時間：2023-03-21 16:59:38
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇詢證醫(yī)學論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
2醫(yī)學繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀及其重要意義
2.1醫(yī)學繼續(xù)教育學院的基本發(fā)展現(xiàn)狀
對于醫(yī)學繼續(xù)教育學院而言，其基本的體系模式是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展過程中十分重要的內(nèi)容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業(yè)護理技術(shù)的人員而言，通過這種教學模式使相關(guān)培訓人員提高自己的學歷以及專業(yè)技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業(yè)學歷的人員而言，通過對專業(yè)技術(shù)的不斷提高，使相關(guān)醫(yī)護人員成為工作過程中的技術(shù)骨干，從而為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經(jīng)驗的工作人員而言。但是在我國現(xiàn)階段的繼續(xù)教育的過程中，相關(guān)的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的逐漸發(fā)展，為了使相關(guān)的工作人員可以順應時代的發(fā)展，就應該充分融合循證醫(yī)學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供充分的保證。
2.2醫(yī)學繼續(xù)教育學院引進循證醫(yī)學的重要意義
在現(xiàn)階段醫(yī)學繼續(xù)教育學院的發(fā)展過程中，應該引進循證醫(yī)學基本理念的主要原因是，在臨床醫(yī)學的實踐過程中，相關(guān)的醫(yī)護人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴謹性的文獻評價模式，因此，對于這種現(xiàn)象只有通過循證醫(yī)學的相關(guān)理念才可以解決相關(guān)問題。在循證醫(yī)學的發(fā)展過程中，可以通過健康性的醫(yī)療決策提供正確的發(fā)展方向，提高臨床醫(yī)師對基礎(chǔ)醫(yī)療行為的認識，更完整的實現(xiàn)規(guī)范化的醫(yī)療評價體系。從而在一定程度上減少了醫(yī)療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優(yōu)勢的發(fā)展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統(tǒng)的醫(yī)學發(fā)展模式產(chǎn)生一定的沖擊性，因此，就需要相關(guān)的工作人員在學習的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫(yī)學繼續(xù)教育的發(fā)展提供更為優(yōu)化的發(fā)展方向。
3循證醫(yī)學在醫(yī)學繼續(xù)教育中的基本發(fā)展方向
3.1建立科學性的循證醫(yī)學項目
通過對循證醫(yī)學的項目分析，在我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中為了實現(xiàn)更科學的發(fā)展方向，相關(guān)的醫(yī)學領(lǐng)域就應該大力開展循證醫(yī)學的教育模式，通過對相關(guān)內(nèi)容的實踐以及推廣設置專門性的課程教學模式，從而在根本意義上為我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展輸送更多適用型的人才。
3.2優(yōu)化循證醫(yī)學教育中的師資力量
對于循證醫(yī)學的師資力量的優(yōu)化而言，是一項相對較為重要的任務形式，相關(guān)的專業(yè)教師是通過多年的臨床經(jīng)驗所總結(jié)的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學過程中要充分融入循證醫(yī)學，是一項相對較為困難的教學模式。因此，在教學過程中就應該針對不同的問題進行系統(tǒng)性的分析，對于缺少循證醫(yī)學治療經(jīng)驗的教師而言，在教學過程中可以充分融入相關(guān)的定義定理，而對于有豐富循證醫(yī)學臨床經(jīng)驗的教師而言，在課程內(nèi)容的講解過程中應該融入基本的思維模式，從而使接受培訓的相關(guān)人員可以全面的了解循證醫(yī)學的內(nèi)容，為整個內(nèi)容的學習提供了充分的保證。
3.3建立科學性的教學模式
在繼續(xù)學院的教學工作實施的過程中，要優(yōu)化相關(guān)的教學內(nèi)容，其相關(guān)內(nèi)容的建立一定要依照循證醫(yī)學中的相關(guān)內(nèi)容。首先應該豐富內(nèi)容編寫人員的知識理念，通過對循證醫(yī)學內(nèi)容的優(yōu)化編寫基本的課程內(nèi)容，在內(nèi)容的編寫過程中一定要充分結(jié)合循證醫(yī)學中的臨床經(jīng)驗，通過理論與實踐的充分結(jié)合，為教育模式的改革及發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。
3.4建立合理性的教學系統(tǒng)
對于循證醫(yī)學的基本發(fā)展方向而言，在教育內(nèi)容的改革過程中，首先應該對整個循證醫(yī)學的內(nèi)容有所了解，找到整個發(fā)展理念與傳統(tǒng)教學模式存在的差異性，從而為整個教育內(nèi)容的發(fā)展提供更充分的教學理念。而在初級人員的繼續(xù)教學的過程中，要使培訓人員掌握基本的循證醫(yī)學程序，可以簡單地掌握基本的循證醫(yī)學的內(nèi)容；對于研究性的培訓人員而言，要使相關(guān)的培訓人員掌握內(nèi)容的基本研究方法，從而為整個課程內(nèi)容的發(fā)展提供充分的保證。
4循證醫(yī)學在繼續(xù)醫(yī)學教育實施工程中應注意的問題
4.1不能完全否定傳統(tǒng)的醫(yī)學觀點
在繼續(xù)學院的教學過程中，可以將整個經(jīng)驗醫(yī)學視為科學性的醫(yī)學經(jīng)驗。在教學的過程中不能將傳統(tǒng)的醫(yī)學研究全盤否定，要讓培訓人員在學習的過程中掌握基本的學習方法，通過對優(yōu)化知識的分析，提高自己知識的總結(jié)能力，從而使醫(yī)療工作人員的創(chuàng)新性思維得到全面的發(fā)展。與此同時，在循證醫(yī)學的實施過程中，應該以整個核心內(nèi)容為基礎(chǔ)，通過對臨床案例的分析解決相關(guān)的醫(yī)療問題，而不是在課程內(nèi)容的講解過程中隨機的進行對照試驗，從而在根本意義上實現(xiàn)繼續(xù)教學的科學性發(fā)展。
4.2形成開放性的思維模式
在醫(yī)學繼續(xù)學院的教學過程中，對于循證醫(yī)學的引入并不是一項難以實踐的醫(yī)學體系，因此，在實踐教學的過程中要清楚地認識到整個教育內(nèi)容的有效性，從而及時發(fā)現(xiàn)新的發(fā)展方向，為整個醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展提供正確性的發(fā)展方向，將循證醫(yī)學中的相關(guān)知識合理的運用在整個實踐過程中。與此同時，對于循證醫(yī)學的內(nèi)容而言，其基本的形式是一項相對較為開放性的教學系統(tǒng)，這就要求相關(guān)的工作人員在知識的運用過程中要順應時代的變化，對于基本的發(fā)展方向及時作出調(diào)整，打破傳統(tǒng)知識運用過程中的思維局限性，在根本意義上為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供正確的發(fā)展方向。
當代腎臟病學領(lǐng)域主要涉及“腎實質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強的特殊性。“相同的病狀特征、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學實踐，才能在繼承和發(fā)揚前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經(jīng)驗的不足，更好的適應現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。
1.2以循證醫(yī)學理念推動腎內(nèi)科教學實踐發(fā)展的具體方法
以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關(guān)疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫(yī)療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高。”現(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”可見，我們應當利用循證醫(yī)學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學導師應當指導醫(yī)師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學理論資料與患者實踐情況有機結(jié)合來解決現(xiàn)實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓方面，我們應當促使年輕醫(yī)師從思想深處認知憑借主觀經(jīng)驗行醫(yī)辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫(yī)學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學方法行醫(yī)治病的技能性。導師應當訓練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學文獻的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫(yī)學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學方法獲取醫(yī)學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學思想是進行醫(yī)療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實施醫(yī)療行為的前提。只有學會以自主尋求醫(yī)學實證性證據(jù)來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內(nèi)科醫(yī)學在理論和實踐方面更上一層樓。
1.3依據(jù)循證醫(yī)學思路進行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓實踐的注意事項
盡管循證醫(yī)學方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關(guān)事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學幌子行經(jīng)驗醫(yī)學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚棄思想指導下的發(fā)展思想。其次，導師應當告誡年輕醫(yī)師學會醫(yī)學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學所援引的文獻資料應該是最新的權(quán)威性研究成果。“新”是導師應當時刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學指導腎內(nèi)科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學專業(yè)外語。事實上，我們所倡導的循證醫(yī)學中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會從實質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫(yī)師在臨床實踐方面的循證醫(yī)學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準程度，提升醫(yī)師整體的責任感和使命感。“打破砂鍋問到底”應該是循證醫(yī)學過程中必須具備的科學態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學的科學態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習慣，都是導師應當著力培養(yǎng)的內(nèi)容。
二、循證醫(yī)學所倡導的人文性是素質(zhì)教育的核心內(nèi)容之一
人文關(guān)懷是對人生命價值的肯定，對人生存狀態(tài)的關(guān)愛，追求人的完美個性，是一種以人為中心的文化現(xiàn)象。循證醫(yī)學包含的人文因素使其在誕生之時就存在雙重意義，不僅是一種治療技術(shù)，而且是一種教育思想。從循證醫(yī)學的創(chuàng)始人科克倫(ArchiebaldL.Cochrane）將受傷嚎哭的士兵抱在懷里，看著他平靜地死去的那一刻開始，循證醫(yī)學便將對患者的人文關(guān)懷作為三大原則之一。“考慮病人的價值和愿望”成為循證醫(yī)學的根本特征。循證醫(yī)學特別強調(diào)將醫(yī)生的專業(yè)技能與病人的價值觀整合起來。病人對不同方式治療方案有不同選擇，醫(yī)生有責任根據(jù)研究者提供的證據(jù)，將各種治療方案的優(yōu)缺點告知病人，最終的治療決策應該是醫(yī)生與病人共同協(xié)商的結(jié)果。病人了解自己的疾病，并知曉治療該疾病的各種證據(jù)，在治療之初就可大致預測治療的結(jié)局，有利于病人積極參與治療過程，主動依從醫(yī)生，形成良好的醫(yī)患關(guān)系。考慮病人的價值和愿望，不但要考慮病人的暫時性治療效果，還要考慮其終止性治療效果；不但要考慮病人身體的病痛，還要考慮病人精神的痛苦；不但要考慮病人的經(jīng)濟狀況和身體條件，還要考慮治愈后的生存狀態(tài)。素質(zhì)教育是尊重生命個體的教育，是促進人全面發(fā)展的教育。循證醫(yī)學對生命價值的關(guān)注，給予大學教育諸多啟示。其一，科克倫說：“有效的治療全部免費”。由此及彼，人們有理由認為，“有效的教育全部免費”。不以追求利潤為目的的教育才是真正的教育。教育是社會公益性事業(yè)，絕不能將其變?yōu)橘嵢±麧櫟墓ぞ摺＝逃袌龌m然在特定的時期極大地促進了中國教育的發(fā)展，但其產(chǎn)生的負面效應也有目共睹。因此，“有效的教育全部免費”將是中國實現(xiàn)教育人文關(guān)懷的一個值得研究的新課題。其二，“共同體教學”是循證醫(yī)學教育實踐中探索出的有效教學方法，要求教師與學生一起探求真理。從教師為主體轉(zhuǎn)向以學生為主體，強烈要求學生廣泛參與教學過程。教師不再是知識權(quán)威和知識傳授者，而是教學的促進者和引導者。教師與學生一起成為探求真理的合作者，通過探索，發(fā)現(xiàn)真理。合作者的身份將給予學生極大鼓舞，創(chuàng)新和不確定性將成為課堂的新特征。大學課堂是培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力的主陣地，教師如何組織和實施“參與”式課堂，是長期以來大學教育非常關(guān)注和努力實踐的事，“共同體教學”有效解決了以上問題，為大學素質(zhì)教育提供了借鑒。
采用前瞻性隨機對照的研究方法，將100名將進入我院血管外科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科實習生，隨機為實驗組和對照組，其中實驗組為58人，采用循證醫(yī)學PICOS模式的PBL法進行教學，另外42人為對照組，采用傳統(tǒng)教學法（Lecture-BasedLearning，LBL）進行教學。兩組學生年齡、性別、以往成績等一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。選取教學經(jīng)驗豐富教師6人為帶教老師，根據(jù)教學目的培訓后帶領(lǐng)實習生。參加研究的實習生在教師指導下參與分管病床，學習并考核相同的內(nèi)容。
1.2方法
1.2.1實驗分組對照組（LBL組）：
（1）上完一節(jié)課后帶教老師進行輔助授課（患者病史、臨床癥狀、輔助檢查等）。
（2）要求學生課后復習課上知識，下一節(jié)課上教師帶學生在病床邊做病例示范講解。
（3）組織學生針對病例的病史、體征特點、檢查結(jié)果等進行分析并討論。
（4）組織學生討論疾病的鑒別、診斷以及治療情況。
（5）結(jié)合患者的具體情況做出最終診斷以及治療方案等。
（6）血管外科實習結(jié)束后同時進行出科考試。實驗組（PBL+PICOS組）：即采用循證醫(yī)學PICOS模式結(jié)合導向式教學法（PBL）教學，主要方法如下：
（1）上完一節(jié)課后帶教老師依據(jù)PICOS模式構(gòu)建臨床問題。
（2）要求學生依據(jù)該臨床問題進行文獻檢索，收集證據(jù)并匯總，在下一節(jié)課上按照PBL教學法的基本步驟進行小組討論。
（3）把匯總出的相關(guān)文獻與現(xiàn)有方案進行評價和比較，找出疾病的最佳證據(jù)。
（4）把當前的最佳證據(jù)應用于病患的診斷及治療決策。
（5）對循證實踐和結(jié)果進行后效評價。
（6）血管外科實習結(jié)束后同時進行出科考試。
1.2.2教學效果評估對兩組學生進行同期學習內(nèi)容考核，包括理論考試、病例分析。教學主觀指標為學生研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力；教學客觀指標為學生對疾病的綜合分析能力、臨床應用能力。考試分為臨床病例分析及理論兩部分，每部分各50分。臨床病案主要評估學生對疾病的思維能力及綜合分析解決能力。理論部分主要考察學生理解掌握基礎(chǔ)理論的情況，考試內(nèi)容為基礎(chǔ)與臨床試題。調(diào)查問卷主要涉及學生對PICOS＋PBL、LBL的評價及對學習的幫助情況。
1.2.3統(tǒng)計學分析采用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以x±s表示，計量資料統(tǒng)計方法采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料統(tǒng)計采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
在理論考試成績方面，兩組無顯著性差異（P>0.05），但實驗組在病例分析成績及研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力方面高于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組學生通過PICOS+PBL教學模式，對PBL、PICOS、循證醫(yī)學的作用和意義更為認可，提高了學習的興趣（P<0.05）。
哈爾濱醫(yī)科大學2009級醫(yī)學影像專業(yè)的120名學生，全體學生都參加了涵蓋循證醫(yī)學知識的超聲實踐課程。
1.2調(diào)查方法
調(diào)查方法為問卷調(diào)查，全部實習課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，學生獨立填寫并當場收回，共計發(fā)放問卷120份，全部收回，有效率達100%。問卷內(nèi)容包括:學生對循證醫(yī)學的熟知情況，循證醫(yī)學在超聲實踐教學中存在的問題，循證醫(yī)學聯(lián)合超聲實踐教學效果評價等。
1.3數(shù)據(jù)分析
調(diào)查問卷經(jīng)編碼后錄入計算機，數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0，主要對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。
新疆醫(yī)科大學2010級五年制本科臨床醫(yī)學專業(yè)在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床實習醫(yī)學生32人為研究對象，隨機分為試驗組（16例）與對照組（16例），實驗組采用PBL-EBM進行臨床教學，對照組采用傳統(tǒng)臨床教學方法，帶教時間均為1個月，兩組實習醫(yī)師在年齡、性別、學習層次上具有可比性。
1.2教學方法
試驗組采用PBL-EBM教學方法，以問題為導向，應用互聯(lián)網(wǎng)、圖書館資源查找證據(jù)，分析證據(jù)，論證證據(jù)的真實性，有目的地訓練臨床思維。帶教老師需向?qū)嵙暽v授循證醫(yī)學的基本理論、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的證據(jù)，指導學生科學可靠的診治方法。通過實例分析具體教學的實施步驟：
①依據(jù)臨床病例資料提出需要解決的問題：冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的臨床效果。
②依據(jù)提出的問題尋找最好的臨床證據(jù)：計算機檢索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有關(guān)CABG后抗血小板治療的臨床試驗。
③評判相關(guān)證據(jù)的可靠度和應用價值：依據(jù)循證醫(yī)學分級標準可將臨床研究證據(jù)分五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價分析；二級：單個樣本量足夠的RCT；三級：有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。通過上述檢索方法最終查出6個一級臨床研究證據(jù)。
④結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識將現(xiàn)有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析結(jié)果降低CABG術(shù)后大隱靜脈橋通暢率方面，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組的療效優(yōu)于阿司匹林組，但是在左乳內(nèi)動脈橋通暢率、橈動脈橋通暢率、胸液引流量、主要出血事件發(fā)生率、主要心血管事件發(fā)生率和30d內(nèi)病死率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義，與我科既往隨訪資料庫統(tǒng)計數(shù)據(jù)相符合。對照組采用傳統(tǒng)教學方法，以教師為中心，根據(jù)帶教老師所掌握的醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐經(jīng)驗指導實習生進行疾病的診斷和治療。
1.3結(jié)局指標
實習結(jié)束時進行出科理論考試總分100分，同時接受問卷調(diào)查表填寫，包括：調(diào)動了學習積極性；更好的掌握相關(guān)疾病的知識；提高了信息獲取和分析能力；培養(yǎng)了良好的學習習慣；培養(yǎng)了較系統(tǒng)的臨床思維，總分100分。
1.4統(tǒng)計學處理
采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
所有實習醫(yī)學生均順利完成實綱要求的相關(guān)內(nèi)容，試驗組的理論考試平均成績及問卷調(diào)查表分數(shù)均高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計學意
3討論
傳統(tǒng)的教學方法是帶教老師按照教學大綱要求系統(tǒng)介紹相關(guān)知識，具有系統(tǒng)架構(gòu)完整、速度快的優(yōu)點，但知識大半是單向傳輸，學生僅是被動接受知識的對象，缺少主動學習能動性和積極性，缺乏自主學習、分析問題和解決問題的能力，特別是缺乏思維創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。PBL教學是一種以學生為中心，以問題為導向，圍繞病例進行的討論式教學模式。通過學生的主動學習，培養(yǎng)其創(chuàng)造性思維和解決實際問題的能力，取得了良好的教學效果。循證醫(yī)學的核心內(nèi)容是醫(yī)療決策應以最佳的臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的價值觀，運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法和最安全有效的治療方法對病人進行治療。在心臟外科臨床實習教學中，傳統(tǒng)教學模式仍處于主導地位，通常采用“先基礎(chǔ)、后臨床，再實習”的三部曲方法，傳統(tǒng)醫(yī)學教育以臨床經(jīng)驗和教材作為醫(yī)學生知識體系的主要來源，與高速發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學科學相比，存在一定的主觀性和過時現(xiàn)象，由于心臟外科的新知識、新技術(shù)、新療法更新較快，而教材與教學大綱的編寫和周期較長，教學內(nèi)容滯后，客觀上形成了理論與實踐的脫節(jié)，難以及時反映學科的最新進展和前沿水平。培養(yǎng)循證醫(yī)學思維，以科學的方法有效獲取知識，使學生不斷完善和更新知識結(jié)構(gòu)，才能從被動學習者轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身自我教育者，適應醫(yī)學的快速發(fā)展。PBL教學方法正是循證醫(yī)學思維培養(yǎng)與實踐的基礎(chǔ)。PBL教學模式以問題為基礎(chǔ)，利用網(wǎng)絡資源等查找文獻，收集證據(jù)，尋找答案，解決問題，面對大量文獻資料如何篩選，如何科學合理地評價利用文獻，則需要循證醫(yī)學方法的指導。應用循證醫(yī)學與PBL結(jié)合教學新模式，有助于培養(yǎng)學生的實踐能力和創(chuàng)新思維，適合終生學習的需要，有效地彌補了傳統(tǒng)教學模式的不足。本研究結(jié)果顯示試驗組的理論考試平均成績及問卷調(diào)查表分數(shù)均高于對照組，其差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。我們認為，在心臟外科臨床實習教學過程中采用PBL教學模式并引入EBM思想具有以下優(yōu)點：
①有利于學生主動學習能力的培養(yǎng)。通過提出問題一解決問題的學習過程，學生們能夠親自體會到其所獲得信息的價值，因此有利于提高學生的學習興趣和求知欲望，調(diào)動其主動學習的積極性和科學解決問題的能力
選取我院消化內(nèi)科實習的56名臨床醫(yī)學專業(yè)學生，并隨機分為兩組，試驗組28人采用循證醫(yī)學模式教學，對照組28人采用傳統(tǒng)教學模式。兩組學生在性別、年齡構(gòu)成和平時成績等方面無顯著差異（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1對照組傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學實習教學模式以臨床查房、經(jīng)驗傳授和技能操作為主要教學模式，并配以專題講座和病例討論。
1.2.2試驗組帶教老師嚴格遵循循證醫(yī)學的原則，實行以問題為基礎(chǔ)的教學方法。
（1）學生和老師針對具體病人提出臨床問題，比如“消化性潰瘍”患者發(fā)病的可能誘因，主要臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷，治療原則及治療方案等；
（2）查閱文獻收集解決問題的最好研究依據(jù)；
（3）嚴格評價研究依據(jù)的真實性和可行性；
（4）將研究結(jié)果用于指導具體病人的處理；
（5）經(jīng)過臨床實踐后作出效果評價和總結(jié)。
1.2.3效果及評價采用理論測試和實踐技能考核進行教學效果評估。并針對循證醫(yī)學教學模式，采用問卷調(diào)查試驗組學生。
1.2.4統(tǒng)計學方法不同教學模式間成績比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1兩組學生測試成績比較
對照組學生理論知識、實踐技能和病案分析的成績分別為（76.2±5.7）、（75.3±6.2）和（71.8±5.3）；試驗組學生的這三項成績分別為（78.4±6.3）、（88.5±7.1）和（91.2±4.5），對照組均高于對照組，其中實踐技能和病案分析成績兩組差別具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
2.2問卷調(diào)查結(jié)果
試驗組學生對自己在消化內(nèi)科實習期間自學能力、查閱文獻能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及對目前教學方式滿意度等方面肯定率分別為85.71%、100%、78.57%、89.29%和96.43%，均高于對照組的57.14%、53.57%、53.57、50.0%和60.71%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
2教學評價
因為當前專業(yè)職稱的評定現(xiàn)狀，臨床醫(yī)生需要晉升職稱，醫(yī)學生需要，運用系統(tǒng)評價/Meta分析發(fā)表高水平的論文（主要是SCI論文）造成對EBM認識上的誤區(qū)。社會上也因此出現(xiàn)各類為了迎合對系統(tǒng)評價/Meta分析需求的培訓班，因為培訓師資水平的良莠不齊，影響了參訓學員的學習質(zhì)量。王萍玉等人對某校臨床醫(yī)學專業(yè)本科生開設循證醫(yī)學課程，并采用形成性評價，具體包括平時表現(xiàn)評價、作業(yè)評價、教學實踐活動評價和學生自我評價，結(jié)果顯示循證醫(yī)學課程采用形成性評價得到絕大多數(shù)學生的認可，教學質(zhì)量得到提高。在循證醫(yī)學課程的教學過程中，堅持理論學習和實踐練習相結(jié)合，對理論的掌握中不僅要注重基礎(chǔ)理論的學習，還要學習一定的文獻評價進行相應的補充，開闊學生視野的同時，提高自身的綜合素質(zhì)；教師在教授過程中采用靈活多樣的教學方法，啟發(fā)學生興趣的同時，提高課堂教學效果和學生的學習質(zhì)量；對于學生的學習評價，采用形成性評價，不僅能夠使學生認可，主動地學習，同時能培養(yǎng)學生對循證醫(yī)學學習的習慣，促進終身發(fā)展。
3教學意義
在本科及實習階段學習循證醫(yī)學對于我國醫(yī)學發(fā)展有著極其重要的意義：
①提高我國藥品在國際上的競爭力：循證醫(yī)學遵循以最佳的醫(yī)學研究證據(jù)，在對醫(yī)學證據(jù)的搜集和分析過程中遵循科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，同時考慮病例個人的臨床背景和現(xiàn)狀，以最佳證據(jù)指導實踐，指導對新藥研發(fā)、生產(chǎn)、評價和不良反應監(jiān)測，同時也推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究、走出國門、創(chuàng)出品牌。
②提高醫(yī)療服務的水平和質(zhì)量：當前我國的醫(yī)療服務存在明顯的地域性差異，衛(wèi)生資源的配置呈現(xiàn)不均衡，各地疾病譜構(gòu)成不同，醫(yī)務工作者素質(zhì)和水平也存在著差異。普及循證醫(yī)學知識是通過不斷提高醫(yī)生的臨床知識和專業(yè)技能來改善當前醫(yī)療服務的質(zhì)量，同時又不增加醫(yī)療費用，使公眾和政府都能獲益。
③普及醫(yī)學知識，提高公眾健康意識：隨著循證醫(yī)學最佳證據(jù)的普及，患者和公眾能方便了解自身的基本臨床情況，獲得醫(yī)學研究結(jié)論，防止有病亂投醫(yī)；同時，公眾的健康意識提高了，便從以往的被動接受治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃宇A防疾病。
選擇我院2010年1月～2014年6月收治的48例患者作為研究對象，均診斷為下消化道腫瘤同時伴有心血管病。男25例，女23例，年齡42～81歲，平均年齡63.5歲。
1.2方法
麻醉方式為氣管插管靜吸復合全麻加連續(xù)硬膜外復合麻醉。對患者進行硬膜外置管，經(jīng)測量結(jié)果顯示沒有腰麻癥之后對患者進行持續(xù)追加用藥，得到滿意的測量結(jié)果之后再進行全麻誘導。
2結(jié)果
患者中出現(xiàn)高血壓危象3例，心律失常2例，失血量在500mL以上的6例，1000mL以上的2例，失血量在1000mL以上的患者同時存在大血管的意外損傷。其余患者的手術(shù)全過程均很順利，全過程并未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)。
3討論
3.1循證醫(yī)學理論與麻醉融合的過程
3.1.1術(shù)前提出問題問題可以包括多方面，例如麻醉通過何種方式進行，患者在接受手術(shù)之前會出現(xiàn)恐懼、焦慮等一系列的心理問題，這些情緒變化出現(xiàn)的同時會引起血壓波動的相關(guān)問題，以及輸液輸血的管理問題等等。除此之外，還存在關(guān)于高血壓危象的預防問題等，以及這些并發(fā)癥如何處理。此外，手術(shù)麻醉前怎樣與患者及家屬進行交流和溝通等。
3.1.2尋找實證，收集證據(jù)針對以上問題，對麻醉操作規(guī)范等資料進行查閱，通過查閱資料尋找最合適的麻醉治療證據(jù)。
3.1.3證據(jù)評價對泌尿外科、內(nèi)分泌科等專家就麻醉治療證據(jù)進行咨詢，參考相關(guān)手術(shù)醫(yī)生意見，評價過程中結(jié)合科學證據(jù)。嘗試將循證醫(yī)療模式運用于消化道腫瘤手術(shù)的麻醉過程中，對整個治療過程進行總結(jié)。
3.1.4麻醉處理措施術(shù)前由泌尿外科、麻醉科等相關(guān)科室中的醫(yī)生共同組成手術(shù)協(xié)作小組，如果患者病情惡化并確診為消化道腫瘤，那么手術(shù)協(xié)作小組可以在患者及家屬同意并決定手術(shù)之后，針對患者病情，對患者血壓控制的實際情況以及血壓擴容等相關(guān)情況進行全面了解，制定出針對患者手術(shù)的最佳預案。
3.2心理治療
患者一旦住院就可能會因為環(huán)境改變、家庭經(jīng)濟負擔以及擔心手術(shù)麻醉的風險等因素而受到影響，這些因素的存在都會給治療過程的順利進行帶來一定的阻礙。這時醫(yī)護人員應該注意到患者的情緒變化，以一種高度的責任心與同情心對患者表示出充分的關(guān)心和愛護，積極幫助患者擺脫這些顧慮，只有這樣才能讓患者樹立起治療疾病的信心，以一種積極的心態(tài)面對手術(shù)，安全的度過圍手術(shù)期。
2醫(yī)學繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀及其重要意義
2.1醫(yī)學繼續(xù)教育學院的基本發(fā)展現(xiàn)狀
對于醫(yī)學繼續(xù)教育學院而言，其基本的體系模式是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展過程中十分重要的內(nèi)容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業(yè)護理技術(shù)的人員而言，通過這種教學模式使相關(guān)培訓人員提高自己的學歷以及專業(yè)技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業(yè)學歷的人員而言，通過對專業(yè)技術(shù)的不斷提高，使相關(guān)醫(yī)護人員成為工作過程中的技術(shù)骨干，從而為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經(jīng)驗的工作人員而言。但是在我國現(xiàn)階段的繼續(xù)教育的過程中，相關(guān)的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的逐漸發(fā)展，為了使相關(guān)的工作人員可以順應時代的發(fā)展，就應該充分融合循證醫(yī)學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供充分的保證。
2.2醫(yī)學繼續(xù)教育學院引進循證醫(yī)學的重要意義
在現(xiàn)階段醫(yī)學繼續(xù)教育學院的發(fā)展過程中，應該引進循證醫(yī)學基本理念的主要原因是，在臨床醫(yī)學的實踐過程中，相關(guān)的醫(yī)護人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴謹性的文獻評價模式，因此，對于這種現(xiàn)象只有通過循證醫(yī)學的相關(guān)理念才可以解決相關(guān)問題。在循證醫(yī)學的發(fā)展過程中，可以通過健康性的醫(yī)療決策提供正確的發(fā)展方向，提高臨床醫(yī)師對基礎(chǔ)醫(yī)療行為的認識，更完整的實現(xiàn)規(guī)范化的醫(yī)療評價體系。從而在一定程度上減少了醫(yī)療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優(yōu)勢的發(fā)展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統(tǒng)的醫(yī)學發(fā)展模式產(chǎn)生一定的沖擊性，因此，就需要相關(guān)的工作人員在學習的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫(yī)學繼續(xù)教育的發(fā)展提供更為優(yōu)化的發(fā)展方向。
3循證醫(yī)學在醫(yī)學繼續(xù)教育中的基本發(fā)展方向
3.1建立科學性的循證醫(yī)學項目
通過對循證醫(yī)學的項目分析，在我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中為了實現(xiàn)更科學的發(fā)展方向，相關(guān)的醫(yī)學領(lǐng)域就應該大力開展循證醫(yī)學的教育模式，通過對相關(guān)內(nèi)容的實踐以及推廣設置專門性的課程教學模式，從而在根本意義上為我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展輸送更多適用型的人才。
3.2優(yōu)化循證醫(yī)學教育中的師資力量
對于循證醫(yī)學的師資力量的優(yōu)化而言，是一項相對較為重要的任務形式，相關(guān)的專業(yè)教師是通過多年的臨床經(jīng)驗所總結(jié)的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學過程中要充分融入循證醫(yī)學，是一項相對較為困難的教學模式。因此，在教學過程中就應該針對不同的問題進行系統(tǒng)性的分析，對于缺少循證醫(yī)學治療經(jīng)驗的教師而言，在教學過程中可以充分融入相關(guān)的定義定理，而對于有豐富循證醫(yī)學臨床經(jīng)驗的教師而言，在課程內(nèi)容的講解過程中應該融入基本的思維模式，從而使接受培訓的相關(guān)人員可以全面的了解循證醫(yī)學的內(nèi)容，為整個內(nèi)容的學習提供了充分的保證。
3.3建立科學性的教學模式
在繼續(xù)學院的教學工作實施的過程中，要優(yōu)化相關(guān)的教學內(nèi)容，其相關(guān)內(nèi)容的建立一定要依照循證醫(yī)學中的相關(guān)內(nèi)容。首先應該豐富內(nèi)容編寫人員的知識理念，通過對循證醫(yī)學內(nèi)容的優(yōu)化編寫基本的課程內(nèi)容，在內(nèi)容的編寫過程中一定要充分結(jié)合循證醫(yī)學中的臨床經(jīng)驗，通過理論與實踐的充分結(jié)合，為教育模式的改革及發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。
3.4建立合理性的教學系統(tǒng)
對于循證醫(yī)學的基本發(fā)展方向而言，在教育內(nèi)容的改革過程中，首先應該對整個循證醫(yī)學的內(nèi)容有所了解，找到整個發(fā)展理念與傳統(tǒng)教學模式存在的差異性，從而為整個教育內(nèi)容的發(fā)展提供更充分的教學理念。而在初級人員的繼續(xù)教學的過程中，要使培訓人員掌握基本的循證醫(yī)學程序，可以簡單地掌握基本的循證醫(yī)學的內(nèi)容；對于研究性的培訓人員而言，要使相關(guān)的培訓人員掌握內(nèi)容的基本研究方法，從而為整個課程內(nèi)容的發(fā)展提供充分的保證。
4循證醫(yī)學在繼續(xù)醫(yī)學教育實施工程中應注意的問題
4.1不能完全否定傳統(tǒng)的醫(yī)學觀點
在繼續(xù)學院的教學過程中，可以將整個經(jīng)驗醫(yī)學視為科學性的醫(yī)學經(jīng)驗。在教學的過程中不能將傳統(tǒng)的醫(yī)學研究全盤否定，要讓培訓人員在學習的過程中掌握基本的學習方法，通過對優(yōu)化知識的分析，提高自己知識的總結(jié)能力，從而使醫(yī)療工作人員的創(chuàng)新性思維得到全面的發(fā)展。與此同時，在循證醫(yī)學的實施過程中，應該以整個核心內(nèi)容為基礎(chǔ)，通過對臨床案例的分析解決相關(guān)的醫(yī)療問題，而不是在課程內(nèi)容的講解過程中隨機的進行對照試驗，從而在根本意義上實現(xiàn)繼續(xù)教學的科學性發(fā)展。
4.2形成開放性的思維模式