序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇戶籍制度論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

一、小城鎮戶籍制度改革進程回顧

農村改革后大量的農民進城謀生。因此1984年國務院發出《國務院關于農民進入集鎮落戶問題的通知》，允許農民自理口糧到縣城以下的集鎮入戶居住，發給《自理口糧戶口簿》。這是對50年代以來戶口管理體制的一個重大突破。自理口糧對農民的吸引力不大，1990年全國自理口糧人口428萬人，1993年只上升到470萬人[1]，出現這種情況的原因可能是小城鎮的經濟缺乏活力。以1993年為例，在自理口糧就業人口中，從事工業的占26.7%、商業的占23.2%、服務業的占17.7%、建筑業的占10.7%、交通運輸業的占6.1%、其他的占15.6%，從這個結構可以看出為小城鎮自身經濟服務的就業人口占半數以上。讓農民自理口糧到城鎮，而小城鎮給農民的機會有限，因此吸引力也有限。

1992年公安部出臺的《關于實行當地有效城鎮居民戶口制度的通知》，決定實行當地有效城鎮戶口制度，范圍是小城鎮、經濟特區、經濟開發區等，對象是外商親屬、投資者、被征地的農民。在這一基礎上，1992年山東省政府出臺了“山東省地方城鎮戶口”政策，其他大部分地方采取的是“藍印戶口”這種更加機動的戶籍政策。藍印戶口是一種介于正式戶口與暫住戶口之間的戶籍，因使用的印章為藍色而得名。擁有藍印戶口的人基本上可以享受正式戶口的利益，但是要經過若干年后才能夠轉變為正式戶口。最早采用藍印戶口的以中小城市居多，在一些地方的小城鎮也實行藍印戶口。藍印戶口的條件和價值與城鎮的地位是緊密聯系在一起的，城鎮地位越高，得到藍印戶口的條件也越高。

1997年在全國近400個小城鎮進行戶籍改革試點。從1998年開始，各地逐步開放小城鎮戶籍。在這方面，中西部地區開放的步伐邁得比較大。例如1998年貴州省在10個小城鎮進行試點，在貴州省公安廳的《小城鎮戶籍改革試點方案》中規定，在小城鎮中有合法穩定的非農職業或者穩定的生活來源，有合法的固定居所后居住滿兩年，就可以辦理小城鎮的常住戶口，并且不允許收取城鎮增容費。

2000年中央和國務院出臺了《關于促進小城鎮健康發展的若干意見》，規定對縣級市市區及以下的城鎮，只要有合法固定住所、穩定職業或生活來源的農民，均可根據本人意愿轉為城鎮戶口。在這一政策的推動下，各地對小城鎮戶籍的開放速度也相應加速。2001年國務院批轉公安部《關于推進小城鎮戶籍管理制度改革的意見》，對小城鎮的戶籍改革進一步放寬，至此絕大多數小城鎮的戶籍基本上對農民開放了。

在開放小城鎮戶籍這場改革中，對開放戶籍促進城鎮化寄予了太多的希望。其實從1997年開始小城鎮的戶籍試點改革到現在，小城鎮對農民的吸引力并沒有明顯的增強，沒有出現大量農民遷入小城鎮的情況。例如1999年在安徽渦陽縣竟然要把城鎮戶籍以每個600元的價格攤派出售[2]。河南省小城鎮的戶籍開放后，對農民的吸引力不大，在一些改革試點小城鎮竟然沒有一個人申報[3]。為什么小城鎮的戶籍改革沒有引起大的反響，這從小城鎮人口狀況可以得到有益的啟示。

二、小城鎮人口狀況

關于小城鎮的人口統計比較混亂，不同的資料來源有出入。資料不一致的一個重要原因是統計口徑問題，按照中國的戶籍管理制度，一個鎮人口的身份至少有兩種類型，農業人口與非農業人口，在一些鎮中則可能還有“自理口糧人口”、“藍印戶口”、“地方城鎮戶口”等等。按照戶口所在地又可以劃分成本地人和外來人口，而外來人口中又可以劃分為辦理了暫住手續與沒有辦理的兩類。按行政區劃來劃分鎮人口，時常會產生誤導。因為大多數小城鎮的管轄范圍都比較大，包含了大量的農村，容易夸大小城鎮的人口規模。目前小城鎮的范圍界定也有待完善，因為在一些地方，隨著小城鎮的發展、城鎮人口規模的擴大、農村工業的發展，鎮與周邊農村在地理上已經連成一片，如果用原來的行政區域來計算小城鎮的人口規模則容易縮小其實際的人口數量。鑒于上述情況，在本文中對小城鎮人口的描述分析存在一定的局限，只能是一種概況性的介紹。

表1與表2是來自不同資料的全國性小城鎮人口資料，表1是歷史性的回顧，表2是時間剖面的狀況。表2的資料并不完整，缺了接近2000個鎮的數據，占當年全部城鎮數量的10%。如果比較兩張表的數據，可以看出兩者之間在平均人口規模上有比較大的差異，而在平均非農業人口規模上的差異比較小，導致這種差異的原因是統計范圍的不同，前者是用鎮行政區劃統計，因此規模偏大，后者用建成區，因此規模偏小。由于農業人口大部分居住在鎮的建成區外，用行政區與建成區不同口徑統計導致的差距比較大。又因為非農業人口主要集中在鎮的建成區內，所以用行政區與建成區不同口徑統計導致的差距相對比較小。上述的兩個資料都有缺陷，但是相比之下用建成區統計的資料更加符合實際情況。

[2]《中國人口統計年鑒》（2000年），中國統計出版社，2000年.

[3]《中國人口年鑒》(1985)，中國社會科學出版社，1985年.

根據表2中的數據，從60年代初期開始到改革開放前的20年間，全國小城鎮在數量和人口規模上長期處于停滯狀態。改革開放以后，小城鎮的數量從1980年不足3000增長到1999年接近2萬個，平均每年增長率為10.5%；人口規模從5693萬增加到37637萬，平均每年增長率也為10.5%。雖然近年來小城鎮有較大的發展，但是分析一下卻可以看出小城鎮發展有兩個問題。第一個是作為小城鎮主體的非農業人口，從1980年到1999年的平均年增長率只有2.8%，扣除了人口的自然增長因素，小城鎮的非農業人口遷移增長率實際上是很低的。第二個是在1980年平均每個小城鎮有1.5萬的非農業人口，到1999年平均每個小城鎮的非農業人口不到4000人。小城鎮非農業人口規模的縮小主要有三個原因，一是部分人口規模大的小城鎮發展為小城市，二是新增加的小城鎮的人口規模小，三是因為戶籍制度的限制，大量在小城鎮從事非農業生產經營活動的“農業人口”沒有被承認是非農業人口。

表21999年各地帶小城鎮人口情況人／個

地帶平均人口平均非農業人口平均勞動力人數平均企業人員數

東部5842241531551516

中部511923782489857

西部331214601676505

全國5009216926121077

說明：①共17260個鎮資料，根據這些鎮的資料計算，下同。

②此表的人口指的是鎮區的人口。

資料來源：《中國農村鄉鎮統計概要2000》，中國統計出版社，2000年。

前幾年大量的縣城轉變為城市，導致剩下的小城鎮人口規模普遍不大，全國大約70%的小城鎮的人口規模不到5000人，非農業人口規模不到2000人。小城鎮人口規模超過2萬，或非農業人口規模超過1萬的小城鎮，占全部城鎮的比重在3%左右。從空間的角度看，小城鎮的人口規模以東部地帶為最大，中部次之，西部最低。例如東部地帶小城鎮平均人口規模比西部高76.4%，東部地帶小城鎮平均非農業人口規模比西部高65.4%。根據17260個鎮的資料，在人口規模最小的2000個鎮中，約50%在西部地區。

由于大部分小城鎮人口規模小，只要增加幾千人就可以讓不少城鎮人口倍增，由此帶來生活環境惡化，就業機會減少等問題，因此短期內大多數小城鎮人口增長的空間不大。

三、小城鎮人口中實際非農業人口估算

在前面談到小城鎮發展過程中，大量從事非農業生產經營的“農業人口”得不到承認為合法的非農業身份，這部分人在目前的城鎮人口中占相當大的一部分。同時在部分小城鎮中存在大量的外來勞動力，在有資料的城鎮中，有1226個鎮的企業中的就業人數超過有當地戶籍的勞動力人數，表明大量外來人口存在。這種情況以東部居多，數量最多的分別是廣東、江蘇和重慶。如果大量實際從事非農業工作者的身份得到確認，對城鎮戶籍管理有益，這些城鎮將是戶籍制度改革的最大受益者。

到底小城鎮中有多少人口應該屬于非農業人口，這是無法準確回答的問題，因為在小城鎮中，有些家庭內部的成員可以分別從事農業與非農業工作，也有相當一部分人是同時兼職農業與非農業。不過還是可以對目前小城鎮中實際非農業人口規模作一大略估計，下面是估計的公式：

期望城鎮非農業人口＝1.8×（企業人員數＋勞動力人數×0.1）

這一公式的基本思路是：第一，按目前中國城鎮的實際情況，每個非農業勞動力供養1.8人（包括勞動力本人在內）；第二，在一個鎮內部的勞動力中至少有10%的人是從事行政管理、文教衛生、商業和服務業，應該說10%這一比重可能偏低。用這一公式計算出的城鎮非農業人口規模，本文稱為期望城鎮非農業人口。表6是根據公式計算的結果，從中可知全國小城鎮中，實際屬于非農業的人口要比統計數多50%左右，其中東部地區大約多70%，中西部則在30%左右。要強調的是這些期望可在小城鎮增加的非農業人口中，70%以上在東部地區。

從期望可增加的小城鎮非農業人口數量上看，除了局部地區之外，小城鎮非農業人口的增長并非是無限的，它受到小城鎮就業條件的限制。除了少數以交通、旅游、集市貿易為主要產業的小城鎮之外，大部分小城鎮人口增長在很大程度上受到其企業發展的制約，只要沒有一定數量和規模的企業存在，讓小城鎮人口大發展是空中樓閣。根據表2中的數據，全國平均每個小城鎮只有大約1000人的企業員工。東部地區多些，平均有1500人左右，西部平均只有500人上下。而從表7的數據中可知，全國接近40%的小城鎮中，企業員工數量不足250人，在西部地區這一比重是接近60%。從企業情況看，目前大部分小城鎮容納大量人口就業的前景并不樂觀。

注：①期望可增加非農業人口＝A類城鎮的期望非農業人口-A類城鎮的實際非農業人口

A類城鎮指的是：期望非農業人口＞實際非農業人口的小城鎮

B類城鎮指的是：期望非農業人口＜實際非農業人口的小城鎮

②期望可增加非農業人口比重＝期望可增加非農業人口／實際非農業人口

資料來源：《中國農村鄉鎮統計概要2000》，中國統計出版社，2000年。

資料來源：《中國農村鄉鎮統計概要2000》，中國統計出版社，2000年。

從期望城鎮非農業人口和小城鎮企業規模的分析中可以得知，通過戶籍制度改革可以讓一些實際上已經在小城鎮工作的人得到戶籍，但是靠這類人口來增加小城鎮人口的作法在東部地區可以比較有效，在中西部地區的效果不大

四、關于小城鎮人口與小城鎮戶籍制度改革的幾點討論

在對小城鎮人口狀況有一定了解的基礎上，可以從人口的角度對小城鎮戶籍制度改革作一點討論。

首先，小城鎮的人口規模普遍太小，對大多數服務行業來說，根本達不到許多服務業所能生存的“門檻人口”。在這些城鎮中，要依靠企業中就業人口的大量增加，拉動服務業人口的增加才可能發展。其實從“自理口糧”人口對小城鎮發展起的作用有限這一事實，也可以看到開放小城鎮戶籍對大部分小城鎮的發展幫助有限。

其次，在市場經濟體制下，人口的流動主要是受到勞動力市場的影響，從目前小城鎮的人口狀況看，大多數小城鎮的勞動力市場潛力有限。大部分企業規模小，容納勞動力的能力極有限。根據《中國農村鄉鎮統計概要2000》中數據計算，在小城鎮中平均每個企業的規模12人，其中東部地區平均16人，中部地區平均9人，西部地區平均7人，可以說相當部分企業是處于小作坊的水平。沒有就業機會，白給農民一個小城鎮戶籍對農民沒有實質意義。

第三，目前戶籍制度改革并不限于小城鎮，大多數小城市的戶籍已經相當開放，甚至于石家莊這樣大城市的戶籍也基本上開放，與小城鎮相比，城市的吸引力遠大得多，而且對石家莊這樣的城市來說，戶籍開放后也沒有出現大量人口涌入的局面。因此只要小城鎮的就業機會無法超過城市，那么小城鎮的戶籍吸引力就有限。

第四，小城鎮戶籍改革的實質是什么，目的是什么。根據目前小城鎮人口現狀，小城鎮戶籍改革的實質是承認大批在小城鎮工作、生活的人口，他們的身份已經不是農民，其目的應該是方便人口管理。如果把小城鎮戶籍制度改革的目的定位在促進農村城鎮化上，從前面的分析看，很可能要失望的。

第五，小城鎮戶籍改革的效果存在地區差距。在東部地區小城鎮的發展水平比較高，在珠江三角洲地區、長江三角洲地區、特大城市的郊區，戶籍改革對小城鎮規模的發展會有相當大的促進作用。相反在廣大的中西部地區，簡單通過開放小城鎮戶籍，甚至是開放城市戶籍，對城鎮化的促進作用依然有限。

收稿日期：2002-1-21；修訂日期：2002-4-3

【參考文獻】

篇（2）

城鄉二元模式促使農村青壯年勞動力流向城市，造成大量農村留守兒童。“意見”打破“農業”和“非農業”二元戶籍模式并且保證隨遷子女在遷入地的受教育權利，將再一次促進曾經因為顧及子女教育而未進城的農村剩余勞動力向城市轉移。此前，隨遷子女在遷入地受教育權利受到很大程度上的限制，并且得不到與城市孩子相等的受教育機會，教育公平受到“戶籍”的阻礙，因而絕大部分進程務工人員將孩子留在家里。而今，孩子可以隨著父母遷入務工地，并且在務工地接受與城市兒童相同的教育，無疑導致務工人員將留守兒童隨遷入城。新戶籍制度相對地保障了隨遷子女的教育權利，給曾經的留守兒童帶來接受優質教育的希望。與“隨遷”或曾留守的兒童相比，農村常駐兒童則成為相對弱勢的群體。常駐兒童的家境比較貧寒，世代農耕，經濟收入全部指望幾畝田地。家庭經濟稍微寬松的兒童已由“留守”向“隨遷”或“流動”轉變，而常駐兒童家庭經濟不樂觀，只能指望已經萎縮的農村學校。相比留守兒童，新戶籍制度給常駐兒童帶來更多的是農村教育與城市教育相較之后的失望。大批學生流向城鎮、鄉村教育走向衰落的同時，農村常駐兒童的教育權利及教育公平問題越來越突出。鄉村學校的撤點并校，使得農村優勢資源過于向城鎮地區集中，導致農村常駐兒童失去了一些教育機會，這對鄉村常駐兒童的傷害是非常嚴重的。

2．學校教育“離農效應”進一步強化

長期以來，我國主要存在兩種截然對立的教育價值取向：農本主義價值取向和城市主義價值取向，前者更多為“為農”模式，后者更多為“離農”模式。教育價值取向的“離農效應”強化主要表現在：首先，新戶籍制度在推動進一步城市化中，使更多的受教育者和教育者看到農村和城市的差距。“為農”模式已經不能適應城市化的需要，更多的農村人受教育的目的轉向“離開農村進城”或者“跳出農門”。在當前情形之下，對農村教育的關注就是如何比照城市教育，使之朝向城市教育模式。農村教育依然陷入“讀了大學回到農村即是沒有出息”之悖論，更多的大學生即使在大城市碌碌無為也不愿意回去建設鄉村。其次，在教育者方面，隨著“城鄉二元”結構的解體，農村教育已經不能依舊為“農村服務”。隨著城市化發展，農村人也應該全部離開農村，因此農村教育目標在于“離開農村”，或者產生“農民無用論”抑或“農村無前途論”。第三，長遠發展上，“城鄉二元戶籍”給農村教育的發展帶來一定程度的危機感。農村教育主要是指在農村經濟社區環境里，對農村居民（或農民）及其子女進行的教育。長遠來看，農村已經從戶籍上消失，農村在當前情況之下早晚面臨消逝，隨著這一思想的蔓延，新戶籍使“離農效應”進一步強化。

3．農村教育與鄉村文化漸行漸遠

文化是物質環境和各種知識的結合體，農村教育的變遷也同其他事物一樣，都是一種綜合體，然而當下農村教育的變遷逐步驅離鄉村文化。在整個現代化的過程中，鄉村不可避免地被邊緣化，顯然造成農村教育與鄉村文化的不和諧。首先，在課程結構上，主要以考試為主，農村學校教材采用與城市學校一樣，既沒有鄉土教材也沒有顯現出鄉村文化價值體現，農村教育已經步履維艱。鄉村文化價值的顯現不僅僅是鄉土教材的問題，而且是整個鄉村教育課程建設的問題，即在整體鄉村教育教材中應該體現對鄉村社會與鄉村文化價值的充分關注與尊重。其次，在教學過程上，在學校課堂教學中，幾乎所有的教室用普通話教學，然而農村學校學生有著慣用方言，在教學過程中學到的東西需要學生通過自己的“轉化”，語言障礙往往難以使所學內容與生活相連，亦更加難以運用。再次，學校地理位置的設置上，伴隨著20世紀80年代“撤點并校”和寄宿制學校轟轟烈烈進行，農村學校的校舍距離農村越來越遠。鄉村越來越多地成為一個地域概念，成了一個沒有實質內涵或者說缺少文化底蘊的空洞符號。作為文化生命的鄉村已經終結，鄉村社會成為文化的看客，不再具有自我文化生長與更新的能力和機制。學校與村莊漸行漸遠，甚至沒有了村莊的味道，“一村一校”逐步成為美好的回憶。

二、農村教育困境背后的多重原因

農村學校的教育困境是多重的，新戶籍制度催生農村留守兒童轉變為城市流動兒童，為留守兒童開啟了“教育的春天”。對于常駐農村的兒童而言，他們所受到的教育比較落后，跟不上時代的步伐；農村兒童越跟不上城市教育步伐，便對城市教育和城市生活有了更進一步的期待和向往，致使城市教育價值取向在農村蔓延和越演越烈。農村人走向城市，村莊在形式上逐步衰落，農村人吸取城市文化，城市文化在農村滋長，同時農村失去已有的文化之“根”，使現存的農村文化失去長期以來的傳統之“根”，村莊在實質上衰落。農村學校教育是城市的復制和翻版，農村教育“有根”文化缺失而“無根”文化滋長。

1．新戶籍制度催生農村學校生源困境

新戶籍制度最直接的變革是促進人口的流動，根據《中國2010年第六次人口普查資料》樣本數據推算，全國有農村留守兒童6　102．55萬。隨著新戶籍制度對于流動兒童教育權利的保護，農村留守兒童逐步隨著父母進入城市接受城市教育。“要求各地要按照進城務工人員隨遷子女在校的人數來撥付教育經費，同時加大中央財政對各地接收隨遷子女學校的專項獎勵力度”。改革“進城時間長、就業能力強、可以適應城鎮產業轉型升級和市場競爭環境的人員落戶問題”是此次改革的重點，這一政策刺激有能力的或者能力比較強的進城務工者將留守在家的子女隨遷進城，從這個意義上來說新戶籍制度為農村留守兒童帶來“教育的春天”。且不說農村留守兒童進城之后收到的教育具體如何，但是最起碼在農村教育和城市教育之間，有主動選擇的權利。相對來說，新戶籍制度對于隨遷子女的教育保障，在一定程度上削弱了農村的教育規模和教育質量。部分留守兒童隨遷入城，農村學校教育尤其是農村的教學點更是難以維持，甚至會出現倒閉現象。一些優秀的留守兒童隨遷入城接受城市教育，由此而削弱原本已經與城市教師難以企及的農村教師教學的積極性。對于祖祖輩輩世代務農，也缺乏城市就業能力，更無法適應城市產業轉型升級和市場競爭環境，致使農村人不愿也不能進城，這一類人群的子女成為農村常駐兒童，不管農村教育衰敗到何種程度，他們始終只能在灰心、失望中頑強堅守。

2．城市教育價值取向對農村人的誘惑

農村教育只是城市教育的翻版，農村學校課程和教學內容都不同程度地存在著脫離農村生產和生活實際的問題，不少農村學校把追求升學率作為奮斗目標，重普通文化的知識傳授、輕職業生活技能，農村教育“千軍萬馬過獨木橋”的局面還沒有得到根本的改觀。農村學校教育更多的教育目的是幫助學生順利“過獨木橋”并且“跳出農門”。即教育的整個目的就是使學生和他原本的生活環境格格不入，就是使他們不斷疏遠這種環境……他自己祖祖輩輩所創造的文明在他眼里被看成是愚蠢的、原始的和毫無用途的，他自己所受的教育就是要他與他的傳統文化決裂。農村學校教育有用之處不在于教給學生農村生活和生存的技能、心態和技巧，而在于誘惑學生埋頭紙堆通過高考“獨木橋”進入城市學習和生活；新戶籍制度下，大量的農村人流向城市，并且有一部分人通過在城市打拼而獲得城市戶口，過上了農村人羨慕已久的生活，農村學校教育為了滿足人們追求城市生活的需求，在教學上側重城市價值取向而相對忽略農村價值取向；“農村無用論”在農村學校的蔓延，農村不僅僅在各個方面的硬件上比不上城市，在如今信息化和城市化逐步發達之下，農村文化已然沒有價值，甚至有教師認為“走不出農村的學生不是好學生”，“讀書就是為了出人頭地”，而最終的表現形式都是需要逃離農村的生產和生活。

3．村莊衰落與學校“有根”文化缺失

更多的農村人進入城市大熔爐，吸取城市文化，村莊在形式上衰落。生活在農村的農村人難以抗拒城市誘惑，城市文化更進一步在農村滋長，農村文化被邊緣化和異化，村莊在文化實質上衰落。村莊越來越小并越來越離散是當前農村的外在特征，村莊生活進一步接近城市，甚至更多的人不愿意從事農村生產。農村教育本應植根農村生產和生活，但是如今的農村教育已然脫離農村傳統和已有的生產生活實際。新戶籍制度的根本是要鼓勵農村群體轉向城市，致使城市文化橫亙在農村之上，農村文化被淹沒甚至被遺棄，農村教育已經不能引導和發展農村已有文化，反之使農村失去已有文化之“根”。農村學校原本有傳播、繼承和發展農村文化的職能，農村學校是農村最主要的、最重要的，有時候還是唯一的文化策源地，他對于農村的智力生活、文化生活和精神生活有很大的影響。當前農村學校教育不僅僅沒有承擔起作為農村文化策源地的身份，反而在新戶籍制度之下更進一步催促農村學校傳播城市教育，進而使農村學校教育的傳播根源異化。現存的農村文化失去長期以來的傳統之“根”，村莊在實質上衰落，農村學校教育“有根”文化缺失而“無根”文化滋長。

三、農村教育的困境脫離及其出路

新戶籍制度的頒發和執行，在一定程度上給原已艱難的農村學校教育帶來困境。應保證常駐兒童教育權利，開展適合農村社會生產生活的教育活動，以防止農村學校教育盲目向城市取向轉變。

1．保證常駐兒童教育權利

教育的權利的執行與獲得在一定程度上反映了社會的公平，新戶籍制度改革對于農村教育的意義之一就是使更多農村學生享受日益均等化的公共教育服務，讓農村孩子能夠得到與城鎮孩子一樣的教育，擁有更好的教育保障和發展機會。新戶籍制度的頒發和執行依賴于農村的發展，而農村的發展依賴于農村的人才儲備量，因此，我們必須采取措施改變常駐兒童的教育狀況。第一，優化教育資源配置。受教育權是公民的基本權利，政府應該竭盡所能保證農村常駐兒童的受教育權利。特別要使農村基礎教育階段的教學師資、設備條件與城市均衡發展。這就需要國家在教育投入方面向農村傾斜，合理分配有限的教育資源，使農村家庭子女也能夠享受到好的教育資源。第二，積極探索、建立公平有效的教師流動機制和管理辦法，更好地解決教師合理流動問題。要采取有效措施使城鎮教師合理地向農村流動，切實保障流動教師在農村學校的工資待遇及福利水平，解除他們在農村教育教學的后顧之憂，使農村常駐兒童能夠接受更好的教育。第三，探索新的教育教學方式以解決農村師資缺乏和學生較少的現狀。針對當前存在的包班制現狀、農村復式教學、一師一校等等，采取一定的教師培訓、教法指導，提高農村學校的教學質量。總之，農村常駐兒童教育權利應該在政策上予以保證，在教學質量上予以提高，在生活上予以關懷。

2．城鄉教育取向的相互融合

城市取向模式和鄉土取向模式，兩種模式沒有絕對好，亦沒有絕對壞，兩種取向應“擇其善者而從之，其不善者而改之”，教育者尤其是學校教師對于兩種取向應該心知肚明。對于長期生活在農村的孩子來說，更多的留守兒童進入城市，會讓他們產生對城市教育的向往，有攀比心理的學生，在僅僅看到農村教育和城市教育的外在差距之下，會對農村教育失望而向往城市教育。城市教育取向也有一定的不足：首先，城市教育本身針對城市，忽略農村本土生活，教育出來的學生總會犯“五谷不分”的錯誤；其次，在農村秉承城市教育取向，實則是給瀕臨邊緣化的農村教育再一次雪上加霜，使之更加邊緣化，從而再一次減少農村生源。純粹的鄉土模式也有一定的缺陷，有一定的封閉性和排他性。農村現代化是我國農村發展的必然趨勢，純粹的鄉土模式不能適應現代化需要。而純粹的城市教育模式又完全脫離農村，應該將二者有機結合，優勢互補、相互融合才能促進農村教育的現代化。

篇（3）

要了解小城鎮對周圍農村發展的作用，了解小城鎮的人口容量，就必須研究小城鎮的人口問題。也只有對小城鎮的人口問題有比較深入的了解，才可能對小城鎮的戶籍制度改革有清楚的認識。

一、小城鎮戶籍制度改革進程回顧

農村改革后大量的農民進城謀生。因此1984年國務院發出《國務院關于農民進入集鎮落戶問題的通知》，允許農民自理口糧到縣城以下的集鎮入戶居住，發給《自理口糧戶口簿》。這是對50年代以來戶口管理體制的一個重大突破。自理口糧對農民的吸引力不大，1990年全國自理口糧人口428萬人，1993年只上升到470萬人[1]，出現這種情況的原因可能是小城鎮的經濟缺乏活力。以1993年為例，在自理口糧就業人口中，從事工業的占26.7%、商業的占23.2%、服務業的占17.7%、建筑業的占10.7%、交通運輸業的占6.1%、其他的占15.6%，從這個結構可以看出為小城鎮自身經濟服務的就業人口占半數以上。讓農民自理口糧到城鎮，而小城鎮給農民的機會有限，因此吸引力也有限。

1992年公安部出臺的《關于實行當地有效城鎮居民戶口制度的通知》，決定實行當地有效城鎮戶口制度，范圍是小城鎮、經濟特區、經濟開發區等，對象是外商親屬、投資者、被征地的農民。在這一基礎上，1992年山東省政府出臺了“山東省地方城鎮戶口”政策，其他大部分地方采取的是“藍印戶口”這種更加機動的戶籍政策。藍印戶口是一種介于正式戶口與暫住戶口之間的戶籍，因使用的印章為藍色而得名。擁有藍印戶口的人基本上可以享受正式戶口的利益，但是要經過若干年后才能夠轉變為正式戶口。最早采用藍印戶口的以中小城市居多，在一些地方的小城鎮也實行藍印戶口。藍印戶口的條件和價值與城鎮的地位是緊密聯系在一起的，城鎮地位越高，得到藍印戶口的條件也越高。

1997年在全國近400個小城鎮進行戶籍改革試點。從1998年開始，各地逐步開放小城鎮戶籍。在這方面，中西部地區開放的步伐邁得比較大。例如1998年貴州省在10個小城鎮進行試點，在貴州省公安廳的《小城鎮戶籍改革試點方案》中規定，在小城鎮中有合法穩定的非農職業或者穩定的生活來源，有合法的固定居所后居住滿兩年，就可以辦理小城鎮的常住戶口，并且不允許收取城鎮增容費。

2000年中央和國務院出臺了《關于促進小城鎮健康發展的若干意見》，規定對縣級市市區及以下的城鎮，只要有合法固定住所、穩定職業或生活來源的農民，均可根據本人意愿轉為城鎮戶口。在這一政策的推動下，各地對小城鎮戶籍的開放速度也相應加速。2001年國務院批轉公安部《關于推進小城鎮戶籍管理制度改革的意見》，對小城鎮的戶籍改革進一步放寬，至此絕大多數小城鎮的戶籍基本上對農民開放了。

在開放小城鎮戶籍這場改革中，對開放戶籍促進城鎮化寄予了太多的希望。其實從1997年開始小城鎮的戶籍試點改革到現在，小城鎮對農民的吸引力并沒有明顯的增強，沒有出現大量農民遷入小城鎮的情況。例如1999年在安徽渦陽縣竟然要把城鎮戶籍以每個600元的價格攤派出售[2]。河南省小城鎮的戶籍開放后，對農民的吸引力不大，在一些改革試點小城鎮竟然沒有一個人申報[3]。為什么小城鎮的戶籍改革沒有引起大的反響，這從小城鎮人口狀況可以得到有益的啟示。

二、小城鎮人口狀況

關于小城鎮的人口統計比較混亂，不同的資料來源有出入。資料不一致的一個重要原因是統計口徑問題，按照中國的戶籍管理制度，一個鎮人口的身份至少有兩種類型，農業人口與非農業人口，在一些鎮中則可能還有“自理口糧人口”、“藍印戶口”、“地方城鎮戶口”等等。按照戶口所在地又可以劃分成本地人和外來人口，而外來人口中又可以劃分為辦理了暫住手續與沒有辦理的兩類。按行政區劃來劃分鎮人口，時常會產生誤導。因為大多數小城鎮的管轄范圍都比較大，包含了大量的農村，容易夸大小城鎮的人口規模。目前小城鎮的范圍界定也有待完善，因為在一些地方，隨著小城鎮的發展、城鎮人口規模的擴大、農村工業的發展，鎮與周邊農村在地理上已經連成一片，如果用原來的行政區域來計算小城鎮的人口規模則容易縮小其實際的人口數量。鑒于上述情況，在本文中對小城鎮人口的描述分析存在一定的局限，只能是一種概況性的介紹。

表1與表2是來自不同資料的全國性小城鎮人口資料，表1是歷史性的回顧，表2是時間剖面的狀況。表2的資料并不完整，缺了接近2000個鎮的數據，占當年全部城鎮數量的10%。如果比較兩張表的數據，可以看出兩者之間在平均人口規模上有比較大的差異，而在平均非農業人口規模上的差異比較小，導致這種差異的原因是統計范圍的不同，前者是用鎮行政區劃統計，因此規模偏大，后者用建成區，因此規模偏小。由于農業人口大部分居住在鎮的建成區外，用行政區與建成區不同口徑統計導致的差距比較大。又因為非農業人口主要集中在鎮的建成區內，所以用行政區與建成區不同口徑統計導致的差距相對比較小。上述的兩個資料都有缺陷，但是相比之下用建成區統計的資料更加符合實際情況。

表1部分年份小城鎮基本情況

附圖

資料來源：[1]《中國統計年鑒》（相關年份），中國統計出版社.

[2]《中國人口統計年鑒》（2000年），中國統計出版社，2000年.

[3]《中國人口年鑒》(1985)，中國社會科學出版社，1985年.

根據表2中的數據，從60年代初期開始到改革開放前的20年間，全國小城鎮在數量和人口規模上長期處于停滯狀態。改革開放以后，小城鎮的數量從1980年不足3000增長到1999年接近2萬個，平均每年增長率為10.5%；人口規模從5693萬增加到37637萬，平均每年增長率也為10.5%。雖然近年來小城鎮有較大的發展，但是分析一下卻可以看出小城鎮發展有兩個問題。第一個是作為小城鎮主體的非農業人口，從1980年到1999年的平均年增長率只有2.8%，扣除了人口的自然增長因素，小城鎮的非農業人口遷移增長率實際上是很低的。第二個是在1980年平均每個小城鎮有1.5萬的非農業人口，到1999年平均每個小城鎮的非農業人口不到4000人。小城鎮非農業人口規模的縮小主要有三個原因，一是部分人口規模大的小城鎮發展為小城市，二是新增加的小城鎮的人口規模小，三是因為戶籍制度的限制，大量在小城鎮從事非農業生產經營活動的“農業人口”沒有被承認是非農業人口。

表21999年各地帶小城鎮人口情況人／個

地帶平均人口平均非農業人口平均勞動力人數平均企業人員數

東部5842241531551516

中部511923782489857

西部331214601676505

全國5009216926121077

說明：①共17260個鎮資料，根據這些鎮的資料計算，下同。

②此表的人口指的是鎮區的人口。

資料來源：《中國農村鄉鎮統計概要2000》，中國統計出版社，2000年。

前幾年大量的縣城轉變為城市，導致剩下的小城鎮人口規模普遍不大，全國大約70%的小城鎮的人口規模不到5000人，非農業人口規模不到2000人。小城鎮人口規模超過2萬，或非農業人口規模超過1萬的小城鎮，占全部城鎮的比重在3%左右。從空間的角度看，小城鎮的人口規模以東部地帶為最大，中部次之，西部最低。例如東部地帶小城鎮平均人口規模比西部高76.4%，東部地帶小城鎮平均非農業人口規模比西部高65.4%。根據17260個鎮的資料，在人口規模最小的2000個鎮中，約50%在西部地區。

表31999年各地帶小城鎮人口規模分布%

附圖

資料來源：《中國農村鄉鎮統計概要2000》，中國統計出版社，2000年。

表41999年各地帶小城鎮非農業人口規模分布%

附圖

資料來源：《中國農村鄉鎮統計概要2000》，中國統計出版社，2000年。

由于大部分小城鎮人口規模小，只要增加幾千人就可以讓不少城鎮人口倍增，由此帶來生活環境惡化，就業機會減少等問題，因此短期內大多數小城鎮人口增長的空間不大。

三、小城鎮人口中實際非農業人口估算

在前面談到小城鎮發展過程中，大量從事非農業生產經營的“農業人口”得不到承認為合法的非農業身份，這部分人在目前的城鎮人口中占相當大的一部分。同時在部分小城鎮中存在大量的外來勞動力，在有資料的城鎮中，有1226個鎮的企業中的就業人數超過有當地戶籍的勞動力人數，表明大量外來人口存在。這種情況以東部居多，數量最多的分別是廣東、江蘇和重慶。如果大量實際從事非農業工作者的身份得到確認，對城鎮戶籍管理有益，這些城鎮將是戶籍制度改革的最大受益者。

表5企業人數超過鎮勞動力總數的城鎮分布

地區數量（個）比重(%)

東部65053.0

其中：江蘇14311.7

廣東14812.1

中部27022.0

西部30625.0

其中：重慶13511.0

全國1226100.0

資料來源：《中國農村鄉鎮統計概要2000》，中國統計出版社，2000年。

到底小城鎮中有多少人口應該屬于非農業人口，這是無法準確回答的問題，因為在小城鎮中，有些家庭內部的成員可以分別從事農業與非農業工作，也有相當一部分人是同時兼職農業與非農業。不過還是可以對目前小城鎮中實際非農業人口規模作一大略估計，下面是估計的公式：

期望城鎮非農業人口＝1.8×（企業人員數＋勞動力人數×0.1）

這一公式的基本思路是：第一，按目前中國城鎮的實際情況，每個非農業勞動力供養1.8人（包括勞動力本人在內）；第二，在一個鎮內部的勞動力中至少有10%的人是從事行政管理、文教衛生、商業和服務業，應該說10%這一比重可能偏低。用這一公式計算出的城鎮非農業人口規模，本文稱為期望城鎮非農業人口。表6是根據公式計算的結果，從中可知全國小城鎮中，實際屬于非農業的人口要比統計數多50%左右，其中東部地區大約多70%，中西部則在30%左右。要強調的是這些期望可在小城鎮增加的非農業人口中，70%以上在東部地區。

從期望可增加的小城鎮非農業人口數量上看，除了局部地區之外，小城鎮非農業人口的增長并非是無限的，它受到小城鎮就業條件的限制。除了少數以交通、旅游、集市貿易為主要產業的小城鎮之外，大部分小城鎮人口增長在很大程度上受到其企業發展的制約，只要沒有一定數量和規模的企業存在，讓小城鎮人口大發展是空中樓閣。根據表2中的數據，全國平均每個小城鎮只有大約1000人的企業員工。東部地區多些，平均有1500人左右，西部平均只有500人上下。而從表7的數據中可知，全國接近40%的小城鎮中，企業員工數量不足250人，在西部地區這一比重是接近60%。從企業情況看，目前大部分小城鎮容納大量人口就業的前景并不樂觀。

表61999年各地帶小城鎮非農業人口增長潛力萬人，%

地帶實際非農業人口期望可增加期望可增加非

非農業人口①農業人口比重②

東部1935130967.6

中部118933428.9

西部62017728.5

全國3744182048.6

注：①期望可增加非農業人口＝A類城鎮的期望非農業人口-A類城鎮的實際非農業人口

A類城鎮指的是：期望非農業人口＞實際非農業人口的小城鎮

B類城鎮指的是：期望非農業人口＜實際非農業人口的小城鎮

②期望可增加非農業人口比重＝期望可增加非農業人口／實際非農業人口

資料來源：《中國農村鄉鎮統計概要2000》，中國統計出版社，2000年。

表71999年各地帶小城鎮企業員工人數規模分布%

附圖

資料來源：《中國農村鄉鎮統計概要2000》，中國統計出版社，2000年。

從期望城鎮非農業人口和小城鎮企業規模的分析中可以得知，通過戶籍制度改革可以讓一些實際上已經在小城鎮工作的人得到戶籍，但是靠這類人口來增加小城鎮人口的作法在東部地區可以比較有效，在中西部地區的效果不大

四、關于小城鎮人口與小城鎮戶籍制度改革的幾點討論

在對小城鎮人口狀況有一定了解的基礎上，可以從人口的角度對小城鎮戶籍制度改革作一點討論。

首先，小城鎮的人口規模普遍太小，對大多數服務行業來說，根本達不到許多服務業所能生存的“門檻人口”。在這些城鎮中，要依靠企業中就業人口的大量增加，拉動服務業人口的增加才可能發展。其實從“自理口糧”人口對小城鎮發展起的作用有限這一事實，也可以看到開放小城鎮戶籍對大部分小城鎮的發展幫助有限。

其次，在市場經濟體制下，人口的流動主要是受到勞動力市場的影響，從目前小城鎮的人口狀況看，大多數小城鎮的勞動力市場潛力有限。大部分企業規模小，容納勞動力的能力極有限。根據《中國農村鄉鎮統計概要2000》中數據計算，在小城鎮中平均每個企業的規模12人，其中東部地區平均16人，中部地區平均9人，西部地區平均7人，可以說相當部分企業是處于小作坊的水平。沒有就業機會，白給農民一個小城鎮戶籍對農民沒有實質意義。

第三，目前戶籍制度改革并不限于小城鎮，大多數小城市的戶籍已經相當開放，甚至于石家莊這樣大城市的戶籍也基本上開放，與小城鎮相比，城市的吸引力遠大得多，而且對石家莊這樣的城市來說，戶籍開放后也沒有出現大量人口涌入的局面。因此只要小城鎮的就業機會無法超過城市，那么小城鎮的戶籍吸引力就有限。

第四，小城鎮戶籍改革的實質是什么，目的是什么。根據目前小城鎮人口現狀，小城鎮戶籍改革的實質是承認大批在小城鎮工作、生活的人口，他們的身份已經不是農民，其目的應該是方便人口管理。如果把小城鎮戶籍制度改革的目的定位在促進農村城鎮化上，從前面的分析看，很可能要失望的。

第五，小城鎮戶籍改革的效果存在地區差距。在東部地區小城鎮的發展水平比較高，在珠江三角洲地區、長江三角洲地區、特大城市的郊區，戶籍改革對小城鎮規模的發展會有相當大的促進作用。相反在廣大的中西部地區，簡單通過開放小城鎮戶籍，甚至是開放城市戶籍，對城鎮化的促進作用依然有限。

收稿日期：2002-1-21；修訂日期：2002-4-3

【參考文獻】

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一、知識產權國際保護制度基本原則之內容

（一）國民待遇原則

國民待遇原則是眾多知識產權公約所確認的首要原則。其基本含義是指在知識產權保護方面，各締約國（成員）之間相互給予平等待遇，使締約國國民與本國國民享受同等待遇。所謂國民待遇包含兩方面的內容：（1）各締約國依本國法已經或今后可能給予其本國國民的待遇；（2）各該條約所規定的特別權利，即各該條約規定的最低保護標準。關于締約國國民與本國國民享有同等待遇，國際公約對此有不同的表述，或稱為“不低于”、“不歧視”，或稱為“不應較為不利”，但總的說來，并不意味著只能給予其他締約國國民“等同于”本國國民的待遇。換言之，締約國可以根據本國經濟發展的實際狀況，給予其他締約國國民高于本國國民的待遇。國民待遇原則是不同社會經濟制度和不同發展水平的國家都能接受的一項原則。這一原則既不要求各國法律的一致性（不涉及知識產權保護水平問題），也不要求適用外國法的規定（不涉及國家的地域限制問題），只是要求每個國家在自己的領土范圍內獨立適用本國法律，不分外國人還是本國人而給予平等保護。

WTO《知識產權協定》第3條規定了國民待遇原則，即每一成員給予其他成員的待遇不得低于本國國民的待遇。根據協定的規定，享受國民待遇的外國國民即其他成員的國民之范圍，應就知識產權的類型不同，分別依《保護工業產權巴黎公約》、《保護文學藝術作品伯爾尼公約》、《保護表演者、錄音制品制作者和廣播組織羅馬公約》和《集成電路知識產權華盛頓條約》規定的資格標準來確定。

在工業產權領域，《巴黎公約》第2、3條規定，在工業產權的保護上，每個締約國必須以法律給予其他締約國國民以本國國民所享受的同等待遇。即使對于非締約國的國民，只要他在任何一個締約國內有法律認可的住所或有實際從事工商業活動的營業所，也應給予其相同于本國國民的待遇。

在著作權領域，《伯爾尼公約》實行的是“雙國籍國民待遇原則”，即無論是作品的“國籍”或是作者的國籍符合規定的，均可按締約國的國民對待。公約第5條規定，締約國應給予以下三種作者的作品以相當于本國國民享受的著作權保護：其他締約國的國民；在任何締約國有長期居所的人；在任何締約國首次發表其作品的人（即使他在任何締約國中均無國籍或長期住所）。

在鄰接權領域，《羅馬公約》對表演者、錄音制品制作者和廣播組織分別作出了規定。表演者獲得國民待遇的條件是：表演發生在另一締約國境內；表演被錄制在根據該公約規定受保護的錄音制品上；表演未固定在錄音制品上，但由根據該公約規定受保護的廣播傳送。錄音制品制作者獲得國民待遇的條件是：錄音制品制作者是另一締約國的國民（國民標準）；聲音的首次固定發生在另一締約國（錄制標準）；錄音制品首次在另一締約國出版（出版標準）。廣播組織獲得國民待遇的條件是：廣播組織的總部設在另一締約國，廣播由位于另一締約國發射裝置發射。在集成電路布圖設計專有權方面，《華盛頓公約》對能在某一締約國享受國民待遇的人員規定了以下兩項條件：（1）任何其他締約國的國民或在任何其他締約國的領土內有住所的自然人；（2）在任何其他締約國的領土內為創作布圖設計或生產集成電路而設有真實的和有效的實體的法人或自然人。

歸納起來，關于外國人即其他締約國國民享有國民待遇的問題，國際公約主要采取了以下三種標準：一是國籍標準。即任一締約國的國民（其國籍屬于該締約國），在公約所規定的某一知識產權或幾種知識產權方面都可以在其他締約國享有國民待遇。《知識產權協定》以及《巴黎公約》、《伯爾尼公約》、《羅馬公約》、《華盛頓公約》都規定了這一標準；二是居住地標準。即以任一締約國的國民的所在“住所”和“慣常居所”為標準，確認其享有國民待遇的資格。其中，《巴黎公約》、《華盛頓公約》采取的是“住所”標準，而《伯爾尼公約》規定了“慣常居所”標準；三是實際聯系標準。即以特定外國人或其行為與某一締約國之間的某種聯系為標準，以此確定其享有國民待遇的資格。例如，《羅馬公約》關于確認唱片制作者國民待遇的錄制標準、發行標準的規定，《伯爾尼公約》關于電影作品、建筑作品的作者享有國民待遇所確認的標準，都屬于此類。

（二）最低保護標準原則

最低保護標準原則，是指各締約國依據本國法對該條約締約國國民的知識產權保護不能低于該條約規定的最低標準，這些標準包括權利保護對象、權利取得方式、權利內容及限制、權利保護期間等。

《伯爾尼公約》從第6條至第18條，列舉了作者享有的各種精神權利和經濟權利，以及權利保護期限、保護方法等。第19條、20條的規定則體現了最低保護標準原則，即某一締約國的本國法律可以提供較之該公約更廣泛的保護，或有關締約國通過雙邊或多邊協議給予作者比該公約所規定的更多的權利。這說明，《伯爾尼公約》締約國規定的著作權保護標準，可以超出但不能低于公約規定的標準。

《知識產權協定》第1條規定了締約國必須履行的義務，即“成員均應使本協議的規定生效”，這些規定包括“有關知識產權的效力、范圍及利用的標準”、“知識產權執法”、“知識產權的獲得與維持及有關當事人之間的程序”、“爭端的防止與解決”等。在此前提下，“成員可在其域內法中，規定寬于本協議要求的保護，只要其不違反本協定”。可以看出，按照《知識產權協定》規定的標準保護知識產權并使協定的有關規定生效，是締約國的義務。

最低保護標準原則是對國民待遇原則的重要補充。前者基于各國經濟、科技、文化發展不平衡的現狀，承認各國知識產權制度的差異，從而保證了知識產權制度國際協調的廣泛性和普遍性。但是這種國際協調不僅要求有普遍性，而且要求做到有效性。如果將國民待遇原則推向極端，將導致各國在知識產權保護水平方面差異過大，造成締約國之間權利義務的不平等，進而使國際條約的有效施行成為不可能。4因此，在知識產權制度的國際協調體系中，僅有國民待遇原則是不夠的，為了避免因制度差異而給國際協調帶來的不利影響，國際公約遂規定了最低保護標準原則。

最低標準原則與國民待遇原則在知識產權制度國際協調體系中有區別，又相互統一。兩者的區別在于國民待遇原則是對各條約的締約國知識產權立法自的尊重，而最低保護標準原則是對這種立法自的限制。兩者的統一性表現在：接受知識產權保護的最低標準，則正是各國行使知識產權立法自的表現。

5遵守上述兩項原則，是知識產權國際公約締約國必須履行的基本義務。換言之，該原則對公約的締約國有直接適用的效力，不屬于締約國可以聲明保留的條款。

最低保護標準原則，旨在促使締約國在知識產權保護水平方面統一標準。締約國以立法形式將知識產權國際公約（國際法）的相關規定轉化為該國知識產權制度（本國法）的具體規范，遵循的即是最低保護標準原則。正是這一原則的適用，才導致各國知識產權制度出現統一保護標準的可能，學者們將上述狀況稱之為知識產權立法的“一體化”或“國際化”。

在知識產權保護標準問題上，國際公約采取了“可就高不就低”的做法。所謂“不就低”，就是采取“最低保護標準”，各締約國必須遵從之；所謂“可就高”，即是否超出最低標準，各締約國可自行選擇之。超國際標準保護有兩種途徑：一是由締約的國內法自行決定，即單方保護模式；二是締約國之間進行雙邊協商，即雙邊條約保護。6這種超國際標準的例外規定，是對最低保護原則的重要補充。

（三）公共利益原則

公共利益原則，是指知識產權的保護和權利行使，不得違公共利益，應保持公共利益和權利人之間的平衡。這一原則既是一國知識產權制度的價值目標，也是知識產權國際保護制度的基本原則。它包括兩方面的內容：一是利益平衡的法律觀念。即當事人之間、權利主體與義務主體之間、個人與社會之間的利益應當符合公平的價值理念，實現公共利益目標；二是權利限制與利用的法律制度。即出于公共利益的考慮，對權利人的專有權利予以必要的限制，以保證社會公眾對知識產品的合理利用。

《知識產權協定》在題為“原則”的第8條規定：（1）成員可在其國內法律及條例的制定或修訂中，采取必要措施以保護公眾的健康與發展，以增加對社會經濟與技術發展至關重要之領域中的公益，只要該措施與本協定的規定一致；（2）可采取適當措施防止權利持有人濫用知識產權，防止借助國際技術轉讓中的不合理限制貿易行為或消極影響的行為，只要該措施與本協定的規定一致。

《世界知識產權組織版權條約》在序言中宣稱：承認有必要按《伯爾尼公約》所反映的保持作者的權利與廣大公眾的利益尤其是教育、研究和獲得信息的利益之間的平衡。《世界知識產權組織表演和錄音制品條約》在序言中就表演者、錄音制品制作者與社會公眾之間的利益平衡也作出了與《版權條約》相同的表述。

與上述國際公約不同，以往知識產權國際公約多是通過知識產權限制的有關制度來體現公共利益原則的。例如，《巴黎公約》第5條規定的強制許可制度，《伯爾尼公約》第10條規定的合理使用制度等。

公共利益原則的實現，涉及權利人利益與社會公眾利益的平衡。就制度設計而言，直接關系到知識產權的保護與限制。在知識產權國際公約中，公共利益的目標表述為公共健康、社會發展、表現自由、公共教育等。這一目標的實現，在知識產權制度內部，是通過權利的限制與利用的相關規定得以保證的。當然，這種權利的限制與利用是在保護權利人利益基礎上的必要限制和合理利用。正如美國學者所指出的那樣，知識產權之存在首先應有利于公共利益，其次才是使權利人本人受益。7

公共利益原則是知識產權國際保護制度的重要原則，它與前述國民待遇原則、最低保護標準原則有著密切的關聯性。如果說，最低保護標準原則在確定的標準范圍內，統一了締約國的國內立法，從而對體現國民待遇原則的立法自構成限制；那么公共利益原則則限定了締約國國內立法的范圍，以例外規定的方式產生了對最低保護標準原則的反限制。這即是說，在締約國知識產權立法中適用最低保護標準時，可以根據相關國際公約規定的公共利益原則，規定對知識產權限制的若干例外情形。8

二、知識產權國際保護制度基本原則與相關原則之關系

篇（5）

1.2使用中的維護首先，計算機要放置在遠離含有電磁場如家電等設備的周圍，以保證其工作電壓的穩定；電腦工作室應保證溫度、濕度、清潔度的要求，并做好工作室的散熱通風；在使用中要不隨便移動機箱，經常清理機箱中的積塵；電腦運行時不要隨意關閉電源或拔下信號線；不可任意刪除或修改未知的源文件，可以安裝保護卡或者軟件，來防止硬盤的源數據被誤刪或修改，還能預防計算機被病毒侵襲，保證安全的模式進入系統以及控制面板，有效保護C盤和D盤。1.3故障中的維護維修

1.3.1原因分析計算機故障時，首先要對計算機進行準確的故障診斷，其難點在于對故障的定位，明確了問題根源，才可正確進行維修，其優先次序為：先軟件后硬件；先后主板；先做測試后分析；先查明原因再維修；先簡單后復雜。

1.3.2針對性處理

（1）計算機的核心硬件一般沒有嚴重的問題，由于使用者的操作不當，光驅、鼠標還有鍵盤是經常出現問題的部件。不要在光驅指示燈亮著時按彈出按鈕，會損傷機芯機構組件，艙門會無法打開或讀盤能力下降。鼠標及鼠標墊如果清潔不當，污垢會影響微動開關及光電的接收，帶來按鈕誤按及定位不準等問題；同時，也不可大力敲擊鍵盤，防止其進水，進水后要完全風干后再使用。

（2）電腦在開機后黑屏、藍屏甚至有報警聲，主要是由于硬件的故障；首先，要查看電腦的內存、顯卡、CPU、主板、電源、風扇；而開、關機死循環的現象，不僅與內存異常有關，還有可能計算機已感染病毒。如果內存有故障，首先，可拿高純度酒精或橡皮擦輕輕擦拭內存條上的金手指來去除氧化層，接著清理內存槽內的灰塵并確認安裝牢固。若問題仍然存在，可拔出內存，插入其它內存槽內，如仍有問題則可能內存已損壞，可將其更換。若更換后故障依舊，可能是病毒感染，需格式化C盤并重裝系統。光驅也無法正常啟動可能是CMOS被感染，取出電池，讓CMOS放電，重裝系統后，為清理問題，可進行全盤殺毒。

（3）電腦藍屏同時其桌面鎖定，鼠標無法操作，熱啟動也無法執行時，很多是系統自身的問題，病毒感染，軟件不兼容性，硬件接觸不良都會造成死機。此時按下小鍵盤中的Num-Lock鍵，指示燈有變化則假死機，首先打開任務管理器，關閉無響應的程序；按鍵沒有指示，就要復位冷啟動，啟動后將殺毒軟件升級到最新病毒庫并全盤殺毒。檢查軟件、升級或卸載存在沖突的軟件，防止安裝軟件的不兼容性。如果是硬件接觸不良的問題，可采用前文所述的清潔方法。

（4）計算機突然自動關機或經常行重啟：①因為電腦散熱不佳，為保護硬件及主板，要及時切斷電源；②電源管理及病毒軟件的原因。首先檢查散熱風扇的工作狀態有無異常，酌情對其注油或更換，其后檢查電源是否老化或異常。此外，還要定期清潔風扇、使用優質的導熱硅脂、UPS等進行預防。如果不是硬件原因，首先要使用Windows的安裝光盤進入系統，然后對電腦進行全盤殺毒。計算機使用中顯示“找不到硬件”或出現藍屏，殺毒后仍存在此現象，可升級或卸載重裝驅動程序。

（5）網絡出現問題時，首先檢查網線插口是否松動，IP地址有無改動或本地連接是否禁用，需對其重新設置。計算機的網絡問題在感染病毒后，其網絡功能也會會遭到破壞。在進行病毒查殺后，要對系統進行維護及重裝，平時還要定期備份重要數據，可有效避免病毒破壞后數據損壞或者丟失。

2病毒防治

2.1病毒概述計算機病毒都攜帶有毒碼，一旦進入程序，就會帶來破壞。計算機病毒包含蠕蟲病毒、系統病毒、后門病毒、腳本病毒、宏病毒、木馬病毒、捆綁病毒、U盤病毒等。計算機病毒從其破壞的嚴重程度的不同，可以分為良性和惡性病毒，惡性病毒會嚴重破壞計算機的數據，甚至竊取數據。病毒攻擊的對象也有所不同，有的攻擊微型計算機，有的攻擊服務器等等。

2.2病毒的傳播途徑計算機病毒主要通過磁盤及網絡的途徑來傳播，磁盤主要是指軟盤、硬盤、光盤、U盤、移動存儲卡、移動硬盤等。在沒有大力推行網絡的年代，磁盤是病毒傳播的主要途徑。磁盤在復制，修改或刪除染毒文件時，都可能會感染病毒，磁盤成為帶毒體后，交叉使用后，病毒會擴散傳播到其它計算機上。現如今，互聯網已經成為病毒傳播的主要方式，具有傳播快、擴散廣、隱蔽性高的特點，能快速感染鏈接此網站的計算機。

2.3病毒的作用機理計算機病毒有寄生性、傳播性、潛伏蔽性、破壞性等特點，它們通常不獨立存在，而是寄存在程序上，只有執行該程序時，病毒才會破壞程序，未執行該程序時病毒則會處于潛伏狀態；此外，部分病毒并不在程序執行時就立刻產生破壞，而是根據代碼設定好的時間或設定好的發生條件觸發下，才會爆發產生破壞，如黑色星期五病毒。病毒不僅本身會破壞，還會不斷復制，并會潛伏隱蔽，甚至不能被殺毒軟件檢測出，尤其是一些新型病毒。計算機病毒不僅占用CPU和內存資源增加系統負荷，破壞計算機中的數據或文件，影響顯示，盜聽通信等；計算機本身也會不正常啟動、運行速度降低、磁盤空間變小、文件內容和長度發生變化、經常有死機現象、計算機設備工作異常、文件非正常調用、網絡資源異常等。

2.4防治措施

2.4.1網絡病毒的防治網絡是病毒傳播的主要方式，管理好網絡環境是防治網絡病毒的重要手段。企業應當對員工做計算機病毒防治的教育，規范計算機操作人員的安全操作。同時，還要注意軟件的流通，網絡流通和磁盤流通都會造成病毒的擴散。企業操作系統上的數據，應當設定不同文件的訪問權限，如讀寫、管理、刪除、修改等權限。計算機操作人員在查收來源不明的文件或郵件時，尤其是移動存儲硬盤上的文件，要先進行病毒掃描；日常工作中要及時更新殺毒軟件病毒庫，進行實時監控，避免其遭到病毒攻擊，對于系統中的漏洞也要及時更新，防止病毒感染；要選擇具有“網頁防火墻”功能的軟件，保證其遠離帶有病毒的網絡鏈接。

2.4.2工作站病毒的防治企業的工作站非常重要，也是主要被病毒侵入的入口處。首先，工作站要安裝殺毒軟件及防火墻，同時還要定期檢測病毒，并定期備份工作站的重要數據和文件。在遠程資料在接收前，應先對其進行病毒查殺，確認安全后才可執行。在工作站運行中，一旦檢測到病毒，應立刻停止工作，進行文件殺毒，還應全盤進行殺毒。除了殺毒軟件，計算機上還可安裝防毒芯片，保護工作站不受病毒感染，同時保持病毒庫處于最新狀態，兩者結合，保證工作站的防毒。

2.4.3服務器病毒的防治服務器是企業計算機體系的核心，如果其感染病毒會導致企業所有的計算機崩潰，因而服務器的病毒防治十分重要，防治工作除了要掃描服務器自身的文件，還要對其進行在線的實時掃描，監控并阻止病毒通過網絡或文件侵入服務器。同時，還要定期備份服務器內的重要數據和文件，防止中毒后其內容的丟失。

2.4.4網絡病毒的防治網絡病毒不僅會侵入單個計算機，還會影響企業計算機系統的運行，為有效防治網絡病毒，不僅要使用殺毒軟件，還要設置Web過濾、郵件、文件掃描等功能，使其功能充分啟用，并設置其自動更新功能，保證新病毒和病毒變種無法被及時查殺；同時，還要設定好瀏覽器的安全級別，防止安全級別過低帶來的惡意代碼和控件中毒，但安全級別不宜過高。目前，一些病毒通過郵件附件傳播，殺毒軟件進行郵件掃描時不能完全起到用處，尤其是郵件附件中存在的可執行文件或帶“宏”的文檔，必須先存儲掃描后再打開。對于不明鏈接，不明郵件、不明網頁、不明廣告以及不明聯系人發送的網絡信息，要確保計算機殺毒軟件開啟時打開。

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分級護理制度是一項基本的護理工作制度，是護士實施護理工作的重要依據，是護理收費的標準。我國的分級護理管理制度從1956年開始一直沿用至今。這項制度實施以來，在提高醫療護理質量、規范護士行為、促進患者康復中發揮了極大作用。但隨著社會的發展，護理工作范圍的擴大，患者及家屬維權意識的提高，在臨床實踐中出現了較多問題，不同程度地影響了護理工作質量，制約護理學科的發展，同時也不利于護患雙方合法權益的保障，是目前護患糾紛的焦點。

現行分級護理管理制度中存在的主要問題

分級護理內容部分可操作性差，是導致目前護患糾紛的焦點如衛生部制定的一級護理要求15～30分鐘巡視一次和做好各項基礎護理，一些維權意識較高的患者，對照護理要求，認為沒有得到相應的護理服務，護理工作未按規定執行，而據此收費更不合理或護士未按要求巡視病房，由此而引發糾紛。實際上，同樣是一級護理患者，有的需要嚴密觀察病情，巡視的時間還應更短；而有的只是生活不能自理而需要幫助，根本不需要密切的巡視，頻繁的巡視甚至會影響患者休息。目前護士的配置，顯然也不可能做到這一點，護士的心理始終存在著無形的壓力，絕大部分護士認為：被投訴是必然，不被投訴是運氣。有些醫院為了證明護士按時巡視，在床頭建立了巡視卡，更有甚者有的醫院讓患者和家屬簽名，無形中增加了護士的工作量，也影響了患者和家屬的休息，特別是夜間。但在醫療糾紛中,若缺少相關記錄，往往會受到患方的指責，護士也無法完成舉證責任。目前，一些省市根據本地實際情況修改了分級護理標準，但一旦發生糾紛，根據下位法服從上位法的原則，如未達到衛生部的標準，護士仍然難逃其責。

分級護理費用價格低廉各地物價部門明確規定了分級護理的內容及價格，如浙江省規定一級護理10元/d，而浙江省新修訂的一級護理標準對護士的要求是（1）嚴密觀察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征、出入量。（2）觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。（3）準確執行醫囑，及時完成治療。（4）做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發癥。（5）做好健康教育，協助或指導功能鍛煉。護理收費價格與護士付出的勞動不成比例，在一定程度上影響了各醫院對護士的配置，影響護士的工作積極性。

分級護理內容不夠完善隨著護理學科的發展，現代護理理論如心理護理、健康教育、社會支持等不斷注入到護理實踐之中。石貞仙[1]等調查表明：各級護理中病人對飲食指導、心理護理、健康指導的需求均占有很大比例，特別是在二級護理病人中健康指導需求人數占99.3％，說明健康教育需求貫穿于每位病人整個住院過程中。但目前分級護理內容尚局限于疾病護理和生活護理，顯然已不能適應現代病人的需求。

護理級別由醫生確定醫生根據病情輕重緩急來決定患者采用何種護理級別，然后由護士具體執行相應的護理措施，分級護理成了臨床一個基本醫囑，由于我國目前對臨床醫生沒有進行系統的護理專業知識培訓，往往根據主觀感覺或經驗確定護理級別，同時由于分級護理與病程記錄書寫頻次掛鉤，再加上來自社會、患者及家屬的干擾,為了少交護理費而降低護理等別處理，隨意性較大。畢慧敏[2]等調查結果表明：有52.55%的護士認為醫生確定的護理級別與病情不符,具有大專學歷或中級職稱的護士持這一觀點的比例更高。不準確的護理級別也影響了護士工作的嚴謹性。

建議

主管部門應該根據我國國情緊急修訂護理分級管理內容盡可能減少護理級別與患者的實際需求之間的差距，真正做到以病人為中心，并且便于護士操作，減少護理糾紛。將患者對病情觀察和生活護理方面的需求作為分級護理制定的指標如有些病人需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴密的病情觀察。

因此，兩者應分而述之，而不應該只根據病情制定。在這方面日本有較好的經驗，可以參考。日本分級護理從患者的生活自由度分1，2，3，4四級；從需觀察的程度分A，B，C三度這兩個方面組合為12級。如：A1，B2。生活自由度分1級：禁止自己活動或自己完全不能活動，基本生活行動完全需要幫助；2級：允許床上活動且自己有床上活動的能力，基本生活行動需給予必要的幫助，如：定時送茶水，送飯，倒便器，協助漱洗等；3級：允許且自己有能力在室內行走，在室外的基本生活行動需給予必要的幫助，如：去相關科室做檢查由護理人員接送；4級：日常生活行動基本不受限制，且自己基本能夠進行基本的生活行動；A度：必須不斷觀察病情變化，一般進行心電監護；B度：每1～2h觀察1次；C度：不需要經常觀察，可以間隔相當長時間進行觀察[3]。結合我國具體情況，可采用Barthel指數評定法對患者進行日常生活能力評定并將其分為4個等級Ⅰ級，100～60分，生活基本自理，Ⅱ級:60～40分，中度功能障礙，生活需要幫助，Ⅲ級：40～20分，重度功能障礙，生活依賴明顯；Ⅳ級：20分以下，完全殘疾，生活完全依賴。由醫生根據患者病情輕重緩急確定病情觀察級別，規定護士巡視病房和測量生命體征的時間頻次等;由護士長或責任護士根據患者的ADL分級，結合病情、心理等綜合因素確定護理級別，規定護理內容，使護理更有針對性，同時體現護理工作的主動性。綜合病情觀察級別和護理分級進行收費或按照具體實施的項目收費目前許多醫療機構對分級護理成本進行測算，物價部門可根據測算結果進行合理定價，調整收費標準，體現護士的勞務價格，使護理勞務價格與價值相平衡，公平保證患者、醫院、護士的利益，避免醫院多增加一名護士，多一份支出，而使醫院護士編制不斷減少。也可根據護士實施的具體項目進行收費。

充實護理分級標準的內容除了疾病護理和生活護理外，應該增加健康教育、心理護理等內容，并隨著護理學的發展而發展。

參考文獻

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一、問題的提出及文獻綜述

隨著我國中小企業開始實現信息化管理，運用信息管理系統來對企業生產進行管理，一方面，提高了企業管理的效率和科學性，使企業的生產、存儲、財務、成本、控制都得到了大幅度的改善；而另一方面，在實際的運行中不可避免的引發各種問題，其中包括信息安全性的問題，即存儲在計算機或在傳輸中的文件和數據遭受到破壞和濫用，而且這種活動對企業的影響非常嚴重，例如：電子商務公司，如果網站出現故障，每天的損失會高達數額人民幣，所以如何保障信息系統的安全，使其得到安全的控制，對于企業來說已經變的非常重要。目前，在我國的中小企業信息管理系統內部構建中，經常可以發現由于制度和管理中的疏忽、松懈以及信息系統的監管不到位，所出現數據的丟失或者數據的信息反應遲鈍，不能使管理者及時得到有效的信息，使其信息系統的發揮起不到其最佳的效果，因此如何保障中小企業信息系統安全，加強中小企業信息的測控是非常必要的。

在目前關于中小企業的信息系統安全與效率方面的文章主要是集中在如何構建中小企業信息系統方面，涉及到中小企業信息管理制度這方面很少。如：楊斌、費同林(2002)，趙宏中（2005），劉仁勇，王衛平（2007），在企業管理信息系統建設方面提到了制度設計方面，但是沒有把其作為一個研究重點，其他一些相似的文獻基本是從技術角度探討。從中小企業實際的成本收益考慮，一般來說，由于運用的相應技術不是很高，基本都是基礎的軟件系統，所以有必要對中小企業面臨的制度方面進行詳細的分析。

二、中小型企業信息系統制度方面分析

首先，根據Laudon對企業信息系統面臨威脅，按照來源分為六類：硬件故障、軟件故障、人為因素、數據、服務及設備被偷盜，這些都是中小企業面臨的問題，但Laudon從單個信息系統的角度進行分析，卻沒有把企業的信息管理系統管理制度考慮進去，在我國中小企業的信息系統建設上許多企業盡管設置了制度，但很大程度上都是形同虛設或者是制度管理存在缺失，容易導致中小企業信息系統實際操作上面臨效率和安全的問題，下面具體從制度方面進行分析：

在中小型企業中，存在著正式制度與非正式制度，正式制度是人們有意識建立起來的并以正式方式加以確定的各種制度安排，主要包括法律制度、企業制度安排等；非正式制度，是人們在長期的社會生活中逐步形成的習慣習俗、文化傳統、價值觀念，是形態等對人們行為產生非正式約束的規則，是那些對人們行為的不成文的限制。

（一）正式制度的分析

在中小企業中，正式的制度包括國家信息系統法律的規定和企業的信息管理制度方面，根據我國1994年通過的《中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例》，也只是從信息交換角度來保護整個信息系統的安全，對于企業自身的信息系統安全只是規定各企業根據自身情況自行制定，并沒有對企業的實際業務中發生的關于信息系統自身安全進行風險標準規定，也沒有一套正確引導進行風險防范的標準規定，所以中小企業的法規建立基本都是從企業各自實際出發，所以各企業的標準不一，導致安全隱患存在比較大。

從企業自己建立的信息管理制度來說，一般大型企業有明確的規定制度，包括維護、人員素質等方面都有明確的規定，在一定程度上能有效防范信息系統存在的安全隱患，并能夠及時有效的進行相應信息的反饋，對企業的信息安全與企業效率能起到積極的作用。但對于中小企業來說，由于企業自身比較小，相應的信息管理系統人員比較缺乏，其維護也是誰操作誰負責，這樣只能根據各企業自身人員的情況來確定其系統的安全程度，其次在效率方面，由于人員缺乏以及其計算機操作應用存在的不規范，信息交換、反饋也相對比較落后，或者根本起不到效率作用。

再次中小企業雖然有一定的信息管理制度規范，卻由于監管不到位，主要是由于中小企業的機構比較小，維護人員、計算機使用都是由使用人員一人來完成，所以容易導致即使有制度，也難以執行，這也是制約中小企業信息系統的數據安全的主要原因。

（二）非正式制度的分析

在非正式制度中，意識形態處于核心地位，它不僅蘊含價值關鍵、倫理規范、道德觀念和風俗習性，而且在形式上構成某種非正式制度的“先驗”模式。所以從這個角度上來說，公司員工的思想和過去的傳統操作方法在一定程度上影響企業的信息管理系統運行效果。

在中小企業的管理信息系統中，由于員工的意識不強，對于信息系統的維護、使用存在一定的松懈，信息操作員經常在值班時沒有定期維護計算機及信息管理系統，只是在當其產生問題時才處理，這樣很容易導致企業數據損失，如果信息備份不完全的話，可能由于人為操作或者計算機病毒的侵入會造成整個系統數據損失。

在這里非正式制度方面主要是指員工以往的舊做法對中小企業的信息系統安全的影響，對信息反饋報告在效率方面也會產生一定的負面作用，主要原因是領導層的要求不嚴格，操作人員的報告提交不及時等因素所致，因此非正式制度因素對中小企業信息管理系統影響也是非常大的。

三、加強信息管理系統管理制度建設的對策

在加強制度建設中，主要從國家信息系統的法律制度建設、企業信息制度的設置與執行，再次就是信息系統中操作人員與管理人員意識的改變三個層次來考慮。

（一）首先在我國信息管理系統的法律規范中，不僅應該對信息交換中安全問題進行規范，而且規定信息系統使用公司對其管理系統的安全達到安全的最低標準，這個標準是指從各因素方面來確定信息管理系統的一個安全性的最低標準值，不僅能夠使信息安全從法律依據上得到一個基本的系統安全標準，而且也能對公司信息管理系統起到強制規范性的作用。

（二）在制度設定層面，加強中小企業信息系統安全管理制度的健全及制度化，也是保障中小企業信息系統安全極為重要的一個方面。在信息系統運行過程中，信息系統管理部門應制定嚴格的服務器日常維護、巡視和記錄制度、客戶機維護、操作制度、用戶管理制度、人員培訓制度等等，并嚴格按照制度實施獎懲，從而從企業內部制度上認識到信息管理系統安全的重要性。

（三）培養與使用企業信息化是一項復雜的系統工程，除了領導層要高度重視外，設立一個既懂信息系統、又懂業務流程的復合型信息主管職位，也是非常關鍵的。在國外大學、大企業的CIO（首席信息主管），相當于企業級的領導，直接參與企業的重大問題決策。一個合格CIO，既能充分調動網絡技術人員的積極性，又能把握企業信息化發展全局，并能隨時為領導提供參考意見，起到了很好的監督作用，并對公司信息管理信息系統制度改善、監督、反饋上能起到重要的作用，因此在中小企業中也設立這樣一個職位，從而使信息化系統成為企業運行中的一個非常重要的部分。

（四）加強信息系統人員的培訓，使其對計算機信息系統的操作、安全等方面了解能夠熟練的掌握。信息系統人員包括操作人員以及維護人員，定期對信息系統人員進行培訓，不僅有助于了解信息系統的最新發展，而且能夠使其從意識中不斷了解到信息系統安全的重要性，使其操作、維護的規范化不斷得到改善，從而減少由于非制度性因素所產生的信息系統安全問題。

四、結論

在中小企業信息管理系統中，很大問題是由于中小企業的制度方面造成的，所以在企業內部加強其監管，使中小企業的信息管理制度得到很好執行是非常必要的，其次就是加強員工的素質培養，使其能夠具有很好的業務水平，使信息管理系統得到很好的運行，并能夠使管理層及時了解到企業的信息，保證企業的順利運行；最后完善國家信息管理系統法律，是保證企業信息制度建立的重要標準，使中小企業達到基本的信息系統風險管理水平，從而從制度上使其信息管理系統得到很好的保護。

參考文獻

[1]KennethC.LaudonJaneP.Laudon.管理信息系統－管理數字化公司（第8版）[M]北京：清華大學出版社，2005年：501-538

[2]王霞，張永，彭智才，如何保障中小企業信息系統安全[J]，資源方法，2004(9):54-55

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2護理核心制度的內容

護理質量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、分級護理制度、護理值班交接班制度、查對制度、給藥制度、護理查房制度、患者健康教育制度、護理會診制度、病房一般消毒隔離管理制度、護理安全管理制度、護理缺陷報告討論分析和管理制度、術前患者訪視制度、護理文件管理制度和護理病歷討論制度。

3落實護理核心制度的意義

隨著患者法律意識的不斷增強和對醫學知識的普及，在就醫過程中患者越來越關注自身的合法權益，醫患矛盾也逐漸增多，此時醫療安全就顯得尤為重要。落實護理核心制度是護理最核心，也是最基本的制度，它是一切護理制度的根本，是護士的醫療行為準則。在醫療活動中，只有落實護理核心制度，才能確保護理安全，只有落實護理核心制度，才能構建和諧的醫患關系。

4不落實護理核心制度的危害

不落實護理核心制度就不能培養高素質的護理人才，同時也是對護士護理的不重視，更是對病人的不重視。不落實護理核心制度會對護理工作產生影響，缺乏規范的護理制度和護理操作規范，從而影響護理工作的進行，影響護理安全，不利于和諧醫患關系的建立。

5具體核心制度未落實臨床上出現的問題

具體例舉了沒有落實分級護理制度、查對制度和搶救工作制度而在臨床上出現的問題

5.1分級護理制度未落實臨床上出現的問題

分級護理制度未落實，觀察病情的水平有限，不能按分級護理的要求巡問病室,對病人的動態情況掌握不夠,專科護理水平有限,對病情的判斷能力和分析能力有限。如護士未能正確評估病人，未及時記錄并按要求為病人翻身，受壓部位皮膚擦傷，病情不允許翻身，惡液質，低蛋白血癥，高度水腫，某些特殊病例等極易發生瘡，如鎮靜劑中毒的病人極易發生壓瘡。

5.2查對制度未落實臨床上出現的問題

查對制度未落實主要表現在處理醫囑,執行醫囑及進行各種治療前后不認真執行“三查七對”，而是憑經驗、,印象作主觀判斷或帶僥幸心理匆忙行事，出現給錯藥、錯誤給藥途徑、錯誤給藥時間、錯誤給藥劑量等。這類問題最常見，也是最危險的。如注射青霉素、中草藥針劑、生物制劑的過敏性休克；口服藥誤作靜脈注射：泰諾、瑞素、能全力等注入靜脈；肌內注射、氣道濕化液誤作靜脈注射；血透病人或用肝素等抗凝藥物的病人當天肌內注射后引發局部血腫的問題。

5.3搶救工作制度未落實臨床上出現的問題

搶救工作制度未落實應急能力不高，主要表現技術操作有章不循,搶救儀器設備掌握不熟練,藥物知識掌握不夠,遇緊急情況時的應急能力不高。如在臨床中出現①未能妥善固定、安裝錯誤、滑脫、扭曲、阻塞、斷裂、引流物的量與性質未能準確及時記錄。如：胸腔閉式引流管可能出現的問題：胸腔閉式引流管斷裂、胸管固定不妥、胸管放置時間較長，縫線脫落，胸管滑脫；水封瓶的長管和短管接錯，誤將短管接在胸腔管上，引發氣胸；更換水封瓶時無菌操作不嚴而致污染、吸入氣溶膠；水封瓶液體倒流。鼻飼管可能出現的問題：喂飼前未能驗證胃管是否在胃內、鼻飼管不在胃內而盤曲在咽喉部、未發現病人已經嚴重胃潴留而繼續喂飼引發病人嘔吐窒息；鼻飼管堵塞，鼻飼管固定不妥、滑出，翻身時拉出或病人不能耐受自己將管拔出；鼻飼管斷裂；鼻飼與靜脈用藥混淆。②不能一針見血、抽錯病人、抽血的試管出錯、抽血量過少或過多而不能進行化驗、溶血，以及血液被污染、抽血部位選擇不當，如在頸外靜脈抽血后按壓不當造成意外等。尤其是一些特殊的病人，如出血、貧血病人，小兒，老年人，極易因重抽血而增加病人痛苦引發糾紛和投訴。③輸液泵未能按要求工作，造成藥物應用的錯誤，尤其是在用血管活性藥、化療藥、濕化氣道時會造成嚴重的后果。監護儀、呼吸機的報警限設置有誤或報警功能完全喪失，在臨床上是非常危險的事情。

6根據出現的問題采取以下措施來落實護理核心制度，實現護理安全，杜絕問題發生

6.1成立護理安全質量控制小組，定期檢查。

醫院和科室設立護理安全領導小組，定期進行護理安全檢查，及時發現安全隱患，對可能造成安全隱患的及時上報護理部并及時整改。建立健全護理質控體系，成立了護理質量管理委員會，加強各級質控組織的職能落實，更新補充和完善護理工作制度，明確護理人員崗位職責與工作質量標準，規范臨床護理技術操作規程及質量標準，進一步完善質量考核辦法。實行每周護士長夜查房一次，每月全院護理質量檢查一次，每季度組織護士長護理業務或管理查房一次，定期召開全院護士長例會，及時對工作進行分析、總結、交流經驗。

6.2落實各項護理措施,加強危重病人防護，制定護理預案。

認真落實各項護理措施，履行三查七對制度,工作時做到盡心盡責,對危重病人、重點病人要做到心中有數,重點巡視觀察,防止并發癥和意外事故的發生。對重危患者、煩躁不合作的患者應加強保護，并適當約束和鎮靜，防止墜床，防止引流管的脫落。病室通風不夠，會增加院內感染的機會，易增加患者對護理的投訴。病室患者多，不利于保護患者的隱私，易引起患者心理和生理上的不舒適感，所以要注意保護病人的隱私，加強病室環境通風。同時制定護理應急預案、管理規范、操作標準和流程：如心臟猝死的應急預案，輸液不良反應等應急預案；輸血的管理規范；各項操作標準，各種疾病的護理常規，搶救室的工作流程等并組織學習落實。嚴格執行交接班制度,轉科、急診收住病人時,雙方認真交接,并做好相應記錄。

6.3加強護理隊伍建設，提升護理人員素質。

不斷學習和鞏固基礎理論及專業知識,擴大知識面,提高專業技術操作水平,力求做到精益求精,提高應急能力,妥善和正確處理各種情況,提高分析問題和解決問題的能力。組織護理業務查房，疑難病歷討論，提高護士專業技術水平。不但具備豐富的理論知識和熟練的操作技能：除常規的護理操作技術外，還應熟練侵入性操作技術，深靜脈穿刺術、如：氣管插管術。要熟練握搶救儀器：如除顫器、呼吸機、心電圖機、監護儀的操作使用。鼓勵年青護士參加函授、自考、電大等多途徑、多渠道的學習以提高護理隊伍整體素質。加強各級各類護理人員的在職培訓，督促檢查各科內業務學習、護理查房、工休座談會是否按規定開展。組織護理業務學習，組織護理基礎理論考試和技能操作考核。鼓勵護理人員撰寫論文。有計劃地選派護士長、業務骨干到上級醫院參觀學習。

6.4學習各種法律法規，做好帶教工作。

學習各種法律法規，加強醫療安全意識。做好帶教工作,在護理過程中和病人溝通要耐心、禮貌、靈活,忌簡單,禁刺激和傷害性語言。帶教老師要跟隨實習生進行操作,這樣不但可以鍛煉實習生的膽量,提高操作成功率,也會增加病人對實習生的信任,一旦操作失敗,老師要向病人道歉,并親自完成操作。實習生的工作差錯由帶教老師負全責。杜絕護理教學中的安全隱患，制定防范措施：在臨床教學過程中，帶教老師應選擇業務好、責任心強、善于交流的優秀護經過規范的崗前培訓，考核合格方能擔任。堅持教學講課，提高實習護生的理論知識。

6.5及時評價和考核。

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分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護理人力資源的重要依據[1],也是確定護理服務收費的標準[2],分級護理制度明確各級護理級別的病情依據與臨床護理要求。它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護理要求,對臨床護理以及管理工作起著規范性與指導性作用[3]。我國的分級護理始于1956年,由張開秀、黎秀芳[4]所倡導,一直沿用至今。隨著護理工作范圍的擴大,現代護理理論不斷地注入到護理實踐中去,分級護理制度的內容顯得相對陳舊,在臨床護理實踐中存在諸多問題,不同程度地影響護理工作質量,制約了護理學科的發展。因此,我國現行的分級護理制度需要改進與完善。

1國內分級護理制度的現狀

1.1分級護理的質量標準

特級護理:安排專人24h護理,嚴密觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格各項診療及護理措施,及時準確逐項填寫特級護理記錄。備好急救所需藥品和用物,做好基礎護理,嚴防并發癥發生,確保患者安全。一級護理:15～30min巡視患者1次,觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格執行各項診療護理措施,及時準確填寫特別護理記錄。做好各項基礎護理,嚴防并發癥,滿足患者身心需要。二級護理:每隔1-2h巡視患者1次,觀察病情。按護理常規護理。給予必要的生活及心理協助,滿足患者身心需要。三級護理:每天巡視患者2次,觀察病情。按護理常規護理,給予衛生保健指導,督促患者遵守院規,滿足患者身心需要[5]。

1.2我國現行分級護理制度存在的問題

1.2.1醫、護在分級護理制度認知上存在差異

醫生以醫囑形式下達護理級別。護士根據護理等級為患者提供不同的護理服務,但當護理級別與該患者護理需求有差異時,護士也只能機械地去執行醫囑。王淑琴等[6]報道:某軍隊醫院住院醫師對分級護理內容中規定的臨床護理要求,完全了解者僅為12.7%,部分了解者為86.51%,不了解者為1.59%。部分醫生對護理級別的內容及要求不夠清楚,僅從疾病的診斷及治療的角度出發,產生了醫囑護理級別與患者病情所需的護理級別不一致的問題。研究[6-8]報道,醫囑護理分級與Barthel指數分級[9]及標準護理分級[10]均存在顯著性差異(P<0.001),而Barthel指數分級與標準護理分級比較,無顯著差異(P>0.05)。由此可見,醫囑分級與患者的實際需求存在差距,分級護理等級存在差異性,這是評估者對分級護理制度內容認知不同所致。

1.2.2分級護理制度部分內容在臨床執行困難

分級護理制度有些內容過于細化,有的過于籠統模糊,執行有一定困難。例如一級護理每15-30min巡視患者1次,部分一級護理患者不需要每30min巡視1次,而危重、病情不穩定的患者又需隨時巡視。又如一級護理中規定認真細致做好各項基礎護理工作,實際工作中有些一級護理的患者無需提供飲食、排泄、衛生等方面的護理,但如果不做就違背了工作制度。上述問題在臨床一線工作者中普遍存在。

1.2.3醫療收費的尷尬問題

分級護理制度在收費問題上也面臨尷尬境地。有的患者根據一級護理的標準,質疑護士并未做到一級護理中規定的一切而拒絕交費。有時家屬提出患者根本不需要進行一級護理,因而不應按此標準收費。這與醫生理解的一級護理的標準和書面規定有一定的距離有關。此外,目前的分級護理收費標準與護理勞動價值不匹配。周榮慧、劉坤等[11]研究顯示:一級護理患者每日勞動力成本為120.78-210.26元,每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價局規定一級護理每日收費在6-10元左右[12-13],這與實際成本測算數據有很大差距,連最基本的消耗品支出(36.49元)都難以保證。

1.2.4護理糾紛、醫療訴訟問題

當發生醫療護理糾紛時,患方可能根據分級護理制度的書面資料,質疑護士提供的服務沒有達到標準。例如,1例高血壓患者,需每30min測1次血壓,但并不需要每30min測量呼吸、體溫。如果醫囑為一級護理,而護士沒有按照一級護理的要求每30min測量呼吸、體溫等并記錄,那么在糾紛或法律訴訟中

醫療機構和護理人員將極為被動;而要求護士在平時工作中嚴格按照分級護理制度去做并不現實。李文清等[14]研究顯示:某醫院心內科改進分級護理制度,針對分級護理制度出現的問題采取了相應的對策及措施,患者及家屬質疑護理級別收費的次數明顯減少,2003-2004年每年發生10-15例次,2005年全年僅有1例次。

2國外分級護理現狀

楊潔[4]報道:日本分級護理是根據患者病情輕重的程度分A、B、C3度,同時根據患者的生活自由度分1-4級。這兩個方面組合為12個類別,分別為:A1-A4,B1-B4,C1-C4。具體劃分標準為如下:A度:必須密切觀察病情變化,進行心電監護,隨時觀察生命體征;B度:1-2h觀察1次;C度:不需要經常觀察。1級:禁止自己活動或自己不能活動,基本生活完全需要幫助;2級:允許床上活動,基本生活給予必要的幫助;3級:自己能室內行走,室外的基本生活需要幫助,如相關檢查需護理人員陪送;4級:自己基本能照顧好自己的生活行動。例如,護士評估一名骨折臥床、病情穩定的患者,可能為其下達C1級別的護理,表示此患者需臥床,自己不能活動,生活護理要求很高,但不需要經常觀察。Weitl,Josef[15]報道,德國的分級護理視病情觀察和生活護理為患者需求的兩個不同方面,因此,將兩者分而述之。根據患者的日常生活照護能力(A-bilityofDailyLife,ADL)分為A1-A3共3級。A1:患者只需要健康指導與教育,自己具有完全補償能力。A2:患者只有部分補償能力,需要部分照護者,如年齡偏大易跌倒的患者。A3:患者自己沒有補償能力,完全需要照護者,如大小便失禁的患者。根據患者對病情觀察、生命體征監測以及導管護理等方面的需求分為S1-S3共3級,類似于日本的A、B、C3度。日本、德國的分級護理均從病情觀察和生活護理兩方面著手,體現護理工作的兩個不同方面,明確、具體地將兩個方面工作落實到位,全面滿足患者的需求。英國沒有將護理明確分級,醫生根據患者病情定為病危、病重或一般,護士非常細致地落實好護理評估、護理措施、健康教育,真正滿足患者各方面需求[16]。歐洲和亞洲發達國家的分級護理制度及不實行分級護理值得我們思考與借鑒。

3建議

分級護理制度在特定的歷史時期出現,并在相當長的時間內對護理質量管理發揮了重要的作用,其價值不容否認和低估。但是,任何一種制度都有其歷史的局限性,隨著社會的進步需不斷地改進和完善,或被新的制度所替代。當今,針對我國目前的分級護理制度在臨床實踐中存在的諸多亟待解決的問題,建議采取以下措施進一步改進與完善,并制定適合我國國情、適宜臨床護理實踐的護理分級制度。

3.1改進我國現行的分級護理制度

保留現有的分級護理制度,由資深護士再將每一等級分A、B、C共3個子級別。即:1A,1B,1C;2A,2B,2C;3A,3B,3C。在醫囑定為一級護理的患者中,將需要注重密切觀察病情的患者分入1A類,將注重提供生活照顧的患者分入1B類,既要密切觀察病情、又要提供生活照顧的患者分入1C類。同樣可將特級護理、二級護理、三級護理各分為3個子級別。[3.2參照和借鑒已有的其他分級護理制度

香港的護理級別分為四級[12],Ⅰ級護理要求最低,Ⅳ級護理要求最高,護理級別由護士確定,護理標準比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情觀察等方面的內容,原則性和操作性均較強,有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛。

日本和德國的分級護理制度,病情觀察級別和護理級別分別開具。由醫生根據患者病情輕、重、緩、急確定病情觀察級別,對護士提出要求,規定如何巡視病房、監測生命體征、護理記錄頻率及導管護理等。由資深護理人員根據患者的ADL分級,結合病情、心理等綜合因素確定護理級別,規定護理內容,使護理更有針對性,同時體現護理工作的主動性。采用Barthel[17]指數分級法評估患者日常生活能力,此評估法是美國康復醫療機構常用的評估方法,在我國也廣泛應用,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于治療前后患者獨立生活功能的變化,體現護理需要的程度。分為差、中、良3等級。差:Barthel指數計分≤40分者,生活上依賴較明顯或完全依賴;中等:Barthel指數計分41-60分者,生活上部分依賴;良:Barthel指數計分>60分者,僅在醫護人員指導下生活能夠自理。邵愛仙[18]等研究表明,根據ADL,采用Barthel指數分級標準,結論得出不同等級患者的護理時間呈遞進關系,計算護理工作量有很好的代表性和可行性,具有正確、客觀、方便等優點。因此,根據Barthel指數分級標準制定護理級別、確定

生活護理,具有可行性和可操作性。還可以應用奧瑞姆自理模式(oremself-caremodel),根據Barthel指數分級法評估得分,制定完全補償、部分補償和支持教育系統的標準護理計劃。

3.3改進護理收費

綜合病情觀察級別和生活護理分級進行收費。以不同等級護理服務工作量為依據,即按實際服務項目及內容收費,綜合病情觀察級別和護理分級調整收費標準,合理收費,減少不必要的醫患、護患糾紛,公平保證患者、醫院、護士的利益。

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篇（10）

分級護理制度為護理人員實施標準護理提供了指南,對提高我國的護理水平起到了積極而巨大的作用[1]。但是,隨著護理學的發展,現代護理理論不斷滲透到護理實踐中,目前的分級標準已不能完全適應臨床護理工作的發展要求。筆者就其存在的缺陷和不良影響及其對策綜述如下。

1分級護理制度存在的缺陷

1.1分級護理制度的劃分依據不足

1.1.1劃分依據不夠充分分級護理總的分級標準是依據疾病的輕重來劃分的[1],并且自分級護理制度制定以來從未發生過變化,是劃分護理等級的根本依據。但是,隨著疾病種類的增多,患者病情變化較大,而且在“以病人為中心”的整體護理模式下,僅以病情為依據確定護理級別顯得很不全面。王淑琴等[2]認為以病情為依據的護理分級標準,雖能體現患者的部分需要,反映護理工作量,但不能有側重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源。也有學者提出護理等級的確定應以患者在院期間的病情為依據,并與其對護理工作的需求相適應[3],即可將患者的自理能力等列入劃分的參考指標,但是在目前醫院護理人力資源普遍配備不足的條件下,對患者自理能力大小尚缺乏準確評價的依據。

1.1.2劃分標準不夠客觀護理等級由醫生以醫囑的形式決定,護士根據醫囑實施相應的護理。而在醫療專業課程中并沒有設置分級護理制度的相關內容,臨床醫生對護理等級劃分依據的認識、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]對某軍隊三級甲等醫院63名住院醫生分級護理制度相關知識的調查顯示,住院醫生在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識教育,68.25%是在臨床實踐中逐漸了解;對分級護理依據完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;對各護理等級的具體要求了解者僅為12.70%,部分了解者為86.51%。因此,醫生在確定患者護理級別時,往往根據主觀或經驗判斷分級護理標準,隨意性較大,使得護理等級的劃分缺乏統一客觀的標準。

1.1.3劃分范圍與臨床存在差異《護理學基礎》中明確將病情危重,需絕對臥床休息的患者劃分為一級護理;將病情較重,生活不能自理者劃分為二級護理[5]。但在臨床工作中發現,其劃分范圍與臨床存在很大差異,例如三級醫院、二級醫院甚至一級醫院之間等級不同,所開展的手術種類、難度和方法不同,但是所有手術后的患者護理級別幾乎相同,都是一級護理[6];有些醫院會根據護理人員人力多少決定患者的護理級別,人力資源缺乏時對有些病情相對穩定而自理能力較差的患者給予較低的護理級別。另外,《護理學基礎》、《護理概論》中均明確規定,一級護理15~30min巡視患者1次,二級護理1~2h巡視1次,三級護理每日至少巡視2次[5,7]。其中一、二級護理臨床落實率低。隨著一級護理患者增多、護士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],對一級護理患者15~30min巡視1次難以保證,尤其在夜間,護理人員較少而有急危重癥患者需要集中救治時往往不能做到對其他患者按時巡視;而部分病情不穩定的患者有可能需要隨時巡視,15~30min巡視顯然又不能滿足其需要。以上現象提示護理管理者需要對一級護理的劃分范圍及標準進行重新探討。

1.2分級護理制度的內容不夠完整將《護理常規》(1983年河北醫學院主編)與《醫療護理技術操作常規》(1998年中國人民總后勤部主編,4版)進行比較發現[3],分級護理制度制定以來,其內容從病情依據到臨床護理要點,一直沒有做過重大修改,其護理內容及要求不明確。雖然對各護理等級的巡視時間和個別基礎護理項目規定了較明確的執行次數,但是大部分是指導性原則,如特、一級護理中均有“做好基礎護理,嚴防并發癥”;一、二、三級護理中均有“滿足患者身心需要”,這樣的要求太籠統,可操作性不強,一定程度上使分級護理各等級之間只存在文字不同而無措施的區別[2]。另外也缺乏明確的執行標準和質量要求,導致護士按分級護理制度對患者進行護理時隨意性較大。畢慧敏等[10]通過分析護理人員對分級護理的認知情況,認為護士對分級護理制度不明確,執行時會在巡視時間、病情觀察、提供護理范圍等方面產生偏差,不能按級別實施護理。

2分級護理制度缺陷產生的負面影響

2.1從護士和護理專業的角度魯梅麗等[11]認為護理人員缺編,一級護理巡視時間不能達標是導致分級護理不到位的主要因素之一。護理人力資源不足在一定范圍內已經造成了負面影響,包括患者死亡率增加,手術后負面事件的發生,毆打護理人員現象增多,患者意外、交叉感染的發生率增加等[12-14];它已成為阻礙我國護理學科發展的瓶頸,嚴重影響護理質量的提高,阻礙分級護理制度的真正落實[15]。而醫囑護理級別的不確定性,執行過程的隨意性又造成護士人力資源更加浪費,畢慧敏等[16]的調查顯示,醫囑二級、三級護理中18.58%完全依賴或部分依賴的患者得不到相應的護理,而不需要一級護理但是有醫囑者占64.41%。造成一方面護理人力資源嚴重不足,另一方面護理人力資源又被不合理的大量占用的局面,這導致護理人員的工作壓力增大,護理人員流失率和周轉率增高,最終將不利于護理專業的發展。另外,隨著醫療市場的開放,護理工作量也相應增加,體現護理人員勞動價值的方法之一,就是護理工作以分級護理的形式被社會承認,各地區物價部門明確規定了分級護理的內容及價格;但是因為此價格不甚合理,不能完全體現護士的勞動價值,而且受到來自社會、患者及家屬的干擾,為了少交護理費而降低護理等級,使護理人員的勞動價值沒有得到充分的肯定[17]。

2.2從患者的角度臨床實際工作中,部分醫囑上的護理級別與患者的實際需求相差較大,如對許多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加強觀察并發癥外,護理上沒有更多的要求,而醫生常根據其病情潛在的危險性醫囑為一級護理;相反,有些病情相對穩定而自理能力較差的偏癱患者則醫囑為三級護理[18];而且,分級護理執行不當還可能造成患者出現意外,或患者依據護理分級標準認為自己沒有得到相應的護理服務而引發醫療糾紛。

3對策

3.1護理級別的劃分方面

3.1.1補充劃分依據楊潔[19]對比中日兩國的分級護理制度,認為分級護理中病情觀察和生活護理是護理工作的2個不同方面,應分而述之;畢慧敏等[16]認為可以將生活自理能力(ADL)作為分級護理制度的補充,因為不同ADL等級患者的護理時間呈顯著的遞進關系,根據ADL等級計算護理工作量有很好的代表性,根據ADL制訂護理級別及相應的基礎護理、生活護理標準,具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出將標準分級護理制度與Barthel指數分級法(用來評定ADL)相結合,用于對患者護理等級與ADL的判斷,以充分體現患者的護理需求。而傅亞力等[21]提出應將系統化整體護理與分級護理有機結合起來,使分級護理按照護理程序進行;魏道琳等[22]提出將自理模式運用于分級護理管理過程中,以體現以人為本的護理思想。鑒于其它地區的護理狀況,筆者認為香港的分級護理制度標準比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內容,原則性和操作性均強,既有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛。

3.1.2明確護理級別的確定者護理作為一個獨立專業,患者的護理計劃應該由護理人員依據護理程序進行制定,但分級護理制度將決定患者護理的權力授予了原本職責為負責患者疾病診斷和治療的醫生,因而削弱了護理專業的自[1],也不利于護理學科的發展,更不能滿足患者對護理服務的需求。有人建議,護理級別應由有中級職稱的護士通過護理程序來確定、實施并評價,以避免醫囑護理所存在的缺陷[16];也有人認為由護士長或責任護士以護囑的形式下達分級護理的等級比較合適[17,23]。但是也有觀點認為護士下達護囑,一旦發生醫療糾紛責任全部由護士承擔,故護理等級由醫生以醫囑的形式下達比較合適[8]。針對上述情況,建議觀察級別和護理級別分別處理,由醫生根據患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,規定護士巡視病房和測量生命體征的時間等;由護士長或責任護士根據患者的ADL分級,結合病情、心理等綜合因素確定護理級別,規定護理內容,使護理更有針對性,同時體現護理工作的主動性。

3.2完善分級護理的內容及要求針對分級護理中的巡視時間,朱宣等[6]建議一級護理1~2h巡視1次,二級護理2~4h巡視1次,三級護理每日巡視4次。而特殊病情變化或生命體征不穩定的患者予以特級護理,應該密切監護、隨時巡視。對分級護理中基礎護理和生活護理的標準也應有具體可操作的標準,《護理常規》中已有了對口腔護理、皮膚護理及生活護理的明確具體要求[24],可操作性強,可以借鑒使用;除此之外還應補充完善護理程序和健康教育的內容,魏暢[25]通過對住院患者護理服務需求調查及專家咨詢,確定了軍隊三級甲等醫院的護理服務內容,建立了包括各護理等級服務項目、項目執行頻次、執行人員資質在內的軍隊分級護理服務體系,其內容及要求較現有分級護理要求有較大改進。[

3.3強化管理,提高分級護理質量分級護理的真正落實,依賴于護理人員的合理配置,增加護理人員的投入,其經濟保障應來自政府的財政補貼、護理收費的合理增加[16]。在制定醫療收費標準時,應重新審視護士的勞動價值,以不同等級護理服務工作量為依據,綜合病情觀察級別和護理分級調整收費標準,合理收費。當護理收費標準達到護士勞動價格與價值的平衡時,一切因收費問題引發的影響護理質量的因素會得到合理解決[8]。為了提升服務質量,醫院可實行分級護理公示制,使患者了解分級護理內容,發揮對護理工作評價者的作用,以此來規范、促進護士的護理行為[11]。周榮慧[26]通過醫院實施等級護理服務標準公示法,體會到公式護理服務標準,既可以使患者了解其應享受的基本的護理服務,也使護士有責任感,自覺、自律地完成工作,同時使護士意識到觀察患者病情變化和記錄護理措施的重要性,從另一個側面推動了護理專業的發展。席延榮等[27]通過總結實施一級護理標準公示制的經驗,認為該做法提高了護理質量和患者滿意度。另外,可以運用PDCA循環管理方法質控分級護理,也可以通過成立質量管理小組或通過上級護理人員進行護理質量檢查等方式,以保證護理質量落實。

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