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[中圖分類號] R473[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）03（c）-093－02

重癥急性胰腺炎（SAP）是起病危急、病情兇險復雜、并發癥和病死率高的消化科急腹癥之一。其禁食時間長，機體處于高分解代謝狀態，代謝率高于正常水平的20%～25%，同時，由于大量消化液丟失，如無合理的營養支持療法，必將降低機體抵抗力，延緩康復[1]。因此，有效的營養治療是重癥急性胰腺炎綜合治療的重要組成部分，包括腸外營養（PN）和腸內營養（EN）。但是，腸外營養易帶來的諸多并發癥和患者高額的醫療費用負擔，已越來越被認識和重視。空腸上端滴注營養液是腸內營養的方法之一，可通過腸道吸收提供人體各種必需的營養，對重癥急性胰腺炎治療和護理有重要意義。筆者對32例SAP患者應用空腸置管營養支持的方法，改善了患者的營養狀態，減少了并發癥的發生，取得了良好的效果。現報道如下：

1臨床資料

1.1一般資料

2006年12月～2007年12月共開展32例，男12例，女18例；年齡30～73歲，平均50歲。全部患者均符合我國1996年制定的SAP的診斷標準。

1.2材料

①小腸營養管(上海方恩醫療用品有限公司)1 200 cm，外直徑4.5 mm，內腔直徑2.5 mm，前端置銅制金屬頭。②液體石蠟棉球，20 ml、50 ml空針管各一支，醫用手套兩副。③20%泛影葡胺40 ml。④腸內營養制劑的類型：自然食品、要素配方制劑(能全力)等。

1.3置管時機、步驟

胃腸功能恢復后(腹痛、腹脹減輕、出現腸鳴音、排氣）。①置管前做好患者心理及物品的準備；②經鼻將小腸營養管置入胃中（同普通胃管）；③3～4 h后觀察營養管先端位置(X線下營養管內注入20%泛影葡胺)，如金屬頭端進入幽門以下，再送入小腸營養管40～50 cm；如仍盤在胃內，在胃鏡引導下送至十二指腸降段；④3～4 h后再觀察營養管先端位置（X線下營養管內注入20%泛影葡胺），如營養管先端位于空腸內，即置管成功，拍片，行胃腸內營養，如營養管先端未位于空腸內，調整營養管。

2護理

2.1置管前的準備

物質準備：小腸營養管，石蠟油，液體石蠟棉球，L空針管，醫用手套。心理準備：加強與患者有效溝通，介紹疾病有關知識，講解小腸營養的優點和目的，向患者及家屬講清置管的必要性和方法，以取得患者的同意及配合。

2.2置管后護理

2.2.1營養液的配制由專人在專用配置室配制，粉劑用滅菌注射用水溶解，經攪拌機攪拌均勻后裝入滅菌空瓶或營養袋中。營養液要現配現用，防止細菌污染，營養液在冰箱內保存不超過24 h。

2.2.2注入方法輸注前協助患者取半臥位，以防營養液的反流。初始滴速為20～30 ml/h，以后每24小時增加20～30 ml/h，最大速度為100～125 ml/h。通過逐漸增加營養液的劑量、速度，同時相應的減少腸外營養支持的量，至第4天開始全量腸內營養。腸內營養支持時間為12～19 d，平均(15.5±3.0) d。待患者病情穩定、胰腺炎癥滲出吸收后，停止腸內營養，患者開始自行進食，逐漸由流質過渡至半流質。

2.3注意事項

2.3.1固定鼻腸管由于植管易滑動，故鼻空腸管的固定非常重要。要求每4小時檢查1次管的位置，測量外露部分的長度，做好記錄，同時回抽液體，檢測pH值，以確保其在腸道內，固定在鼻翼上的膠布每日更換一次。

2.3.2保持管道通暢在持續輸注的期間要用20 ml溫開水或生理鹽水每8小時沖洗管道1次，防止營養液殘留堵塞管腔或細菌繁殖。若需要從鼻腸管注藥時，必須把藥片充分研成粉末，難以研碎的藥片先給予開水浸泡，軟化后再研碎，鼻飼后還要充分沖管。

3結果

32例患者對早期腸內營養耐受良好，有1例在腸內營養開始的當天，有3次水樣腹瀉，量少，糞檢提示球/桿菌比例失調，經停止腸內營養后好轉，于發病后第8天重新給予腸內營養后無腹瀉。其余31例均無并發癥。32例腸內營養過程中，共發生堵管8次，管道移位1次，管道脫出2次，無一例出現誤吸，代謝觀察中發現高血糖6例次，均被及時處理。

4討論

傳統上，SAP的治療采用禁食、胃腸減壓、抑制胃酸和胰腺分泌等措施，而機體的能量補給則依賴于腸外營養[2]。過去一般認為，早期給予腸內營養將引起胰腺炎癥狀的復發。因此，臨床上往往在腸外營養持續2～3周時，才考慮轉為腸內營養，其目的是為了使胰腺有較長的靜息與修復時間，但經過臨床實踐證明，這種觀點是不全面的。選擇空腸作為腸內營養的進入位置，以低脂肪要素制劑作為腸內營養的配方，可避免胰腺內分泌刺激，使胰腺保持靜止修復狀態，更符合胰腺炎治療的生理要求，因此，早期腸內營養不會對胰腺造成刺激和負擔。EN循生理途徑給予營養物質，易于操作和護理，營養素經門靜脈入肝臟，有利于蛋白合成，可改善SAP患者的營養狀況，預防感染等并發癥，降低死亡率。國內多數學者[3]認為早期EN在住院費用、天數、并發癥發生率、營養指標改善方面均優于PN。

[參考文獻]

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【中?D分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）01-03-0-01

隨著近些年來新生兒醫學的飛快發展，早產兒、危重兒、低出生體重兒的救治水平有了明顯的提高，各項侵入性操作頻率也在隨之增加，侵入性操作、低出生體重以及住院時間是造成新生兒醫院感染的主要原因，加上新生兒的免疫力較低，各項系統功能沒有發育完全，對于外來微生物的抵抗能力比較弱，非常容易發生醫院感染[1]。本文總結了我院的新生兒病房的感染控制情況，現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院新生兒科2015年1月至2017年12月接診的新生兒12011例作為本次研究研究對象，其中男性新生兒7543例，女性新生兒4468例，胎齡28～43周，平均胎齡（39.2±1.1）周，入院年齡15min～28d，平均年齡（5.6±3.2）d，出生體重720～4550g，平均體重（2350.5±210.3）g。

1.2 研究方法

加強新生兒病房管理和感染預防，控制醫院感染的發生率，對比每年的感染發生情況。

2 結果

12011例新生兒共發生醫院感染99例，感染發生率為0.82%，2015年發生感染45例，感染率為0.37%，2016年發生感染32例，感染率為0.26%，2017年發生感染11例，感染率為0.09%，可見感染率逐年下降。

3 討論

新生兒病房是發生醫院感染的高危地區，根據最近幾年的相關文獻顯示[2]，新生兒病房感染的發生率約為4.5%～11.4% ，且胎齡越小、出生體重越小的新生兒感染的發生率也就越高。新生兒醫院感染的來源范圍比較廣，造成感染的因素也相對較多。護理工作是預防和控制新生兒醫院感染的主要環節，通過加強新生兒護理管理，能夠讓新生兒的醫院感染率下降，更好的控制感染發生。

3.1 新生兒醫院感染的發生原因

3.11 新生兒醫院感染控制規范的缺乏。雖然目前關于醫院感染的法規有《消毒技術規范》、《醫院感染管理辦法》等，但是沒有明確針對新生兒醫院感染的相關規定，缺乏對于新生兒這類特殊人群特有的防范指南，使得新生兒的醫院感染發生率比較高，且在發生感染后無法有效的控制[3]。

3.12 醫院的防控工作力度不強。防控工作力度不強主要表現在關于醫院感染管理組織的機構不完善或沒有實際的用處、相關規章知識不健全、使用的醫院感染管理專職人員數量明顯不夠且專業不合理，無法及時發現感染或發現后無法采取有效的措施[4]。

3.13 醫院的防控意識相對較低，缺乏相應的知識。醫院管理者對于醫院感染的重視程度明顯不足，相關的資金投入力度較小，醫院人員僅僅將醫院感染當做并發癥來對待，發生后沒及時的向上匯報；缺乏相應的知識，不能第一時間發現、鑒別感染，控制力度低，強調客觀條件，或采取的措施不正確，或防控意識薄弱，依從性較差[5]。

3.14 防控醫院感染措施的執行力不足。手衛生不合格，可表現為洗手方式不正確、設施差、洗手依從性較低。消毒不徹底：例如，配奶時沒有嚴格執行無菌操作，奶瓶或奶嘴等消毒保存不達標；新生兒在沐浴時容易出現交叉感染，而沐浴使用的相關用品、操作臺等物品沒有進行有效的消毒和隔離會加重感染；診療時需要使用的暖箱、呼吸管理以及監護儀等沒有嚴格消毒，或消毒滅菌其不達標，或根本沒有按照相關的規定進行維護和管理，消毒無效；消毒劑不合格。隔離不到位：單個感染僅進行床旁隔離，有效性比較差；感染暴發時沒有及時進行單間隔離和分組治療護理[6]。

3.15 醫院感染監控工作不理想。主動監測是避免發生感染的重要措施，而大部分醫院的專職醫院感染管理人員的數量都明顯不足，很難做到監測醫院的感染人數和爆發趨勢。報告不及時，由于臨床人員對醫院感染的認識和相關知識都明確的缺乏，在存在感染后無法識別，更別提向有關部門進行報告。控制不及時：發生醫院感染后，醫院不知道采取何種有效的措施進行控制，同時也愿意尋求外部的支援，讓醫院感染暴發最后發展為醫院感染暴發事件[7]。

3.16 醫院建筑不合理。控制醫院感染的設施不完善或落后，資金投入力度也明顯不足。建筑分布不合理主要表現在，母嬰同室的新生兒沐浴間在NICU內，正常出生的新生兒觀察室在感染性腹瀉兒隔離間的附近，這樣做非常容易發生交叉感染。感染控制的相關設施不完善：一個病區內只有護士站和治療室中有手衛生設施，甚至在NICU都無法找到洗手池或速干手消毒劑[8]。

3.2 新生感染的主要因素

3.21 新生自身因素。新生兒大多易感，特別是早產兒、低出生體重兒。對于感染的高度易感性主要是因為新生兒的免疫功能發育相對不完全，特別是對于早產兒而言，皮膚屏障發育不成熟，無法細菌的侵襲，使得細菌進入體內而發生感染。另外，新生兒的吞噬細胞功能不足，對于細胞的殺毒能力也明顯的減弱，免疫球蛋白無法通過胎盤，尤其是分泌性就IgA的不足，會讓新生兒容易發生呼吸道和腸道感染性疾病[10]。

3.22 醫護人員因素。醫護人員手污染或間接性接觸是造成新生兒感染的主要因素。根據相關研究顯示[11]，革蘭陰性桿菌通過醫護人員手的攜帶率為20%～30%，革蘭陰性菌通過空氣?韃サ幕?率非常少，接觸傳播是重要途徑。醫護工作人員的手衛生依從性比較差、洗手設備不完善、洗手制度不完善、生物安全性態度隨意、工作過度緊張、使用相同的擦手巾是造成院內感染的主要因素。

3.23 環境因素。空氣不潔凈：空氣污染會造成新生兒呼吸道感染，新生兒病房的醫護人員每天需要查房、治療以及交接班等，人員的來回走動或是風扇造成空氣中流動飛揚的塵埃和微生物，造成空氣污染。醫療物品消毒不徹底：室內使用的醫療器械和部分固定裝置，如藍光箱、霧化器、導管、嬰兒床、沐浴用品等消毒不徹底是發生感染的重要途徑[12]。

3.24 侵入性操作因素。侵入性操作與醫院感染的發生有很大的關系，新生兒免疫功發育不完全，患病的新生兒需要使用氣管插管、靜脈插管、導尿等侵入性操作，這些侵入性器械的使用為微生物進入機體提供了機會，也增加了醫院感染的危險性。

3.3 新生兒病房預防及控制醫院感染護理管理體會

3.31 加強醫院感染的管理

管理層應該提高醫院感染的管理工作，將醫院管理工作納入醫院管理的體系中，作為評價醫院質量的指標。醫院的感染科需要配備相關的專業人員，制定專業的控制和預防各類感染的計劃，同時組織所有科室的骨干人員組成醫院感染監控網和監控管理體系，讓醫院感染管理工作逐漸完善。

3.32 完善醫院感染管理制度。制定關于新生兒病房消毒隔離的有關制度，包括安全管理制度、消毒隔離制度、工作制度、保潔措施、新生兒醫院感染控制評分等。感染科的專業人員應該每個月進行檢查評分，科室每個月進行自評，形成標準的管理模式。

3.33 完善病區硬件設施。合理規劃病區的布局，新生兒的床和床應有1m以上的距離，同時設有功能不同的治療室，避免交叉感染。各個區應該有門隔開，張貼清醒的標志。

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1.臨床資料

我院ICU2011年收治病人總數1872人，發生醫院感染86人，113例次，感染率4.59%，例次感染率6.03%。醫院感染部位分布主要是下呼吸道感染，占首位，為35 例，占30.9%；第二位為呼吸機相關性肺炎26例，占23%；第三位為血液感染，14例，占12.3%；導尿管相關泌尿系感染，13例，占11.5%；其余還有導管相關血流感染9例，動靜脈6例，腹腔內組織感染4例，皮膚軟組織感染3例，切口感染2例，其他部位感染1例。感染的病原菌？包括有53株泛耐藥的鮑氏不動桿菌，占首位，其它還有嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌、真菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、金黃色葡萄球菌、MRSA等。

2.護理體會

1 .領導應高度重視，做好科室院感質控管理與培訓工作。

首先應成立醫院感染質量控制小組，由護士長主持工作，并指定院感質控小組的組長及成員，大家各司其職積極參與到院感工作中。院感質控小組的成員負責對自己臨床工作中發現的醫院感染的相關問題及時反饋給組長，組長負責匯總后在定期召開的質控會上上報給護士長，以便能及時監控各類感染環節，找出管理薄弱之處，采取有效措施，降低本科室醫院感染發生率。

其次，制定培訓計劃，定期進行院感知識培訓，提高感控意識。特別是對進修、輪轉及實習人員進行培訓，做好帶教工作。ICU還應指定一名監控醫生和護士對本科室所有工作人員（含工人）進行院感知識宣傳及培訓，使其掌握相關的醫院感染常識，對ICU常規感染類型，消毒隔離工作等有更清楚的了解，堅持認真執行相關感染的預防與控制SOP。

2.開展目標性監測，我院本科室現對導管相關性血流感染，導尿管相關性泌尿系感染，呼吸機相關性肺炎，手衛生的依從性等進行目標性監測，院感科派有專職的監控人員負責跟蹤觀察患者情況（轉出后繼續跟蹤48小時）進行實時監測，將監測數據進行整理，匯總及分析后及時反饋給科室，科室內部則通過早交班或院查房的形式定期告知醫務人員，這大大提高了工作的積極性，并能主動采取相應措施完善感染管理工作。

3.認真落實各項規范化護理措施，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作原則。

3.1嚴格落實洗手制度？，手是醫院感染傳播的最主要媒介，做好手衛生是預防醫院感染最簡單、最有效的方法之一。醫務人員還有保潔員，護工都應養成良好的洗手習慣，掌握六步洗手法，并動態監測，隨時對醫務人員的手衛生進行抽樣檢測。為了保證手衛生，洗手池必須數量充足，設置合理，水龍頭應采用感應式或用腳操作開關，洗手池邊應備有干手設施。每個床邊應備用手消毒液。

3.2嚴格按本科室消毒隔離制度完成日常工作，做好床邊隔離和接觸隔離。對于感染患者與非感染患者分開安置，特殊感染病人單獨安置，并有明顯標識（如PDR，MDR等）。每個床位所用的聽診器，簡易呼吸器不可與其他床位交叉使用，盡量使用一次性醫療用品，無菌物品必須一人一用一滅菌。病人轉科，出院或死亡，應按規定做好終末消毒工作，對ICU的醫療廢物進行規范化分類收集處理，利器裝在專用利器盒，醫用污染垃圾裝在防滲漏黃色塑料袋，生活垃圾裝在黑色塑料袋，各種標示清楚，每日2次有專人定時送指定地點處理焚燒。

3.3嚴格執行無菌操作，掌握有創監測指征，在執行穿刺、吸痰、導尿及深靜脈置管以及傷口換藥等操作時，嚴格無菌操作，戴無菌手套。

3.4嚴格執行探視制度，按規定時間輪流進入探視，進入前穿好隔離衣，鞋套，戴口罩。

3.5做好職業防護，樹立普遍預防理念，利器傷要及時上報，做好標準預防，減少醫務人員的院內感染發生率。

4.做好專科特色護理的同時不忘加強基礎護理

我們應切實做好危重病人的專科護理如氣道管理，壓瘡預防及護理工作，以及各種管道的護理，除此之外基礎護理也不容忽視，如口腔護理、翻身拍背，床上擦浴、抬高床頭這些都能有效的預防醫院感染的發生。

5.利用護理管理手段控制醫院感染

護理管理者應加強ICU護士的素質培養，有良好的慎獨精神，在缺乏外界或患者的監督下也能嚴格要求自己，為病人提供優質護理。另外，應每月對ICU室內空氣、物體表面、醫護人員手、使用中的消毒劑等進行微生物采樣檢測，達到醫院感染管理衛生標準要求。除此之外，合理排班，及時調配人力，也可有效防止護理人員為了完成繁重的工作而簡化或不按流程辦事引發的人為醫院感染。

6.做好衛生宣教和教育工作

對患者及其家屬，特別是家屬進行院內感染知識和衛生知識的宣教工作也是護理工作的重要職責。

7 .加強保潔員的管理

保潔員的醫院感染管理是控制醫院感染的重要環節，是醫院質量管理的重要組成部分。對于ICU來說，保潔員對控制院內感染起著重要作用。應加強對保潔員醫院感染、消毒隔離基礎知識的培訓，重點加強消毒劑的使用范圍、使用方法、規范洗手的培訓，管理者日常檢查與定期檢查相結合，注意環節質量控制，有效的防止交叉感染。

ICU醫院感染的管理與控制是一項需要多方面配合共同完成的系統工程，它需要完善的管理機構和嚴格的規章制度，但是關鍵還在于每個員工的努力和支持，只有完善細節管理，加強環節質控，通過目標性監測，這樣才能有效的降低醫院感染的發生。

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A Retrospective Analysis on the Results of Nursing Quality of Disinfection and Isolation from 2008 to 2014 in a Tertiary Grade A Comprehensive Hospital/ZHAO Wen-ying，SHI Zhen-xian，DU Qiao.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：060-063

【Abstract】 Objective：To analyze the results of nursing quality of sterilization and isolation in a tertiary hospital in recent 7 years，and provide information for scientific management of sterilization and isolation.Method：The data about the results of nursing quality of sterilization and isolation in recent 7 years were summarized，the personal characteristics of deducting marks nurses and deduct points were analyzed.Result：The most common reason for deducting points of nurses was aseptic technique，accounting for 41.5%.There were statistically significance in the different age，seniority，professional title nurses deduct points numbers，aged 26 to 30 years，seniority

【Key words】 Disinfection and isolation； Nursing； Quality

First-author’s address：Nursing Department of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.016

隨著近現代醫學科學的發展，人們對醫院感染的認識逐步深入，但當前醫院感染仍是威脅患者安全的重要衛生問題[1]。WHO指出“消毒滅菌、無菌技術、有效隔離等是有效控制醫院感染的關鍵措施”，護士是醫院感染防控措施的直接落實者，護理工作的質量直接關系到醫院感染的發生率[2-3]。國內外調查顯示，30%～50%的醫院感染是由于護理操作或管理不當造成的[4]。陳萍等[5]對近20年我國發生的醫院感染暴發事件進行回顧性分析，表明醫務人員手交叉感染、消毒隔離措施不到位、違反操作規程等是感染事件暴發的主要原因。本文回顧性分析了某三級甲等綜合醫院2008-2014年護理消毒隔離組質控考核結果，從扣分高發人群的年齡、工齡、職稱、第一學歷及扣分類型進行統計分析，探討存在的問題，旨在為進一步規范醫院消毒隔離管理工作提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某三級甲等綜合醫院2008年1月-2014年12月于臨床工作的護理人員，其中2008年660名，2009年733名，2010年865名，2011年873名，2012年970名，2013年1052名，2014年1134名。排除離職、調離護理崗位及從事與護理不相關工作的護士。每月護理部、消毒隔離質控小組、護士長根據該院“消毒隔離質量標準”進行檢查和考核，發現問題落實相應的責任人，并由專門質控人員錄入“醫院護理管理軟件”，根據相應的問題給予扣分懲罰，每月進行量化評分，作為該護士消毒隔離方面的績效得分。

1.2 方法 利用“醫院護理管理軟件”對“消毒隔離管理”和“護士檔案管理”兩個項目進行檢索，統計2008-2014年消毒隔離組扣分護士的年齡、工齡、職稱、學歷及扣分項目。

1.3 統計學處理 利用Excel 2007進行資料的錄入，使用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用 字2檢驗，以P

2 結果

2.1 2008-2014年護理消毒隔離扣分總體情況 除部分年份的個別項目外，總體來看各扣分項目和扣分人數呈逐年增加的趨勢。2008-2014年，護士從660名增加至1134名，全年扣分人數由98名增加至462名，扣分人員比例增加了25.9%，其中無菌技術扣分人數最多占41.5%，手衛生、患者床單元管理、職業防護是管理人員近年重點考核項目。

2.2 2008-2014年不同年齡、工齡、職稱護士消毒隔離扣分情況比較 因為歷年還有主任護師的比例，主任護師在統計過程中無扣分人員，故職稱統計數少。不同年齡、工齡、職稱護士扣分人數比較差異有統計學意義（P

2.3 2008-2014年不同第一學歷護士消毒隔離扣分情況 由于在第一學歷方面總人數缺失，只有扣分人員的學歷情況，故僅進行百分比的描述統計。其中扣分總人數為897名（312+423+162），第一學歷為本科扣分人數占34.8%（312/897），第一學歷為大專的扣分人數占47.2%（423/897），第一學歷為中專的扣分人數占18.1%（162/897）。

3 討論

3.1 護理質控消毒隔離組扣分項目總體情況分析 由表1可以看出除部分年份的個別項目外，總體來看各扣分項目和扣分人數呈逐年增加的趨勢。2008-2014年，護士從660名增加至1134名，全年扣分人數由98名增加至462名，扣分人員比例增加了25.9%，其中無菌技術扣分人數最多占41.5%，手衛生、病人床單元管理、職業防護是管理人員近年重點考核項目。分析原因可能有：（1）我國先后頒布《醫院感染管理辦法》、《醫護人員手衛生規范》、《醫院隔離技術規范》等，這標志著醫院感染管理工作逐步走向規范化的階段，特別是手衛生從2009年12月開始以衛生行業標準的形式實施管理，強化了醫護人員手衛生的意識。同時醫院管理者對消毒隔離管理工作愈加重視，護理部的考核標準也愈加嚴格，如2008年主要從“毀形處理”、“一人一針”、“物品滅菌”、“一般管理”四方面進行考核。2012年隨著等級醫院評審工作的開展修訂為“無菌技術”、“手衛生”、“職業防護”、“治療室處置室管理”、“病人床單元管理”、“醫療廢物管理”、“設備與物品清潔與消毒”七大項，并且每年根據存在的問題及相關政策及時修訂、細化標準[6]。（2）無菌技術貫穿于整個醫療護理活動，任何一項護理操作均會涉及到無菌技術，特別隨著靜療行標的出臺，對無菌技術提出了更高的要求，通過日常考核發現護士開啟消毒液、棉簽等不注明開啟時間，操作前不洗手等時有發生。（3）由于抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑等廣泛應用，使得多重耐藥菌感染的患者有增多趨勢，由此對患者床單元管理、儀器物品的消毒滅菌及醫療廢物管理等提出了更高的要求。例如多重耐藥菌感染的患者需單間隔離，診療用品固定使用，患者病服床單需單獨回收處理等[2]。（4）由于各種醫療器械的使用及化學藥品、放射性物質等損害，使得醫務人員遭受職業傷害的概率增加，與此同時護士自我防護的意識也逐漸增強，護理管理者對職業防護的考核標準也逐步細化，例如逐步規范了護士針刺傷處理流程、抗腫瘤藥物防護制度等，同時將護士接觸污染物時能否正確使用防護用具和銳器盒的處理等都納入考核標準[7]。

3.2 護理質控消毒隔離組扣分護士人員情況分析 根據表2可以看出年齡26～30歲、工齡

綜上所述，做好醫院感染預防與控制工作既是對患者安全的保證也是對護士自身的保護，作為醫院感染防控工作的主力軍，護士必須認識到醫院感染與己有關，是護理質量的重要組成部分，真正明確自己在醫院感染控制中的責任，使醫院消毒隔離管理工作走上標準化、規范化、科學化的道路。

參考文獻

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篇（5）

郭秀明在致辭中表示，紡織服裝行業要以“十三五”規劃為指導，推進企業社會責任繼續邁上新臺階，走出新路子。一要繼續深入推進CSC9000T全面落實，推進和諧勞工關系、公平競爭生態、安全消費環境，提升行業軟實力；二要加快綠色發展進程，加強紡織綠色制造基礎管理，加快構建綠色制造體系，把生態文明推向新的高度；三要繼續把企業社會責任建設取得的成績、經驗不斷向其他行業復制和推廣，引領工業和信息化領域企業社會責任不斷取得新進展。

孫瑞哲在致辭中講道，今年5月，中紡聯與ZDHC基金會達成戰略合作，中紡聯將協調中國業界各利益相關方和企業參與到有害化學物質管控的統一供應鏈行動中，ZDHC組織將支持中國業界推進“化學品管理創新2020行動綱要”的制定和實施，中紡聯和ZDHC將共同推進全球紡織供應鏈的化學品管控體系的建立和融合，促進中國紡織行業的綠色制造和可持續發展。中國產業界49家紡織上下游企業聯合成立的“紡織供應鏈綠色制造產業創新聯盟”，從供給側代表著紡織供應鏈最先進的生產力參與到這項工作中，并在今年7月份開始試點工作，聯合開展供應鏈化學品管理創新2020行動。這是全球紡織供應鏈各方的一次史無前例的聯合與行動，旨在減少乃至消除全球紡織業對人體健康和環境的負面影響，這也是全球供應鏈協同和產業共治振奮人心的良好開端。

Frank Michel在致辭中則表示，可持續發展和整個供應鏈各方面的合規都有關系，這需要供應鏈各方進行跨境合作。現在ZDHC非常關注積分卡的應用和可持續發展KPI的實施，在積分卡中，綠色制造是非常重要的一點。參與各方需要達成一個共識，要想真正實現可靠的可持續發展，就必須有效管控有害化學物質。

會上，阿迪達斯集團社會和環境事務副總裁Frank Henke，Primark道德貿易環境可持續總監Charles Dickinson，聯合國環境規劃署化學品和廢棄物部門項目官員Kevin Munn，中國紡織信息中心副主任、中紡聯社會責任辦公室副主任閻巖分別圍繞有害化學物質管控全球標準的相關性和重要性、供應鏈上材料和化學品供應商的管控、通過數據庫建設管理產品中的化學品以及CNTAC化學品管理創新2020進行了深入探討；ZDHC基金會技術總監Scott Echols、彪馬可持續發展總監Stefan Seidel、ADEC創新可持續發展項目總監Michele Carchman、ZDHC執行董事成員Graham Storrie、SAC（可持續服裝聯盟）首席執行官Jason Kibbey則分別著重介紹了MRSL（生產限用物質清單）及其符合性、ZDHC廢水指南、ZDHC化學品網關以及SAC與ZDHC之間的合作。

正如閻巖在演講中所說，綠色供應鏈的實質是供應商的綠色制造，而綠色制造的基礎是化學品管控。從化學品的用量以及風險管控之間的差別來看，紡織服裝行業的化學品管控不容忽視。中紡聯從2011年開始進行產業環境責任利益相關方的對話，并在“十三五”開局之年推出了《紡織供應鏈化學品管理創新2020行動綱要》。該《行動綱要》主要圍繞技術創新、標準融合、利益相關方的合作、能力建設以及信息共享等 5 個方面展開，以建立企業的化學品風險的防控體系為核心目標，是中國紡織行業為開展供應鏈化學品風險管控而制定的為期 5 年（2016 ―2020）行動的基礎框架，是為實現紡織服裝行業的化學品環境風險管控的要求、體系和能力建設的協調與統一研究創新的行動指南。

篇（6）

護理質量管理是護理管理的核心內容之一，如何對護理質量進行有效控制和長效管理，是各級護理管理者共同關心的課題。2005年至今，江蘇省泗陽縣人民醫院護理部在如何發揮院級護理質控小組在質量管理中的作用做了一些探索，取得顯著成效，現報告如下。

1 方法

1.1  完善組織結構，明確職責分工

1.1.1 護理質控小組按質量管理要素分為：臨床護理、科室管理、技術操作、院感管理、安全管理、護理文件、護理服務7個小組。

1.1.2 人員組成：由各科護士長、護理骨干組成，每組設組長1名，成員2～4名，成員組成兼顧專業搭配及個性化優勢，使質控小組結構相對合理[1]。

1.1.3 各小組職責分工

1.1.3.1 臨床護理組：負責對全院臨床護理質量檢查指導及分析總結，對質量標準提出修改意見。

1.1.3.2 安全管理組：負責檢查全院各科護理安全，抽查工作制度、風險預案、人員職責、護理常規落實情況，各種警示、識別標識執行情況，各種高危藥品管理、自我防護措施落實情況。

1.1.3.3 科室管理組：負責對科室四室管理、病房管理、管理記錄等質量進行檢查指導。

1.1.3.4 護理技術操作組：負責對全院護士操作示教、考核并修訂全院護理技術操作規范，對存在問題分析總結，提出改進措施。

1.1.3.5 感染管理組：負責對全院無菌物品的消毒及使用、醫療垃圾處理、消毒液使用、高危科室院感管理情況進行檢查指導。

1.1.3.6 護理服務檢查組：負責調查走訪患者，了解各護理單元的服務態度、服務流程患者滿意情況，每個月發放滿意度調查表，對患者反映的問題分析總結，上報護理部。

1.1.3.7 護理文件組：負責對各項護理記錄書寫指導及檢查，制定或修改書寫規范，對檢查結果分析總結，上報護理部。

1.2  明確工作要求，注重持續改進

1.2.1 嚴格要求，統一標準：護理部每年年初召開質控組長會議1次，明確各組職責分工，制定檢查評分表，統一檢查考核方法，對質控組長進行集中培訓，使質量控制科學、規范、公正，減少隨意性。

1.2.2 周密計劃，突出重點：各質控組組長負責制定本組全年工作計劃及季度檢點，做到每個月有檢查、有分析、有持續改進措施。

1.2.3 深入科室，定期檢查：各質控小組每個月活動1次，對各護理單元質量進行全面指導及檢查，彌補了護理部人手不足、檢查指導難以覆蓋全院的質控難題。

1.2.4 隨時糾偏，不斷創新：護理部每個月聽取各質控組長工作匯報，判斷各組檢查方法是否得當，標準是否統一，隨時指導糾偏，并采用定期和質控組共同檢查的形式進行現場示范指導，提高質控組的質控水平。鼓勵各質控組在質控方法、內容上積極探索，改良檢查和指導方法，在質量反饋會上互相交流經驗，達到共同提高的目的。

1.2.5 及時評價，持續改進：對全院質控小組建立了檢查結果月反饋及季評價制度。月反饋：各質控組長負責將每個月檢查結果在護士長例會上簡要反饋，重點反饋各科工作亮點、存在問題，將檢查表上報護理部，由護理部進行分析總結，動態跟蹤質量改進情況。季評價：醫院護理質量管理委員會每個季度召開會議1次，各質控組長對每季度的檢查結果全面分析，寫出書面總結，提出改進措施，在會議上反饋，由委員會成員集體討論，對質量標準、工作流程、工作制度、人員職責等做出相應修改，達到護理質量持續改進的目標。

2 討論

護理質量控制管理是護理工作的核心，是護理管理的重點[2]。充分發揮質管小組的質控作用，是對管理工作的有效補充，也提供了全院護士長交流學習的平臺。通過對院級質控組織實施組織、領導、控制、創新等工作，達到了促進其觀念轉變、能力提高、綜合素質加強、質控水平提升的目的[1]。2005年至今，本院質控小組在人員組成、職責分工、工作方法上歷經多次探索和改進，護理部做到既放手讓各質控組獨立開展活動，又加強監督和指導，使質控活動不流于形式，使護理質量處于有效監控中，從而達到質量管理的全面和長效。

院級護理質控小組是護理三級質控體系中的中間環節，是質控體系中的中流砥柱[1]。護理部應做到高度重視，保證其高質量履行質控職能，充分發揮其在護理質控中的作用。

篇（7）

(一)科室一級病案質量的自我監控

由科主任、護士長、質控醫師、質控護士組成一級病案質量監控小組。每周自查自控本科或本病區的病案質量，不斷提高實習醫師、進修醫師、院醫師和主治醫師病案質量意識和責任心，科室應有病歷質控記錄本，每周一次，要求有具體病案質量問題以及分析，改進措施及實施回饋記錄，責任人及質控員、科主任要有簽名；建立每月病案質控分析記錄本及整改意見報病案科。

一級質控小組是源頭和環節管理最根本、最重要的質控組織。

(二)病案室質控員二級病案質量監控

病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質量檢查，有嚴格檢查把關的責任，發現資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術名稱不全面等質量問題的病案，立即通知臨床醫師，限定在24小時內補寫和修改。病案質控員定期將檢查結果向醫務科、質控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現。要有每月病案質量檢查記錄本以及檢查結果、科室病案質量分析說明匯總后，備案并上報醫務科或護理部，要建立病案質量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質量問題說明，通知責任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。

(三)醫務科、護理部三級病案質量監控

醫務科是醫療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權威性。醫務科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區和門診各科病歷。每月依據病案科的檢查結果分析，要有全院病案質控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質量委員會決議。

(四)質量管理委員會四級病案質量監控

病案質量管理委員會是醫院病案質量管理的最高權威組織，主任委員和副主任委員應不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質量，特別是內涵質量。抽查可以側重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術后10天之內死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓，總結經驗，提高內涵質量。

建立健全醫院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，每月對現癥病案、歸檔病案進行抽查以及醫務科、護理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責任人、科室負責人、具體實施情況反饋記錄本；每季在醫療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施，要有每季度質量分析會議記錄本。

甘谷縣中醫院病案質控流程圖

質控記錄；

每周一次。

質控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質控記錄本

質控分析記錄本

病

質控

整改

病案質量檢查記錄本,每月一次。病案質量質控分析記錄本，每月一次。

出科

實施

病案科

案

質

量

上報

反饋

病案質量控制分析本，每月一次；病案質控整改實施方案記錄本，每月一次。

管

醫務科

護理部

理

體

系

意見

決議

病案質量管理委員會

病案質控整改實施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質量分析會議記錄本；（每季度一次）

篇（8）

標準是質量管理的基礎，是實施質量控制的科學依據，護士長組織全體護士認真學習護理部質控標準，對5名組長重點輔導。各組再針對性深入研討，達到人人掌握質控標準，工作中以標準為指南嚴格自律，檢查時以標準為準繩客觀評價。

2、實施質量控制

各小組組長根據本組成員班次及病房工作實際，靈活安排時間，每周對所負責的質控項目進行1次檢查，檢查時不評分，只詳細記錄存在的問題，責任人在班時當面交換意見并由本人及時糾正;責任人不在班時一般缺陷由質控護士代為糾正然后向責任人說明，嚴重缺陷立即報告護士長、通知責任人及時返科現場解決。出現頻率較高的問題列入全科護理質控會議進行分析講評，出錯較多的護士列為重點輔導對象，加強培訓考核提高業務技能。每月初召開護理質量評析會，各質控組長匯報上月各自查情況，護士長反饋上月科及護理部質量檢查情況，針對存在的問題集體討論，制定整改方案并付諸實施，再進入下一輪自查自糾，如此循環運轉。

3、質控方法評價

每一質控成員建立自查本，首頁記有本項檢查的標準。每周體現一次檢查的內容。護士長對每個質控人員給予評介，好的表揚，未完成的列入護士素質考評分。全員質控實施前、后(12年4月分前后)護理質量檢查評分情況明顯提高，而且問題逐步減少，護理質量也形成持續改進。通過全員參與，增強護士的質量意識，積極主動地尋找問題的對策與方法，變被動管理為參與式管理。實行全員控制、全程控制，使護理質量得到了穩步提高。

篇（9）

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-261-02

護理質量不僅關系到病人的生命與健康,也關系到醫院在社會公眾中的形象，是護理管理工作的核心[1]。為強化全員質量管理意識，實行全程質量控制，充分挖掘護理人員的潛能，我科自2008年1月建立了由質控員-質控組長-護士長三級質控體系, 對本科護理質量進行檢查、評價、反饋、整改，取得了良好效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 科室床位37張，護理人員16人，均為女性，年齡21-41歲，平均33歲。學歷：中專3名，大專10名，本科3名；職稱：初級14名，中級2名；職務：護士長1名，護士15名。

1.2 方法

1.2.1 三級質控體系的建立及其職責

1.2.1.1 一級質控 各質控組成員是質控體系的基礎[2]。每組護士2-3名，在質控組長的分管下負責科室的某一項護理質量的管理。根據護理質量檢查標準，每日對自己的工作進行回顧性分析，每周對分管的護理項目進行檢查、督促當事人進行整改，評價整改效果，并做好記錄。護士的分配是采取“補弱”的原則，如護理文書書寫方面較差的護士分配在護理文書小組，這樣分配的好處，一是護士可以針對個人存在的問題隨時請教小組長，二是利用檢查的機會提高自己的業務能力等。

1.2.1.2 二級質控 各質控小組組長是質控體系的重心[3]。質控組長的選拔原則是業務素質高、工作責任心強、熱心護理管理，有較強的溝通能力；通過個人自薦、業務考核、民主評議三個步驟完成，護士長根據個人業務特長、工作能力等分配所負責的質控小組，如文字水平高的護士負責護理文書小組，專科護理技能好的負責病房管理小組。我們成立了病房管理；護理制度、護理服務；護理文書、護士培訓；急診急救、消毒隔離4個質控小組，每個小組設組長1名，科室其余的11名護士平均分配到各質控小組；病房管理小組護理質量檢查的范圍包括患者的基礎護理、特一級護理質量；急診急救、消毒隔離小組負責急救藥品、物品、毒麻藥品、護理風險、應急預案實施、消毒隔離措施等的檢查；護理文書小組負責護理文書書寫、護士培訓的實施情況；護理制度、護理服務小組負責制度職責落實、護理服務流程、對患者的健康教育等檢查督導。各小組組長年初制定小組計劃，每周質量檢查和分析，半年小結，一年總結。

1.2.1.3 三級質控 護士長是質控體系的核心[2]。負責科室護理質量的全面管理工作，根據護理部全年工作計劃和目標，結合專科特點組織全科護理人員反復討論、制定切實可行的科室計劃并組織實施。護士長每周進行專項質量檢查，平時隨機抽查，并做好記錄。每周一組織科室護理人員對上周檢查結果進行總結、分析，強調以預防為主糾正偏差，將不安全隱患消滅在萌芽狀態[3]。

1.2.2 制定護理質量檢查標準和評價細則 莊文平[4] 在對12所二級醫院的檢查中發現，二級醫院質量檢查體系不完善，無統一的護理質量檢查標準，造成護士長質量檢查扣分隨意性較大，不能很好地落實質量控制制度。科室根據護理部質量檢查標準，結合科室實際情況，組織護士在反復討論的基礎上，制定出切實可行、操作性強的質量檢查評價標準、護理質量檢查制度及質控小組職責，使護理質量檢查做到有據可依。

2 質控小組成員的培訓 培訓質控小組成員的過程并不復雜，因為科室護理質量檢查標準是經過大家反復討論制定的。護士長組織全體護士對護理質量檢查評價標準的內容逐一解讀，當場解答疑問；質控小組成員明確自己的職責，掌握各項護理工作質量標準評價的方法,以便在工作中正確把握，能不斷發現和改進工作中存在的問題。

3 實施

3.1 檢查 科室護理質量檢查有定期檢查和隨機檢查兩種形式。質控小組長完成本職工作外，帶領小組成員實行每周一次的定期檢查，是對所負責工作的全面檢查；隨機檢查就是在實際工作中，隨時關注護理質量。兩種檢查方法結合的好處是,定期檢查全面、系統，使護理質量檢查做到了連續性，增強了護士的工作責任心；隨機檢查的方法，可以使護士在實際工作中隨時發現問題，一是減輕了“負責檢查”帶來的工作量和壓力；二是能將檢查存在的問題第一時間反饋給工作出現偏差的護士，了解問題出現的原因，制定整改措施，以便及時修正錯誤，保證了即使工作出現偏差，也能及時發現，隨時整改。

3.2 記錄 各質控小組檢查存在的問題，采取“不記名”的方法記錄在“科室護理質量檢查記錄本”上，只記錄發生的問題，不記錄發生問題的責任人，一是可以減輕護士的思想壓力，二是可以讓記錄更真實、完整，三是護士長在科室管理中可以做到“對事不對人”，讓護士感覺到護士長管理公平公正，并且做到了經驗共享。

3.3 質量反饋 科室規定每周一晨會是反饋本周護理質量檢查的時間。參加會議人員包括：全科護理人員、值班醫生，并邀請科主任參加。首先是小組長匯總檢查情況，內容包括存在的問題、發生的原因、整改措施及效果評價，對因制度、流程等不完善發生的不良事件，還要提出有針對性的建議和意見；然后小組成員可以發表自己對科室質量管理的看法，或是提出疑問；最后護士長總結上周的護理質量檢查情況，安排本周工作重點，其中上周質量檢查存在的問題是本周護理質量檢點，護士長還要對上周檢查存在問題的整改情況進行檢查督導；科主任從醫療角度對護理工作提出意見建議，并進行專科理論知識的指導。每周反饋一次檢查情況，不但及時解決工作中發生的問題，提高護士參與科室護理質量管理的積極性，還能集思廣益，更能提高護士的業務水平和管理能力，也加強了醫護之間的溝通，醫生增加了對護理工作的理解和支持。護士長在月底匯總一個月來護理質量檢查情況，并分析問題發生的原因，提出整改措施，完整地記錄在“護士長手冊”上。

4 體會

4.1 人人參與，科室工作齊抓共管 直接參與護理質量檢查，充分發揮了護士的主觀能動性及參與意識，護理質量管理不是護士長一個人的事，護士也不再對質量檢查有敵視情緒，而認為是日常護理工作的一部分；護士在檢查他人工作的同時，對自己的工作也更加認真，做到了互相監督，加強了護士之間的協作精神；護士參與科室護理質量管理，改變了傳統的管理者和被管理者的關系，護士感覺自己不再是被動接受護士長的管理，而是也參與到管理當中去，提高了護士的工作積極性，增加了工作成就感；使管理透明度化，尤其“不記名”記錄問題的方法，使護士將護理質量檢查的重點放在查找護理缺陷的原因和杜絕措施上，做到了經驗分享。

4.2 責任到人，護理質量顯著提高 4個質控小組責任明確，醫院組織的護理質量檢查，查到哪個小組存在問題，由哪個小組負責，增強了護士的責任感；而且4個小組長責任在肩，必須在業務上做到精益求精，才能發現問題，解答疑問，更有效地解決問題；以前，我們發現低年資護士是護理工作出現偏差的主要人群，其主要原因，就是業務能力不強，工作經驗不足，護士參與護理質量檢查，給她們很好的學習機會，工作中發現錯誤帶來的經驗，比單純說教更能讓她們吸取教訓，有利于低年資護士的成長；護士在具體工作中發現問題后提出的整改措施，是護理實踐得出來的經驗，貼近臨床；護士在工作中得到鍛煉，各方面能力不斷增強，最終促使了護理質量的提高；每周一次反饋護理質量檢查結果，本周檢查存在問題，就是下周護理質量檢點，做到了護理質量的持續性改進。2008、2009年與2007年醫院對科室護理質量檢查對比發現，基礎護理質量由2007年的93.05分分別上升到96.88 、98.15分,病房管理工作由2007年的92.17分分別上升到97.40 、98.19分，消毒隔離工作由2007年的92.33分分別上升到97.90 、99.08分，護理文書成績由2007年的92.79分分別上升到96.80 、98.51分。

4.3 及時糾錯，護理安全得到保證 護士參與護理質量檢查，人人掌握護理質量檢查的標準和評價細則，提高了護士的質量意識、問題意識、改進意識及參與意識，能更自覺地執行各項規章制度，對照標準進行自我檢查控制，減少了工作的失誤；科室質控小組的成立及運作方式，形成了科室質量控制體系,能及時發現護理工作中存在的或潛在的薄弱環節,使各項工作更有預見性；隨機檢查的方法，重在操作過程中的質量控制,而不是事后監督，發現的工作偏差及時修正，避免和杜絕護理缺陷和差錯的發生，確保護理安全。2008、2009年，科室無護理差錯事故、糾紛發生，病人滿意度也由2007年的92.12%分別上升到2008、2009年的96.30%、 98.47%。

4.4 參與管理，工作能力得到鍛煉 質控小組由科室一線護士參加，改變了醫院護理質量由護理部、護士長檢查，護士被動接受檢查、服從管理的現狀，使護士對質量管理有了新的認識，不再應付護理質量檢查，而是把質量檢查看作日常工作必不可少的一部分，是提高護理質量的手段之一，這種思想上的轉變，讓護士有積極的心態接受檢查督導；每周反饋質量檢查結果，討論分析存在問題的原因，無形中護士學到了護理質量管理的知識，管理能力得到了提高，同時拓展了護理管理工作的內涵；護士在質量檢查中發現問題，提供了對護理工作思考的機會，有利于護士的個人成長。

4.5 互相體諒，醫護關系空前協調 科主任和值班醫生參與護理質量反饋，讓醫生更加理解護理工作的內涵，體諒護理工作的難處，增加了對護士工作的支持度；醫生從醫療角度對護理質量的提高提出指導性意見和建議，使護理工作更貼近患者，滿足臨床需要；醫護關系的和諧，促進了科室的發展，促使了醫療護理質量的共同提高。

總之，通過實施護理質控三級體系，基層護士直接參與護理質量檢查，激發了護士的工作積極性和創造性，增加了護士的成就感；轉變了傳統的護理質量管理理念，使護士從被管理者變成了管理者；增加了管理透明度，強化了護士的質量意識和參與意識，將質量管理的重點放在操作過程的控制上，而不是事后監督，從而使護理質量得到持續改進，病人滿意度明顯提高。

參考文獻

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篇（10）

20XX年護理質控計劃加強護理質量管理，保障患者的生命安全，保持護理質量持續改進方案:根據醫院及護理部20XX年工作計劃及目標，制定20XX年婦產科護理質控工作計劃如下：

一、護理質量的質控原則：護士長-科室護理質控員--全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。

二、護理質量管理實施方案：

(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。

(二)建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

1、實行以護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

8、加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。

9、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。

10、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，護士長最后復審后交病案室。

11、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。

20xx年醫院質控工作計劃二

護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部20XX年工作計劃，制定護理質量持續改進方案:

一、護理質量的質控原則：

實行院長領導下的護理部-護士長-全體護士的三級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，繼續QC小組活動的開展。

二、護理質量管理實施方案：

(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。

2、修訂護士長、護士績效考評標準。

(二)建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、繼續實行以護理部---護士長---科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法

3、落實各專項護理技術指導(會診)小組的職責，規范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。