為96.41%；傳報卡與網絡信息一致率為96.01%，各單位傳染病報告調查情況見附表1。

2.腸道門診及時開設與運行。各單位都能在4—10月份開設腸道門診,腸道傳染病防治組織、腸道門診工作制度和消毒隔離制度都張貼上墻，相關人員“02”病防治知識培訓臺帳資料較為齊全，并能及時整理歸檔，消殺與搶救藥品按要求配備到位。4-10月份各醫療單位腸道門診共登記腹瀉病人1726例，采樣送市疾控中心檢測803例，檢索率為46.52%，占年終總人口數的1.03‰,無霍亂弧菌陽性標本檢出。采樣送檢率和全全人群檢索率均超過上級考核指標要求。

3.病毒性肝炎的分型率有所提高。今年1-11月全市共報告各類急性肝炎病人127例，其中血清已分型111例，未分型16例，分型率為87.4%，高于上級下達的85%指標要求，市人民醫院、中醫院、三院、五院、天目湖鎮衛生院及上沛衛生院等6家單位按要求采集了52份血清樣本送常州市疾控中心檢測，采樣送檢率40.94%。

4.傳染病流調及疫點處理及時率有明顯提高。今年全市應流調及疫點處理的相關傳染病389例，截止到11月底，共收到流調表327張，上報率84.06%，及時上報255張，及時率65.56%。

5.學生等重點人群的傳染病防控工作有進展，對轄區內流動人口集中的工地、廠礦企業等場所進行重點摸排，加強了農民工的傳染病防控工作。

（二）計劃免疫

1.進一步貫徹落實國家擴大兒童免疫規劃政策，各預防接種單位按照《江蘇省兒童免疫規劃疫苗免疫程序》開展計免工作，11月份完成全市兒童預防接種信息管理系統升級，認真做好4。25預防接種宣傳日的計劃免疫知識宣傳，預防接種門診程序合法、場所基本各個領域規范要求，能認真落實預防接種前知情同意書，認真進行健康詢問和要求接種后30分的留觀。配備預防接種用搶救藥品，并建立一次性注射器毀形臺帳。

2.計劃免疫繼續保持高水平接種率。各接種單位預防接種信息系統XX年出生兒童5329人，五苗全程接種率為97.63%，其中乙肝疫苗首針及時率為95.82%、全程接種率為98.01%；卡介苗接種率為99.6%；糖丸接種率為98.25%；麻疹疫苗接種率為98.22%；無細胞百白破疫苗實種5233人，接種率為98.20%。基礎乙腦疫苗接種率為93.69%；流腦疫苗接種率為94.61%。

XX年出生兒童5099人，其中甲肝疫苗接種率為95.04%；麻風腮三聯疫苗接種率為96.21%；無細胞百白破疫苗接種率為96.14%；乙腦疫苗接種率為86.27%；XX年出生兒童4788人，a+c流腦加強接種率為87.39%。各單苗接種率一直保持較高水平，超過省免疫規劃接種率要求，“兩腦”的全程接種率尚未達到90%的指標要求。

3.冷鏈與生物制品管理落實。各預防接種單位目前有正常運轉的專用計免冰箱57臺，有每日測溫兩次的記錄，均有維修記錄及冷鏈設備登記表。核對冰箱內疫苗及進銷存臺帳登記數基本一致，未查見無失效疫苗。

4.預防接種副反應管理。大部份單位能及時上報預防接種副反應，截止11月底，全市一、二類疫苗接種達192701針次，副反應報告132例、報告率0.68‰,達到≥0.5‰的要求。

5.切實加強流動兒童管理。各單位均建立流動兒童計免專用帳冊，并按要求每季度開展一次轄區內流動兒童摸底調查，我市0-7周歲流動兒童建卡率為98.37%，一類疫苗基礎接種率均達到90%。

6.及時落實了預防接種證查驗工作。我市應開展查驗的學校數為141家，實際開展數為141家，全市在托在校學生總數為79242人，開展查驗者79242人，查驗率為100%，其中無證人數為2640，補證人數為2582，補證率為97.80%；應補種各類疫苗人數為6351，實補種6092人，補種合格率為95.92%。

7.及時開展了乙肝查漏補種工作：XX年繼續完成乙肝查漏補種項目工作：4月份完成1994~1995年出生兒童第三輪補種工作,應種1545人,實種1504人,接種率為97.35%；10~11月份完成1996~1999年出生兒童摸底與補種工作,全市共摸底目標兒童28012名,其中第一輪需補種2905人,補種2818人,接種率為97.00%,第二輪應種2337人,實種2310人,接種率為98.84%。

從各接種單位抽查產房乙肝二聯單575張，顯示乙肝首針及時率為99.30%，項目填寫完整率為80.17%。

（三）azb防治

azb防治工作得到重視。能根據年度目標工作任務及工作計劃，利用多種形式開展宣傳工作：XX年各單位均能利用院內和中心村衛生室宣傳欄宣傳性病azb防治知識；組織對院內就診者開展azb防治知識專題講座；開展針對農民工宣傳活動；在中小學校對學生進行健康教育；開展對鄉村醫生和院內醫務人員業務培訓。全市累計發放azb防治宣傳材料33500份，其中宣傳材料入戶28500份，入戶率達10.9%；發放農民工宣傳材料5000份。

全市14個azb初篩實驗室均開展hiv抗體檢測工作，并按要求及時上報檢測數據。XX年全市各初篩實驗室共檢測術前、婚前、產前、無償獻血、性病門診、羈押人員和專題調查等各類人群36847人，初篩陽性8人。溧城、開發區醫院azb初篩實驗室已通過初審。

（四）結核病防治

結核病控制項目工作得到進一步落實。繼續抓好院內肺結核病人的歸口管理，絕大部分單位的結核病防治相關工作制度和流程已上墻，發現肺結核病人能及時進行轉診和網絡直報，并認真做好項目病人的督導管理工作，未到市疾控中心就診的病人能夠及時追蹤。各單位能夠結合3.24結防宣傳日認真做好轄區內的結核病防治宣傳工作并對院內醫務人員及村醫進行結核病防治培訓工作，大部分單位能使用結核病健康教育資源庫中的宣傳培訓材料至中小學進行宣傳培訓。

全市各醫療衛生單位共就診肺結核及疑似肺結核病人489例，均能按要求進行轉診和網絡報告轉診到位率88%。本地報告外地25例，外地報告本地67例，各單位應追蹤疑似肺結核病人73例.均能及時追蹤和追蹤率100%；追蹤到位73例，追蹤總體到位率99.6%；全市共完成痰涂片檢查3295人次，完成新發涂陽病人任務261例，完成全年新發涂陽任務數的101.2%；XX年7月至XX年6月已完成療程355例肺結核病人，系統管理率大于95%，涂陽病人治愈率大于85%，XX年登記活動性肺結核病人391例，系統管理377例，系統管理率96.4%；登記涂陽肺結核病人274例，治愈247例，病人治愈率90.1%,全面完成結核病控制項目”五率”指標。

（五）慢性非傳染性疾病控制

1.慢性病人建檔及老年人群建檔有新進展。各單位高度重視慢性病的防治工作，充分利用農民健康體檢、門診服務等逐步建立動態的健康檔案，對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病人開展咨詢服務和用藥指導，建立健康檔案，并開展了有針對性的健康干預，其中XX年全市60周歲以上老人規范建檔數8916人，隨訪70653人次;高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病人全年累計建檔284人，隨訪15955人次,規范管理3620人,規范管理率68.5%,尚未達到80%的指標要求。

2.首診測量血壓工作有所提高。按照常州市衛生局《關于在35周歲以上人群開展首診測量血壓的通知》文件要求，各單位均實行了35周歲以上人群首診測量血壓制度，建立了相關的臺帳資料，截止11月全市門診病人首診測血壓47289人次，測血壓率79.69%（47289/59338），尚未達到95%的指標要求。

3.基礎信息的收集有進步。各單位均建立較完善的死亡和腫瘤上報制度，及時統計數據， 1月-11月全市共累計上報死亡3240人，腫瘤631人。上黃、平橋、周城達到死亡病例報告較好，年報告率不超過0.6%的要求。市八院、口腔病防治醫院年報告率均<0.3%，全市死亡病例報告率僅較低。

4.慢病干預重點項目開端良好。各單位均未能按要求建立慢病防治試點村，開展試點干預活動（試點內建立了健康檔案、出生死亡報告、健康體檢、病人管理和相關干預）。

（六）血寄地防工作

1.血防工作成果鞏固。各流行單位能切實按照《xx市XX年血吸蟲病防治工作計劃》要求開展血防查螺、查病任務。全市共調查流行單位13個，流行村（工區）46個，完成查螺工日3827個，調查面積313.885萬m2。各流行單位合計血防監測查病4519人次，未查出陽性病人。

2.寄地防工作穩步展開。各單位能按照工作計劃和要求，要求認真開展寄生蟲病防治、地方病防治工作任務。各瘧疾鏡檢站切實開展瘧疾血檢6804人次，檢出陽性9人次；積極與教育部門聯系，認真開展中小學生驅蟲工作，全年全市共驅蟲22600人次。

（七）健教工作

健教工作開展有效探索，各方面都有了較大進步，特別是健教網絡的進一步健全，院內畫廊的建設與維護，健教設備的配備與完善，健教人員工作責任心與積極性及院外健教工作有效地開展等方面都較往年有了較好改觀。戴埠、上黃組建衛xi項目兩個試點村的村級女性宣教員有效的開展防病知識的宣傳教育工作。各單位利用計免宣傳日全國高血壓日、世界糖尿病日等各種宣傳日（周），以多種形式開展了慢性病綜合防治全人群和目標人群健康教育活動。

（八）公共衛生工作

各單位能重視食品衛生、學校衛生、職業病防治、放射衛生等公共衛生工作, 建立健全了基礎臺帳，積極配合疾控中心開展從業人員體檢工作，利用多種形式開展合理膳食宣傳、農民健康工程工作，保質保量完成社區人群食源性疾病主動監測工作。切實加強學校食品衛生、常見病防治的檢查指導，落實群體性食物中毒的防治工作。建立了工礦企業職業衛生檔案及轄區有毒有害企業存在的職業危害情況，開展了相應的衛生知識宣傳。

四、存在問題

(一)全市醫療單位門診日志、進出院病人登記臺帳，項目設置達不到傳染病管理的規范要求，填寫不完整，傳染病病人就診登記的信息不全。檢驗異常結果不能按照要求反饋。1.傳染病報告存在醫生傳染病報告意識不強、職能科室的督查不到位，科室之間協調聯系不夠，仍有傳染病漏報、遲報；報告卡填寫不完整準確,報卡內容與網絡信息不一致。大多數單位未能按要求采集急性肝炎病人血清進行送檢；2.個別單位傳染病疫情網報人員不能及時上網瀏覽轄區內傳染病疫情，轄區內的傳染病例未及時進行個案調查及疫點處理，信息反饋不及時。

(二)腸道門診在日常工作中都不能保持正常運行，門診室關門現象普遍存在，少數單位存在腸道病人不歸口治療現象，腸道門診病人登記數及大便送檢率偏低，存在有疫情出現難以及時發現和處理的隱患。

(三)預防接種部份單位無單獨設置的留觀室，未建立接種后留觀登記本。個別衛生院急救箱內備用注射器過期、抽查7月份疫苗進出庫消耗數及常規免疫報表接種數不一致。少數單位二類疫苗收費仍不規范。

(四)乙肝查漏補種、預防接種證查驗臺帳資料整理不規范：部份單位乙肝疫苗補種情況與報表數據不一致，預防接種證查驗后續工作不完善，補種信息不及時登記。預防接種信息系統內流腦疫苗、乙腦疫苗加強接種率偏低，白破疫苗接種率偏低。

(五)肺結核病部分單位轉診單紅聯上交不及時或由病人轉交至市疾控中心結防門診；村衛生室沒有向鄉鎮衛生院轉診可疑肺結核癥狀者，部分單位肺結核病人報告和轉診登記本中登記病人未登記在篩查登記本上。

痰檢登記本登記不規范，初診病人大多只有兩份甚至一份痰標本；少數結防醫生信息報告不及時，影響市疾控中心結防門診掌握管理病人的服藥和預后情況。對未做藥敏試驗病人未能優先使用國家免費一線抗結核藥。

(六)慢病工作

1.慢性病綜合防治參差不齊。全市僅幾家單位對院內發現的高血壓、糖尿病病人建立高血壓、糖尿病檔案〔高血壓、糖尿病患者管理卡（首頁）〕，并能按規范開展病人的隨訪工作，其余各單位未開展院內高血壓等慢性病人的建檔和隨訪工作。

2.死亡病例報告數不足。死亡病例數與本地區的人口數的比例遠遠低于0.6%，少數單位的死亡報告率僅為0.2%左右，忽略了街道和鎮區的數據，大部分單位未能計劃開展死亡漏報調查；不明原因診斷占所有死亡病例診斷的比值太大。繼發病例作為根本死因。

3.慢病月報和公衛雙月報情況。報表上報不規范，大部分單位沒有報表的紙質存檔，及時性差；有些報表項目的概念不明確，理解錯誤。慢病月報存在建檔數大于高血壓、糖尿病等慢病病人數。居民建檔數、60歲以上老年人建檔數以及慢病病人隨訪數存在嚴重的虛報，有數據卻拿不出檔案和隨訪卡；慢病月報和公衛雙月報上有個別項目數據不一致，有的數據確實相差甚遠。

(七)血寄地防工作

部分單位存在血防查螺資料不完整或資料質量差；查病資料上報不規范的問題。少數單位瘧疾血檢質量存在問題，報表不及時，驅蟲工作多數單位存在數量不足的問題，部分單位未完成重點人群尿碘采集任務。

(八)健教工作

臺帳資料不齊全，整理歸檔不規范，未能及時裝訂。所開展的工作缺圖片等原始佐證資料;部分單位未能結合自身工作，適時開展院外社會健教活動；健教培訓與講座只僅僅局限于院內醫務人員或鄉村醫生，沒有覆蓋到農村各類目標人群;《健康之窗》宣傳畫使用不規范，不按要求正確張貼。部分單位門診及病區未能利用黑板報開展衛生知識宣傳，對病人及其家屬未能進行衛生宣教。

(九)公共衛生工作。部分單位社區人群食源性疾病主動監測工作對抽樣方法、調查對象等概念不清，調查表上交不及時。

五、下步工作建議

（一）各單位要按照醫療機構診療規范建立健全門診日志和出入院登記本，放射科和檢驗科必須建立異常結果反饋機制。嚴格貫徹執行《傳染病防治法》、《傳染病報告信息管理規范》，把傳染病發現、登記和報告工作落到實處，杜絕傳染病的漏報和遲報。

（二）有關單位按要求做好計劃免疫日常管理工作，嚴格執行《疫苗流通管理條例》及《江蘇省擴大兒童免疫規劃實施方案》，嚴格執行一類疫苗免費接種政策，加強并重視冷鏈及疫苗管理工作，接種日前能做好相關準備工作，及時核對疫苗進出情況，做到帳、苗相符，對于規定程序內接種相關疫苗的兒童應及時通知、及時接種，從而提高疫苗接種率。

（三）各單位要嚴格對照考核標準，切實加強肺結核及疑似肺結核病人的發現、報告和轉診工作，杜絕漏報、漏轉的發生。加強初診病人查痰工作，提高痰片涂片質量，努力提高病人陽性檢查率。

（四）各單位要對院內發現的高血壓、糖尿病等慢病病人由首診醫生及時建立管理卡，完整填寫卡上的每項內容。管理卡分發到病人所在地衛生服務站，由服務站醫生按管理規范對病人進行隨訪，要加強對村醫的業務培訓工作，督促村醫開展在就診過程中發現的高血壓、糖尿病等慢病病人的建檔和隨訪工作，及時上報建檔和管理數。

（五）各單位應采取每月開展一次死亡漏報調查等有效的措施，提高年報告率，推進網絡直報工作全面開展。進一步加強對死因網報工作的培訓，重點是疾病的編碼和根本死因的確定方面，努力提高死因網絡直報工作質量。

篇（7）

一、加強組織領導

我院按照衛計委有關文件要求，成立了由院長任組長，分管院長任副組長的小屯衛生院公共衛生服務領導小組，并按照各自的分工明確了責任，做到責任到人。加強對轄區內承擔公共衛生服務的人員進行培訓，組織學習了第三版的基本公共衛生服務規范，針對省市縣有關公共下發的問題，逐一進行比對整改。

二、十四項基本公共衛生服務項目落實情況

1.建立居民健康檔案。我院轄區現有8874人均已全部完成建檔及檔案更新工作。建檔完成后，為確保檔案的完整性和真實性，組織全院職工對健康檔案進行自查，對找出的問題逐一進行了整改。

2.重點人群管理工作。為有效預防和控制高血壓、糖尿病及重性精神病等慢性病，按衛計委要求，我院對我轄區居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病、重性精神病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理，掌握我轄區高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、死亡和現患情況。

(1)高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢。

截止2018年12月我院共登記管理高血壓患者764人，提供隨訪高血壓患者743人，完成高血壓體檢657人，體檢率86%。 

(2)Ⅱ型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行每年一次體檢。

截止2018年12月我院共登記管理糖尿病患者262人，提供隨訪的糖尿病患者為252人，已體檢216人，體檢率82%。

(3)重型精神病管理。對診斷明確，在家居住的重型精神病患者，進行登記管理、隨訪和康復指導，轄區內重型精神病患者共計32人，已全部建檔，建檔率100%；已體檢25人，體檢率78%。

(4)65歲以上老年人健康管理工作

2018年12月我院登記建檔管理65歲及以上老年人1166人，按照工作要求進行體檢已體檢842人，體檢率72%。

3.健康教育工作。嚴格按照健康教育服務規范要求，認真貫徹落實縣衛計委的各項健康教育項目工作。制定了《臨澤縣小屯衛生院2018年健康教育工作計劃》，認真組織實施，開展以“碘缺乏”、“母乳喂養”、“兒童預防接種宣傳”、“高血壓”“艾滋病”等專題健康宣教活動，采取了發放宣傳材料、開展健康宣教、設置宣傳欄的各種方式，針對重點人群、重點疾病和我轄區主要衛生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動。

截止2018年12月發放健康教育宣傳單15余種，共計2000余份，張貼宣傳橫幅8條，接受公眾咨詢500多人次，開展大型義診服務2次，健康教育講座53場次，工具包培訓55場次，健康沙龍活動77場次，受教人數2000余人次。

4.婦幼工作

(1)0-6歲兒童管理：兒童出生數為59人，兒童活產數59人，新生兒建檔建冊58人；新生兒訪視次數58人；高危兒管理人數4人，死胎死產1人，嬰兒死亡1人；0-6歲兒童系統管理510人；并對6個月以上的兒童做中醫保健指導。

(2)孕產婦管理：產婦60人，住院分娩活產數59人，產婦建檔建冊人數59人；產婦產后訪視60人，孕產婦系統管理率98.3%；高危孕產婦管理人數25人。

(3)衛生院婦幼黑板報宣傳更換6次；大型健教活動2次，村醫培訓7次。

5.免疫規劃

(1)傳染病管理：截至目前通過傳染病網絡直報系統報告法定傳染病12例，并按時開展傳染病查漏工作，1-12月漏報傳染病0例。

(2)AFP監測工作：每月按時開展AFP監測工作，已全部上報報告率100%。

(3)常規免疫：1--12月冷鏈運轉11次，每月按時接種疫苗未發生疫苗接種副反應，各類疫苗接種率均在96%以上。

(4)兒童入學預防接種證查驗工作：3月及9月分別對全鄉6所小學和6個幼兒園開展了春秋學期接種證查驗工作，查驗中漏種兒童，補種工作均已完成。

6.衛生監督工作

我院衛生監督協管工作在縣衛生監督局的指導下順利開展，緊緊圍繞以保證學校衛生、公共場所衛生、生活飲用水、醫療機構及傳染病巡查工作為重點，加大檢查力度，結合我院工作實際制定衛生監督協管工作計劃，確保工作取得顯著成效。截止2018年12月，其中學校衛生巡查次數：2次；公共場所巡查次數：4次；醫療機構及傳染病巡查次數：11次；居民生活飲用水巡查次數：2次。

7.肺結核管理

1-12月份我院登記管理肺結患者7例，全部按照規范要求開展隨訪及全程規律服藥。

三、2019年工作計劃

1.加強組織管理，強化落實責任。狠抓基本公共衛生服務項目各項工作的落實，統籌安排，并落實到個人。按照工作進度情況調節工作方向、方法。相關負責人必須經常過問工作進度與成效，對重點工作進行提醒約談，必須把指標、標準扛在肩上，勤督導、勤通報、勤培訓，及時發現問題，及時指導督促整改問題;必須親歷親為，精心組織，帶頭落實任務指標，切實把項目工作做實做細。公衛科人員還要切實加強對村衛生室公共衛生服務工作的指導，健全工作機制，強化工作職責，及時分析匯總上報項目實施情況，發現問題及時采取有效措施整改，確保項目工作全面有序健康發展。

2.加強公共衛生包村人員管理。要求公共衛生人員端正工作態度，提高工作積極性，不斷探索更有效的工作方法。在實際工作中，要注重溝通方式，積極做好項目間的協調與銜接，及時總結工作經驗，力爭以最少的人力投入高質量的完成公共衛生項目工作任務。協助村醫各負其責，量化各項工作任務，積極與縣級業務部門溝通，努力保質保量完成各項國家基本公共衛生服務工作。

3.加大村醫管理。加大村醫培訓及管理力度。利用村醫每月例會的時間及每周上班時間，安排專人開展公共衛生工作規范化培訓，對工作中存在的普遍性問題、薄弱環節進行多次全面的培訓，直至村醫掌握，進一步細化村醫目標管理責任書，規范各項工作，充分調動村醫工作積極性，保質保量完成各項公共衛生工作。

篇（8）

一、考核單位

（一）性病皮膚病綜合防治工作

9家市級醫療單位：市慢性病防治中心、市婦幼保健院、市人民醫院、市中醫院、農墾醫院、總醫院分院、425醫院、華僑醫院、廣州中醫藥大學附屬粵海醫院。17家基層醫療單位：田獨衛生院、荔枝溝衛生院、育才衛生院、馬嶺衛生院、崖城衛生院、保港衛生院、梅山衛生院、林旺衛生院、藤橋衛生院、鳳凰衛生院、河西社區衛生服務中心、河東社區衛生服務中心、南濱農場醫院、南田農場醫院、南島農場醫院、南新農場醫院、立才農場醫院；4家艾滋病免費自愿咨詢檢測門診：市疾病預防控制中心、市慢性病防治中心、市人民醫院、市婦幼保健院。

（二）麻風病防治工作

4家綜合性醫院；11家基層衛生院；5家農場醫院；3家社區衛生服務中心。

二、考核內容

（一）性病綜合防治工作

1.性病疫情監測；2.性病臨床干預與健康教育；3.性病實驗室建設；4.性病試驗項目；5.性病監測

（二）艾滋病免費自愿咨詢檢測

1.組織措施；2.咨詢室建設；3.咨詢服務一資料管理；4.HIV檢測能力；5.工作任務完成及效果。

（三）麻風病防治工作

1.組織管理；2.現場管理；3.宣傳教育。

三、考核方法

（一）現場考核：采取聽取匯報、訪談、查閱資料、現場查看等方式進行；

（二）反饋：現場考核完成后，考核組對各單位完成任務情況進行匯報，對存在問題進行反饋。

四、考核結果

（一）皮膚病性病綜合防治工作考核情況

1.性病綜合防治工作

2.艾滋病免費自愿咨詢檢測（VCT門診）工作

（二）麻風病防治工作考核情況

五、主要存在問題

（一）皮膚病性病綜合防治工作

1.性病疫情監測工作

一是性病疫情管理。性病現場準確性復核，要求梅毒、淋病病例報告準確率不得低于85%。此項考核發現：農墾醫院、市人民醫院、市婦幼保健院、市中醫院、425醫院、華僑醫院及廣州中醫藥大學附屬粵海醫院梅毒準確性低于85%。淋病病例報告準確率低于85%的是市人民醫院、市婦幼保健院、市中醫院、中國人民總醫院分院、425醫院、華僑醫院及廣州中醫藥大學附屬粵海醫院；二是定期開展漏報自查。要求每年開展兩次漏報調查，有通知、小結、自查報告、覆蓋主要報病科室等，漏報率小于5%，自查報告應向上級及存在問題進行反饋。此次考核發現：425醫院、廣州中醫藥大學附屬粵海醫院未完全開展此項工作；三是性病知識培訓。要求舉辦二級性病專業培訓，資料齊全，培訓內容包括“性病診斷與報病標準”。此項考核發現：425醫院、華僑醫院及廣州中醫藥大學附屬粵海醫院有開展培訓，但資料不全。

2.性病臨床干預與健康教育工作

一是性病咨詢與檢測服務。要求向性病門診就診者主動提供咨詢檢測服務，首診者梅毒檢測率不低于80%。此項考核發現：425醫院、總醫院分院、農墾醫院、市中醫院、華僑醫院、廣州中醫藥大學附屬粵海醫院首診者梅毒檢測率均低于80%；農墾醫院現場被發現性病門診醫生未主動向性病就診者提供咨詢檢測服務1例；二是干預包服務發放。要求向性病門診就診者發放“性病干預服務包”，登記發放情況并上報。此次考核發現：425醫院存在發放率較低且登記不完整。

3.性病實驗室建設

一是華僑醫院、廣州中醫藥大學附屬粵海醫院人員2015年度未派專職實驗室人員參加省級及以上性病實驗室診斷技術培訓，無培訓證書；二是市人民醫院、華僑醫院及廣州中醫藥大學附屬粵海醫院無專項經費投入實驗室；三是425醫院、華僑醫院儀器設備，實驗室缺乏規定應有的儀器設備。

4.性病試驗項目

一是425醫院、總醫院分院、市人民醫院、華僑醫院、市婦幼保健院、市中醫院及廣州中醫藥大學附屬粵海醫院未開展暗視野檢查梅毒螺旋體；二是華僑醫院未開展淋球菌培養或涂片革蘭氏染色鏡檢。

5.實驗室管理工作

一是廣州中醫藥大學附屬粵海醫院未制定實驗室制度文件；二是廣州中醫藥大學附屬粵海醫院無實驗室標準操作規程；三是市慢性病防治中心、425醫院、市人民醫院、農墾醫院、市婦幼保健院、市中醫院及廣州中醫藥大學附屬粵海醫院檢驗項目分類有登記不全（缺乏臨床診斷）現象；四是總醫院分院、華僑醫院及廣州中醫藥大學附屬粵海醫院實驗室室內質控工作未開展或開展不完善。

6.性病監測工作（基層醫療機構）

一是藤橋衛生院、林旺衛生院、南新農場醫院、河東社區衛生服務中心、崖城衛生院、梅山衛生院、立才農場醫院、南島農場醫院對市級下傳文件存檔不完整；二是荔枝溝衛生院、南濱農場醫院、立才農場醫院、南島農場醫院年度工作計劃、階段性總結及年終總結不全；三是鳳凰衛生院、保港衛生院二級專業培訓資料不全；四是性病健康教育促進方面。南島農場醫院、鳳凰衛生院、馬嶺衛生院、保港衛生院、南田農場醫院、河東社區衛生服務中心門診宣傳欄、宣傳海報、折頁或小冊子等宣傳資料不全。

7.艾滋病免費自愿咨詢檢測（VCT門診）工作

一是市人民醫院、市婦幼保健院HIV實驗室檢測資料未設獨立保存；二是市人民醫院對艾滋病自愿咨詢者抗體檢測后提供咨詢的比例未達到100%標準要求。

（二）麻風病防治工作

一是鳳凰衛生院、南濱農場醫院未能及時開展并協助完善麻風防治隨訪現癥或愈后病人及其家屬檢查資料情況；二是農墾醫院、河東社區衛生服務中心、南新農場醫院、鳳凰衛生院未能及時上報可疑病例、現癥及愈后病人的資料管理情況。

六、下一步工作要求

（一）加強領導，提高認識

1.繼續加大對性病綜合防治工作的投入力度，科學認識通有過性病疫情監測、臨床干預、健康教育促進，對遏制性病傳播、降低艾滋病感染機率的重要意義。

2.加強對麻風防治工作的重視程度，積極配合麻風病防治中心開展麻風病人的防治工作，健全麻風防治工作管理小組，確保各項防治措施有效落實。

（二）加強培訓，完善隊伍建設

篇（9）

1．各鄉（鎮）要在5月中旬前成立相應的農村初級衛生保健委員會，學習貫徹相關文件。同時，要在5月底前擬定各自工作方案上報市初保辦，并及時組織實施。

2．5～6月，市農村初級衛生保健委員會召集全市農村初保管理人員進行業務培訓，并深入各鄉（鎮）督查、監測和評估初保工作。

3．7月，市農村初級衛生保健委員會組織人員對各鄉（鎮）初保工作進行考核驗收；8月，結合《*市農村初級衛生保健實施規劃20*～2010年》進行自查自評并上報*市驗收。

二、工作要求

1．各鄉（鎮）要把初保工作納入政府工作目標和社會經濟發展規劃。

2．各鄉（鎮）要保證預防保健、公共衛生、愛國衛生等相關工作經費及時到位。

3．各鄉（鎮）要根據實際制訂20*～2010年初保實施規劃和年度計劃并上報市初保辦。

4．各鄉（鎮）政府要將初保工作納入對村（居）委會及衛生所的綜合目標考核中，定期進行檢查。

三、工作指標

1．農村醫療衛生機構建設

（1）各鄉（鎮）要成立以分管衛生工作的領導為組長，相關部門人員為成員的“鄉村一體化管理”工作領導小組，對轄區衛生所全面實施鄉村一體化管理（具體工作要求參照安衛初〔20*〕2號文件執行）。

（2）鄉（鎮）衛生院要對所轄村級衛生所進行管理、指導和培訓，每年不少于4次，要有培訓內容、記錄和工作簡報。同時，有社區的鄉（鎮）應將社區納入“六位一體”工作，制定衛生服務工作計劃并及時進行總結。

（3）建立鄉（鎮）衛生院醫護人員、鄉村醫生培訓制度。鄉村醫生要實施3年一次公開招聘制，與衛生院簽訂衛生所工作合同。新上任的鄉村醫生必須在衛生院臨床實踐不少于半年。

2．醫療衛生管理規范工作

（1）鄉（鎮）衛生院要建立門診日志、門診病歷、住院病歷，成立衛生院醫護質量管理工作領導小組，每周對本院醫護技術操作、病歷處方使用管理、隔離消毒進行抽檢；每月對衛生所醫護技術操作、處方、門診登記、隔離消毒進行抽檢，確保鄉村兩級醫療衛生管理的規范性。

（2）加強法定報告傳染病管理工作。市疾控中心要盡快出臺安寧市法定報告傳染病管理方案，要有管理、報告和疫源地處理等相關制度，門診要有病人登記薄、傳染病登記冊、傳染病報告卡、傳染病疫情月報表。甲類傳染病和乙類傳染病發生時要有疫情記錄和處理記錄。

3．疾病預防保健服務

（1）對高血壓、腫瘤、糖尿病、心血管病等慢性非傳染性疾病進行登記、監測、行為干預等系統管理的慢性病人應占轄區內已確診慢性病病人的30%。

（2）把現代結核病控制策略人口覆蓋率納入實施結核病控制策略五要素達到95%。計劃免疫的卡介苗、脊灰糖丸疫苗、百白破三聯疫苗、麻疹疫苗符合免疫程序要求的接種率達95%。乙肝疫苗接種率達85%。

4．艾滋病防治工作

（1）大眾預防艾滋病、性病知識知曉率達95%。

（2）市、鄉、村三級衛生機構，計劃生育服務機構中的衛生技術人員，婦女干部參加預防艾滋病、性病專業知識培訓率達100%。

5．衛生監督工作

（1）市、鄉、村食品衛生合格率達95%。

（2）市、鄉、村公共場所衛生合格率達85%。

（3）市、鄉、村職業衛生合格率達70%。

6．婦幼保健

（1）年內妊娠至產后28天內有檢查、產前檢查次數不低于5次，消毒接生和產后訪視全程保健服務的產婦人數與年內當地活產數的比例不低于85%。

（2）年內在鄉（鎮）衛生院及鄉（鎮）以上各級醫療保健機構分娩的人數與當地年內活產數之比不低于60%。

（3）7歲以下兒童中當年實際接受1次及以上兒童保健服務的人數與當地7歲以下兒童數之比不低于65%（7歲以下兒童按衛生部4：2：1兒童定期體檢或生長監測或每年6～8月份大體檢即為兒童保健報務）。

7．環境衛生

（1）符合國家飲用水衛生標準自來水的農村居民占當地農村人口數的80%。

（2）市、鄉鎮政府駐地公共場所、街道、機關、學校衛生廁所占該地公共廁所總數的40%。（公共衛生廁所是指：廁所有墻、有頂、廁坑及貯糞池無滲漏，廁內清潔，無蠅蛆，貯糞池密閉有蓋，糞便定期清除并進行無害化處理的廁所）。

（3）居民戶衛生廁所普及率達40%（居民戶衛生廁所是指：廁所有墻、有頂、廁坑及貯糞池無滲漏，廁內清潔，無蠅蛆，貯糞池密閉有蓋，糞便定期清除并進行無害化處理的廁所）。

8．農村中醫藥工作

（1）鄉（鎮）衛生院提供中醫藥服務占全市鄉鎮衛生院的85%，村衛生室提供中醫藥服務占鄉級衛生所的70%。

（2）衛生院、衛生所中醫藥處方占院、所處方總數的30%，確定為開展中醫藥服務。

（3）中醫藥處方包括湯劑、院內制劑、中成藥、中醫非藥物療法處方。

9．健康教育工作

（1）市級各職能部門要設立健康教育科，有人員、計劃、記錄和宣傳資料。

（2）各鄉（鎮）要設立健康教育人員，有宣傳計劃、記錄和宣傳資料；村委會要有健康教育宣傳資料、宣傳標語、宣傳專欄。

（3）根據《云南省農村居民健康教育讀本》進行宣傳，基本衛生知識知曉率占被調查人數（居民、小學生）的65%。

（4）開設健康教育課的中、小學校占當地中、小學校總數的90%。

（5）已形成某教育相關行為的人數占被調查人數（居民、小學生）的60%。

10．醫療保障工作

（1）多種形式的農民健康保障制度覆蓋率達85%（指參加合作醫療、計劃免疫保償、婦幼保健保償制、家庭保健合同、貧困家庭醫療救助等各種形式的醫療保障制度）。

（2）以大病統籌為主的新型農村合作醫療的人口占鄉（鎮）農業總人口的95%。

（3）市、鄉兩級財政對實際參加合作醫療的農民，人均投入不低于省級標準。

（4）農村五保戶和未解決溫飽的貧困家庭醫療救助人數占農村五保戶和未解決溫飽的貧困家庭人數的50%。

11．居民健康水平

篇（10）

（一）促進城鄉居民基本公共衛生服務逐步均等化

通過實施基本公共衛生服務項目，明確各級政府責任，對影響居民健康的主要問題實施干預，減少主要健康危害因素，有效預防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛生服務和突發公共衛生事件應急處置能力，使城鄉居民逐步享有均等化的公共衛生服務。

（二）加強公共衛生服務體系建設

建立健全婦幼保健、疾病預防控制、健康教育、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督等專業公共衛生服務機構及服務網絡。加強公共衛生技術人才和管理人才培養，切實提高其理論水平以及重大疾病和突發公共衛生事件應預測預警和處置能力。同時進一步強化基層衛生人員公共衛生知識和技能培訓，提高執行公共衛生服務能力。加強以健康檔案為基礎的信息系統建設，提高公共衛生服務工作效率和管理水平。

（三）轉變公共衛生服務模式

專業公共衛生服務機構要重心下移，關口前移，根據人力資源和工作任務，劃定責任范圍，明確責任人，完善考核制度，定期深入工作場所、學校、社區和家庭，開展衛生學監測評價，研究制定公共衛生防治策略，指導其他醫療衛生機構開展基本公共衛生服務。城鄉基層醫療衛生機構要深入調查，全面掌握轄區健康危害因素及居民主要健康問題，主動采取有效干預措施，做到基本公共衛生服務與醫療服務有機結合，強化對居民的健康管理，有效控制主要健康危險因素的危害，提高居民健康水平。

二、實施范圍

年1月1日至12月31日在全縣范圍內逐步實施。

三、工作任務

在全縣實施國家統一確定的九項基本公共衛生服務項目，具體內容如下：

（一）建立居民健康檔案

以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點，在自愿的基礎上，為轄區人口建立統一、規范的居民健康檔案，健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛生服務記錄等。要積極推進健康檔案電子化管理，及時更新健康檔案。到年全縣居民健康檔案規范化建檔率達到20%。

（二）健康教育

針對健康基礎知識和技能、優生優育及轄區重點健康問題等內容，按照衛生部《健康教育規范》要求，采取發放健康教育資料、設置健康教育宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動、舉辦健康教育講座等多種形式，引導居民學習和掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區居民的身心健康。鄉鎮衛生院每月舉辦健康教育講座不少于1次，每年開展公眾健康宣傳咨詢活動不少于6次。

（三）預防接種

為全縣所有適齡兒童提供安全、有效、免費、均等化的國家免疫規劃疫苗預防接種服務，對15歲以下未免疫人群實施乙肝疫苗接種，進一步降低該人群乙肝病毒感染率和乙肝表面抗原攜帶率，保護兒童身體健康。以鄉鎮（街道）為單位，乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗（包括含麻疹成份的麻風疫苗、麻腮風疫苗、麻腮疫苗）、流腦疫苗、乙腦疫苗接種率達到90%以上。

（四）傳染病防治

貫徹落實《傳染病防治法》，建立并完善各級醫療衛生機構傳染病監測報告與處理機制，保障傳染病網絡直報系統正常運行，及進發現、登記并報告轄區內發現的傳染病病例和疑似病例，參與現場疫點處理。開展結核病、艾滋病等傳染病防治知識宣傳和咨詢服務。配合專業公共衛生機構，對非住院結核病病人、艾滋病病人進行治療管理。全縣傳染病疫情報告率達到90%以上。

（五）兒童保健

為0－36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊，開展新生兒訪視及兒童保健系統管理，管理率達到70%以上；新生兒訪視至少2次，訪視率達到90%以上；兒童保健1歲以內至少4次，1－3歲每年至少2次。開展體格檢查和生長發育監測及評價、心理行為發育、母乳喂養、輔食添加、意外傷害預防、常見疾病防治等指導。

（六）孕產婦保健

為孕產婦建立保健手冊，開展至少5次孕期保健服務和2次產后訪視。進行一般體格檢查及孕期營養、心理等健康指導，了解產后恢復情況并對產后常見問題進行指導。到年底孕產婦保健覆蓋率達到90%以上，住院分娩率達到99%以上，系統管理率達到75%以上。

（七）老年人保健

開展對轄區65歲及以上老年人進行登記管理工作，進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。老年居民健康管理率達40%以上。

（八）慢性病管理

對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導。對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪時詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。開展高血壓和糖尿病健康管理試點，力爭高血壓和糖尿病健康管理率達30%。

（九）重性精神疾病管理

對轄區重性精神疾病患者進行登記管理；在專業機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。每季度至少隨訪1次，每年至少進行一次健康檢查。開展重性精神疾病管理試點，力爭重性精神疾病患者管理率達到30以上。

四、組織機構

（一）成立縣基本公共衛生服務項目工作協調領導小組。

領導小組下設辦公室，具體負責基本公共衛生服務項目工作的組織協調、信息收集、反饋等日常業務管理工作。辦公室設在縣衛生局，辦公室主任由兼任，副主任由（縣衛生局疾控股股長）、（縣疾病預防控制中心主任）、（縣婦幼保健院院長）擔任，成員縣衛生局、縣疾病預防控制中心、縣婦幼保健有關人員組成。

各鄉鎮也要成立領導機構，負責本鄉鎮項目的實施。

（二）成立項目技術專家指導小組。專家指導小組由縣疾病預防控制中心和縣婦幼保健院以及其他醫療衛生單的相關專家組成，在領導小組的領導下，負責對全縣基本公共衛生服務項目實施技術指導和監督?？h疾病預防控制中心和縣婦幼保健院為縣級項目技術指導單位，負責組織專家進行培訓與考核，并承擔項目技術指導和信息管理工作。縣疾病預防控制中心和縣婦幼保健院在縣領導小組的領導下，負責對全縣項目實施機構進行管理、技術指導、業務培訓、績效考核，并承擔轄區信息管理工作。

五、項目管理

（一）縣衛生局負責基本公共衛生服務項目實施的行政管理，縣疾病預防控制中心和縣婦幼保健院具體負責項目實施的業務管理，包括制定實施方案與工作計劃，組織縣級技術專家指導小組對轄區基本公共衛生服務項目工作實施技術指導和監督檢查、工作考核、人員培訓、信息管理、績效考核等。

（二）縣衛生根據全縣衛生規劃，確定實施項目的定點醫療衛生保健機構，對項目實施進行監督指導和績效考核，推進項目各項工作的開展。

（三）基本公共衛生服務項目主要通過鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構免費為全體居民提供，覆蓋不到的區域可的由縣衛生局指定其他醫療衛生機構提供。

六、工作要求

（一）明確職責，合理分工

縣發改、衛生、財政、編制等部門要主動向縣政府匯報，提出推進基本公共衛生服務項目工作的建議，明確并履行本部門職責，積極落實各項具體措施?？h衛生局會同發改、編制、財政、人社等部門制定具體實施方案，落實鄉鎮衛生院的人員編制，保證經費開支，明確承擔基本公共衛生服務項目的機構和人員，并及時組織業務培訓工作。其他有關部門要結合本部門職責，積極配合做好基本公共衛生服務項目的有關工作。

（二）科學規劃，加強管理

各鄉鎮要根據本實施方案的要求，結合本鄉鎮的實際情況和人民群眾健康需要，制定規劃，認真組織落實，加快實施基本公共衛生服務項目工作。在實施過程中，要不斷總結經驗，完善管理制度。

（三）加強宣傳，督查落實

各鄉鎮要采取多種方式，加強對實施基本公共衛生服務項目工作的宣傳，提高群眾的知曉率和參與度，接受社會監督。要通過新聞媒體定期宣傳健康知識，動態報道實施公共衛生服務項目的政策、內容和進展情況。各級政府要將實施公共衛生服務項目納入民生工程，每年都要組織督查和考核評估，逐步使居民平等享有基本公共衛生服務，切實提高人民群眾健康水平。

（四）強化管理，考核績效

各鄉鎮衛生院要按照基本公共衛生服務的實施方案，以重點人群和服務對象為切入點，逐步建立規范統一的居民健康檔案，積極推進健康檔案電子化管理，加強公共衛生信息網絡建設。全面實施健康教育、預防接種、兒童保健、孕產婦保健、老年保健及主要傳染病、慢性病管理、重性精神疾病管理等基本公共衛生服務項目的管理制度和工作流程，提高服務質量和管理水平。

縣衛生局和財政局要根據自治區衛生廳《關于加強基本公共衛生服務項目監管的通知》（桂衛辦〔〕22號）要求，建立健全基本公共衛生服務績效考核制度，考核各鄉鎮衛生院履行職責、提供公共衛生服務的數量和質量、社會滿意度等情況，保證公共衛生服務落實和群眾受益。要充分發揮考核結果在激勵、監督和資金安排分配等方面的作用，考核結果要與經費補助掛鉤，作為人員獎懲及核定績效工資的依據。

在基本公共衛生服務項目實施過程中，要注意堅持中西醫并重，積極應用中醫藥預防保健技術和方法，充分發揮考中醫藥在公共衛生服務中的作用。

七、經費保障

（一）區、市、縣財政部門按照自治區黨委、自治區人民政府《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（桂發〔〕29號），逐步提高基本公共衛生服務經費標準，年和年人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元。