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[中圖分類號] R97 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）05（a）-0165-02

當前，抗菌藥物在我國各醫院的使用率較高，并且存在一定的濫用現象，從而導致細菌耐藥速度過快。為了改變這種現狀，國家和各地方衛生主管部門陸續出臺了關于抗菌藥物臨床應用指導準則，并要求各級醫院嚴格遵守。抗菌藥物對治療細菌性感染有很好的療效，抗菌藥物的種類特別多，在臨床應用中非常廣泛，也是在住院的費用中占比例較高的藥品之一。臨床中抗菌藥物較高的使用率，使用級別高等現象，使抗菌藥物的耐藥性不斷增加，從而出現抗菌藥物不良反應以及藥源性疾病的發生率不斷增加，這將影響到患者的生命安全。在這種背景下，本院自2012年7月以后實施了抗菌藥物分級管理制度，根據職稱對醫師的處方權限進行控制，從而使抗菌藥物不合理使用的現象得到顯著的改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院2012年出院的患者中，隨機采集出院的患者2800例，男性1560例，女性1240例，患者年齡20～75歲；其中，敗血癥患者500例，細菌性心內膜炎患者900例，化膿性腦膜炎患者1400例。其中，干預前（2012年7月份前）1300例，稱干預前組；干預后（2012年7月份后）1500例，稱干預后組。結合本院使用的口服類抗菌藥物和注射類抗菌藥物，分析實行分級管理干預前和干預后的抗菌藥物使用的情況。

1.2 調查方法

根據《抗菌藥物臨床應用知道原則》和《新編藥物學》，對以上各病例設計表格，并將患者的資料逐個填寫。對各個科室、患者診斷、所使用的抗菌藥物的名稱、用法、用量、療程、有無細菌標本送檢、使用藥物醫師的級別等進行統計。根據抗菌藥物的使用率、療程、抗菌藥物使用頻次、給藥途徑百分比、細菌標本送檢率、抗菌藥物的分級管理方法落實情況等。

1.3 管理方法

按照抗菌藥物的特征將它們分成三類，實行分級管理，把患者使用的每一種抗菌藥物作為一個統計單位，計算出使用的頻率，并分為干預前組和干預后組，干預前組使用本院傳統的管理方法，并未使用分級管理方法，干預后組使用分級管理方法，根據抗菌藥物使用的情況，對兩組患者進行比較分析。

1.3.1 完善醫院的管理制度 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定出本院抗菌藥物使用管理辦法和管理考核質控組織。在院級全面質量管理委員會的要求下，成立抗菌藥物合理使用管理委員會和抗生素合理使用考察領導小組，由業務院長擔任組長，臨床科主任為組員。把本院抗菌藥物臨床應用指南、管理制度、使用細則一一制定[1]。督查抗菌藥物使用情況，分析匯總，把存在問題及時反饋臨床，督促整改。

1.3.2 分級管理 本院對于抗菌藥物分為三類進行分級管理，分別是非限制使用、限制使用和特殊使用。在分級管理上應堅持三個原則，（1）非限制使用：經臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物，一般情況下，具有抗菌藥物處方權的初級專業職稱的醫師就可以使用；（2）限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面上存在局限性，具備抗菌藥物處方權的中級以上專業技術資格醫師有權限使用；（3）特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物，新上市的抗菌藥物，由于其療效或安全性上的臨床資料比較少，因此不優于現用藥物，而且價格昂貴，只有具備抗菌藥物處方權的高級專業技術職稱的醫師才可以使用，但臨床使用時必須經抗感染或有關專家會診同意，而且患者必須有嚴格的臨床用藥指征[2-4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行處理，兩組之間的比較使用t檢驗，計量資料使用x±s表示，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者按照病情不同選擇合適的藥物、用法用量和療程，都進行細菌標本送檢，細菌標本送檢率為98.32%。在嚴格的監管下，抗菌藥物的使用率、療程、抗菌藥物使用頻次、給藥途徑百分比、細菌標本送檢率在抗菌藥物分級管理方法中得到了很好的落實。經過對兩組情況比較，干預前組出院的患者中有936例在臨床中使用的抗菌藥物，使用率為72%，而干預后組有945例使用了抗菌藥物，人均使用率為63%，抗菌藥物的使用率下降了10%左右，人均抗菌藥物的費用大大降低。通過分級管理干預后，人均使用頻次從20.3次降到16.5次，使用頻率最高的為頭孢菌素類抗菌藥物，占62.3%，其次為青霉素類藥物為16.3%，喹諾酮類為9.32%。限制性和非限制性藥物的使用情況也都有所下降，特殊抗菌藥物的使用頻次有了明顯的下降，下降的幅度很大，人均的抗菌藥物費用從368.20元降到156.30元，干預前組與干預后組的差異非常明顯，而各個科室越級使用抗菌藥物的現象有了明顯的改善，兩組差異有統計學意義（P < 0.05﹚。具體見表1。各級藥物分類具體見表2。

3 討論

抗菌藥物為醫院日常治療中，使用最為頻繁的藥品之一，經調查顯示，許多基層醫院抗菌藥物處方在門診處方中占40%多，住院患者抗菌藥物使用率達80%多，抗菌藥物使用存在明顯不合理。實踐證明，抗菌藥物的濫用現象，不能僅僅依靠指導性和強制性方案或原則來糾正，對臨床使用抗菌藥物加強監管的同時，要加強宣傳教育，積極引導。并且制定可行的獎懲制度，實行抗菌藥物分級管理，建立完善的抗菌藥物合理使用體制[5-6]。質控科和抗菌藥物管理小組，要加強抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作，對不合理用藥行為進行院內通報和干預。臨床科室要提高微生物標本送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果選用抗菌藥物，特別是對使用限制級別和特殊級別抗菌藥物的病例。建立起抗菌藥物合理使用的長效機制，才能使抗菌藥物使用更趨合理，有效抑制抗菌藥物濫用現象[7]。

為了更好的實施抗菌藥物分級管理辦法，醫院的質檢控制科要對可以出院的病歷進行定期或者不定期的檢查。由于在臨床應用中，對抗菌藥物的適應證有嚴格的要求，因此，選用藥物必須要根據藥敏試驗、臨床診斷、細菌學診斷等進行選擇，尤其是限制使用和特殊用藥的需要對病情進行分析，按照相關的規定處罰違規者，還要在院內進行通報[8]。抗菌藥物分級管理可以使醫生、護士、藥品生產上等專業人士以及廣大群眾，改變用藥錯誤的觀念，從而自覺抵制抗菌藥物濫用。

[參考文獻]

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[2] 楊明. 利用醫院信息體系實施抗菌藥物的分級管理[J]. 醫院管理，2010，5，（17）：120-121.

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[5] 蘇煒. 藥品分級管理制度對我院抗菌藥物應用的影響[J]. 藥事管理，2012，19（33）：145-146.

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一、明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

2011年7月，我院院長與上級主管部門-昆明市衛生局簽訂了為期2年的抗菌藥物合理應用責任狀。2012年，結合相關“精神病醫院嚴格控制抗菌藥物購用品種與使用強度”等要求，醫院院長又與我院臨床各科室負責人分別簽訂了抗菌藥物合理應用責任狀，進一步明確各科室抗菌藥物合理應用控制指標。

二、建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系

醫院成立有由院長任組長，各分管副院長任副組長，同時醫務、臨床醫學、藥學、臨床微生物室、門診、護理、醫院感染、醫院信息化、監審、病案統計等部門負責人為小組成員的抗菌藥物管理工作組，制定相關制度和職責，從組織機構上保障抗菌藥物在我院有效、合理的使用。根據本機構規模及臨床具體情況，設置有臨床微生物室、微生物檢驗專業技術人員，醫院感控人員、藥學專業技術人員等，參與抗菌藥物臨床應用管理工作；為醫師、藥師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，不斷提高相關人員專業技術水平。

三、建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理，嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

按照“精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購……”等規定，通過醫院藥事管理委員會研究討論，篩選出我院10種共14個品規抗菌藥物品種目錄，嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。

明確抗菌藥物分級管理目錄及各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，對不同管理級別的抗菌藥物進行嚴格限定，嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理，保證抗菌藥物分級管理制度的落實。

四、2012年抗菌藥物臨床應用基本情況

1、全院年度使用抗菌藥物共10個品種14個品規，金額合計435319.23元，占年度用藥總金額的1.77%。其中門急診科使用抗菌藥物共8個品種9個品規，抗菌藥物金額13194.72元，占抗菌藥物總金額的3.03%；住院部使用抗菌藥物共10個品種14個品規，抗菌藥物金額422124.51元，占抗菌藥物總金額的96.97%。

2、全年出院人次4422人，平均住院日

58.2天，使用抗菌藥物的住院患者（含出院患者）共178人次，感染率4.03%。

五、抗菌藥物臨床應用相關指標控制

1、住院患者抗菌藥使用率=178/4422=4.03%，符合“精神病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%”的規定；

2、本機構設有門診科，未開設急診科；門診全年調劑處方43192張，抗菌藥物處方296張，抗菌藥物處方比例為0.69%，符合“精神病醫院門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%”的規定；

3、抗菌藥物使用強度AUD=3.91，符合“精神病醫院使用強度控制在每百人天5DDDs以下”的規定；

4、本機構特殊使用級抗菌藥只有美羅培南注射劑（0.5g）1個品種1個品規，僅限住院部使用，其DDDs為53.5，故住院患者特殊使用級抗菌藥物使用率=53.5/10064.41=0.53%；使用強度即該藥的AUD=0.02；

5、住院患者限制使用級抗菌藥共計5品種6個品規，DDDs為6790.50，由此

住院患者限制使用級抗菌藥使用率=6796.50/10064.41=67.53%；

使用強度AUD=6790.50*100/4422*58.2=2.65；

6、本機構無Ⅰ類切口手術和介入診療等相關診療項目。

六、抗菌藥物臨床應用監測與評估

因為醫院信息化建設滯后，目前尚無好方法定期開展抗菌藥物臨床應用監測及使用適宜性評估等；對臨床各科室抗菌藥物使用情況、使用趨勢的分析，也做不到及時、準確及前瞻性。

七、臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

醫院臨床檢驗科定期進行細菌耐藥監測，醫院2012全年細菌標本送檢率為16.98%；感染控制人員加強監查督導工作，藥劑科按月向抗菌藥物應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息。

以上即為我院2012年抗菌藥物臨床應用自查情況，盡管本機構抗菌藥物臨床應用相關指標在這一年內得到較好的控制，但是由于醫院信息化建設滯后，抗菌藥物臨床應用監測與評估，使用限制級、特殊級抗菌藥物的送檢率等工作均未能很好開展，工作中還存在諸多不足，因此在今后的工作中，我院要進一步提高認識，并積極加快信息化建設步伐，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2008〕38號）以及《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2012〕32號）要求，鞏固成果，持續改進，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物臨床應用分級管理制度，有效控

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1.1 一般資料 隨機抽取本院門診2010年和2014年處方各5000張。

1.2 方法 本研究采取回顧性調查方法,登記抗生素使用的基本情況,如門診處方抗菌藥物應用種類、應用頻率、用藥總量,實際用藥時間、限定日劑量(DDD)等,比較抗菌藥物整治活動前后門診抗菌藥物基本使用情況(抗菌藥物使用率、抗菌藥物分級管理制度下各級別抗菌藥物的累計DDD及權重),并結合抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)、抗菌藥物臨床應用指導原則等進行用藥合理性評價和分析;重點考察門診各品種抗菌藥物使用的DDDs及DUI,DDDs=規格×用量/DDD,藥物利用指數(DUI)=DDDs/實際用藥時間,DUI

二、結果

2.1 抗菌藥物使用的基本情況 利用2010年及2014年收集的處方對患者性別、年齡情況進行分析,其中男性患者占49.3%,女性為50.7%,就診的男女性別沒有明顯差異;就診患者青少年和老年人比例較高。而2010年和2014年含抗菌藥物的處方分別為1218張和908張,其中抗菌藥物應用不合理的處方分別為361張和68張,占29.64%和7.49%。本院門診抗菌藥物以單一用藥為主,2010年和2014年分別占87.00%和91.18%,二聯用藥為11.63%和8.82%,三聯僅為1.39%和0。根據治療目的的不同,分為預防用藥、治療用藥、無指征用藥,2010年各類別所占比例分別為38.23%、42.93%、18.84%;而2014年各類別比例分別為39.71%、50.00%、10.29%。

2.2 抗菌藥物整治前后門診抗菌藥物的使用情況 表1數據顯示:本院抗菌藥物的品種由2010年的55種降為2014的50種,抗菌藥物的使用率從24.36%下降至18.16%。從抗菌藥物分級管理制度角度看[8],門診使用的抗菌藥物主要以限制級為主,非限制級為輔,特殊使用級別的抗菌藥物不足5%,2014年各分級管理抗菌藥物使用累計DDD較2010年均有所下降。

2.3 門診抗菌藥物使用頻度(DDDs)及藥物利用指數(DUI) 采用統計學方法計算本院門診抗菌藥物使用頻度(DDDs)及藥物利用指數(DUI),2010年及2014年門診抗菌藥物消耗按DDDs高低排序前十位見表2。頭孢菌素類藥物在門診抗菌藥物使用中占有重要比例,2010年和2014年排名前5位中頭孢類即有4種(頭孢西丁屬頭霉素類),喹諾酮類藥物左氧氟沙星在2010年和2014年均位于前5名之中;而從分級管理的種類來看,主要是以限制級抗菌藥物為主,氨基糖苷類、硝基咪唑類及大環內酯類使用累計DDDs相對較少。從藥物利用指數結果看:2010年有四種抗菌藥物(分別是頭孢呋辛、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢西丁)的藥物劑量存在不合理;整改活動后2014年門診抗菌藥物使用不合理明顯減少,僅頭孢曲松的DUI>1。

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1.1規范藥品采購管理

嚴格按照藥品采購制度、流程及自治區衛計委藥品招標采購相關規定，依據本院《基本用藥供應目錄》制定采購計劃，并上報衛計委藥品集中招標采購服務中心，嚴格執行衛計委直屬醫院藥品招標采購中標合同，對臨床急需使用的計劃外藥品，執行本院“新藥引進暫行管理辦法”。定期對臨床所用藥物進行安全性及療效的評價，綜合分析藥物使用情況，提出采購目錄的優化意見并上報藥事會。

1.2規范藥品入庫驗收及儲存管理

嚴把藥品入院的第一關，逐批進行入庫前的驗收，凡藥品品規、生產廠家、批號、數量等信息與送貨單不符或藥品包裝有破損及發現有其他質量問題等異常情況時，及時報科室質量管理負責人，并做退貨處理；對庫存藥品實行合格藥品區、待驗區、不合格藥品區的色標管理。在庫房、藥房配備與藥品陳列、儲存相適應的設施與設備，按照藥品貯存制度，定期對庫存藥品進行養護和質量檢查。在一、二級藥庫設置冷藏、避光、通風及防蟲、防鼠等設施，每天按時觀測記錄溫濕度，當溫濕度不符合儲存條件時及時采取相應措施予以調整，以確保藥品質量。對形似音似等易混淆的藥品做到分開放置，標識清晰。參考內地醫院高危藥品目錄并結合我院實際情況制定高危藥品目錄，專架存放高濃度電解質、抗凝藥、胰島素等高危藥品，并設置黑色警示牌。“麻、精”藥品嚴格執行三級管理和“五專”管理制度。嚴格按照藥品效期管理制度，做到藥品先進先出、近期先出，定期檢查藥品效期，對近效期藥品嚴格按規定進行處理。定期對藥品進行盤點，保證賬務相符率。

2臨床用藥安全管理

2.1制定并嚴格執行臨床安全用藥相關的藥事管理工作制度

制定本院“藥品處方集”，抗菌藥物、特殊管理藥品臨床使用等一系列臨床安全用藥相關管理辦法。嚴格執行藥品遴選制度，優先使用國家基本藥物。

2.2規范調劑管理

藥品調劑是藥劑科最基本的工作內容之一，其規范化管理與患者治療安全、有效密切相關。在調劑過程中，重點要由藥師及以上人員按照《處方管理辦法》的相關要求審核處方的合理性，對不規范處方、用藥不適宜等不合格處方進行有效干預，及時與處方醫生溝通，真正將“四查十對”核心制度落到實處。調劑中必須有第二人核對，急診獨立值班時雙簽字核對，以確保調劑的準確性。對取藥患者及前來進行用藥咨詢的患者提供良好的藥學服務，尤其關注小兒、老年人、孕婦及哺乳期婦女、肝（腎）功能不全等特殊人群的用藥指導。對臨床退藥申請按照本院臨床退藥相關規定及程序認真把關、處理，確保需二次發放藥品的質量合格；對調劑差錯事故嚴格執行發藥差錯登記、報告制度，并及時分析原因，提出整改措施。

2.3開展處方點評，促進合理用藥

按照本院處方點評制度，處方點評小組每月點評100張門診處方和30份出院病歷。按確定的處方抽樣方法抽取處方，依據《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》的相關規定進行點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評，認真填寫“處方點評工作表”，并將點評結果上報醫教處，由其定期向臨床科室反饋，公布點評結果，并將不合格處方納入醫院質量考核目標，以促進合理用藥。

2.4加強抗菌藥物的使用管理

抗菌藥物是臨床使用量最大的一類藥，其臨床合理應用管理是醫療質量管理的重要內容。衛計委自2011以來連續3年開展了全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，頒布了醫療機構抗菌藥物合理應用的一系列文件，如《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）等，其中對抗菌藥物的臨床使用管理做出了若干硬性規定，制定了臨床合理應用相關指標。藥劑科在加強醫院抗菌藥物使用管理上要發揮應有的作用，這也是醫院藥事管理工作的重要內容。

2.4.1嚴格遴選抗菌藥物品種

加強抗菌藥物購用管理《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第十八條規定：醫療機構應當按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種；第十九條規定：三級醫院購進抗菌藥物品種不得超過50種[2]。藥劑科按照上述抗菌藥物遴選原則的相關規定并結合臨床實際需求，起草并向藥管會提交了我院抗菌藥物遴選討論稿，通過召開抗菌藥物遴選專題會議，將我院的抗菌藥物品種由原有的78種遴選至49種；對需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的特殊感染患者，執行臨時采購程序。

2.4.2嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第六條明確指出抗菌藥物臨床應用實行分級管理。藥劑科根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中明確的抗菌藥物分級原則，協助藥事會抗菌藥物管理小組完成了抗菌藥物分級管理目錄。按照衛計委抗菌藥物臨床應用相關文件規定，制定了我院“特殊使用抗菌藥物申請單”。規范各調劑室抗菌藥物的調劑管理，尤其加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物的臨床應用管理。門診不放置特殊使用級的抗菌藥物，確保分級管理制度的落實。

2.4.3開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

藥劑科充分利用醫院信息系統負責對全院臨床科室抗菌藥物使用基本情況進行調查，包括每月統計使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，門診、急診及住院患者抗菌藥物使用率，計算抗菌藥物使用強度，Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物使用率。我院醫教處參考藥劑科統計出的近幾年我院臨床各科抗菌藥物使用率綜合數據，最終根據臨床各科室不同專業、病種特點，設定了抗菌藥物應用控制指標，并將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核目標，努力實現抗菌藥物臨床合理應用相關指標：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下[3]。竭力促進抗菌藥物臨床合理應用和管理水平的持續改進。

2.5加強藥物安全性監測管理

據文獻報道，我國每年有260萬人因藥品不良反應(ADR)住院，其中19.2萬人死亡，醫院開展ADR報告和監測工作對藥物的安全性評價和臨床合理用藥具有重要意義,因此在臨床藥物診療過程中醫護人員要嚴格執行藥品不良反應和用藥錯誤報告制度。作為全院藥品不良反應監測和報告負責部門的藥劑科要對全院醫務人員進行ADR報告及其監測相關知識的培訓，并指導臨床科室ADR報告兼職人員真實、規范填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并定期將本院的ADR報表上報至自治區藥品不良反應監測中心。對ADR監測中發現的涉及臨床不合理用藥的情況必須進行認真分析，查閱相關藥學工具書，并及時與臨床處方醫師溝通，提出合理化用藥建議，從而最大限度降低藥物不良事件。

3藥品質量與安全管理組織及監控體系

必須建立健全由科室負責人和接受過藥品質量與安全管理相關知識培訓的人員組成的藥品質量與安全監督組織，由其按照藥品質量與安全管理相關制度與流程，定期對藥劑科各部門及臨床科室備用藥品的質量及安全管理和使用情況進行檢查，對本科室及臨床涉及藥品質量與安全監督管理的工作從現狀、存在的問題及改進意見等方面進行全面分析，寫出書面總結，并通過《醫院藥訊》、醫院局域網等平臺向全院通報用藥安全監測結果，并將此次發現的問題作為下次檢查的重點，從而不斷提高醫、藥及護理人員藥品質量管理的安全意識，切實做到藥品質量與安全管理的持續改進。隨著藥事管理法規的不斷完善及醫院藥學的發展，藥事管理已成為醫療機構管理工作的重要內容，醫院藥學工作者要以醫院等級評審工作為契機，深刻理解等級醫院評審的內涵，不斷提升藥事管理水平，以實現藥事管理與藥學服務水平的持續改進。

作者:澤碧 單位:自治區人民醫院

【參考文獻】

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[中圖分類號]R613

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0279-02

隨著抗菌藥物的臨床應用范圍不斷擴大，對該類藥物的不合理使用現象日益顯現，因此造成的耐藥菌株增多、不良反應的嚴重化、醫療資源的浪費現象等問題日益增多，并成為當前世界各個國家共同討論的重點話題。目前，歐美發達國家對抗菌藥物的使用率顯著下降，且使用時能夠嚴格掌握用藥時間，因而使用抗菌藥物的總體療效較為理想。但在我國，當下濫用抗菌藥物的狀況普遍存在。可見，加強抗菌藥物合理使用以成為國內各大醫療機構面臨的重大問題。

1.我國抗菌藥物的使用現狀

根據醫院感染監控網對國內抗菌藥物的使用情況調查分析發現，與國外發達國家比較，近年來我國抗菌藥物的使用率明顯較高，呈現出嚴重濫用抗菌藥物的現象。濫用抗菌藥物，不僅使致病菌易產生耐藥性，同時也會增加藥物不良反應的發生率，甚至導致患者再度感染，進一步加大治療難度。另外，抗菌藥物的嚴重濫用現象，會造成嚴重的醫療資源浪費現象，更加大了患者的社會和經濟負擔。出現抗菌藥物濫用現象的根本原因，主要與人們對抗菌藥物相關知識的認識不高等因素有關。例如多數人認為感冒應給予抗菌藥物治療，且服用劑量越多、藥物越貴，療效就越好等，針對這種現象，必須加強對抗菌藥物合理使用的管理。

2.抗菌藥物合理使用的管理策略

2.1建立和完善抗菌藥物分級管理制度

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》的相關規定，將抗菌藥物分為特殊使用、限制使用和非限制使用三類。基于此，國內各個醫療機構應以自身的具體情況為出發點，并以加強抗菌藥物的臨床合理使用為目的，建立和完善抗菌藥物分級管理制度，并結合細菌耐藥情況明確藥品的具體使用方法。不同醫療機構對三類抗菌藥物可有品種數量不同的分級，并根據醫療機構實際納入的不同而對同一品種藥物制定不同的管理方法。注意在制定相關管理制度時，應具體到不同級別醫師的使用方法不同、特殊藥物品種的應急措施或抗菌藥物在特殊情況下的限制性使用情況等。

2.2規范基本抗菌藥物品種的管理方法

首先，制定基本抗菌藥物品種目錄。在使用抗菌藥物治療時，由于各方面因素的差異性，如不同醫療機構的醫療水平不同、服務能力的差異，不同地區不同醫療機構的細菌耐藥情況存在差異，患者病情的嚴重程度不同等，導致其抗感染的效果不同；加之抗菌藥物的品種較多，各藥物有不同的耐藥性和藥物收益風險，因而應用效果各不相同。因此，要求各個醫療機構必須組織藥學、臨床感染學、組織病原微生物學等相關專家對本醫療機構的基本抗菌藥物品種進行合理選擇，以提高抗菌藥物的合理使用性，促進治療水平的提高。其次，加強新品種引進程序的規范管理。為保證評估結果的權威性與科學性，評估工作應由醫療機構藥事管理委員會、抗感染治療委員會或類似的機構組織進行；評估人員應為該領域經驗豐富的專家；評估事項包含抗菌藥物的抗菌譜、特點、作用、價格等。通過評估工作，得出新品種引進的收益及風險情況及藥物臨床耐藥趨勢潛在的影響，進而明確新品種的引進是否與本醫療機構的臨床需要符合及需要程度，最終根據評估結果決定新藥品是否引進。再次，加強對抗菌藥物的采購管理。加強采購管理是藥物臨床合理使用的關鍵。醫療機構采購部門必須加強對抗菌藥物的采購管理，實時掌握藥品庫存及臨床用藥的具體情況，確保出入藥庫用藥量的平衡性；同時，根據抗菌藥物的使用情況及時制定合理的采購計劃，確保抗菌藥物各品種的供應；另外，還要嚴格禁止醫療機構隨意購進價格過高但不在本醫療機構使用范圍的抗菌藥物品種，并堅決制止購進價格低、質量差的藥物品種。

2.3加強合理使用抗菌藥物知識的培訓

臨床醫師對合理使用抗菌藥物的方法、注意事項及其重要性等的認識是抗菌藥物合理使用的有力保障。因此，必須加強合理使用抗菌藥物相關知識的培訓，內容主要包括抗菌藥物合理使用基本知識及最新使用進展、合理使用的重要性、不合理或濫用抗菌藥物可能導致的嚴重后果等。培訓方式可根據本醫療機構的實際情況進行，如組織醫療機構工作人員對抗菌藥物合理使用知識的培訓會、就抗菌藥物臨床使用存在的問題召開專家會議等，以加強醫生的用藥觀念，提高抗菌藥物的臨床合理使用率。

2.4加大抗菌藥物合理使用的監管力度

醫療機構在建立健全抗菌藥物合理使用的各項管理規章制度后，應加大監管力度，確保抗菌藥物合理使用的管理制度得到落實。首先，臨床病例的監督檢查是實現抗菌藥物合理使用的重要方式。因此，醫療機構應成立監督小組，小組成員包括醫療專家、藥學專家等，定期抽查抗菌藥物使用的處方，并結合患者的病史、病情、診斷及抗菌藥物的藥效情況綜合分析抗菌藥物使用的合理性；對違規超量、濫用抗菌藥物等行為嚴格按照管理規章制度處理，必要時降價、停用或變換購藥渠道等，以避免或減少抗菌藥物的濫用現象，提高其合理使用的整體水平。

2.5準確掌握抗菌藥物合理使用的原則

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06年住院費用總收入68585321元，其中藥品費占住院業務總收入的38.9%，07年總收入92782748元，藥品費占39.9%，較上一年上升1.0%。08年1~2月住院費用與07年同期比較上升1.4%。（見附表1）總的費用分析，全年藥品收入明顯上升。

送標本做細菌學檢查較高的科室有心內科21.3%，腎病科11.87%，產科11.73%。但是均未達到三級醫院要求的50%送檢標準。

2分析

對藥品使用比例較高的部分科室的藥品使用情況進行分析，主要分析了抗菌藥物使用及專科用藥中不合理的情況。

2.1部分手術科室抗生素使用綜合分析

目的：分析部分外科圍手術期預防性抗菌藥物是否合理使用；方法：隨機抽取08年1~2月外科住院手術患者病歷132份，男87例，女45例，平均年齡40.2歲，平均住院時間16.6天；結果：132份病例預防性應用抗菌藥物132例，占100%。主要藥物為喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素，聯合用藥占85%。術前預防用藥平均在48小時以上，大于抗菌藥物臨床應用指導原則規定的24-48小。其中沒有用藥指征的占54.4%，用藥存在盲目性，也有術前、術中不用抗菌藥物，而在術后使用長達7天以上，沒有把握住用藥時機，聯合用藥無指征或選藥不當，標本送檢和藥敏監測未受重視；結論：科室未嚴格執行圍手術期預防性抗生素使用規范。

2.2部分非手術科室抗菌藥物使用綜合分析

方法：隨機抽取我院08年1~2月住院病歷94份，對使用抗菌藥物的品種、療程、聯合用藥及合理用藥等進行調查分析；結果：94份病歷中有81例使用了抗菌藥物，占86.1%，主要是頭孢菌素類、青霉素類、大環內酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類等。其中一聯占23.12%，二聯抗生素占70.3%，三聯占5.58%，四聯占1%，療程最長為43天。病原學檢測和藥敏實驗未達到三級醫院評審大于或等于50%的標準。

3存在的主要問題

①無感染癥狀或無明顯適應癥而使用抗生素；②經驗性用藥比例太大，以病原學檢查和藥敏實驗作為選藥依據的比率小；③選藥錯誤，一般感染普遍使用第二代、第三代頭孢菌素類藥物，甚至多藥聯用，不僅易引起細菌耐藥，而且造成衛生資源的極大浪費；④未嚴格遵守抗菌藥物分級管理原則，未經上級醫師同意越級使用抗菌藥物；⑤預防性使用抗生素不符合使用原則，清潔手術廣泛使用抗菌藥物；⑥處方醫師選用抗生素沒有根據抗菌譜選擇合適的窄譜抗菌藥物，而是偏愛廣譜抗生素和新特藥；⑦頻繁更換抗生素種類，憑經驗選用藥物還未達到顯效時間（用藥后48-72小時）就急于更換為另類作用機制的藥物；⑧普遍存在的問題是抗生素使用時間過長；⑨無原則使用新藥與價格高的藥物，如奧美拉唑粉針，丹參酮注射液、雷貝拉唑、燈盞花素針、乙酰谷酰胺針、復方甘草酸酐注射液、紅花注射液等，用藥起點高，大大增加了藥品費用所占比率。

4整改措施

各科室要進一步加強對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，要求臨床醫師、藥師熟悉和掌握抗菌藥物的藥理作用特點、藥效學和藥動學特征、藥物不良反應及藥物相互作用等知識。

進一步完善抗菌藥物分級管理制度，嚴格按照非限制使用、限制使用和特殊使用原則，對超范圍使用的進行處理，并納入醫療質量和綜合目標管理考核體系。

醫院成立“抗菌藥物臨床應用管理小組”，履行以下職責：①每月定期下病房檢查、調查和分析全院抗菌藥物使用合理性，督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的分級管理制度和應用原則，對存在的問題及時提出改進措施；②定期統計、分析全院各科室的抗菌藥物應用率、用量等，隨時掌握異常應用情況；③會同院內感染控制科和檢驗科每一季度對全院公布一次常見病菌分布、耐藥情況，提出臨床經驗用藥方案；④不定期組織醫務人員進行臨床微生物學、抗菌藥物合理應用、抗菌藥物濫用與醫院抗感染的相關知識講座，提高全院抗菌藥物合理應用水平；⑤組織評價各類抗菌藥物的不良反應，提出淘汰療效較差和不良反應嚴重的抗菌藥物的意見。

篇（7）

醫院成績的取得，很大程度上有賴于科學的軟件設計思路。在建設之初，醫院立足于現有的硬件和軟件環境，在不增加任何硬件投入的情況下，以最小的人員、時間和其他成本投入，仁濟醫院與金仕達衛寧公司合作研發了一套實用的“抗菌藥物管理系統”軟件，軟件分為六部分：

（1）抗菌藥物基礎設置

建立抗菌藥物目錄，并根據按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（ 二線 ）和“特殊使用”（三線）的分級模式進行分級管理規則設置，對抗菌藥物提供分級設置。

建立醫生抗菌藥處方權分級設置，對有處方權的醫師單獨設置抗菌素權限；可以對通過抗菌藥物知識培訓的醫師開放抗菌藥物處方權，逐步普及抗菌藥物知識。

建立圍手術期預防用藥規則，可以對手術切口等級、手術部位、藥敏試驗進行設置，可以深入設置指定手術的圍手術期抗菌藥物藥品種類以及劑量，滿足手術中用藥靈活調整的需求。

（2）抗菌藥物分級管理

充分應用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺建設的要求，結合抗菌藥物數據和臨床醫療信息，在臨床管理中的各個環節布控全方位、多角度的監控。通過科學的管理理念和先進的技術手段相結合的方式，對臨床科室的門診處方、門診發藥、門診輸液室、住院醫囑、住院發藥等多個模塊進行智能提醒，真正做到緊扣《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中的要求，確保對不同的醫囑進行不同的控制，并且具有長期的使用價值，符合未來抗菌藥物管控發展趨勢。

為了適應臨床的一些特殊要求，設置了越級管理流程。臨床醫師可以開具非限制使用抗菌藥物，限制使用藥物會傳送給上級醫師進行審批。緊急情況下醫師也可以越級使用，但通過系統控制為1天用量。

（3）圍手術期預防性抗菌藥物管理

根據圍手術期預防用藥設置的規則，在手術申請單、住院醫囑、住院藥房等模塊中對抗菌藥物進行監控和提醒；電子手術通知單能與開出的抗菌藥物醫囑相關聯，對抗菌藥物在圍手術期內啟動跟蹤機制，對用藥時間、超量使用持續跟蹤，提醒醫師及時停止抗菌藥物，給予正確的用藥指導，智能控制圍手術期的感染用藥，控制藥物不良反應，減少細菌耐藥性，降低患者住院費用。

（4）抗菌藥物申購與管理

嚴格把控在抗菌藥物的醫院采購流通環節，提供抗菌藥物申購與審批流程，控制醫院內部抗菌藥物的種類及來源，并設有提供違規使用處理流程。

（5）抗菌藥物文檔與知識庫

建立抗菌藥物管理制度，包括抗菌藥物政策法規、抗菌藥物種類、各類醫保政策對抗菌藥物的政策、各類醫保支付比例等。

建立抗菌藥物知識庫，提供抗菌藥物抗菌譜查詢、同類抗菌藥物查詢、抗菌藥物劑量療程查詢、藥物不良反應查詢、抗菌藥物應用指南等抗菌藥物的藥理學知識和臨床應用知識，對規范臨床醫師的抗菌藥物醫囑進行指引。

篇（8）

1　醫院方面

1.1　醫院管理

1.1.1　抗菌藥物分級管理制度制定有缺陷，抗菌藥物分級管理概念不明確，標準不統一，審批手續繁瑣；

1.1.2　培訓不到位，醫生對抗菌藥物合理應用及規范未完全掌握、不知曉或未參加培訓，尤其是手術科室對圍手術期抗菌藥物合理選擇和國家標準不能完全掌握；

1.1.3　考核及獎罰制度落實不到位，對于不合理應用抗菌藥物的科室和醫生的考核指標不夠科學，不能指導和引領其重視此項工作；

1.1.4　個別醫務人員手衛生不達標，患者陪屬多等

1.2　醫療技術

1.2.1　經驗應用為主，怕出現手術部位感染，無指征濫用抗菌藥物，不做或少做細菌培養和藥敏實驗；

1.2.2　選擇抗菌藥物時間、品種無科學依據，其合理性未在病歷記錄中顯示或記錄不及時，更換或停用抗菌藥物無依據、隨意性大；

1.2.3　實習生、進修生技術參差不齊。

1.2.4　手術器械清洗滅菌不合格，空氣細菌學未達標，未嚴格執行消毒隔離制度。

2　患者方面

2.1　復雜手術：心、腦等重要臟器的手術，患者高齡，有植入物的手術；

2.2　合并癥較多：使用免疫抑制劑、合并糖尿病等；

采取相應干預措施，應用PDCA管理方法不斷持續改進，以提高管理水平和改進成效

3　干預措施

3.1　調查并得出基線數據：2009年以來，隨機抽取我院外科系列手術病歷3000份，得出應用抗菌藥物的數量、時間、強度等；

3.2　分析不合理性及未達國家標準的主要原因；

3.3　點評反饋：每月將全院問題科室進行排序，將其問題反饋給科主任并簽收，匯報給主管院長，在院周會上分析點評，并給予批評與表揚。

3.4　重點干預：對反復出現問題和對問題改進不力的科室做重點干預，加強抗菌藥物管理措施，限制其應用范圍和等級，增加反饋頻次，科主任誡勉談話等；

3.5　強化培訓：除醫院全員培訓外，分專業、重點科室、重點崗位、重點部門、重點人員培訓，著重加強手術醫生合理使用抗菌藥物相關知識的培訓與考核；

3.6　醫院管理：醫院（醫教處、藥學部、醫院感染管理科等）同手術科室簽訂目標管理責任書，加大考核力度，加強環節質量控制；

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1.1數據來源

提取某二級醫院信息系統2006年1月1日－2015年12月31日住院患者抗菌藥物使用的數據，調查住院患者抗菌藥物使用情況，分析各項抗菌藥物使用指標及采取干預措施后的各項指標的變化趨勢。

1.2調查方法

根據國家標準計算方法統計抗菌藥物使用各項指標，本次調查的抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑，也不包括滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑、陰道片等外用抗菌制劑[2]。

1.3干預措施

該院于2006年底對抗菌藥物的應用開始采取干預措施，主要是建立安全用藥文化，統一文化價值觀，使不合理用藥會給患者帶來傷害、患者安全第一的理念深入人心，醫生應用抗菌藥物由傳統的經驗用藥轉變為循證應用、精確用藥。其次完善組織結構，健全規章制度，加大合理用藥的知識培訓力度，并進行考核；職能科室跟進，檢查督導臨床應用情況；利用信息化技術監測數據，進行分析，進一步促進臨床合理用藥。2006年該院制定并實施《抗菌藥物臨床應用管理規范》，對抗菌藥物使用進行分級管理；2010年依據國家新頒布的法律法規修訂了《抗菌藥物臨床應用管理規范》，調整了抗菌藥物分級管理目錄；2011年全國開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動和醫院等級評審，該院又進一步加強抗生素應用管理，完善管理制度，強化制度執行力，2011年10月1日起對所有藥品實行“零差率”銷售。不僅使抗菌藥物臨床應用監測指標進一步下降，促進了該院抗菌藥物臨床應用進一步規范，而且極大地減輕了患者的經濟負擔，真正達到了讓患者獲益最大化。

2結果

2.12006年—2015年抗菌藥物使用率變化趨勢

2006年—2015年住院患者抗菌藥物使用率分別為54.00%，40.99%，43.09%，44.79%，42.83%，29.52%，28.89%，27.63%，28.91%和33.60%。該院住院患者近10年抗菌藥物使用率整體呈下降趨勢，由2006年的54.00%降至2015年的33.60%，降幅明顯；而且從2011年起，該院抗菌藥物使用率均未超過40%，完全達到了國家衛生計生委的要求[3]（綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%）。見圖1。

2.22006年—2015年抗菌藥物使用強度

2006年—2015年住院患者抗菌藥物使用強度分別為90.08，58.22，54.96，62.30，56.48，35.19，30.52，30.72，35.50和25.33（單位：DDD/100人/d）。該院住院患者近10年抗菌藥物使用強度整體呈下降趨勢，由2006年的90.08DDD/100人/d，降至2015年的25.33DDD/100人/d，降幅明顯；而且從2011年起，該院抗菌藥物使用強度均未超過40DDD/100人/d，完全達到了國家衛生計生委的要求[3]（綜合醫院抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下）。

2.32006年—2015年接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

2006年—2015年接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率分別為6.60%，13.07%，13.02%，9.52%，14.63%，62.82%，71.15%，67.13%，66.56%和66.74%。該院住院患者近10年接受抗菌藥物治療微生物檢驗樣本送檢率整體呈上升趨勢，由2006年的6.60%上升至2015年的66.74%，增加明顯；而且從2011年起，該院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率一直在60%以上，完全達到了國家衛生計生委的要求[4]（接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%）。見圖3。

3討論

抗菌藥物是當今臨床上使用最廣泛的藥物之一，其對控制、預防和治療各種感染性疾病及圍術期感染起到重要作用[2]。但不合理應用抗菌藥物，不僅達不到治療目的，造成資源浪費；甚至可能會引發細菌耐藥性增強，給個體帶來損害[3]。加強管理醫療機構抗菌藥物的臨床應用，促進抗菌藥物合理應用，是有效控制細菌耐藥、加強醫療安全和提高醫療工作質量的重要保證，在醫療機構中實施抗菌藥物管理成為控制細菌耐藥性的重要策略之一[4]。因此，自2011年開始，衛生部先后下發一系列文件，進一步加強管理醫療機構抗菌藥物臨床應用，連續3年開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，指出醫療機構抗菌藥物管理是一項系統工程，從多個方面對抗菌藥物管理提出了比較嚴格的要求；并對抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、使用抗菌藥物品種數、微生物檢驗樣本送檢率及門診患者抗菌藥物處方比例等指標做出明確規定。該院自2001年開始統計抗菌藥物使用情況，探索管理的思路和模式，2006年底對抗菌藥物的應用開始采取干預措施。主要是建立安全用藥文化，統一醫療文化價值觀。首先尊重生命，循證醫學，合理用藥，精確用藥，給患者提供最佳的醫療方案；其次完善組織結構，健全規章制度，加大培訓力度，職能科室跟進檢查督導；利用信息化技術監測數據，進行分析，科學指導臨床。根據國家及省衛生行政部門的相關要求，2006年制定并實施該院抗菌藥物臨床應用管理規范，開始對該院使用的抗菌藥物進行分級管理；2010年根據國家新的法律法規修訂了抗菌藥物臨床應用管理規范，調整了抗菌藥物分級管理目錄；2011年該院根據國家新出臺的政策又進一步加強抗菌藥物應用管理，2011年10月1日起對所有藥品實行“零差率”銷售。2012年至2015年，該院充分利用好醫院等級評審和標準化建設這個契機，進一步加強藥品管理和抗菌藥物臨床應用的管理，在對全體醫務人員繼續強化合理用藥理念的同時，強調醫學發展已經由經驗醫學進入循證醫學時代，強調先診斷后治療、根據臨床指南用藥的理念，同時充分發揮職能科室作用，質控科和醫務部負責臨床指南應用監管，藥學部對科室用藥合理性進行點評，將結果定期上報院領導并全院公布。每周的院周會上，合理用藥管理及用藥理念的教育為必不可少的內容，不定期就各科室常見病診治指南及推薦用藥情況對科主任進行提問。近15年來，該院共進行了兩次大的持續質量改進，使得藥品管理尤其是抗菌藥物臨床應用管理工作取得了很大的成效。

本調查顯示，該院抗菌藥物使用率、使用強度和微生物檢驗樣本送檢率等指標均達到了國家衛計委的要求，在采取抗菌藥物臨床應用管理措施前后有了明顯的變化，各項指標趨于下降，在采取強化管理措施后下降尤為明顯，并且一直保持在較好的水平。表明該院采取的一系列干預措施取得了明顯的效果，并且具有可持續性，值得借鑒。

作者:劉潔 王超花 單位:東阿縣人民醫院

參考文獻

[1]尚旭明，劉蕓，王盛華.加強抗菌藥物合理應用[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（1）：147.

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1 主要問題

1. 1 醫務人員憑經驗或臆斷性用藥太多，臨床上用藥前送相關標本做微生物學檢查病例少(采標本做細菌培養的不到十分之一)[2]，根據病原菌培養結果選用抗菌藥物病例較少。

1. 2 不嚴格按藥物適應癥用藥(如誤將抗菌素和激素用做退熱藥，任意放寬適應范圍)臨床上適應癥不明確的所謂預防性用藥病例增多。

1. 3 隨意選用廣譜抗菌藥物偏多，用藥依據不充分。對于耐藥率已高的抗菌藥物未及時停止使用或限制使用。

1. 4 用藥方法不當，多種藥物不合理聯用，特別是抗菌藥物、激素等藥物不合理聯用更為明顯，更換頻繁，用藥劑量偏小或偏大，任意延長或縮短療程。

1. 5 盲目使用所謂高檔藥和貴重藥品，認為越貴的藥物特別是抗生素，療效越佳。

1. 6 用藥過程中忽視抗菌藥物耐藥性，藥物毒性反應，細菌二重感染，抗菌藥物的變態反應，藥物副作用等因素，導致臨床濫用藥物現象屢禁不止，因此而引起的醫患糾紛時有發生。

1. 7 過渡用藥，過渡治療，開大處方，不合理用藥，特別是抗生素不合理使用率增高，使用周期長，預防用藥時間延長，用藥檔次高，致醫藥費收入逐年上升。近年，藥費比例占醫院總收入比例超標45%以上，個別科室則高達60%～70%。

2 原因分析

2. 1 醫務人員的藥物知識更新滯后，有的臨床醫生受市場經濟和社會環境影響，學習積極性差，學術意識淡化，新的醫藥知識缺乏，導致藥物誤用、盲目濫用。

2. 2 醫院內部臨床合理用藥監督管理組織機構不完善，監督乏力，特別是院科兩級合理用藥管理和監測小組的人員缺乏，尤其是高素質臨床藥師缺乏。

2. 3 新藥品種繁多，藥品不斷翻新，藥商無序競爭，藥價虛高定價，利潤空間大，促進了藥品市場不良競爭。藥品促銷不法行為的產生，嚴重擾亂了臨床藥物合理使用，使濫用藥現象比較嚴重。在藥品不法促銷活動中，部份醫務人員受經濟等各種利益誘惑，用藥過程中病情需要考慮少，患者經濟現狀考慮少，藥物副作用不良后果考慮少，導致臨床大處方，濫用藥現象屢禁不止[3]。

2. 4 醫療機構正常運行費用財政投入不足，近年來，醫療成本不斷上漲，但是，醫療服務收費標準卻原地不動。醫院為了生存和發展，不得不部分依賴藥品收入補充醫療技術服務收費不足。醫院以藥養醫現象短時間難以完全消除，故醫院加強合理用藥管理主動性不夠，管理很難到位。

2. 5 醫務人員收入不合理，醫務人員屬于高技術行業工作者，按我國以按勞分配為主，按生產要素分配方式為補充的原則，目前醫務人員的工資標準顯然過低，特別在基層醫院更為明顯。因此，各種回扣，特別是藥品回扣似乎有了存在的合理的空間，在一定條件下也左右了醫師的用藥標準[4]。

以上幾點僅簡單分析了不合理用藥形成的主要原因，當然國家在藥品批準文號，藥品廣告審批，打擊藥品流通域不法行為方面，仍然存在諸多問題。針對以上問題和原因，我院采取了以下措施。

3 管理措施

3. 1 加強學習，提高醫務人員素質 近年來，我院以衛生部“醫院管理年活動”的開展為契機，加強了對全院職工《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床指導原則》等相關法律法規學習、培訓和反復多次考試、考核，增強了醫務人員法律意識，真正做到了依法行醫、依法施治。

醫院在加強職工培訓方面還利用不同形式對醫務人員，特別是各科室的藥事管理小組成員，強化了合理用藥相關知識培訓，定期舉辦抗菌藥物合理使用專題講座。醫院藥劑科、院感科定期出版醫院《臨床藥訊》、《院內感染監控信息反饋簡報》，舉辦各科臨床醫師與藥學人員交流溝通會，探討合理用藥問題，更新醫務人員用藥知識;鼓勵醫務人員積極撰寫臨床合理用藥和不合理用藥現狀以及處方質量分析的論文，參加各種學術交流會或在各級雜志上發表，不斷提高醫務人員素質，全面推動和提高醫務人員合理用藥知識水平，以達到確保人民群眾安全合理用藥目的。

3. 2 完善合理用藥制度 藥事管理有章可循 根據《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，針對藥品使用和管理中存在的問題，我院先后制定了《臨床藥事管理制度》、《合理用藥管理制度》、《合理用藥監督考核制度》、《藥品不良反應報告制度》、《貴重藥品審批使用制度》、《抗菌藥物分級管理制度》、《處方質量點評制度》等，裝訂成冊下發各科學習執行。全面貫徹實施《抗菌藥物臨床指導原則》，制定并完善了醫院《藥事委員會處方質量及合理用藥考核方案》、《關于進一步加強合理用藥考核規定》、《防范藥事突發事件應急預案》等規定，并以文件形式下發各科執行，使全體醫務人員在思想上重視合理用藥，在管理上做到有章可循。

3. 3 規范藥事管理流程，健全監督管理組織 根據醫院管理相關規定和“二甲”醫院要求，醫院成立藥事管理委員會，由分管副院長任藥事委員會主任委員，醫院每季度或半年召開一次會議，會議的決定、決議必須經參會半數以上委員通過方才有效。藥事委員會全面審定醫院基本用藥目錄;討論每年用藥品種和擬購新藥的品種、規格、劑型的申請;通報分析本院藥物使用情況;根據醫院用藥療效和安全性，決定淘汰藥品目錄。組織檢查本院毒、麻、精神及放射性藥品的規范使用和管理情況，并提出整改意見。藥事委員會的有效工作，進一步規范了醫院藥品采購、使用、保管等管理工作。同時，醫院建立了院科二級用藥監督管理組織，以便進一步加強合理用藥的監督管理。各臨床科室藥事管理小組成員由科室主任、高年資醫務人員擔任。負責臨床用藥監護、藥品不良反應報告、對科室用藥是否合理進行自查把關，并將基本情況匯總上報。藥劑科下設藥事管理辦公室，并建立合理用藥督查小組，負責藥物監測和合理用藥指導，結合臨床搞好藥品不良反應監測，保障臨床用藥安全，有針對性解決科室反映問題，每季度編輯出一期醫院《臨床藥訊》，介紹新藥知識，規范用藥，指導臨床合理用藥。醫院成立藥事委員會領導下的“臨床合理用藥專委會”由分管業務院長，各業務職能科主任，臨床科室主任、業務骨干組成，負責領導全院合理用藥監督檢查管理工作，每月隨醫護質量檢查定期或不定期對全院藥品使用管理制度的落實情況進行檢查、評價、復審有爭議的或嚴重不合理用藥情況，對查出的不合理用藥情況按醫院《關于進一步加強合理用藥考核規定》進行處理，并將檢查、評價、獎懲情況形成簡報下發全院。醫院已將抗菌藥物使用、監督、檢查納入了醫院醫療質量控制、綜合目標考核和精神文明行風建設考核體系。實行單項管理，單項考核，并與醫務人員工資晉級、職稱晉升和續聘合同簽定掛鉤。

3. 4 嚴格執行藥品使用動態監測與超常預警制度 醫院重視并加強了藥品使用環節管理工作，藥劑科每月對使用中藥品按數量和金額進行排位，對使用前20位的藥品、使用金額前10位的抗菌藥物和門診用藥金額前20位品種進行排名;并根據每月使用金額或數量前10位藥品和開具處方金額前10位醫生進行排名。對各藥品使用前三位臨床醫師的處方和病歷作重點抽查、分析、考評;每季度對全院抗菌藥物使用情況進行調查，寫出藥品使用情況綜合比較和分析，形成書面報告。用于對臨床科室醫生的監管，如有異常使用藥品情況，啟動預警機制，并向各科室發出書面預警，同時告知相關藥品經銷公司，并作好密切監測，情況嚴重的按醫院的相關制度作出嚴肅處理，并把該項制度列入行風考核內容之一，每月進行考核。

3. 5 嚴格執行醫院抗菌藥物分級管理和高檔藥品管理制度 醫院根據國家《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《四川省基本醫療保險和工傷用藥目錄》等相關醫保政策規定，制定了醫院《高檔、自費藥品使用管理辦法》、《抗菌藥物分級管理規定》，明確了抗菌藥物三級醫師處方權限和使用藥品目錄。凡醫生使用權限外抗菌藥物和自費、高檔藥品，使用前必須請示上一級醫師或科主任，并征得住院病人在“使用自費藥品同意書”上簽字同意，方可使用。未經科室負責人或病人同意或醫保局相關審核認為不合理用藥違規扣款和因此發生的費用糾紛，一經院方查實，所產生費用50%從處方醫師獎金或工資中扣除。醫務科、藥劑科、微機中心每月進行高檔藥品使用調查，并通報使用情況，對短期銷量突然上升明顯的某些藥品，責令臨床停止使用，并對違規科室、個人分別給予扣款處理。對藥品經銷商，如查實存在不法促銷行為，則按藥品商家與醫院簽訂的《關于加強藥品購銷管理嚴禁臨床促銷協議》第2條內容：“禁止乙方在藥品購銷中暗中給予使用藥品的甲方醫療機構負責人、藥品采購人員、醫師等相關人員以財物或其它利益，一經查實按《中華人民共和國藥品管理法》第90條規定處理，并解除購銷合同”。

3. 6 控制科室藥品費用比例 遏制藥品不合理消耗 醫院藥事委員會根據相關藥品購銷管理規定和《四川省醫院復查及管理評價標準》中對二級醫院藥品費用比例

我院為加強合理用藥管理，采取了一系列控制措施，取得了初步成效，抗菌藥物使用率下降，藥品費用比例降低(控制在45%之內)，醫院合理用藥水平整體提高，醫藥費用增長得到遏制，促進了醫療質量提高和服務質量改善，得到了社會各界群眾，特別是衛生行政部門和醫保局好評，門診和住院病人增加，醫院兩個效益得到了同步提高。

總之，我們在加強合理用藥管理的工作中，深深體會到合理用藥管理工作是一項難度較大、涉及面廣、復雜的系統工程。必須在國家進一步完善政策，規范藥品生產購銷環節，全社會重視用藥安全，全體醫務工作者提高合理用藥意識和業務素質，醫院用強有力的制度和行風紀律做保障，嚴密的藥事監督管理組織和嚴格的考核管理機制做基礎，才能使醫院合理用藥管理工作持續改進，并始終運行在一個良性軌道之中。

參考文獻

[1] 譚天林，陳昌遠，李雪，等.醫院管理理念創新的實踐與探索[J].中國醫院管理，2009，29(3):38～39.