序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇社區醫生簽約服務范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

隨著我國改革開放的不斷深入，醫療衛生領域也開始尋求新的變革。社區，作為我國居民生活的主要場所，其衛生服務工作已經受到了廣大人民的重視。為了推動我國社區衛生服務業的進一步發展，滿足社區居民對健康的需求，社區衛生工作人員必須抓緊衛生服務業務的發展，實行社區全科醫生簽約服務模式。

1.社區全科醫生應具有的素質

社區全科醫生必須具有以下素質：首先，全科醫生應該具備全面的醫學專業知識，既能夠處理社區居民日常生活中突發的短暫性的健康問題，又能對社區內 的一些慢性病人、易感人群等做好預防服務和保健工作。

其次，社區全科醫生必須具有較高的思想道德水平和職業操守。醫療服務的核心是“以人為本”，對人們的生命安全負責。因此，社區全科醫生必須熱愛生命，對工作高度負責。全心全意為患者服務，是社區全科醫生工作的重要指導思想。只有具備高尚的職業操守，全科醫生才能承擔起“救死扶傷”的重任，才能無私地為社區貢獻自己的力量。

第三，社區全科醫生必須善于溝通，具有良好的表達能力。良好的溝通能力是醫生與患者進行交流的必然要求之一。只有做好與患者的溝通工作，醫生才能夠全面的了解患者的病情，然后制定最合理的治療方案。在溝通過程中，社區全科醫生應盡可能地安撫患者的焦慮、緊張心態，使他們以積極向上的精神面貌投入到疾病治療過程中。

第四，全科醫生必須具備一定的管理能力。全科醫生在社區衛生服務工作中發揮著十分重要的作用。他們的行為對于維護社區穩定意義重大。因此，全科醫生必須具備一定的管理能力，敢于面對困難，承擔責任，控制局面。最后，社區全科醫生必須做到與時俱進，自我發展。全科醫生必須做好繼續醫學教育的工作，學習新的醫學專業知識，通過不斷探索，解決更多的醫學難題。

2.社區開展全科醫生簽約服務模式的必要性和意義

社區全科醫生簽約服務就是指社區內的全科醫生以社區服務中心為平臺，在社區內開展以家庭為單位，提高社區居民健康水平為目的的服務活動。通過與社區居民簽訂一定期限的服務合同，社區全科醫生可以為自己的簽約居民實行個性化的醫療照顧，既能夠幫助居民及時解決疾病困難，又能夠給居民灌輸一些醫療保健知識，做好疾病預防工作。社區全科醫生簽約服務模式，是21世紀社會發展對社區醫療衛生服務工作提出的新要求。同時，就我國目前狀況來看，很多大型綜合醫院患者較多，就醫困難，尤其是在一些疾病多發時節，人們的就醫就成了很大的問題。為了看病，很多病人及家屬需要找關系、 “走后門”。“就醫難”成了當今社會的一個普遍狀況。因此，開展社區全科醫生簽約服務模式，可以讓患者回歸社區，減少就醫過程中不必要的麻煩。

社區開展全科醫生簽約服務模式具有十分重要的意義。首先，在社區中開展全科醫生簽約服務模式，有利于幫助居民及時發現疾病隱患，幫助他們解決身體出現的相關疾病，提高居民的身體素質。這大大提高了社區衛生服務的水平，有利于社區的穩定和團結。其次，這有利于解決我國目前“就醫難“的狀況，對現有緊張的醫患關系有緩解作用，有利于社會的和諧和穩定。推行全科醫生簽約服務模式，可以讓社區的全科醫生真正走進人們的生活，最終實現“每個社區居民都有自己的‘家庭醫生’”的目標，真正發揮社區全科醫生的“居民健康守門人”的作用。

3. 對社區開展全科醫生簽約服務模式的實踐成效探討

筆者結合自身的工作經驗，對本社區開展的全科醫生簽約服務模式進行了研究，對其實踐成果進行了相關的探討。

3.1社區開展全科醫生簽約服務模式的積極作用

從2012年11月年開始到2013年11月，工作人員對社區內的簽約人數進行了統計并對簽約人群進行了分類，人數共計1522人（具體見下表1）。

表1 2012年11月到2013年11月簽約人數及人群分類

簽約人群分類

簽約數量（人）

所占比例

65歲正常人群

129

8%

精神病患者

75

5%

0―6歲兒童

333

22%

育齡期婦女

186

12%

≥65歲正常老年人

153

10%

慢病患者

529

35%

血壓高危

102

7%

血糖高危

15

1%

從2013年11月到2014年6月底，本社區簽約人數達到1094人，簽約人群所占比例如下（見下表2）：

表2 2013年11月到2014年6月底簽約人數及比例

簽約人群分類

簽約數量（人）

所占比例

正常人群

160

15%

精神病患者

68

6%

0―6歲兒童

84

8%

育齡期婦女

60

5%

慢病患者（<65歲）

82

7%

>65歲以上老年人

640

59%

筆者從以上簽約居民中隨意選取了本社區的50位居民進行了抽樣調查，分析了他們對社區全科醫生簽約服務工作的滿意程度，調查結果見下表：

表3居民對社區全科醫生簽約服務工作滿意程度調查表

抽查總人數（人）

所占人數（人）

所占比例（%）

滿意

50

45

90

基本滿意

5

10

不滿意

表4居民對簽約后續服務工作滿意程度調查表

抽查總人數（人）

所占人數（人）

所占比例（%）

滿意

50

46

92

基本滿意

4

8

不滿意

由表1可以看出，90%的人對社區全科醫生簽約服務工作感到滿意，10%的人表示基本滿意。而由表2可以看出，92%的人對社區全科醫生簽約后續服務工作感到滿意，5%的人感到基本滿意。從數據上可以看出，本社區的社區全科醫生簽約服務工作成效顯著。由此可以看出，社區開展全科醫生簽約服務模式確實為社區居民解決了就醫難題，讓居民就醫回歸社區，給居民提供了極大的便利，有利于社區的穩定和和諧。

3.2社區開展全科醫生簽約服務模式實踐過程中出現的問題

但是，通過上表，我們可以看出當前的社區全科醫生簽約服務工作仍然一些問題。通過走訪社區居民，筆者總結了部分居民對本社區全科醫生簽約服務工作不是很滿意的原因：

首先，社區全科醫生數量少，全科責任醫師團隊技術人員資源缺乏，導致社區醫療服務工作中出現“醫生少，患者多的情況”。同時，部分全科醫生專業素質偏低，在給患者進行診療的過程中，不能快速做出反應并及時對患者進行治療，在某種程度上拖延了患者疾病的治療時間。其次，與大型綜合醫院相比，社區醫院治療設施落后，社區醫院的首診制無法真正得到很好的體現，無法真正解決居民看病貴、看病難的問題。再次，社區中仍然有很大一部分人對社區全科醫生簽約服務模式表示不理解。居民對社區醫生不信任，社區醫療服務成效不明顯。另外，現階段社區只是針對簽約人群進行自制的、簡單的、信息化管理，相關部門沒有簽約居民專用系統的平臺使用。

3.3社區全科醫生簽約服務模式需要進一步改進。

第一，社區醫療服務部門必須根據本社區的人數來招募適量的全科醫生，保證每家每戶都能有自己的“簽約醫生”。同時，要提高本社區全科醫生的專業素質，定期對全科醫生進行醫療知識和技能的培訓，使他們能夠及時解決社區患者的“難題”。其次，社區要加大對醫療工作的資金投入，引起先進的技術設備，提高社區醫院的競爭力。再次，社區工作人員必須加大對全科醫生簽約服務模式的宣傳力度，經常與社區居民進行溝通，讓社區居民真正意識到這種醫療模式的好處，從而真正參與到這種模式的實踐中來。總之，我國目前的社區全科醫生簽約服務模式需要根據不同區域，因地制宜，簽約服務模式有待繼續摸索。

4.總結

篇（2）

家庭醫生責任制是以契約式服務的形式為家庭及其每個成員提供連續、協調、可及性的綜合醫療保健服務模式，倡導社區首診，是改變醫生坐診模式、提高社區居民健康水平、合理分配醫療資源的重要途徑[1]。2011年金山區朱涇社區衛生服務中心作為家庭醫生制服務的試點單位，通過家庭醫生與居民簽約，已經建立起了以全科醫生為主體的契約式服務新格局，為社區居民提供全天候的健康管理服務，但在實施家庭醫生制服務的過程中，也碰到了許多困難和瓶頸，現將推行過程中存在的問題與對策分析如下。

1 存在的問題

1.1 全科醫生數量不足

朱涇社區的家庭醫生制服務是以全科醫生為主體、全科團隊為依托、以居（村）委會為范圍、以簽約家庭為單位、以健康管理為內容的新型服務模式。實行家庭醫生制服務后，對全科醫生來說，工作量明顯增加，投入的時間更多，凸顯出社區全科醫生數量的嚴重不足和人員缺乏。以朱涇社區目前的人口情況，現有戶籍人口10.7萬，按照1名全科醫生簽約2 500名服務對象的上限來計算，需要43名全科醫生，而現在朱涇社區注冊的全科醫生僅23名。沒有全科醫生，家庭醫生制服務也就難以推開。

1.2 與居民簽約困難

家庭醫生制服務模式改變了過去“坐堂門診”的做法，主動服務、上門服務，是社區衛生服務發展的方向。但是“家庭醫生制服務”這樣一個新名詞，新事物，廣大社區居民目前還不能接受，他們還是停留在有病“看醫生”的傳統就醫觀念上。所以當全科醫生與他們簽約時，表現出不理解、不信任、不接受的態度，輕則婉言謝絕，重則拒之門外。另外家庭醫生制服務又能給他們帶來多少益處，享受到多少優惠和方便，在他們心中至今還是個問號，尤其是與城鎮居民的簽約工作，更加困難。

1.3 缺少有效的激勵機制

2008年朱涇社區成立了10個全科團隊，每個團隊由全科醫生、社區護士、公共衛生醫生組成，按照居住區域劃分責任片區的原則，對重點人群如80歲以上老人、離休干部、慢性病患者、孕產婦、殘疾人等進行隨訪，每周到村衛生室半天開展醫療咨詢、健康教育等工作，屬于個體對群體的服務。而家庭醫生制服務是“一對一”的服務關系，通過發放聯系卡、公布咨詢電話、提供24 h全科、全程的主動上門服務和咨詢指導服務的模式，引導居民有健康問題先找家庭醫生，由家庭醫生負責診治或根據病情實施轉診，從而降低個人的醫療費用。但現在家庭醫生大多是兼職，在完成本職工作的同時再開展簽約服務，大多數醫生只能利用休息時間上門。在實施收支兩條線、實行績效工資的情況下，增加工作量沒有相應的經費保證，如果沒有一定的激勵機制，家庭醫生的積極性難以持續發揮。

1.4 缺乏統一量化的績效考核指標

家庭醫生制服務開展后，除了常規的門診外，還增加了許多其他的服務內容，例如上門肌肉注射、健康教育、飲食運動指導、社區康復、老年保健服務等。但這些新增的社區服務項目，既沒有具體的操作規范，安全措施，更沒有一套量化的考核指標來衡量家庭醫生的工作，例如社區高血壓管理，不能僅僅以測壓次數來進行工作量的考核，但短期內也難以用血壓控制率來進行衡量，對服務的效果難以評估。

1.5 缺乏指導性文件

以家庭需求為導向的個性化服務必將是家庭醫生制服務今后的發展趨勢。目前全區各試點社區衛生服務中心做法不一，沒有統一的服裝、統一的交通工具、統一的聯系卡、統一的出診包等，簽約的模式也不盡相同。市、區衛生局也沒有出臺統一的操作手冊和指導意見，使得社區全科醫生難以在統一的平臺上開展工作。簽約初期的工作開展得如火如荼，但后續服務沒有跟進，百姓沒有真正享受到健康管理帶來的益處。

1.6 宣傳不到位影響簽約的開展

2011年朱涇社區經過廣泛的宣傳，社區全科醫生與居民共簽約6 600戶，2萬余人。居民們認為，居然簽約了，自己的健康就由醫生負責，凡是有病全科醫生就該上門看病。這樣牽強附會的理解讓家庭醫生制服務走入了死胡同，對家庭醫生制服務的懷疑，不信任，使得簽約更為困難。而家庭醫生服務的內容是以基本醫療和公共衛生服務為主，家庭醫生制服務的內涵是對家庭的健康進行管理和服務，與現行的基本公共衛生服務比較接近，通過防治結合、臨床預防、個性化服務、重點人群管理等，從而提高社區群眾的整體健康素質，這才是家庭醫生制服務的責任所在。

2 家庭醫生制服務簽約工作的建議和對策

2.1 加強全科醫生的培養，增加全科醫生的數量

全科醫學是目前最能體現新的醫學模式的一門綜合性臨床醫學學科。全科醫學以人為中心，集基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復醫學、心理醫學、行為醫學、社會醫學、醫學倫理學以及其它人文科學知識為一體，將預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育等職能相結合，以社區為范圍、以家庭為單位、以個人為中心、提供主動性、綜合性、持續性基層醫療服務和健康關注的一門新興學科[2]，而全科醫生正是提供這種醫療服務的踐行者和新的醫療模式的展現者。一方面加快現有臨床醫生的全科培訓，使之成為注冊的全科醫生，另一方面招聘通過住院醫師規范化培養的臨床醫生，到社區擔任全科醫生，逐漸增加全科醫生的數量。再經過到上級醫院進修學習，參加全科醫學各種培訓提高其業務能力和素質。

2.2 建立“社區志愿者”隊伍，開設家庭醫生工作室

在與居民簽約的過程中我們發現，農村居民較容易簽約，主要是由于每個行政村均有村衛生室，鄉村醫生與居民非常熟悉，以鄉村醫生為橋梁連接家庭醫生與社區居民，將使簽約工作得開展更為順利。但在城鎮的居民委員會，因為缺少類似鄉村醫生這個中介，居民與社區家庭醫生相對陌生，簽約就很困難。如果能夠組建一支“社區志愿者”隊伍，這支隊伍主要由鄉村醫生、居委會衛生干部、熱心社區公益事業的退休醫生組成。在與居民簽約時起到宣傳、發動、橋梁和紐帶作用。在每個居民委員會建立家庭醫生工作室，成為家庭醫生在社區為居民服務的主陣地，同時配備中醫醫生、護士、公共衛生人員擔任家庭醫生助手，用服務來贏得居民的信任。

2.3 資源整合、建立規范的服務流程

家庭醫生制簽約服務不只是全科醫生的事情，應當整合衛生資源，理順服務流程，共同形成合力。建立由家庭醫生和家庭醫生助理組成的“家庭醫生服務團隊”，社區衛生服務中心和區域內二級醫療機構當好家庭醫生的技術支撐平臺；完善雙向轉診的各項制度，簽約患者病情變化或加重，經家庭醫生診斷確實需要轉診的，可直接轉到上級醫院進行檢查、住院；患者出院后由家庭醫生進行出院訪視和康復指導；由上級專家協助家庭醫生建立服務規范和考核指標，通過共同努力，一起來守護居民的健康。

2.4 出臺相關政策性文件，增加政府投入

家庭醫生制服務是一項全新的工作，與國外家庭醫生不同的是，我們的家庭醫生承擔了更多的健康管理和公共衛生服務內容，因此政府應當加大對家庭醫生制服務的財政投入。衛生行政和財政部門也應出臺相應政策，促使收入分配向一線的家庭醫生傾斜，探索按照簽約服務人數來支付家庭醫生獎金的新模式。

家庭醫生制度的構建是當前上海醫改的一項重要舉措，通過開展家庭醫生簽約服務至少可以達到以下3方面的作用：一是家庭醫生成為醫療資源利用的守門人，建立以家庭醫生為核心的分級、梯度、有序診療機制；二是家庭醫生成為居民健康的守護人，由家庭醫生對簽約服務對象提供全程健康管理，針對居民主要健康問題和不同需求提供有針對性的健康管理服務；三是家庭醫生成為醫保經費使用的人，在與社區居民建立較為固定的簽約服務關系的基礎上，將醫保經費按照簽約人頭預付給家庭醫生進行管理。這樣即節省了醫療費用，提高了社區居民的健康水平，也激發了家庭醫生工作的積極性。

參考文獻

篇（3）

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）14-0045-03

Evaluation of the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community

ZENG Guoqing1， GAN Baoan2， PENG Lei1， ZHU Huixian1（1.Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2.Wujing Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200241， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and forty cases of community diabetes mellitus registered in the management were randomly divided into a control group with 120 cases and the average age was （63.93±7.26） years old； and an observation group with 120 cases and the average age was （66.67±8.33） years old. The control group received routine management intervention， and the observation group accepted family doctor signing service and added the family management intervention on the basis of routine management intervention. Results： After the intervention， the level of self-management of diabetes mellitus （including diabetes knowledge， diet management， exercise management， drug management， compliance behavior and blood glucose control） in the observation group was significantly improved（P

KEY WORDS family doctor； signing service； family management

⒋1.35億人增長到3億人，糖尿病患病率將增長27.0%[1]，而糖尿病在我國的嚴峻形勢更是發人深省，21世紀的第一個10年，我國糖尿病患病率翻了近兩倍，已成為世界第一糖尿病大國[2]，然而，目前我國糖尿病知曉率、治療率、控制率仍很低[3]，所以，糖尿病的慢性病各類管理方式及效果逐漸受到各界的關注。社區家庭醫生簽約服務是我國新一輪醫藥衛生體制改革中社區衛生服務模式創新舉措之一，且在慢性病管理上優勢明顯。本研究分析家庭醫生簽約服務對社區糖尿病患者家庭管理的效果評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在中心的糖尿病在冊管理庫中選擇240例社區糖尿病患者，且糖尿病家庭成員數具備2人及以上。納入標準：（1）符合WHO 1999年2型糖尿病的診斷標準[4]；（2）空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。排除標準：（1）嚴重心腦腎并發癥、腫瘤、老年性癡呆的患者；（2）接受能力差，不愿配合、難以完成全程觀察者；（3）1型糖尿病及特殊型糖尿病患者。已入組患者終止和剔除標準：（1）觀察期間入組患者出現排除標準情況之一者；（2）未接受管理干預及干預記錄缺失者。另外，患者及家屬均自愿參加，愿意簽署知情同意書。

采用隨機數字表法分為觀察組120例、對照組120例。觀察組平均年齡為（63.93±7.26）歲，其中，男性54人（45%），女性66人（55%）；病程1～15年，平均（7.0±1.6）年；文化程度：小學23人（19.2%），初中46人（38.3%），高中以上51人（42.5%）。對照組平均年齡為（66.67±8.33）歲，其中，男性為57人（47.5%），女性63人（52.5%）；病程2～18年，平均（7.2±1.8）年；文化程度：小學25人（20.8%），初中41人（34.2%），高中以上54人（45.0%）。兩組患者的性別構成比、年齡、病程及文化程度構成比等差異無統計學意義（P均>0.05）。

1.2 管理方法

1.2.1 團隊建立

在中心6個社區服務團隊中每團隊選2名全科主治醫師以上家庭醫生，共計12名家庭醫生接受統一的培訓，掌握研究方法，為實施管理準備。

1.2.2 干預措施

對照組常規管理干預18個月，主要為對患者進行糖尿病相關知識講座、飲食治療宣傳、教育，建立定期隨訪和檢查（包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數等客觀指標檢查），兩組患者接受的講座課件，內容必須全部一樣。觀察組接受家庭醫生簽約服務，在常規干預的基礎上家庭醫生進行6次入戶，通過每季度面對面家庭訪問，與患者及家屬建立朋友式關系，對患者及家屬同時進行健康宣傳、教育，在家屬的支持與幫助下，改變患者不良行為和生活方式，養成健康的行為習慣，自我監測血糖，由被動的“治病”轉為主動的參與“健康管理”。在家屬的監督下嚴格按照糖尿病飲食進餐，做到定時、定量、有規律，堅持規則有氧運動，按時按量服藥。囑咐家屬細心、耐心觀察患者的情緒變化，及時耐心開導患者。

1.2.3 自我管理評價

參考Deborah的糖尿病自我管理量表[5]，包括糖尿病知識評分、飲食管理、運動管理、藥物管理、遵醫行為、血糖控制6個方面，單項最高分7分，總分為42分。

1.2.4 監測指標

每月監測血糖、血壓、體重指數，每季度監測總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。另外，患者入選后測量各項指標作為基線值。

1.3 統計學方法

2 結果

干預前，兩組患者的糖尿病自我管理指標評分間無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組上述指標比較，差異有統計學意義（P

干預前，兩組患者的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白間差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組上述指標比較，差異有統計學意義（P

3 討論

隨著人們的生活水平不斷提高，糖尿病的發病率亦逐年上升，大多數為2型糖尿病[6]。2型糖尿病的各種急慢性并發癥可使患者致殘或致死，因此社區防治是非常重要的[7]；而社區防治的關鍵在于對2型糖尿病患者的綜合管理。近年來，在醫療觀念和醫療模式的不斷轉變下，一種新的醫療衛生服務體系應運而生，即社區家庭醫生服務制度。家庭醫生通過社區衛生服務的資源及優勢成為社區慢性病管領導的主體。家庭醫生和社區居民建立長期穩定的固定聯系，這種“朋友式”的照顧關系能更好的使全科醫生由被動變主動，通過干預、咨詢以及家庭成員共同參與的方式，幫助或教育患者及家庭成員改變不適當的生活行為和角色，與家庭一起制定健康計劃，擴大家庭內外資源的利用，有效地控制和解決了患者的健康問題，同時，有效提高患者的自我保健意識[8]。從而患者及家庭切實感受但家庭醫生簽約服務的特點和重要性，放心把自己的健康交給家庭醫生，使家庭醫生真正成為自己健康的“守門人”[9]。本研究結果提示，家庭醫生簽約服務對社區糖尿病患者進行家庭管理效果明顯，值得在社區糖尿病管理上推廣應用。

參考文獻

[1] World Health Organization. The Word Health Report1998--Life in the 21st century： A vision for all[R]. 1998： 91.

[2] 韋莉君， 金嵐， 鮑勇. 家庭醫生制度在糖尿病管理中的路徑及效果評價[C]//第八屆健康產業論壇暨第五次全國健康管理學學術會議論文集， 北京： 中華醫學會， 2013.

[3] 劉國仗， 馬文君. 胰島素增敏劑在糖尿病治療中的地位[J]. 中國糖尿病雜志， 2008， 31（10）： 625.

[4] World Health Organization. Part 1： Diagnosis and classification of diabetes mellitus[M]//Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complicatins. Geneva： World Health Organization， 1999： 58-59.

[5] 花霞， 楊永年， 高鑫， 等. 糖尿病教育模式探[J]. 上海預防醫學雜志， 2000， 12（10）： 470-472.

[6] 孔靈芝. 慢性非傳染性疾病流行現狀、發展趨勢及防治策略[J]. 中國慢性病預防與控制， 2002， 10（1）： 1-2， 19.

篇（4）

以“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，認真貫徹新時期衛生工作方針，把建立家庭醫生制度作為“保基本、強基層、建機制”的重要措施，與居民建立穩定的服務關系，進一步提高居民對社區衛生服務的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、基本原則

堅持政府主導、社會參與，體現社區衛生服務的公益性，注重衛生服務的公平、效率和可及性；堅持突出重點、全面覆蓋，以老人、孕產婦、兒童、慢性病患者、殘疾人等人群為工作重點，逐步覆蓋到全體居民；堅持充分告知，引導自愿簽約；堅持公共衛生和基本醫療并重，滿足群眾健康服務需求；堅持因地制宜、探索創新，增加服務內容，創新服務方式。

三、服務規范

（一）隊伍建設。各社區衛生服務中心深化全科團隊服務內涵，建立由全科醫學、臨床醫學、公共衛生、護理學、中醫藥學等專業技術人員組成的家庭醫生隊伍，并進行相關服務理念、服務方式、服務技能以及職業道德的系統培訓和教育，提高團隊的服務能力。要對全科服務團隊服務的區域進行合理分片、分區、分戶，各團隊分片（社區）、分區（樓棟）、分戶（家庭）開展工作，按照每名家庭醫生簽約服務200戶左右的標準，建立家庭醫生包干責任制。家庭醫生以戶為單位，與居民簽訂書面服務協議，為群眾提供健康管理和尋醫問藥為主要內容的社區衛生服務。

（二）工作任務。家庭醫生是全科服務團隊的一員，并作為簽約服務的第一責任人，負責直接與居民簽訂服務協議，全面掌握簽約對象的健康信息，主動加強與簽約家庭的溝通聯系，認真履行服務協議承諾內容，在服務能力許可范圍內滿足簽約家庭健康服務需求。全科服務團隊其他成員應積極協助簽約家庭醫生履行服務協議承諾內容。各全科服務團隊應明確1人為團隊長，負責團隊服務的協調和管理，同時負責與居委會以及服務區域內相關醫療衛生機構的溝通協調。

（三）服務內容。家庭醫生為簽約家庭提供以下健康服務：

1、免費建立健康檔案和對檔案進行維護；

2、有針對性地提供健康教育和健康促進服務；

3、對0-6歲兒童提供健康管理、咨詢指導服務；

4、對孕產婦提供孕產期健康管理服務，為育齡婦女提供優生優育、避孕節育等健康知識咨詢和指導；

5、對65歲以上老年人提供健康管理服務；

6、對高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導、健康教育等服務；

7、對居家重性精神疾病患者提供隨訪服務；

8、對居家醫學觀察的傳染病密切接觸者提供預防指導；

9、對在健康管理中發現問題的，及時給予醫學指導或轉診建議；

10、為簽約居民優先提供上級醫院預約診療和雙向轉診服務；

11、為行動不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視等服務；

12、根據社區居民需求，開展其他適宜基本醫療衛生服務。

（四）服務管理。各社區衛生服務中心要廣泛開展面向群眾的宣傳發動，引導居民根據自身健康需求，選擇具體所需的服務項目，并按照居民自愿原則，與愿意接受簽約服務的居民簽訂服務協議。協議原則上為一年一簽，期滿后可根據居民的意愿，自動續約或另選簽約醫生。家庭醫生要履行協議規定的服務承諾，將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評，并根據居民的意見，及時調整服務方式，提高服務質量和居民滿意度。

（五）工作制度。各社區衛生服務中心要制定管理制度和工作流程，要統一家庭醫生的文明用語、著裝胸卡、服務流程、服務要求、出診裝備（出診箱等），統一、規范地提供簽約服務，打造家庭醫生簽約服務品牌，要優化簽約流程，簡化簽約手續，實化簽約承諾，讓居民能享受到方便、有效、安全的基本醫療衛生服務，要在所轄社區居委會向社區居民公示家庭醫生的姓名、工作單位、專長、服務項目、服務時間、聯系方式和監督投訴電話等，主動接受社會的監督。

四、總體目標

2012年，全區所有社區衛生服務中心啟動實施家庭醫生制度，65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、慢性病患者的家庭簽約率達50%以上，簽約居民在社區衛生服務機構門診就診比例達到50%以上，重點人群家庭簽約率達50%以上，簽約家庭對家庭醫生滿意度達80%以上；2013年重點人群簽約率達100%。到2015年，基本形成家庭醫生與居民有比較穩定的簽約服務關系、首診在社區的家庭醫生制度，實現“戶戶有家庭醫生，人人享有簽約服務”的目標。

篇（5）

【中圖分類號】C913 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-4810（2014）34-0008-04

中國早在1999年《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》中便提出“使社區居民都能夠擁有自己的全科醫師”，后于2005年、2006年相繼命名兩批“全國社區衛生服務示范區”。2006年8月1日開始施行的《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》中提到“社區衛生服務機構提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務，切實規范家庭醫療服務行為”。2011年2月印發的《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》中提出“鼓勵有條件的地區積極建立全科醫生團隊，推進家庭簽約醫生服務，為轄區居民提供方便、連續的健康管理服務”，以此為依據的2011年各地醫改工作進展監測結果顯示，截至2012年1月底，全國有41.5%的市轄區推行了社區全科醫生團隊、家庭簽約醫生制度。北京市朝陽區為第二批被列入的社區醫療試點地區，從人口到醫療環境和條件均支持該項研究的開展。朝陽區按照“六普”人口數據為354萬人，由此全區應建立1475個團隊，需要4425名社區醫務人員。本研究是在家庭醫生式服務影響居民就醫的假設基礎上開展調研，旨在為找到一個促進衛生資源利用、提高衛生服務可及性的可行方案而提供參考和幫助。

一 對象和方法

1.調查對象

本研究以北京市朝陽區為目標區域，以該區域內全部社區衛生服務中心及其所覆蓋的居民為目標，采用典型抽樣的方法，從中選出四家具有代表性的社區衛生服務中心，而后采用單純隨機抽樣的方法，各抽取5名在其中工作的全科醫師、5名其所覆蓋的簽約居民，共計20名簽約居民和20名全科醫生作為樣本，展開調研。

2.調查方法

第一，文獻研究。以“家庭醫生式服務”“社區衛生服務”等為關鍵詞搜索相關研究文獻;在國務院官網、衛計委官網等以“社區衛生服務”“家庭醫生式服務”等為關鍵詞搜索該制度相關的法律法規及國家、北京市、朝陽區各級政策性文件。

第二，調查研究。首先從朝陽區衛生局和朝陽區社管中心了解區域總體情況，并選取四家社區衛生服務中心――分別為一家簽約率最高、一家簽約率最低和兩家簽約率中等的社區衛生服務中心作為樣本。

然后以上述四家社區衛生服務中心為研究對象，以問卷形式分別調查各中心2010～2013年簽約率、日平均門診量及接診頻次最高的十大病種和十大常用藥。

第三，定性訪談。在上述四家社區機構中，各尋找5名簽約居民和5名全科醫生，共20名簽約居民和20名全科醫生進行深度訪談并錄音。訪談重點是對該項政策的理解和感受、簽約對居民在選擇利用衛生服務上的影響、對該項政策的滿意與不滿意之處以及自己的意見和建議。

3.數據錄入與分析方法

問卷調查資料采用Microsoft Excel 2010進行數據錄入、分析和繪圖;將定性訪談錄音及時轉錄成Word文檔，將現場觀察收集的各種信息進行文字描述匯總，提取核心觀點進行分析。

二 調查結果

1.家庭醫生式服務工作主要內容

朝陽區社區家庭醫生式服務工作的開展內容主要包括：免費簽約，每年一次健康評估及規劃，“點對點”健康教育及衛生信息傳達，對確有需求的老年人進行上門健康服務，費用減免、方便掛號等優待措施。

2.區域總體情況

北京市朝陽區于2011年4月28日召開了社區衛生家庭醫生式服務工作的啟動大會，會上確立了各社區衛生服務中心2011年開展家庭醫生式服務的工作方向，同時，區衛生局將家庭醫生式服務納入了2011年社區衛生績效考核。截至2013年年底，朝陽區社區衛生服務中心總數為42個，已開展家庭醫生式服務機構數量為42個，簽約人數占轄區常駐總人數的61.01%，參與家庭醫生式服務的醫務人員總數為208人。我們從中選取簽約率最高的社區（以下簡稱A社區）、簽約率最低的社區（以下簡稱D社區）以及兩家簽約率中等的社區（以下分別簡稱為B社區和C社區）作為樣本進行了深入調研。

3.所選取社區衛生服務中心具體情況

第一，簽約情況。總體而言，從2011年制度開始實施，至2013年年底，平均每社區簽約人數由15310人增至41513人，每年呈明顯上升趨勢。截至2013年年底，A社區簽約率從2011年的90%增至100%，B社區簽約率從2011年的10%增至80%，C社區簽約率從2011年的3%增至76%，D社區簽約率從2011年的1.5%增至55.9%，且各社區每年均

呈明顯上升趨勢（見表1）。

數據說明：（1）各社區家庭醫生式服務團隊總數較簽約居民人數過少，說明全區過分追求覆蓋面，這將直接導致服務質量低下、形式化、醫務人員工作量大、壓力大，無法達到預期效果等一系列問題，見表1;（2）連續四年簽約居民總數平均值逐年上升，說明朝陽區總體簽約人數逐年增多，又因各社區簽約總數及簽約率均呈逐年上升趨勢，說明多數居民對家庭醫生式服務認可度較高，愿意參與，見圖1、圖2。

表1 四家社區2010～2013年簽約居民總數（簽約率）情況

機構

團隊總數

2010年

2011年

2012年

2013年

A社區

14

0（0）

58000（90%）

64000（100%）

64700（100%）

B社區

13

0（0）

1818（10%）

20292（76%）

20508（80%）

C社區

8

0（0）

75

（3%）

11034（72%）

11576（76%）

D社區

18

0（0）

1347（1.5%）

67076（54.1%）

69268（55.9%）

平均值

0.0

15310.0

40600.5

41513.0

圖1 簽約居民總數變化趨勢

圖2 簽約率變化趨勢

第二，日平均門診量情況。從2010～2013年，平均每社區的日平均門診量由215.75人次增至431.5人次，并呈逐年增長趨勢。截至2013年年底，A社區日平均門診量由2010年的298人次增至928人次，B社區由2010年的215人次增至283人次，C社區由2010年的145人次增至185人次，D社區由2010年的205人次增至330人次，且各社區均呈逐年增長趨勢，見表2、圖3。

數據說明，朝陽區社區衛生服務中心總體接診人數逐年增多，這其中家庭醫生式服務的開展對社區醫院的宣傳作用功不可沒，看病進社區的理念正逐漸深入人心，而這也正是開展家庭醫生式服務所希望看到的結果之一。另外，A社區的日平均門診量增長速度明顯高于其他三個社區，聯系A社區簽約率最高且后兩年為100%的事實，也可以推斷，家庭醫生式服務的開展是使居民愿意選擇社區就醫的原因之一，見圖4。

表2 四家社區2010～2013年日平均門診量情況（人次）

機構

2010年

2011年

2012年

2013年

A社區

298

512

719

928

B社區

215

221

277

283

C社區

145

147

164

185

D社區

205

255

300

330

平均值

215.75

283.75

365.00

431.50

圖3 日平均門診量變化趨勢

圖4 日平均門診量增長速度

第三，常見病及常用藥物情況。調查結果顯示，四家社區衛生服務中心醫療服務2010～2013年連續四年均以慢性病、老年病人為主，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、失眠等，而常用藥也以控制血壓、血糖、血脂為主，如硝苯地平控釋片、拜新同、辛伐他汀、拜糖平、安定（艾司唑侖）等。由此可得，一方面，目前家庭醫生式服務基本等同于慢性病管理，主要服務人群為中老年人，建議重視吸納兒童、青年和健康成年人參與，鼓勵這類人群求醫問藥首選社區、首選簽約團隊，使工作的開展更加符合家庭醫生式服務的理念;另一方面，簽約居民享受的免費測血壓、血糖服務，看似簡凡，卻使居民受益良多，頗受居民歡迎。

4.訪談情況

第一，家庭醫生式服務受認可程度。居民有效訪談15人，醫務人員有效訪談20人。居民15人中有14人對國家實行家庭醫生式服務表示總體上滿意;醫務人員20人中有16人對實行家庭醫生式服務表示總體上滿意，2人表示不滿意，2人表示喜憂參半。而對其中的電話服務，居民和全科醫生尤其贊不絕口，均提到通過隨時隨地的電話溝通，不僅方便居民求教、預約，提高了醫務人員的工作效率，更拉近了醫患關系，使雙方更親近熟悉。另外，建立電子健康檔案也受到居民和全科醫生的廣泛認可，有3名居民提到電子健康檔案使掛號、溝通病情、拿藥更加便捷;有9名醫生提到建立電子健康檔案后可對居民的病情心中有數，從思想上更加重視病人，病人則可以找了解自己的醫生，也更加信任醫生，依從性也隨之增強。

問：您個人覺得開展家醫服務前后有什么明顯變化？

居民1：打電話方便，能找著人，要是有什么我需要的藥，他還能主動通知我。

居民2：方便，有固定大夫負責，可以隨時電話咨詢。

居民3：有電子檔案，有時候我忘了上次拿的什么藥，大夫能從電腦里調出來，溝通起來更方便了。

醫務人員：病人樂意電話咨詢我們，不管是自己還是家人有什么問題。

第二，居民理解情況。15名居民中無一人對家庭醫生式服務有明確的認識，只將其理解為一項惠民政策，使就醫用藥更方便。醫務人員也都無奈表示，居民認為既然簽了約，醫務人員就該提供上門服務，隨叫隨到，有的居民更認為醫生出診是免費的（其實只有極少數臥病或空巢老人才能享受免費上門服務），甚至有些居民因感到隱私泄露、不信任而排斥這一服務。

問：您是怎么理解這項制度的？

居民：就是覺得好、方便，有認識的大夫，可以打電話，也沒多想，讓簽就簽了。

問：談談您對這項服務的意見和建議。

醫務人員1：有些居民排斥，不理解，缺乏宣傳。

醫務人員2：病人不理解，經常要求上門服務，有的還認為出診都不收費，需要解釋。

醫務人員3：大夫出不去，病人不理解，認為自己有需求大夫就應該上門服務，需要媒體配合宣傳。

第三，投入情況。人力財力投入情況：調查結果顯示，朝陽區參與家庭醫生式服務的醫務人員總數為208人，而按照“六普”人口數據朝陽區共計354萬人，由此全區應建立1475個團隊，需要4425名社區醫務人員，同時調查數據顯示，社區醫院日平均門診量逐年增加，社區醫務人員緊缺程度已顯而易見。接受訪談的居民和醫務人員均談到，醫生、護士較少是目前社區最大的問題。居民提到醫生太忙，根本叫不到家里，醫務人員也表示雖然開展了家庭醫生式服務，但人員編制和薪資并未隨之增加，遠郊社區醫務人員更表示人才流失嚴重，加之家庭醫生式服務的開展列入績效考核，如此使醫務人員工作量激增，醫務人員承受著巨大的身心壓力。另外，工作中的許多具體細節仍不明確，給醫務人員帶來了困惑和矛盾。

問：談談您對這項服務的意見和建議。

居民：醫生太忙，力不從心。

醫務人員1：可操作性不強，人員不夠，管理困難，護士、防保人員形同虛設，主要工作落在醫生肩上，壓力太大。

醫務人員2：跨步太大，需要慢慢來。

醫務人員3：達不到預期的效果，上門服務有難度，如偏遠的社區人員流動性大，留不住人，醫務人員緊缺，工作量又大，需要壯大團隊。

醫務人員4：交通不方便的社區做不到一年一次入戶，歸入績效考核帶來更大壓力，使工作質量下降。

醫務人員5：人員有限，加大人力、財力的投入和支持，改善待遇，鼓勵醫務人員積極參與。

藥物設備投入情況：訪談結果顯示，目前社區藥物設備的配備及使用方面存有巨大爭議。有居民認為，現在的社區醫院不如從前，過去常見病都能治，還能做簡單的小手術，現在甚至有些常見病都得到大醫院拿藥;醫生則表示，對社區的有些限制是必要的，如由于社區醫生的診斷水平有限，限制大型設備的使用是正確的，但對許多對藥物的控制的確有不合理之處，如每次開藥的數量限制不合理、社區藥物配備不齊全等，反而造成了居民求醫問藥的不便，甚至對醫聯體、雙向轉診等工作的順利開展造成阻礙。

問：談談您對這項服務的意見和建議。

居民1：缺設備、缺人才、缺藥，簡單常見病看不了，能治的病治不了。得加強醫生的培養，提高大夫水平。

居民2：藥不全，拿不到所需的藥，好大夫少，年輕大夫沒有發展，真正有病還得去大醫院。

醫務人員1：藥物規定有些死板，用藥范圍窄，病人從大醫院回到社區后，后續治療接不上;有些藥，如中藥、中成藥，每次能開的數量過少，限制不合理，造成病人不便。

三 分析與討論

1.家庭醫生式服務在朝陽區得到了很好的落實，受認可程度較高

全區42家社區均已開展該項服務，總體簽約率過半，各社區簽約人數（率）及日平均門診量均呈逐年上升趨勢，說明家庭醫生式服務在朝陽區得到了很好的落實，且已有所成效。訪談結果也表明，不僅家庭醫生式服務受到了全區居民與社區醫務人員的認可和歡迎，而且他們還對家庭醫生式服務抱以積極的態度與希望，十分有利于醫患雙方積極性的調動以及家庭醫生式服務各項內容的順利開展。其中，建立電子健康檔案和電話溝通服務受認可程度最高。

2.存在的問題

第一，宣傳不到位，居民曲解。居民對家庭醫生式服務具體開展細節的一系列誤解，給醫患溝通帶來了不必要的麻煩和矛盾，歸根到底還是因為宣傳不到位。我們認為，宣傳任務不該由醫生擔負，而需管理層與各方媒體的配合，將服務的各項細節明確告知各家各戶，并附有詳細的解釋。

第二，投入不足致使有些服務得不到落實，成為開展家庭醫生式服務的最大阻力。

首先是力財力投入不足。（1）發表意見的15名居民均表示社區醫務人員過少，20名醫務人員則表示一個團隊負責800戶，使該項服務顯得形式化，無法落到實處，根本不能有效照顧到每家每戶，更難以滿足居民入戶診療的需求。（2）團隊分工不合理。參與家庭醫生式服務的主要是醫生，護士和防保人員參與較少且發揮作用不大，而有些工作完全可以由護士或防保人員負責;醫護比率不合理，有些社區因護士少，而大量工作落在醫生肩上，使其應接不暇，致使工作質量低。（3）偏遠社區的人員流動性大，人才留不住，造成社區醫務人員不足，又因地處偏遠、交通不便利，上門服務更加困難。（4）開展家庭醫生式服務的許多細節不明確，責任分工不清晰，如上門輸液護士用不用守著、上門服務的交通費由誰來支付等。（5）將一年一次入戶服務歸入績效考核，工作量過大，可操作性不強，給醫務人員帶來更大的壓力，使工作質量下降;（6）社區衛生服務中心需將居住超過半年的居民視為常住人口，并提供家庭醫生式服務，而對其中存在的流動人口管理，給社區工作帶來更大的難度。

其次是藥物設備不足且各社區參差不齊。社區藥物規定較死板，用藥范圍過窄，病人從大醫院接受治療后回到社區，后續治療接不上。如放了心臟支架的病人回到社區進行后續康復治療，但社區沒有氯吡格雷，病人得回大醫院拿藥，使社區服務失去了意義。病人也不理解，認為既然簽了約，就應該在社區得到應有的服務、拿到該拿的藥。又如，社區沒有大醫院的某些藥，會用現有的藥物代替，但病人不理解，會有所擔心。另外，有些藥（如中藥、中成藥）每次能開的數量過少，限制不合理，尤其給交通不便、行動不便的病人帶來了不便。缺藥，設備配置參差不齊，遠郊社區沒有心電圖、B超等，社區能治的病卻治不了，這是居民和醫務人員普遍反映的問題，嚴重阻礙了家庭醫生式服務的落實和進一步發展。另外，調查數據顯示，四家社區醫院2010～2013年連續四年的常用藥物除順序調整外基本無太大變化，側面說明社區未能及時更新用藥，與大醫院用藥拉開了差距，成為導致社區衛生服務缺乏連貫性的因素之一。

四 政策建議

1.加強宣傳，使居民準確理解家庭醫生式服務的各項細節

宣傳工作應由當地政府、衛生行政部門以及醫院管理層專人負責，加強宣傳，適當改變宣傳策略，并重視與其他媒體的配合，保證每位居民在簽約前明確家庭醫生式服務理念及具體服務內容與形式，為后續醫務人員的工作做好鋪墊。

2.加大人力、財力投入，確保服務質量

建議增加編制，最好有專人來負責這方面工作，改善醫務人員待遇，以鼓勵醫務人員積極參與;一年一次上門服務的規定過于死板，應按需提供上門服務，更多的溝通通過電話形式即可完成;不應太強求簽約率，強制擴大覆蓋面只會降低服務質量，應少量保質，在增加工作人員的基礎上增加簽約人數;增強醫生規范化培訓，提高醫務人員水平，以增強家庭醫生式服務團隊的可信度;需要其他專業醫生的配合，建議擴大服務網絡，使更多不同專業的大醫院參與進來，由社區作為牽線人，為病人提供更加全面地服務;建議增加定期居民反饋，使醫務人員了解病人的想法，以更好地改進工作。

3.調整藥物設備投入，確保家庭醫生式服務的連貫性，減小服務阻力

建議重新評估社區藥物和設備的配備權限，適當擴大社區醫生開藥權限，使家庭醫生式服務團隊能充分發揮作用，更加方便居民看病用藥;同時應加強對居民的宣傳教育，使居民理解社區與大醫院的用藥區別，并對社區用藥給予信心。

參考文獻

[1]衛生部等.關于印發《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》的通知（衛基婦發〔1999〕第326號）[EB/OL]

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中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）16-0015-02

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深化，社區衛生服務已經從網絡布點、硬件建設，逐步過渡到內涵建設階段[1]。為了使全科醫生真正發揮健康“守門人”的作用，上海市從2010年起在全市10個區縣進行了家庭醫生責任制服務試點工作。家庭醫生責任制服務以全科醫生為主體、全科團隊為依托，以社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過自愿簽約服務的形式，為簽約家庭成員提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務。寶山區吳淞街道社區衛生服務中心作為試點單位之一，在推進家庭醫生責任制服務工作中進行了有益的嘗試，也遇到了一些難點問題，報告如下。

1 家庭醫生責任制服務的實踐

1.1 建立約定關系

簽約是開展家庭醫生制服務的前提。家庭醫生責任制服務一改傳統的看醫生就醫模式，通過自愿簽約建立相對固定的醫患關系，提供連續、綜合、可及的健康管理服務，做到常見病、多發病首診在社區，從根本上解決看病難的問題。為此我們積極動員居民與家庭醫生簽約。一是在每個居民樓張貼統一的家庭醫生介紹；二是在已經舉辦的各種健康俱樂部中進行推廣；三是與居委合作，家庭醫生直接到有需要的居民家中進行簽約。社區衛生服務中心為每個簽約居民發放聯系卡，公開熱線電話，隨時提供咨詢服務。

1.2 開展預約服務

簽約居民通過熱線電話預約門診，并按照約定時間前去就診，可減少看病就醫過程中不必要的奔波和等候時間，形成合理有序的就診方式，也方便簽約居民合理安排個人的生活和工作。

1.3 實行社區首診

簽約家庭成員在遇到健康保健問題時，可隨時與家庭醫生取得聯系。家庭醫生通過預約門診、上門服務、建立家庭病床等方式為簽約家庭成員提供及時、有效的服務，引導患者在社區首診。

1.4 開通雙向轉診

寶山區已在轄區內建立了4個醫療聯合體，每個聯合體由一家三級醫院、一家二級醫院和數家社區衛生服務中心組成。家庭醫生可根據病情為簽約居民開通雙向轉診綠色通道，在聯合體內預約專家門診、特殊檢查及預約住院床位等；與此同時，上級醫院會將轉診患者的就診信息通過衛生信息平臺及時通知家庭醫生，便于家庭醫生提供延伸服務。

1.5 健康咨詢和健康管理

對于簽約居民，家庭醫生定期安排健康教育和咨詢服務，為行動不便者提供上門指導服務。

2 中心家庭醫生責任制服務的現狀

吳淞社區衛生服務中心開展家庭醫生責任制試點以來，共建立了7個家庭醫生工作室，每個家庭醫生工作室由全科醫生、公衛醫生、社區護士等組成，服務范圍覆蓋了整個轄區。

7個家庭醫生工作室共簽約居民6 403戶，簽約人口15 988人，簽約覆蓋率達到15.4%。其中簽約老人占轄區老年人總數的20.7%，簽約高血壓患者占高血壓總數的38.2%，簽約糖尿病患者占社區糖尿病總數的31.8%。老年人、慢性病患者、孤老和行動不便等弱勢人群是家庭醫生簽約的主要對象。

簽約1年來，家庭醫生共提供預約診療12 033人次，雙向轉診7 361人次，接待各類健康咨詢11 727人次，舉辦各類健康講座447次，受益居民達到9 247人次，新建家床223張。簽約居民服務利用率達到54.5%。

3 開展家庭醫生責任制服務遇到的問題及對策

3.1 以全科醫生為主體的家庭醫生數量不足

根據上海市家庭醫生責任制服務試點工作的要求，每個家庭醫生簽約服務人數為2 000?2 500人，按照這個標準，中心需要家庭醫生40人，而目前全科醫生僅有30人。如果按照全人群服務1 ： 1 000?2 000計算，家庭醫生的缺口更加明顯。家庭醫生除了基本的醫療服務外，還要承擔大量的公共衛生工作。家庭醫生絕對數的不足，直接制約了家庭醫生制服務的完善與發展。余澐等[2]建議，在我國選擇管理成本較低、服務效果好的服務利用人群開展家庭醫生責任制服務較為合理。

3.2 家庭醫生的全科醫學水平有待進一步提高

目前社區從事全科醫學專業的醫務人員大多是經過中、短期培訓后，由原來的專科醫生轉崗為全科醫生，因此無論在專業理論和專業能力上都存在先天不足，加上全科醫生在繼續教育方面缺乏有效的平臺和機制保證，因此如何提高家庭醫生的全科醫學水平迫在眉睫。

近年來上海市在全國率先開展了全科醫生規范化培養工作，為基層醫療衛生機構輸送了一批全科醫學人才，一定程度上彌補了全科醫生在數量和質量上的不足。全科醫學是臨床二級學科，涉及醫療、預防、倫理、心理、衛生經濟學等多方面的知識和技能，其發展不可能脫離其他專科而生存[3]，因此丁靜等[4]建議在綜合性醫院建立全科醫學科或全科醫學教研室，這樣既有利于全科醫學的發展，也有利于家庭醫生全科醫學水平的持續提高，從基層實際工作的角度看，我們也認為非常必要。

3.3 社區居民的認知度和認同感需進一步提高

全科醫學在國外已有70多年的歷史，而我國在上世紀80年代末才開始引進全科醫學理論，至今只有不到30年的時間，全科醫學還處于起步階段。蔣祎[5]認為，在我國所有到二、三級醫院就診的患者中，只有近50.0%的患者需要專科醫生診治，而人群中80.0%?90.0%的健康問題可以由全科醫生來解決，這與全科醫學發展水平較高的美國、英國等西方發達國家的統計數字是相吻合的。因此在我國，一方面需要加強全科醫學的發展和全科醫師的培訓，另一方面應該提高大眾對家庭醫生的認知度和認同感，培養科學合理的就醫習慣，提高社區居民對家庭醫生的依從性，促進家庭醫生責任制服務的可持續發展。

3.4 保障與評價機制有待進一步明確和完善

家庭醫生責任制服務在我國還處于試點階段，在服務模式、服務內容、服務流程、績效考核等評價機制方面沒有明確統一的標準和辦法，醫療衛生信息化建設、雙向轉診綠色通道建設、人員編制、醫保支付方式等保障機制的建立和完善都是推進家庭醫生責任制服務向縱深發展的基礎，這些都是今后改革和實踐中需要盡快加以解決的問題。

參考文獻

[1] 梁鴻. 家庭醫生責任制在我國的進程[N]. 中國醫學論壇報， 2012-2-9（4）.

[2] 余澐， 張天曄， 劉紅煒， 等. 上海市社區家庭醫生責任制服務模式的可行性探討[J]. 中國初級衛生保健， 2011， 25（10）： 7-11.

[3] 線福華， 路孝琴， 呂兆豐. 全科醫生培養模式及其實施中相關問題的思考[J]. 中國全科醫學， 2012， 15（8）： 2498-2501.

篇（7）

一、宣傳目的

本次宣傳活動按照面向社會、貼近群眾、分級負責、突出重點的實施原則，通過積極開展各種形式的宣傳工作，提高家庭醫生在林區居民中的影響力和認知度，使廣大群眾充分了解契約式家庭醫生制服務的內涵、形式和特點，增強居民參與家庭醫生制服務的主動性和積極性，切實提升簽約居民對家庭醫生服務的獲得感，從構建制度和改善服務的角度積極引導轄區居民優先利用基層醫療衛生服務，逐步形成科學有序的分級診療就醫格局。

二、宣傳主題

我與家庭醫生有個約定

三、宣傳形式

（一）電視臺專題宣傳

（二）門戶網站專欄宣傳

（三）服務內涵政策宣傳

（四）機構環境氛圍宣傳

（五）活動座談互動宣傳

（六）微信公眾平臺宣傳

四、活動內容

（一）衛生局

1. 開展一系列媒體宣傳。“世界家庭醫生日”宣傳周期間，協調溝通相關部門，將“世界家庭醫生日”宣傳片在電視臺和林業局網站進行播放，并集中進行宣傳報道。同時，在衛生局網頁、迎春基本公共衛生服務公眾平臺進行宣傳。

2.制作一期簽約知識大講堂。由社區衛生服務中心理念新、業務精、居民信任度高的家庭醫生作為主講人，采取一問一答形式，重點對家庭醫生團隊、簽約服務內容、方式、優惠政策等進行講解的知識講座，宣傳周期間在電視臺循環播放。

（二）社區衛生服務中心

1.開展一次滿意度調查。開展一次不少于50名簽約居民的簽約服務滿意度調查，了解簽約居民續約意向和簽約服務感受，及時梳理簽約服務承諾履行情況，總結完善服務內容。對參與家庭醫生制簽約服務的所有醫務人員進行一次問卷調查，了解醫護人員對開展簽約工作的意愿和建議，不斷調動和提高醫務人員開展簽約服務的積極性。

2.召開一系列征詢會。召開一次居民征詢會，通過多種形式聽取居民建議意見，了解簽約居民對于簽約服務的感受。每個家庭醫生要選擇各種場合，利用多種形式開展與簽約對象的談心和交流。

3.進行一次全方位立體式宣傳。

⑴在機構服務大廳、家庭醫生工作室、樓道、診室等宣傳家庭醫生簽約工作，使轄區群眾充分了解可以簽約的轄區基層醫療機構地址、簽約團隊或簽約醫生的聯系方式和服務內容。在中心網站、公眾平臺微信等載體上進行家庭醫生相關內容的宣傳。

⑵組織醫務人員進社區、進山上林場所，在街道、居民小區、機關辦公區、林（農）場衛生所集中開展家庭醫生簽約服務宣傳活動，組織人員入戶宣傳，開展現場簽約。優先向建檔立卡的貧困人口和計劃生育特殊家庭、重點人群簽約。

⑶開展一次廣場義診活動，與家庭醫生宣傳活動相結合。

（三）各林（農）場衛生所

“世界家庭醫生日”宣傳周期間，按照衛生局、社區衛生服務中心要求，積極進行全面宣傳和簽約活動，優先向建檔立卡的貧困人口和計劃生育特殊家庭、重點人群簽約。

五、活動時間

2017年5月19日—5月26日。

六、活動步驟

（一）動員階段（5月12日一5月18日）

制定宣傳活動實施方案，召開宣傳活動動員會議。

（二）集中宣傳階段（5月19日一5月26日）

根據實施方案活動內容要求，充分利用各種宣傳形式展開聲勢浩大的宣傳活動，掀起宣傳家庭醫生制服務的新熱潮。

（三）總結階段（5月26日一5月30日）

對全局開展的宣傳活動進行總結評估工作，社區衛生服務中心、各林（農）場衛生所要注意收集宣傳活動資料，做好宣傳活動總結工作。2017年5月30日前，將宣傳活動的有關視頻、照片、先進事例、以及工作總結以電子版形式報衛生局。

七、活動要求

（一）衛生局統一部署，負責制定全局“世界家庭醫生日”宣傳活動方案，制作宣傳單、宣傳折頁、宣傳條幅，印刷宣傳海報。各社區衛生服務機構共同配合做好宣傳活動的實施工作，確保 “世界家庭醫生日”宣傳活動能夠及時有效和高質量完成。

（二）各社區衛生服務機構要根據家庭醫生宣傳活動方案要求，將開展家庭醫生服務宣傳工作與日常簽約服務工作有機結合起來，積極營造簽約服務氛圍、充分挖掘簽約服務特色和亮點、豐富契約服務內涵、不斷改善群眾對簽約服務的就醫體驗，逐步建立簽約服務工作的長效機制，扎實推進契約式家庭醫生制服務的擴面增量提質工作。

篇（8）

為宣傳普及家庭醫生簽約服務政策，營造全社會關心和支持家庭醫生簽約服務開展的濃厚氛圍，當天上午，xx市衛生計生委組織xx區、xx區衛生計生局及城區內8家社區衛生服務中心在xx灣廣場開展“世界家庭醫生日”宣傳活動。xx市防艾辦專職副主任黃xx參加活動。

篇（9）

XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數,卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛生工作發展的重要環節之一,成為全街道重要的社會問題與公共衛生問題。一方面是轄區內大量慢病患者需要合理的健康指導，一方面是責任醫生被動“硬性”指派服務對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區醫生的技術不放心、不信任。有時會出現醫生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區醫生開展公共衛生服務的積極性，對自身職業價值觀產生動搖，導致一部分的公共衛生管理未落到實處。

中心為積極調動社區責任醫生和轄區慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”創新性工作思路。通過醫生主動通過改善服務態度、提升業務水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構成一個更加和諧緊密的醫患關系，方便日后順利開展公共衛生管理工作。

一、創新內部治理機制，開展綜合改革，為全面實施“粉絲”式家庭醫生制服務工作搭好橋、鋪好路。

早在XX年底，我中心就結合實際工作、深入開展“三思三創”活動，積極推進社區衛生服務模式的轉變，將XX年確定為社區衛生服務綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經濟為中心”轉變為“以社區公共衛生服務為中心”。創新內部治理機制，完成組織體系重構，建立以全科團隊為核心的組織結構。改變原來的“三科一室”組織結構為“全科團隊系統、支持系統和管理系統”的運行模式。撤銷中心全科門診室及防保科設置。將社區醫療機構需要承擔的基本醫療服務和公共衛生服務真正下沉到每一個全科團隊。另外創新績效獎金分配，打破開展公共衛生工作“吃大鍋飯”的傳統，分配上向社區開展公共衛生工作人員傾斜，進一步激發了全科團隊醫生開展公共衛生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作打下了堅實的基礎。

二、創新服務模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎的社區衛生家庭醫生制服務工作。

(一)、加強組織領導，確保順利實施。中心成立了“粉絲”式家庭醫生制服務工作領導小組。中心全體職工統一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。

(二)、制定方案、質控制度及質控評分表。明確規定“簽約粉絲”家庭的數量，質量等指標要求。同時召開團隊長會議聽取各方意見，征求中心醫務人員的各種建議，對各類材料數據進行分析，不斷形成和完善方案。

(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓，強化社區責任醫師及社區護士開展“粉絲”式家庭醫生制工作的業務能力。采用“走出去學，請進來教”的辦法提升廣大醫務人員的綜合業務素質。XX年10月份舉辦二期關于“家庭醫生制”工作的培訓課程;11月份召開全科團隊“家庭醫生制”知識競賽。XX年帶領中心全科團隊長參加全國性的有關“家庭醫生制”服務的社區衛生服務管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區責任醫生進行家庭醫生制工作培訓，不斷加深大家對于家庭醫生制服務工作的認識。

(四)營造“粉絲”式家庭醫生制服務工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區、中心廣泛宣傳家庭醫生制服務工作。中心班子多次向街道領導匯報“粉絲”式家庭醫生制工作開展實施情況;聯合街道全部社區開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區內所有樓道張貼粉絲式家庭醫生制服務簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫生制服務模式;印刷“粉絲”式家庭醫生制服務手冊;召開“粉絲”與家庭醫生見面交流會等各類活動。

(五)、進一步加強中心信息化建設，推進“粉絲”式家庭醫生制服務信息化水平。和金唐公司協商配合，在健康檔案信息系統中安裝家庭醫生制電子簽約系統和粉絲簽約檔案核對系統。方便社區責任醫生在家庭醫生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。

(六)、質量控制績效考核

質控科每月對責任醫生“粉絲”家庭醫生制工作完成情況進行質量控制，總結優點與不足，出具工作小結。同時在中心食堂和質控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫生制服務簽約家庭工作進度服務情況一覽表，通報每個月開展家庭醫生制服務工作情況。質控科專管人員根據考核評分表將質控結果量化。質控結果與當月績效獎金掛鉤。

三、穩妥推進、分步實施，有序開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作。

(一)“粉絲”式服務醞釀籌備期

XX年初，中心提出“粉絲”服務的概念，要求中心醫務人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關系。開展“粉絲”式社區衛生服務模式的研究和探索。

(二)“粉絲”式服務開展慢性病服務實踐期

XX年5月開始，每位社區責任醫生在一個月內完成50個慢性病粉絲的個體簽約工作，按照海曙區慢性病契約式服務的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。

(三)“粉絲”式家庭醫生服務探索試點期

XX年10月開始，每位社區責任醫生在年底前完成對前期簽約的“50個粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉變。全面啟動“粉絲”式家庭醫生制的試點工作。責任醫生對“50戶粉絲”每月進行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。

(四)“粉絲”式家庭醫生制服務完善期

XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作。要求每名社區責任醫生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責任醫生在轄區范圍內，選擇愿意接受社區責任醫生管理的“粉絲”，雙方簽訂協議，各自遵守協定。通過張貼簽約告知書、門診、社區工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調查、家庭評估等情況，每一位責任醫生要有針對性地提供相應的服務。

四、“粉絲”式家庭醫生制服務進一步推進社區公共衛生工作的發展。

中心現有19名責任醫生參與“粉絲”式家庭醫生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫生制工作，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.

五、反思不足

(一)、社區責任醫生工作量細化及績效考核問題。

實施家庭醫生制工作以來，社區責任醫生在開展基本醫療工作任務和公共衛生工作的主動性大幅提升，但由于長期以來重醫療輕公共衛生的局面，使我們在對責任醫生實際開展家庭醫生制服務工作，尤其是公共衛生工作數量標準化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調整完善中。

(二)、中心責任醫生綜合業務能力提升的問題。

社區責任醫生對于開展家庭醫生制工作的各項內容需要不斷學習掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫療服務問題。對于開展“粉絲”式家庭醫生制服務的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區衛生服務的網底發揮著基本醫療和公共衛生服務的綜合功能，全面提升社區責任醫生的綜合業務素質是我們今后的工作重點之一。

(三)、信息化改造步伐有待進一步加強和完善。公共衛生工作績效考核實施工作量細化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務艱巨。另外各服務對象和內容之間的接口互通有待政策上的解決。

六、下一步關于“粉絲”式家庭醫生制工作計劃

篇（10）

在試點基礎上，以點帶面的形式全面構建鄉村醫生與農民的契約式服務模式。2015年底前各鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心全面展開，2015年穩步推進、總結經驗、完善服務模式。量化鄉村醫生醫療衛生服務任務，全面落實基層首診和雙向轉診制度，不斷提升農村居民的健康水平。

二、工作內容

鄉村醫生簽約服務是指以鄉村醫生為服務主體，以農村居民為服務對象，以家庭為服務單位，以健康管理為目標，為簽約服務對象提供安全、有效、連續、可及的基本醫療和公共衛生服務。

（一）簽約主體

根據轄區內居民實際戶數和人口數，以村衛生室為簽約主體，由村衛生室確定具體的鄉村醫生作為簽約服務的第一責任人，負責直接與居民簽訂服務協議。建立以鄉村醫生為核心的團隊協作機制。各鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心要按照鄉村衛生管理一體化的要求，為鄉村醫生簽約服務提供業務指導和后勤保障。

（二）簽約方式

居民在充分了解鄉村醫生簽約服務內容、方式、期限和權利義務的前提下，自愿選擇服務內容，簽訂服務協議，建立相對固定的契約服務關系。鄉村醫生以向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續。簽約周期原則上三年一簽，簽約期滿后可自動選擇續約。

（三）服務對象

村衛生室所轄區域的所有農戶。以老年人、孕產婦、嬰幼兒、慢性病患者、殘疾人等人群為重點服務對象，優先覆蓋、優先簽約、優先服務。

（四）服務內容

根據群眾的服務需求，鄉村醫生在鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心的指導和支持下，為簽約群眾提供基本醫療、基本公共衛生、健康評估與咨詢、特色便民等四項服務。

1．基本醫療服務。按照業務技術流程，由鄉村醫生為簽約群眾提供嚴格規范的一般常見病、多發病的診療服務；開展中醫藥服務；幫助預約上級醫院診療服務；協助轉診及院前急救等，并履行轉診手續。

2．基本公共衛生服務。根據國家基本公共衛生服務項目的相關要求，為簽約群眾免費提供各項基本公共衛生服務。實行鄉村醫生包戶負責制。

3．健康評估與咨詢服務。全面掌握簽約群眾的健康信息，根據他們的健康狀況，每年進行一次健康狀況評估，為其提供個性化健康管理建議。對留守兒童、空巢老人及有需求的重點人群，鄉村醫生要提供上門健康咨詢和指導服務。

4．特色便民有償服務。為確有需要的簽約居民，提供便民特色有償服務，服務產生的政策內醫療費用納入新農合門診報銷。

三、工作要求

（一）加強組織領導。各鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心要加強鄉村醫生簽約服務工作的組織領導，完善鄉村醫生簽約服務內涵，優化工作流程，制訂詳細可操作的實施方案，指導鄉村醫生簽約服務工作穩步開展。引導鄉村醫生規范服務行為，轉變服務理念，改善醫患關系。認真開展簽約服務相關內容培訓，使開展簽約服務的鄉村醫生能全面掌握服務流程，盡快勝任工作。

（二）搞好宣傳發動。各鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心要通過電視廣播、板報櫥窗、橫幅標語等形式，多渠道開展宣傳發動，使農民在充分了解和自愿的前提下與鄉村醫生簽訂服務協議。要突出鄉村醫生簽約服務惠民、利民、便民的特點，提高社會對鄉村醫生簽約服務的認知度和接受度，為鄉村醫生簽約服務試點工作營造良好的輿論氛圍。