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篇（1）

[中圖分類號(hào)]R749.7+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210（2008）11（a）-105-02

牙科焦慮癥(dental anxiety)又叫牙科畏懼癥(dental fear)，是指患者對(duì)牙科懷有不同程度的害怕和緊張心理，以及在行為上表現(xiàn)為敏感性增高、耐受性降低，甚至躲避治療的現(xiàn)象。其存在對(duì)早期就診率、診療質(zhì)量等均有影響，在臨床中發(fā)生率較高。疼痛是口腔門診治療中最常引發(fā)的問題 ，而怕痛則是牙科焦慮癥核心所在。本研究圍繞怕痛患者潛在心理，利用楊少清的改良牙科焦慮量表(MDAS)與牙科焦慮癥相關(guān)因素問卷，對(duì)432例口腔門診大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，對(duì)牙科焦慮癥進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

2005年9月～2008年4月在江西農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院口腔門診就診的大學(xué)生，對(duì)研究對(duì)象在拔牙前發(fā)放MDAS和牙科焦慮癥相關(guān)因素問卷，采用個(gè)人問卷形式當(dāng)場(chǎng)發(fā)卷測(cè)試，在測(cè)試前不做過多解釋，由患者獨(dú)立完成，每個(gè)患者完成量表及問卷需要15～25 min，所發(fā)出的量表及問卷全部收回，共發(fā)出問卷458份，獲得有效問卷432份，有效率為94.32％；男生210人，女生222人，年齡16～25歲，平均（20.76±1.46）歲。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

采用改良牙科焦慮量表(MDAS)[1]進(jìn)行調(diào)查，有如下問題：①今天您要去看牙，當(dāng)您認(rèn)為您必須去看牙病時(shí)，您在家里的感覺如何?②現(xiàn)在您正在醫(yī)院候診室等待進(jìn)入牙科診療室，您的感覺如何?③想象您坐在牙科治療椅上，當(dāng)牙醫(yī)準(zhǔn)備鉆您的牙時(shí)，您的感覺如何?④想象您坐在牙科治療椅上，當(dāng)牙科醫(yī)生正準(zhǔn)備口腔注射麻藥，把注射器放在您的口腔里時(shí)您的感覺如何?選項(xiàng)包括：A輕松；B有一點(diǎn)不安；C緊張；D害怕或焦慮；E很害怕或很焦慮以致有時(shí)會(huì)出汗或感到身體不舒服。以上5個(gè)選項(xiàng)位于每一個(gè)問題之后，以自己情況選擇其中之一。量表以A為1分，B為2分，C為3分，D為4分，E為5分。4題選項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和為MDAS得分，故得分在 4～20分之間變動(dòng)。MDAS得分≥11分被認(rèn)為是牙科焦慮癥患者。

采用牙科畏懼癥相關(guān)因素問卷進(jìn)行調(diào)查，有如下問題：性別，是否害怕牙醫(yī)用利器刮牙，看到拔牙器械是否害怕，是否害怕牙科診室的氣味，是否害怕拔牙時(shí)的震動(dòng)，牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕，醫(yī)生在你面前手握注射器是否害怕，是否害怕牙醫(yī)動(dòng)作粗野，是否對(duì)疼痛敏感，是否害怕雷電，是否害怕強(qiáng)壯的狗等18項(xiàng)因素。

1.3 數(shù)據(jù)處理

調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和線性回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

根據(jù)被調(diào)查者性別，是否害怕牙醫(yī)用利器刮牙，看到拔牙器械是否害怕，是否害怕牙科診室的氣味，是否害怕拔牙時(shí)的震動(dòng)，牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕，醫(yī)生在你面前手握注射器是否害怕，是否害怕牙醫(yī)動(dòng)作粗野，是否對(duì)疼痛敏感，是否害怕雷電，是否害怕強(qiáng)壯的狗11項(xiàng)相關(guān)因素回答不同牙科焦慮癥患病率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

以MDAS得分為因變量，以牙科畏懼癥相關(guān)因素問卷調(diào)查表中各項(xiàng)因素為自變量，定顯著性水平為α=0.05，進(jìn)行逐步回歸分析，進(jìn)入了回歸方程有：是否對(duì)疼痛敏感、是否害怕牙醫(yī)動(dòng)作粗野、牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕、是否害怕牙科診室的氣味、是否害怕牙醫(yī)用利器刮牙。決定系數(shù)R2=0.513，F(xiàn)=10.945，P=0.000（表2）。

表2 MDAS得分影響因素逐步回歸分析結(jié)果

從表2看出，在是否對(duì)疼痛敏感、是否害怕牙醫(yī)動(dòng)作粗野、牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕、是否害怕牙科診室的氣味、是否害怕牙醫(yī)用利器刮牙的因素對(duì)MDAS得分回歸系數(shù)為正，則說明這項(xiàng)因素對(duì)于MDAS得分有負(fù)向影響作用；同時(shí)可以看出，牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕與是否害怕牙科診室的氣味的回歸系數(shù)較大（0.259、0.171），這兩項(xiàng)的影響力較大。

3 討論

3.1 牙科焦慮癥的發(fā)生率

本文以MDAS得分≥11分診斷為牙科焦慮癥患者。考慮年齡因素可能對(duì)結(jié)果有影響，本研究高校在讀大學(xué)生為對(duì)象，排除老年人和兒童等特殊人群。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)牙科焦慮癥的發(fā)生率為48.4％，提示人群中牙科焦慮癥的患病率比較高，由于牙科焦慮癥的存在降低了早期就診率，診治過程更加復(fù)雜，使診治質(zhì)量和牙醫(yī)的工作效率大大下降。

3.2 性別對(duì)牙科焦慮癥的影響

在本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不同性別的患者的牙科畏懼癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性的牙科畏懼癥明顯比男性多。國(guó)內(nèi)外的研究表明，女性的牙科畏懼程度比男性嚴(yán)重，表明這與大部分特定的畏懼和焦慮一樣，女性比男性更敏感，或者說女性在焦慮表達(dá)方面更為敏感。而男性的控制力比女性強(qiáng)，男的比女的耐受力更強(qiáng)。本調(diào)查與國(guó)內(nèi)外其他作者的調(diào)查情況相似。

3.3 就診前存在本身相關(guān)因素對(duì)牙科焦慮癥的影響

就診前患者存在本身相關(guān)因素（即：是否對(duì)疼痛敏感、醫(yī)生在你面前手握注射器是否害怕、是否害怕牙醫(yī)用利器刮牙、看到拔牙器械是否害怕、是否害怕牙科診室的氣味、是否害怕拔牙時(shí)的震動(dòng)、牙醫(yī)在你口腔注射麻藥是否害怕、是否害怕牙醫(yī)動(dòng)作粗野、是否害怕雷電、是否害怕強(qiáng)壯的狗）。對(duì)牙科畏懼癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如，拔牙是牙槽外科常見的手術(shù)，因怕痛而恐懼拔牙甚至逃避拔牙是牙科患者的一種常見心理。當(dāng)患者看到醫(yī)生在他們面前手握注射器即聯(lián)想到口內(nèi)注射時(shí)的痛苦，從而產(chǎn)生預(yù)支性疼痛，預(yù)支性疼痛程度越大，患者牙科畏懼程度就越大[2]。曾報(bào)道許多拔牙患者術(shù)前焦慮程度較高，術(shù)前牙科焦慮程度的增加與術(shù)后疼痛的加劇存在密切的關(guān)系。患者越焦慮，他們的疼痛水平或預(yù)支性治療過程的疼痛程度就越大。因而拔牙術(shù)前評(píng)估患者的焦慮心理，使患者有充分的心理準(zhǔn)備顯得十分重要。

影響拔牙畏懼程度因素很多，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)拔牙治療的各個(gè)焦慮程度不同，分別對(duì)待患者，醫(yī)師要做好耐心細(xì)致的解釋工作，以減輕患者的恐懼感，使患者能積極與醫(yī)生配合，解除患者的痛苦。醫(yī)生在臨床中應(yīng)采取有效措施減少患者對(duì)拔牙的焦慮。牙科焦慮癥普遍存在，如何采取有效的措施更好地誘導(dǎo)患者克服牙科焦慮，還有待于進(jìn)一步探索。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊少清.改良牙科焦慮量表及牙科焦慮病因的研究[D].北京醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位畢業(yè)論文.1994．

篇（2）

1999年，錯(cuò)過了國(guó)內(nèi)高考的Yifan拿到一所澳大利亞國(guó)立大學(xué)的錄取書，用Yifan的話來說：“當(dāng)時(shí)真的很傻，什么都不知道，一聽是國(guó)立大學(xué)，覺得應(yīng)該不錯(cuò)，就去了。”現(xiàn)在當(dāng)然知道，那就是大名鼎鼎的陸克文的母校，也是澳大利亞最好的八所大學(xué)之一。澳國(guó)大給他安排的是商科學(xué)士，會(huì)計(jì)專業(yè)。從小對(duì)數(shù)字不敏感的他認(rèn)定會(huì)計(jì)絕不是今后的職業(yè)方向，便當(dāng)機(jī)立斷向教導(dǎo)主任提出更改申請(qǐng)。改去讀理學(xué)士后，他仍然覺得這個(gè)方向?qū)ψ约憾浴皼]有前途”。由于父親本身是一名牙科醫(yī)生，不妨就子承父業(yè)吧。

當(dāng)考試中出現(xiàn)孟德斯鳩和“”

說起留學(xué)生涯中讓人崩潰的事情，莫過于對(duì)付入學(xué)考試中那些異常的正論文。沒有經(jīng)歷過的人根本不能想象，出現(xiàn)在老外考卷上的題目是諸如《論法的精神》、《論悲劇的誕生》之類深?yuàn)W的命題，這意味著學(xué)生至少讀過孟德斯鳩和尼采。教授會(huì)跟考生談盧梭的《社會(huì)契約論》，談黑格爾的《小邏輯》，談康德的《純粹理性批判》、《實(shí)踐理性批判》、《判斷力批判》……更雪上加霜的是，這一切的一切都是用英文！

第一次去參加醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試，Yifan敗得慘烈。他深刻感受到，國(guó)內(nèi)有新東方，國(guó)外卻沒有應(yīng)試培訓(xùn)，他只能通過自己的摸索和實(shí)踐能力來獲取成功。啃了很多書，走了很多彎路，才忐忑地去再次應(yīng)考，這一次他自稱“運(yùn)氣很好”地通過了。另一個(gè)深刻體會(huì)是，在國(guó)外必須懂得老外的主流價(jià)值觀。有一場(chǎng)面試他記憶猶新，考官提問：假如你在悉尼機(jī)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)有個(gè)人鬼鬼祟祟貌似“”，你會(huì)怎么做？Yifan當(dāng)下就悶掉。“我都不知道老外在想什么，我怎么答？”這是他面對(duì)問題時(shí)腦子里唯一的想法。那一次他自知答得很差。針對(duì)這樣一個(gè)完全沒有正確答案的問題，其實(shí)他所要做的只是表達(dá)完整自己的想法，堅(jiān)持原則立場(chǎng)堅(jiān)定，用他的話來說就是要能夠“自圓其說”。老外需要看到的是你的價(jià)值觀和內(nèi)心的成熟體系，哪怕是謬論也要有邏輯，能夠自圓其說就等于有自己的思維體系。Yifan終于看到自己的匱乏，當(dāng)時(shí)的他連很多中國(guó)文化都不是最清楚，更別說浮士德精神、功利主義、文藝復(fù)興等西方文化和價(jià)值觀，也就無從拿出東西去跟別人交流。正是這樣一點(diǎn)一滴的認(rèn)識(shí)和積累，為之后的留學(xué)路鋪展了很多成長(zhǎng)的基石。

這一站，當(dāng)然不是終點(diǎn)

篇（3）

銀汞合金具有耐用、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但它對(duì)口腔環(huán)境的潛在污染也日益受到重視和研究。Mahler和Bryant[1]測(cè)試33種不同比例的銀汞合金的性能。發(fā)現(xiàn)在研磨其間，向銀汞合金內(nèi)添加1%的汞，可大大減少高銅銀汞合金的微漏，關(guān)增加其固位性能。研究表明，汞釋放可由咀嚼食物或香糖而加重。Sallasten等[2]對(duì)長(zhǎng)期咀嚼口香糖與汞釋放的關(guān)系進(jìn)行了探討，測(cè)定18例長(zhǎng)期、大量咀嚼口香糖者與19例對(duì)照者血清與尿中的汞濃度，發(fā)現(xiàn)兩者具有顯著性差別（P＜0.05）。銀汞合金除釋放少量汞之外，在某些病人，口腔軟組織與銀汞合金充填體長(zhǎng)期接觸可產(chǎn)生苔蘚樣反應(yīng)。這類患者改用其它充填材料后，95%明顯改善。改用金冠者，病變得以治愈。

由于對(duì)銀汞合金污染的擔(dān)心，當(dāng)今越來越多的牙科醫(yī)生喜歡用其替代品充填后牙。對(duì)美國(guó)牙齒美容學(xué)會(huì)會(huì)員所做的一項(xiàng)的調(diào)查顯示，在修復(fù)后牙牙冠缺損時(shí)，27%的醫(yī)生選用銀汞合金，18%選擇金嵌體，38%應(yīng)用復(fù)合樹脂，17%采用其它材料。雖然復(fù)合樹脂可以作為銀汞合金的替代口，但鎵合金有取而代之之勢(shì)。目前在美國(guó)市面上有兩種鎵合金出售，其調(diào)制方法類似于銀汞合金，但非常粘稠，難以調(diào)拌。在研磨期間或使用前添加少量乙醇，可解決這一問題。鎵合金合成包括鎵、銦、錫，室溫下呈液狀，并具易熔特性。Osborne和Summitt[3]在二年間應(yīng)用鎵合金充填9例病人的30個(gè)Ⅰ類缺損，充填前隔濕，防止唾液污染。2年后，29個(gè)充填體保持完整，患者無過敏癥狀。但24%的充填體顏色暗，并有腐蝕；60%表面變粗糙，其原因不清。Navarro等[4]在類似研究中，對(duì)30個(gè)GF和31個(gè)Caulk充填體進(jìn)行比較，充填時(shí)未做暫時(shí)隔濕封閉。結(jié)果8個(gè)月后，所有鎵合金充填體均變灰暗，67%的患者出現(xiàn)過敏癥狀。Caulk充填體中，29%出現(xiàn)過敏癥狀。作者認(rèn)為鎵合金不適于臨床應(yīng)用。Kaga等應(yīng)用GF充填60例兒童Ⅰ類和Ⅴ類窩洞，發(fā)現(xiàn)1年后充填體嚴(yán)重腐蝕，且腐蝕產(chǎn)物大量積聚，未見充填體過度膨脹。作者認(rèn)為，鎵合金易腐蝕，不適于永久充填，但可作為乳牙的充填材料。

雖然鎵合金已在臨床上應(yīng)用，但對(duì)其超微結(jié)構(gòu)卻了解甚少。Hero等[5]按65%镩、19%銦和15%錫進(jìn)行混合，得出以下反應(yīng)產(chǎn)物：Ag2Ga,CuPdGa2,β-Sn,Ag-Sn和未起反應(yīng)的合金，最終產(chǎn)物為一復(fù)雜的混合物。Gunnsees等[6]重復(fù)以上實(shí)驗(yàn)，得到Cu-Ca,Ag-In.Ag-Ga等反應(yīng)物。對(duì)于鎵合金的化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)物，反應(yīng)相穩(wěn)定性及各反應(yīng)相的抗腐蝕力，有待進(jìn)一步的研究。

2復(fù)合樹脂（composites）

復(fù)合樹脂研究的側(cè)重點(diǎn)在于增加樹脂的抗磨損力，并提出幾種磨損測(cè)試方法。Winkler等[7]應(yīng)用一種簡(jiǎn)單測(cè)貌儀，測(cè)定充填體邊緣的高度變化，認(rèn)為這種方法的可重復(fù)性好，優(yōu)于其它評(píng)價(jià)方法，尤其直接評(píng)價(jià)法。但由于復(fù)合樹脂的磨損機(jī)制、類型在個(gè)體間不盡相同。因而這些評(píng)價(jià)方法的可靠性均有限。復(fù)合樹脂的另一缺點(diǎn)是易疲勞，可通過球磨測(cè)定其疲勞壽命。對(duì)于非接觸型復(fù)合樹脂的磨損，目前至少有四種理論。這些理論認(rèn)為，增加復(fù)合樹脂單位體積內(nèi)填充料的含量，單位體積的重量即密度增加，其機(jī)械強(qiáng)度和硬度即耐磨性增強(qiáng)。增加填料顆粒的大小，可減少充填體暴露面的抗磨性能。但由于玻璃粉、陶瓷粉的熱膨脹性能，尤其是顆粒細(xì)小且密集時(shí)，增加單位體積復(fù)合樹脂內(nèi)填充料的含量及密集性，復(fù)合樹脂的膨脹性增加。Venhoven等對(duì)幾種實(shí)驗(yàn)用復(fù)合樹脂的成分進(jìn)行檢測(cè)，包括填料負(fù)荷和顆粒大小，發(fā)現(xiàn)如填料排列足夠緊密，可保護(hù)樹脂免遭食物纖維的磨損。

磨損可發(fā)生于復(fù)合樹脂充填體的各個(gè)部位，但不同部位的磨損率無顯著差別。除填料顆粒與強(qiáng)度有關(guān)外，增大填料可減小其熱膨脹系數(shù)，兩者呈反比關(guān)系。填料顆粒最大，膨脹系數(shù)最小的材料為Z100，22.5mg/kg℃，牙齒的反應(yīng)熱膨脹系數(shù)為9-11mg/kg℃，銀汞合金為25mg/kg℃。

當(dāng)與唾液中的水分和其它成分接觸后，復(fù)合樹脂的某些成分會(huì)發(fā)生溶解和釋放。研究表明，復(fù)合樹脂的離子釋放程度在人工唾液中大大高于在蒸餾水中，為了增加復(fù)合樹脂的疏水樹脂進(jìn)行積極研究。Li和Craig報(bào)道研制成功氟化Bis-GMA，但尚未用于臨床。

臨床應(yīng)用復(fù)合樹脂時(shí)，主要考慮其粘結(jié)性能，有無殘余應(yīng)力，聚合性能，有無空隙或邊緣缺損，治療后是否產(chǎn)生過敏癥狀。Versluis等應(yīng)用有限元法對(duì)逐層充填與整體充填技術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)逐層填充可產(chǎn)生更大的界面應(yīng)力。整體充填所產(chǎn)生的應(yīng)力較小，作者建議如樹脂厚度能夠達(dá)到完全光固化，最好采用整體充填技術(shù)。逐層充填的另一缺點(diǎn)是每層樹脂間的粘合力不足，樹脂與粘結(jié)劑共用且形成混合層時(shí)，可使微漏減少到最低限度。

樹脂與窩洞間的邊緣密合對(duì)其固位至關(guān)重要，樹脂越厚，越易產(chǎn)生空隙，邊緣密合越差。Kula等[10]比較不同制劑對(duì)樹脂性能的影響，將樹脂浸于1.23%APF泡沫，1.23%APF凝膠，2%氟化鈉及水中4min和1min發(fā)現(xiàn)樹脂與APF基材料接觸4min后，填料性能與填料界面均受到影響。

3粘附劑與粘結(jié)劑（adhesionandbonding）

近年來，新的牙本質(zhì)粘結(jié)系統(tǒng)不斷出現(xiàn)，大多數(shù)新型粘結(jié)系統(tǒng)的成分種類均減少，或?yàn)檎{(diào)理劑與預(yù)處理劑相結(jié)合。或是預(yù)處理劑與粘結(jié)劑相結(jié)合。目前的研究正致力于簡(jiǎn)化粘合過程，并探討產(chǎn)品形成的混合區(qū)性質(zhì)及檢查方法等。Finger和Fritz對(duì)幾種預(yù)處理劑與粘結(jié)劑結(jié)合系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)它們與牙釉質(zhì)有著良好的粘結(jié)力，但與牙本質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度不盡相同，所有材料均有某種混合層形成。一般認(rèn)為混合層對(duì)牙本質(zhì)的粘結(jié)是必需的，但其厚度是否影響最終的粘結(jié)強(qiáng)度尚不清楚。

各種粘結(jié)系統(tǒng)的預(yù)處理劑均能滲透至牙本質(zhì)表面，但所形成的混合層形態(tài)各具特征。混合層的形態(tài)及位置對(duì)粘結(jié)性能的影響如何，尚不明了。混合層的形成依賴于預(yù)處理劑對(duì)牙本質(zhì)的濕潤(rùn)，調(diào)理劑的攪拌也會(huì)影響粘結(jié)性能，用磷酸酸蝕時(shí)，濕潤(rùn)牙本質(zhì)比干燥牙本質(zhì)的酸蝕效果好。某些窩洞消毒劑也影響粘結(jié)劑的粘合力，洗必太則無此作用。

Watanabe等[12]測(cè)定不同的剪切方向的牙本質(zhì)基質(zhì)強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)切牙與尖牙區(qū)的最大的剪切強(qiáng)度不同，以54-92mpa不等，主要取決于牙本質(zhì)小管的方向。牙本質(zhì)的濕潤(rùn)程度與粘結(jié)強(qiáng)度、微漏、過敏癥狀均有關(guān)系，對(duì)于無水、丙酮基系統(tǒng)，應(yīng)用時(shí)需保持牙本質(zhì)濕潤(rùn)，但無需過度濕潤(rùn)。粘結(jié)層本身較脆弱，用于臨床時(shí)，應(yīng)采用彈性粘結(jié)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，以吸收能量。

牙本質(zhì)粘結(jié)系統(tǒng)已在臨床上廣泛應(yīng)用，Alhadainy和Abdalla[13]報(bào)道，3M和clearfillLineBond在3年后的保持率達(dá)100%，而Syntacprimer為90%，Gluma2000溶液（2）僅為85%。能夠形成混合層系統(tǒng)，性能最好。隨著粘結(jié)系統(tǒng)的普遍應(yīng)用，對(duì)預(yù)處理劑和粘結(jié)材料中單體過敏的報(bào)道也有增多。3Mcaulk和C+BMetabond均有較強(qiáng)的誘變力，0.2%HEMA和0.5%甲基丙烯酸甲酯甘油均能使豚鼠致敏。

4裂隙封閉劑（pitandfissuresealants）

幾乎所有封閉劑都是無填料樹脂。過去幾年內(nèi)，玻璃離子粘固粉曾被用作封閉劑，但因固位不佳，質(zhì)地脆弱，成功率有限。Winker等[14]比較樹脂改性玻璃離子水門汀與樹脂的固位情況，發(fā)現(xiàn)1年后兩者的脫落率相當(dāng)，但樹脂的總保持率較高。Smales等[15]的研究結(jié)果與之相似，治療后6月，樹脂改性玻璃離子水門汀的脫落率達(dá)94%，而且放置時(shí)操作困難，樹脂封閉劑的脫落率為11%。

近年來應(yīng)用激光蝕刻和固化的報(bào)道增多，Walsh等[15]對(duì)激光蝕刻與酸蝕的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)用5W、20Hz、20ns脈沖和0.8mm光斑大小的CO2激光進(jìn)行牙面蝕刻，獲得與酸蝕同樣的效果。放置封閉劑后，一年保持率均在90%以上（激光蝕刻牙面為98%，酸蝕牙面為95%）。

5水門汀（cements）

由于新的粘結(jié)材料和技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)傳統(tǒng)水門汀的研究趨于減少，但現(xiàn)行的大量修復(fù)體仍沿用傳統(tǒng)水門汀進(jìn)行固位，Margerit等[17]對(duì)封閉用磷酸鋅水門汀的成分進(jìn)行測(cè)試，樣本取自27例修復(fù)體拆除后的病人牙面，采用X線衍射技術(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果在水門汀中測(cè)出的成分有ZnO，非晶形磷酸鋅，水和四氫磷酸鋅晶體。磷酸鋅晶體見于92%的樣本中，但在剛調(diào)制的水門汀中沒有。作者認(rèn)為，用過的水門汀不同于新調(diào)制的粘固劑，但其終末相產(chǎn)物的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性十分優(yōu)良。

6玻璃離子水門汀（glassionomers）

過去幾年內(nèi)，人們對(duì)各種玻璃離子粘固粉中氟釋放的相對(duì)作用進(jìn)行了大量的研究，認(rèn)為氟釋放對(duì)于減少齲患可能沒有作用或作用極小。Demoor等[18]對(duì)幾種玻璃離子水門汀的氟釋放進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間延長(zhǎng)，氟釋放減少。治療后1-2d氟釋放最多，其后28d漸少，遠(yuǎn)期氟釋放濃度甚低。Peters等[19]以Dyract治療55例Ⅰ、Ⅱ類乳牙，隨訪一年，應(yīng)用M-L磨損計(jì)分法評(píng)價(jià)磨損程度發(fā)現(xiàn)充填體面平均有190μm的磨損。Matis等的研究表明，玻璃離子水門汀適用于需窩洞制備的牙體充填。

樹脂改性玻璃離子水門汀的反應(yīng)和結(jié)構(gòu)尚未完全闡明，充填材料或牙體基質(zhì)中含有足夠的水分是保證酸基反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。應(yīng)用玻璃離子水門汀修復(fù)牙體缺損失敗的主要原因是繼發(fā)齲形成。將近50%的充填體因繼發(fā)齲而被更換，這對(duì)氟釋放的價(jià)值提出了疑問。

（本文經(jīng)閻俏梅醫(yī)生審閱，特致謝意！）

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篇（4）

當(dāng)前教學(xué)體系存在的主要問題：口腔醫(yī)學(xué)研究生課程內(nèi)容或多或少存在與本科課程的交叉重復(fù)，研究生部分課程內(nèi)容的高深層級(jí)性只是體現(xiàn)在對(duì)本科生課程內(nèi)容上，難以體現(xiàn)不同層次人才培養(yǎng)在課程設(shè)置上的遞進(jìn)性，客觀上降低了研究生的課程要求，影響了研究生培養(yǎng)質(zhì)量。口腔研究生階段課程設(shè)置的涵蓋面較窄，課程體系相對(duì)局限于特定學(xué)科范圍之內(nèi)，如專業(yè)選修課的設(shè)置多數(shù)按三級(jí)學(xué)科設(shè)置，不能很好體現(xiàn)知識(shí)擴(kuò)展的功用，導(dǎo)致研究生知識(shí)面的狹窄，研究視野受到很大的局限。此外，授課方式仍然以課堂講授為主，過多強(qiáng)調(diào)教師在教學(xué)中的主導(dǎo)地位；在對(duì)學(xué)習(xí)效果的評(píng)估考核上，考核的范疇更多地限于教師講授的內(nèi)容。教學(xué)目標(biāo)的改革：堅(jiān)持把研究方法的學(xué)習(xí)和練習(xí)放在首要位置。熟練地掌握研究方法是科研能力的核心要素，能夠直接決定一項(xiàng)科學(xué)研究的質(zhì)量，所以應(yīng)該堅(jiān)持把研究方法的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練作為重要的一環(huán)。作者在課程學(xué)習(xí)的早期階段開設(shè)研究方法學(xué)課程，向研究生介紹研究的一般程序、基本原則和基本方法，學(xué)習(xí)如何提出問題、如何查閱文獻(xiàn)、如何收集材料、如何分析數(shù)據(jù)、如何得出結(jié)論、什么是合理借鑒與引用等等。教學(xué)內(nèi)容的改革：開設(shè)跨學(xué)科、跨專業(yè)課程。當(dāng)前的研究生課程各個(gè)學(xué)科間的相互滲透、交叉、繼承性和綜合性都表現(xiàn)的極為突出，知識(shí)界限也日趨模糊，課程設(shè)置應(yīng)多樣而靈活，才能使研究生具有全面的知識(shí)結(jié)構(gòu)，激發(fā)研究生的創(chuàng)新意識(shí)，提高其創(chuàng)新能力。作者在醫(yī)學(xué)院公共學(xué)位課中，也開設(shè)了《諾貝爾獎(jiǎng)?wù)撐钠饰觥返日n程，受到研究生的廣泛歡迎；在專業(yè)課方面，在我國(guó)國(guó)內(nèi)較早開設(shè)了《口腔分子生物學(xué)與口腔實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型》、《口腔頜面部發(fā)育生物學(xué)與再生醫(yī)學(xué)》及《口腔生物材料學(xué)》等口腔醫(yī)學(xué)研究生“十二五規(guī)劃教材”課程，初步實(shí)現(xiàn)了從傳授型課程向創(chuàng)造型課程的轉(zhuǎn)變，提升了研究生科學(xué)思維和創(chuàng)新思維的能力和水平。教學(xué)方式和評(píng)估體系的改革：努力改變研究生被動(dòng)參與教學(xué)的情況，提升其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。在授課上主要采用專題講座、論文和綜述匯報(bào)、專題討論、學(xué)習(xí)班等方式，著重提出“以干促學(xué)”、“以干代訓(xùn)”的理念，即針對(duì)研究生科研工作的實(shí)際需求，組織教學(xué)活動(dòng)，促進(jìn)其學(xué)習(xí)知識(shí)的主動(dòng)性。如針對(duì)文獻(xiàn)管理，組織研究生參加本校圖書館舉辦的《NoteExpress學(xué)習(xí)班》，針對(duì)臨床研究，組織了《Cochrane－Style系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)班》，針對(duì)SCI論文寫作，組織了《SCI插圖規(guī)范化操作研討班》，針對(duì)基因組學(xué)、蛋白組學(xué)等前沿研究，邀請(qǐng)校內(nèi)外專家及著名生物醫(yī)學(xué)廠商舉辦各種學(xué)習(xí)班等等。這些工作不但提升了研究生學(xué)習(xí)的熱情和效率，還促進(jìn)了作者所在醫(yī)院的科研產(chǎn)出，很多研究生也據(jù)此獲得了“光華基金”、“吳世華基金”及“國(guó)家獎(jiǎng)學(xué)金”等獎(jiǎng)勵(lì)和榮譽(yù)。

2研究生創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)的創(chuàng)新與實(shí)踐

研究生培養(yǎng)平臺(tái)的不足：近年來，各種大型精密儀器在高校逐漸普及，然而，硬件設(shè)施具備了，相應(yīng)的管理工作卻沒有跟上，取得的效果卻并不理想。首先，某些專業(yè)性很強(qiáng)的儀器被不科學(xué)地安置于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室中，使它們不能被充分利用，即使應(yīng)用，也大大降低了其在科研中的價(jià)值。其次，研究生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)，由于實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員的缺少及精力所限，使研究生缺乏正規(guī)的指導(dǎo)與培訓(xùn)，即便是技術(shù)人員，也存在專業(yè)水平差，對(duì)新技術(shù)、新方法掌握不熟練等問題，不能正確引導(dǎo)研究生分析和思考在科研實(shí)踐中遇到的理論或技術(shù)難題，這些都直接地影響了研究生創(chuàng)新能力的提高。整合現(xiàn)有研究生創(chuàng)新平臺(tái)：在西安交通大學(xué)“行動(dòng)計(jì)劃”的支持下，作者及所在團(tuán)隊(duì)整合了當(dāng)時(shí)醫(yī)院的3個(gè)研究所組建了統(tǒng)一的“口腔醫(yī)學(xué)研究中心”。研究中心建設(shè)的基本原則是“三個(gè)集中和一個(gè)避免”：①集中實(shí)驗(yàn)區(qū)域；②集中設(shè)備和材料，將原有實(shí)驗(yàn)室的全部設(shè)備和材料無償劃撥給實(shí)驗(yàn)中心；③集中人力，采用引進(jìn)、培養(yǎng)和調(diào)整的方針，建立了一支專職的研究和管理隊(duì)伍，即中心實(shí)驗(yàn)室不但要有設(shè)備還要有思想；④避免重復(fù)建設(shè)，與校內(nèi)其他平臺(tái)建設(shè)交流，共享大型設(shè)備，節(jié)省資金用于必需設(shè)備和有特點(diǎn)的設(shè)備的購(gòu)買。該醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室由專人負(fù)責(zé)日常的維護(hù)和管理，研究生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室之前進(jìn)行培訓(xùn)，并針對(duì)每個(gè)研究生開設(shè)課題方向進(jìn)行實(shí)驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)，使其基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)?zāi)芰εc理論水平相匹配；同時(shí)，要求研究生學(xué)會(huì)詳細(xì)觀察實(shí)驗(yàn)的現(xiàn)象、綜合分析實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，切實(shí)提高了其實(shí)驗(yàn)的操作能力。搭建校企產(chǎn)學(xué)研戰(zhàn)略合作平臺(tái)：實(shí)踐證明，遵循“臨床到實(shí)驗(yàn)室再回到臨床的道路（bed－beach－bed）”的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)規(guī)律的產(chǎn)、學(xué)、研聯(lián)合，無疑是一種非常好的研究生培養(yǎng)模式。咸陽(yáng)西北醫(yī)療器械（集團(tuán)）有限公司是目前我國(guó)規(guī)模最大、綜合實(shí)力最強(qiáng)的口腔醫(yī)療器械專業(yè)制造廠商，經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間醞釀和深入磋商，作者所在醫(yī)院已與其初步搭建了一個(gè)校企產(chǎn)、學(xué)、研戰(zhàn)略合作平臺(tái)。目標(biāo)是在口腔醫(yī)療設(shè)備器械領(lǐng)域開展更廣泛的技術(shù)合作，旨在實(shí)質(zhì)性地加強(qiáng)高等學(xué)校與企業(yè)間的密切合作，積極開展口腔醫(yī)學(xué)工程技術(shù)和相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的開發(fā)和應(yīng)用研究，研發(fā)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的、高科技含量的先進(jìn)儀器技術(shù)，促進(jìn)向先進(jìn)產(chǎn)品的轉(zhuǎn)化。合作除了可充分發(fā)揮該院口腔醫(yī)療特色及優(yōu)勢(shì)，面向區(qū)域服務(wù)地方，不斷提升區(qū)域創(chuàng)新能力，實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展和區(qū)域發(fā)展良性互動(dòng)之外，還可以共同培養(yǎng)研究生，并為他們提供科研實(shí)踐的最好基地。

3研究生交叉、開放式培養(yǎng)模式的創(chuàng)新與實(shí)踐

3．1研究生傳統(tǒng)培養(yǎng)模式的弊端

單一導(dǎo)師制：我國(guó)的研究生招生規(guī)模逐年擴(kuò)大，導(dǎo)師少、研究生多的結(jié)構(gòu)性矛盾日益突出，單一導(dǎo)師制帶來的弊端日益凸現(xiàn)。首先，師生人數(shù)比例失調(diào)，嚴(yán)重制約了研究生培養(yǎng)質(zhì)量的提高和研究生知識(shí)水平的發(fā)展；其次，為了滿足研究生教育的需求，各個(gè)學(xué)校都降低了碩士生、博士生導(dǎo)師的遴選標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致研究生培養(yǎng)質(zhì)量出現(xiàn)參差不齊的現(xiàn)象；最后，知識(shí)時(shí)代的學(xué)科交叉性要求研究生具有寬廣的知識(shí)面，而單一導(dǎo)師的知識(shí)局限性會(huì)導(dǎo)致研究生學(xué)習(xí)范圍過窄、知識(shí)結(jié)構(gòu)不寬，單一導(dǎo)師制度已經(jīng)無法適應(yīng)當(dāng)前科學(xué)技術(shù)多學(xué)科交叉融合發(fā)展的趨勢(shì)。研究生培養(yǎng)模式封閉：目前的研究生教育仍然滿足于傳統(tǒng)意義的教學(xué)與科研上，醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的區(qū)分較為嚴(yán)格，造成在招生方面，由于就業(yè)容量的限制，口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)招生較為困難；而口腔臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生，又對(duì)從事基礎(chǔ)研究缺乏積極性，因此，培養(yǎng)出來的學(xué)生也不可避免地存在醫(yī)學(xué)創(chuàng)新能力上的不足。在封閉的培養(yǎng)模式下，優(yōu)秀的研究生教育資源，包括導(dǎo)師資源、課程資源、科學(xué)研究試驗(yàn)條件等無法在國(guó)內(nèi)各高校之間相互開放，更缺乏國(guó)際學(xué)術(shù)交流、講座、合作科研等培養(yǎng)研究生所不可或缺的國(guó)際性育人氛圍和環(huán)境。

3．2以學(xué)生為主體的、多導(dǎo)師合作制的改革

在研究生培養(yǎng)教學(xué)中，導(dǎo)師對(duì)研究生培養(yǎng)質(zhì)量起著舉足輕重的作用，如何保持導(dǎo)師隊(duì)伍的質(zhì)量是保證研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵。為提高口腔醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，充分發(fā)揮導(dǎo)師的指導(dǎo)作用，作者所在醫(yī)院采用合作導(dǎo)師培養(yǎng)模式，建立合理的導(dǎo)師引入機(jī)制，并不斷探索研究生培養(yǎng)的“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”、“導(dǎo)師組”、“合作導(dǎo)師”相結(jié)合的多元化的研究生培養(yǎng)新模式，以期全面提升學(xué)科綜合力。在學(xué)科交叉的氛圍和環(huán)境中，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維，拓寬學(xué)生的知識(shí)面，進(jìn)而提高研究生的創(chuàng)新和實(shí)踐能力。尤其是該醫(yī)院與西安交通大學(xué)的基礎(chǔ)研究和材料學(xué)院等相關(guān)研究教師合作，共同指導(dǎo)研究生完成課題研究，這種校內(nèi)跨學(xué)科合作導(dǎo)師模式，既可以讓學(xué)生掌握系統(tǒng)化的專業(yè)理論知識(shí)，開拓了思維，又發(fā)揮學(xué)校不同學(xué)科的綜合優(yōu)勢(shì)，并且直接推動(dòng)了該醫(yī)院交叉學(xué)科“口腔生物醫(yī)學(xué)”的成立。西安交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)與生物學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、材料科學(xué)與工程和生物醫(yī)學(xué)工程等多學(xué)科共同建設(shè)“口腔生物醫(yī)學(xué)”交叉學(xué)科博士點(diǎn)，依托該校優(yōu)勢(shì)學(xué)科和“醫(yī)工”結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，為培養(yǎng)具有國(guó)際視野和交叉學(xué)科思維能力、深諳生物學(xué)、材料學(xué)及生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)技術(shù)和實(shí)驗(yàn)研究方法，并能夠從生物學(xué)理論的高度解決復(fù)雜的社會(huì)－心理－生物醫(yī)學(xué)模式下的口腔醫(yī)學(xué)問題的高端醫(yī)、教、研人才提供了新的思路。

3．3研究生交叉、開放培養(yǎng)模式的改革

為提高研究生教育水準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)全面開放研究生培養(yǎng)的客觀環(huán)境，把加強(qiáng)研究生學(xué)術(shù)活動(dòng)品牌建設(shè)作為提高研究生創(chuàng)新能力和培養(yǎng)質(zhì)量的重要手段。研究生的培養(yǎng)不僅需要加強(qiáng)與其它高校的合作與交流，還應(yīng)該通過國(guó)際合作和交流開拓學(xué)術(shù)視野，改善研究生教育的學(xué)術(shù)生態(tài)環(huán)境。近年來，作者所在醫(yī)院同美國(guó)、德國(guó)、日本、挪威等國(guó)家的10余所著名大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的國(guó)際頂級(jí)專家和知名學(xué)者建立了廣泛的學(xué)術(shù)交流與課題合作，選送研究生到國(guó)外高水平實(shí)驗(yàn)室開展科研工作，并取得了一定的成果，為構(gòu)建以創(chuàng)新為核心的開放式多學(xué)科交叉培養(yǎng)機(jī)制建設(shè)貢獻(xiàn)了力量。同時(shí)，為推動(dòng)創(chuàng)新人才的培養(yǎng)，吸引研究生優(yōu)秀生源，鼓勵(lì)和支持優(yōu)秀研究生從事科研創(chuàng)新研究，學(xué)校設(shè)立“西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院科研創(chuàng)新基金”，各項(xiàng)目資助經(jīng)費(fèi)已經(jīng)開始在研究生科研活動(dòng)中發(fā)揮效應(yīng)，對(duì)研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練起到了激勵(lì)和支持的作用。此外，還廣泛招收國(guó)際留學(xué)生，在國(guó)際研究生的創(chuàng)新性教育方面積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大了該醫(yī)院的國(guó)際知名度。實(shí)踐證明。只有通過以創(chuàng)新能力為核心的交叉、開放式研究生培養(yǎng)模式的探索和一系列創(chuàng)新舉措的實(shí)施，才能構(gòu)筑與高水平研究型大學(xué)相適應(yīng)的開放式研究生培養(yǎng)體系，不斷提升研究生培養(yǎng)質(zhì)量和創(chuàng)新能力。

篇（5）

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)02—0076—03

五、醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)

為維護(hù)受害人的利益和分擔(dān)、轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)損失，保

險(xiǎn)制度已為各國(guó)所廣泛采納。目前國(guó)外醫(yī)療事故的賠

償都是依靠醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)，為了保護(hù)醫(yī)生、律

師等專業(yè)人員對(duì)社會(huì)提供服務(wù)，保險(xiǎn)公司為其提供職

業(yè)責(zé)任險(xiǎn)。①我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

(僅限于過失責(zé)任)，主要由醫(yī)師自行購(gòu)買，當(dāng)其出現(xiàn)

醫(yī)療過失時(shí)由保險(xiǎn)公司代為支付所需費(fèi)用．同時(shí)保險(xiǎn)

公司還向投保人提供律師顧問等服務(wù)。②‘‘在我國(guó)現(xiàn)有

的法律框架內(nèi)，為了實(shí)現(xiàn)及保護(hù)廣大人民群眾合法民

事權(quán)益，又能夠?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的

進(jìn)步創(chuàng)造有利環(huán)境的雙重目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過投

醫(yī)療損害責(zé)任險(xiǎn)或者設(shè)立損害賠償基金的方式．以分

散因醫(yī)院過錯(cuò)行為造成的風(fēng)險(xiǎn)．減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的

損害賠償責(zé)任”，③實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙贏”。20__

年中國(guó)人民保險(xiǎn)公司經(jīng)保監(jiān)委核準(zhǔn)備案．就出臺(tái)了

《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，這是我國(guó)出臺(tái)的第一個(gè)醫(yī)療責(zé)

任保險(xiǎn)條款。

(一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)概述

保險(xiǎn)是分散危險(xiǎn)和消化損失的制度。責(zé)任保險(xiǎn)具

有分散責(zé)任的功效，可以做到損害賠償社會(huì)化，實(shí)際

增強(qiáng)了加害人損害賠償?shù)哪芰Γ梢杂行У乇苊馐芎?/p>

人不能獲得實(shí)際賠償?shù)那闆r。醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)是醫(yī)

療責(zé)任保險(xiǎn)的一種，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又是專家責(zé)任保險(xiǎn)

的一種(為論述方便，下文均以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)論述)。

所謂專家責(zé)任是指提供專門技能或知識(shí)服務(wù)的人員

(如律師、醫(yī)生、注冊(cè)會(huì)計(jì)師、評(píng)估師等)，因其服務(wù)的

疏忽或過失致人損害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。④專家

責(zé)任保險(xiǎn)(professional liability insurance，professional

indemnity insurance)又可稱之為職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)．是指

以提供專門職業(yè)服務(wù)的被保險(xiǎn)人，因?qū)＜倚袨?pro．

fessional s activity)致第三人損害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償

責(zé)任為標(biāo)的的責(zé)任保險(xiǎn)。⑤可見，專家責(zé)任保險(xiǎn)以專家

對(duì)其當(dāng)事人或第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任為保

險(xiǎn)標(biāo)的。專家責(zé)任保險(xiǎn)為一個(gè)相對(duì)較為具有時(shí)代性的

保險(xiǎn)(modem type of insurance)o⑥

所謂醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又稱為醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)或

醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)．是按照權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則．由保險(xiǎn)

公司向被保險(xiǎn)人收取一定的保險(xiǎn)費(fèi)．同時(shí)由保險(xiǎn)公司

承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的

診療護(hù)理活動(dòng)中．因過失造成患者人身?yè)p害而依法應(yīng)

承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。該險(xiǎn)種既可由醫(yī)生個(gè)人投保，

也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保 ⑦

1．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)都與醫(yī)務(wù)人員的

醫(yī)療活動(dòng)有密切關(guān)系，但兩者卻有著本質(zhì)的區(qū)別。

(1)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的是被保險(xiǎn)人的損害賠償

責(zé)任，屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)范疇。醫(yī)療保險(xiǎn)承保的是被

保險(xiǎn)人的身體和健康，屬于人身保險(xiǎn)范疇。

(2)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)

人員工作中的失職或過失行為。醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任

則主要取決于被保險(xiǎn)人的年齡及投保前的身>，！

狀況。

(3)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)必須由醫(yī)院等各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)集

體投保(個(gè)體診所只能投保個(gè)人醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))，以在

投保單位任職的工作人員為保障對(duì)象。醫(yī)療保險(xiǎn)允許

任何自然人投保，保障的也是被保險(xiǎn)人自己。

(4)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償須經(jīng)受害方向被保險(xiǎn)方

索賠并通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得賠償金，保險(xiǎn)人的賠款

實(shí)質(zhì)上是對(duì)被保險(xiǎn)人利益損失的相應(yīng)補(bǔ)償；醫(yī)療保險(xiǎn)

的賠償卻由被保險(xiǎn)人直接索賠并歸其所有。①

【作者簡(jiǎn)介】武毅(1970-)，山西省運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民法院庭長(zhǎng)．山西大學(xué)法學(xué)院20__屆法律碩士。

tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com

① 羅志堅(jiān)《醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆蛇m用及建議》載于《法律適用)20__年第l期(總第214期)

② 穆書芹《試論舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療事故案件中的適用》載于《當(dāng)代法學(xué))20__年第7期

③ 最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問載于《人民法院報(bào))20o4年4月10日

④ 鄒海林《責(zé)任保險(xiǎn)論》法律出版社1999年版第106頁(yè)

( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80

( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81

⑦ 參見宋敏《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)功能分析》載于http：／ ／www．a(chǎn)llbrighflaw．tom．crdyiliao／

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第2期)

2．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的作用和意義

醫(yī)療行業(yè)屬于高風(fēng)險(xiǎn)范疇．誤診誤治是客觀存

在。有風(fēng)險(xiǎn)，就有保險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)通過保險(xiǎn)杠桿的

作用及其風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的社會(huì)

化。一方面可以及時(shí)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的從

業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出險(xiǎn)后．由保險(xiǎn)公司出面處理相關(guān)

的問題，并在盡量短的時(shí)間內(nèi)，使患者獲得保險(xiǎn)賠償，

從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)免受經(jīng)濟(jì)損失，保持經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定和營(yíng)

業(yè)秩序的正常。另一方面．可以解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)后顧之

憂，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員可

以從繁多的醫(yī)療糾紛案件中解脫出來．專心致志地提

高自身的醫(yī)療水平．從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)和市場(chǎng)

競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推出．受益的不僅是醫(yī)療機(jī)

構(gòu)．還有患者與醫(yī)務(wù)人員。②其意義主要在于：

(1)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益。目前大眾越來越多地

關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛等問題．由于醫(yī)療服務(wù)的特

殊性．社會(huì)輿論傾向于相對(duì)“弱小”的患者是可以理解

的。也正因?yàn)槿绱耍?dāng)糾紛發(fā)生時(shí)．醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利往

往也會(huì)受到忽視和侵犯，患者家屬毆打醫(yī)務(wù)人員、打

砸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事情時(shí)有發(fā)生。如果建立一整套完善的

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，就能相對(duì)客觀、公正、公開地處理

醫(yī)療糾紛問題。避免了醫(yī)務(wù)人員被誤解和利益被侵

犯。

(2)保護(hù)患者的利益。一方面，如果有健全的保險(xiǎn)

制度，當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，則能最大限度地使患者得

到賠償，保障了患方的利益。另一方面，由于醫(yī)療診治

過程中，有許多不確定因素。如果醫(yī)務(wù)人員為了自我

保護(hù)而選擇對(duì)自己最安全的保守治療方案，甚至是不

治療．反而對(duì)患方不利。

(3)符合社會(huì)保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療行業(yè)是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)

的行業(yè)，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度可降低社會(huì)總風(fēng)險(xiǎn)，

符合社會(huì)保險(xiǎn)的目的。

(4)符合社會(huì)利益。目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬國(guó)有

非贏利性質(zhì)。隨著醫(yī)改的深入，wro的沖擊，在可預(yù)見

的未來中外合資、股份制以及私立醫(yī)院將陸續(xù)出現(xiàn)，

且比例會(huì)越來越高。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療事故賠償而

破產(chǎn)．對(duì)其所服務(wù)的社區(qū)居民的健康服務(wù)則有巨大的

影響．不利整體社會(huì)利益。

在西方國(guó)家．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)中最

重要的業(yè)務(wù)來源．它幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任融為一

體，即沒有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)院或醫(yī)生就不敢開業(yè)。如

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家的責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)上就有醫(yī)療事故責(zé)

①

②

③

④

⑤

http：／／www．jininfo．eom／eont

http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc

http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc

李憲德《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrighflaw

《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)>載于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm

· 159 ·

任保險(xiǎn)、醫(yī)師業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)、藥劑師責(zé)任保險(xiǎn)、內(nèi)科醫(yī)

生責(zé)任保險(xiǎn)、外科醫(yī)生及牙科醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)、護(hù)士及

護(hù)理員責(zé)任保險(xiǎn)、理療師責(zé)任保險(xiǎn)、美容院業(yè)務(wù)過失

責(zé)任保險(xiǎn)等眾多與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)有關(guān)的險(xiǎn)種．由于服

務(wù)廣泛，險(xiǎn)種眾多，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已獨(dú)成體系，在法律

制度健全和索賠意識(shí)高昂的國(guó)家有著廣闊的市場(chǎng)．其

中又以實(shí)行絕對(duì)責(zé)任原則的美國(guó)更為普及化．賠償額

也極高。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展成了各國(guó)保險(xiǎn)業(yè)尤其是

責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展及其社會(huì)保障制度、民事法律制度完

善程度的重要標(biāo)志。③

(二)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍通常有以下幾個(gè)方面：

(1)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療過失造成患

者人身傷亡而對(duì)患者應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。包括醫(yī)

療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)

助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、

住宿費(fèi)、精神損害撫慰金和參加醫(yī)療事故處理的患者

近親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)。值得注意的是．

只有那些在保險(xiǎn)單上提到了的醫(yī)療手段才屬于醫(yī)療

責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任范圍。

(2)因被保險(xiǎn)人供應(yīng)的藥物、醫(yī)療器械或儀器有

問題并造成患者的傷害而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，但

只限于與醫(yī)療服務(wù)有直接關(guān)系的，并且只是使患者受

到傷害。

(3)因賠償引起糾紛的仲裁或訴訟費(fèi)用(案件受

理費(fèi)、勘驗(yàn)費(fèi)、鑒定費(fèi)、律師費(fèi)等)及其他事先經(jīng)保險(xiǎn)

人同意支付的費(fèi)用。④

(4)被保險(xiǎn)人為縮小或減少對(duì)患者人身傷亡的賠

償責(zé)任所支付的必要的、合理的費(fèi)用，保險(xiǎn)人也負(fù)責(zé)

賠償。⑤

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的危險(xiǎn)，以被保險(xiǎn)人因其工作

疏忽或者醫(yī)師業(yè)務(wù)過失行為而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)

任為限。故醫(yī)師所為不屬于其醫(yī)師業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的行為

所造成的損害， 以及為犯罪行為而造成他人的損害，

不屬于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍。所以，被保險(xiǎn)人的賠償

責(zé)任如果系其醫(yī)務(wù)人員的犯罪行為或者其他不誠(chéng)實(shí)

的行為(如不構(gòu)成犯罪的故意)所導(dǎo)致的，則“醫(yī)療責(zé)

任保險(xiǎn)不能服務(wù)于這樣的目的”。“當(dāng)事人向作為被保

險(xiǎn)人的專家索賠，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任是專家責(zé)

任還是屬于專家責(zé)任保險(xiǎn)(筆者注：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))的

范圍．依賴于索賠案件所查明的事實(shí)。索賠案件的事

實(shí)為被保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)，若被保險(xiǎn)人對(duì)當(dāng)事人

· 160 ·

承擔(dān)的賠償責(zé)任的基礎(chǔ)．足以認(rèn)定被保險(xiǎn)人的責(zé)任非

專家責(zé)任．則保險(xiǎn)人不承擔(dān)專家責(zé)任保險(xiǎn)(筆者注：醫(yī)

療責(zé)任保險(xiǎn))約定賠償責(zé)任”。①

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任

的確定具有索賠參與權(quán)．并依照誠(chéng)實(shí)信用原則承擔(dān)抗

辯與和解的義務(wù)．所以在患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的索賠的問

題上．醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的抗辯與和解的立場(chǎng)，可能

會(huì)與保險(xiǎn)人的立場(chǎng)發(fā)生沖突，這是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的一

大特點(diǎn)。

(三)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的除外責(zé)任

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的除外責(zé)任，除不予承保的法定情

形之外．主要取決于保險(xiǎn)單的明確約定。法定情形主

要有：

(1)被保險(xiǎn)人任何犯罪行為(包括未構(gòu)成犯罪的

故意行為)。

(2)戰(zhàn)爭(zhēng)、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災(zāi)等不可抗

力。

(3)未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行

的診療護(hù)理 工作。

(4)被保險(xiǎn)人所從事的未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門許可的

診療護(hù)理工作。

(5)被保險(xiǎn)人被吊銷執(zhí)業(yè)許可證或被取消執(zhí)業(yè)資

格以及受停業(yè)、停職處分后仍繼續(xù)進(jìn)行的診療護(hù)理工

作。

(6)被保險(xiǎn)人在醉酒或麻醉情況下施行的醫(yī)療行

為。

(7)被保險(xiǎn)人使用偽劣藥品、醫(yī)療器械或被感染

的血液制品．使用未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥

品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。

(8)被保險(xiǎn)人在正當(dāng)?shù)脑\斷、治療范圍外使用麻

醉藥品、醫(yī)療使用毒性藥品、和放射性藥品。

(9)被保險(xiǎn)人采用的不是治療所必須的醫(yī)療措施

與手段。

(10)在發(fā)生意外時(shí)為緊急救護(hù)所支付的費(fèi)用，因

為緊急救護(hù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)理所當(dāng)然的義務(wù)，保險(xiǎn)人不負(fù)

責(zé)償付該項(xiàng)費(fèi)用。

(11)被保險(xiǎn)人及工作人員所受到的人身傷亡和

財(cái)產(chǎn)損失。②

醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，用購(gòu)買保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)

嫁、化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是國(guó)際上通行的做法。③《規(guī)定》與

《條例》的出臺(tái)，無形中提高了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求。使

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步感到執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)加大，缺

①

②

③

④

⑤

鄒海林《責(zé)任保險(xiǎn)論》法律出版社1999年版第l11頁(yè)

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第2期)

乏安全保障。此種情勢(shì)下，為降低風(fēng)險(xiǎn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)

及其醫(yī)務(wù)人員無奈地選擇了自我消極保護(hù)：能保守治

療的就不做手術(shù)；必須手術(shù)的，盡量選用安全度高的

傳統(tǒng)手術(shù)方法．避免用風(fēng)險(xiǎn)大的新技術(shù)? ?盡管后者

的療效可能優(yōu)于前者；這既不利于對(duì)患者的治療，也

制約了新療法、新技術(shù)的應(yīng)用，不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)

展。在我國(guó)．醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)承擔(dān)機(jī)制的建立和醫(yī)療責(zé)

任保險(xiǎn)市場(chǎng)的開發(fā)剛剛起步，為了更好地改變這一狀

況．維護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾

紛．確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療秩序，減少醫(yī)療糾紛對(duì)

醫(yī)院工作的干擾．各保險(xiǎn)公司相繼推出了醫(yī)療責(zé)任保

險(xiǎn)險(xiǎn)種．在北京、上海、武漢、深圳、江蘇、云南等許多

地方已經(jīng)啟動(dòng)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。④筆者從規(guī)范我國(guó)醫(yī)

療責(zé)任保險(xiǎn)的角度出發(fā)．縱觀我國(guó)目前的有關(guān)法律、

法規(guī)，除《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第49條、第50條

規(guī)定了責(zé)任保險(xiǎn)外．再未有相關(guān)的法律、法規(guī)。但該法

條文表述過于簡(jiǎn)單，可操作性不強(qiáng)，這不能不說是一

大憾事。在歐美地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾

乎高達(dá)100％ ．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)生

涯融為一體。⑤最近實(shí)施的《中華人民共和國(guó)道路交通

安全法》第98條就對(duì)違反強(qiáng)制投保機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)

任保險(xiǎn)的行為后果做出明文規(guī)定，這為醫(yī)事法律的修

改完善提供了一個(gè)借鑒。所以筆者認(rèn)為，醫(yī)事法律應(yīng)

對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)做出強(qiáng)制投保的規(guī)定，在民事立法中

也應(yīng)明確民事賠償制度和強(qiáng)制保險(xiǎn)制度相結(jié)合的原

則．建議在民法典修訂過程中或者在《醫(yī)療損害賠償

法》的制定中應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)做出相關(guān)

規(guī)定．并在保險(xiǎn)法中明確保險(xiǎn)責(zé)任范圍和除外責(zé)任，

從而完善我國(guó)的醫(yī)療損害賠償?shù)姆审w系。

結(jié)語(yǔ)

筆者因工作關(guān)系選擇了這一論題，但在寫作過程感

覺此論題甚大．且論文資料太少．雖然有些資料對(duì)醫(yī)

療事故損害賠償問題有所提及，但因涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)，

都比較簡(jiǎn)略。所以筆者有些問題未敢涉及，如舉證責(zé)

任、因果關(guān)系、法律適用、醫(yī)事糾紛仲裁制度、能否適

用公平原則分擔(dān)責(zé)任等問題。最終選擇了幾個(gè)審判實(shí)

踐中的突出問題與難點(diǎn)加以分析研究，文章吸收了學(xué)

者一些有益的觀點(diǎn)，也提出了一些自己的拙見，旨在

強(qiáng)化對(duì)患者的司法救濟(jì)．分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，消化

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失．平衡醫(yī)患雙方的利益沖突，構(gòu)筑完

整的醫(yī)療事故損害賠償體系，但文中有些觀點(diǎn)還不很

成熟．有待于進(jìn)一步的研究完善。

李憲德《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm

范又《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)：誰為醫(yī)院分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)》載于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm

篇（6）

“職業(yè)心理學(xué)中的處方權(quán)運(yùn)動(dòng)發(fā)生在人們對(duì)精神藥物治療心理障礙已有成熟認(rèn)識(shí)的時(shí)候，20世紀(jì)80年生的職業(yè)和社會(huì)事件伴隨并深刻影響了心理學(xué)界追求處方權(quán)的努力。以美國(guó)心理學(xué)會(huì)為主的學(xué)術(shù)組織和以Fox; R:E.，Deleon， PH.等為代表的心理學(xué)家堅(jiān)持處方權(quán)是臨床心理學(xué)職業(yè)發(fā)展的必然要求，從理論論證、教育培訓(xùn)、立法游說等方面積極促成臨床心理學(xué)家擁有處方權(quán)。

但同時(shí)，以美國(guó)精神病學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)為代表的學(xué)術(shù)組織和以DeNels沖，G.Y ， Moyer， D.M.等為代表的專家學(xué)者對(duì)臨床心理學(xué)的處方權(quán)訴求予以堅(jiān)決的反對(duì)與抨擊。認(rèn)為賦予臨床心理學(xué)處方權(quán)將會(huì)造成臨床心理學(xué)家培訓(xùn)成本的上升以及內(nèi)部不必要的矛盾與分裂，導(dǎo)致與精神病學(xué)的嚴(yán)重對(duì)立與沖突等等。

1心理學(xué)家處方權(quán)訴求的歷程

理解心理學(xué)家的處方權(quán)首先需要清楚心理學(xué)家追求的是何種意義上的“處方權(quán)”。澄清這個(gè)問題需要簡(jiǎn)單回顧一下美國(guó)處方權(quán)的歷史。1906年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過《純凈食品和藥品法》，該法沒有限制消費(fèi)者自選用藥，即任何藥品沒有處方也可以銷售。1938年美國(guó)國(guó)會(huì)修訂了((純凈食品和藥品法))，并改名為《食品、藥品和化妝品法》。1951年((處方藥修正案》將醫(yī)藥市場(chǎng)上的處方藥和非處方藥作了嚴(yán)格區(qū)分，規(guī)定處方藥必須由獲得執(zhí)照、具備處方權(quán)的從業(yè)人員開出，而非處方藥品，消費(fèi)者可以任意選購(gòu)。

美國(guó)聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)各種藥物的法定分類，而各個(gè)州政府有權(quán)制定各類衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)資質(zhì)，決定哪些從業(yè)人員具有處方權(quán)資格。從公眾利益和健康安全的角度出發(fā)，各個(gè)州對(duì)處方權(quán)的管理通常分為3種模式:非限制性獨(dú)立處方權(quán)、限制性的獨(dú)立處方權(quán)和限制性的非獨(dú)立處方權(quán)。

一般而言，進(jìn)行對(duì)抗療法(allopathic)的醫(yī)師具有非限制性的獨(dú)立處方權(quán)資格，而其他衛(wèi)生保健從業(yè)人員分為限制性的獨(dú)立處方權(quán)和限制性的非獨(dú)立處方權(quán)資格。牙科醫(yī)生、驗(yàn)光師、足科醫(yī)生等在實(shí)踐中具有限制性的獨(dú)立處方權(quán)資格，即盡管開具處方藥物的種類有限，但并不需要接受醫(yī)師的監(jiān)督或指導(dǎo)。醫(yī)師助手、藥劑師、專業(yè)護(hù)理師等只是在部分州具有處方權(quán)資格，而且是限制性的非獨(dú)立處方權(quán)資格，這種處方權(quán)受到許多約束，比如藥物的種類、藥物的使用等均有事先規(guī)定，而且需要接受主治醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)。

20世紀(jì)70年代中期，美國(guó)加利福利亞州已經(jīng)有一些培訓(xùn)項(xiàng)目，對(duì)非醫(yī)學(xué)專業(yè)(包括心理學(xué))的人員進(jìn)行患者評(píng)估和開具處方的培訓(xùn)。

1984年，美國(guó)參議員Daniel K.Inouye在夏威夷心理學(xué)年會(huì)上明確指出在許多行業(yè)不同程度地獲得處方權(quán)的情況下，心理學(xué)家也非常有必要獲得官方認(rèn)可的處方權(quán)。

1985年美國(guó)心理學(xué)會(huì)成立了一個(gè)委員會(huì)，專門研究心理學(xué)家有限處方權(quán)問題。

1989年夏威夷心理學(xué)會(huì)向夏威夷州參議院提交法案，提議允許經(jīng)過恰當(dāng)訓(xùn)練的心理學(xué)家具有精神藥物的處方權(quán)。盡管該法案遭到否決，但在心理學(xué)家追求處方權(quán)的進(jìn)程中具有重要的歷史意義。

1990年，美國(guó)心理學(xué)會(huì)代表理事會(huì)以118票贊成、2票反對(duì)，通過成立了一個(gè)心理學(xué)家處方權(quán)特別工作小組，主要的目的就是論證和調(diào)研針對(duì)心理學(xué)家精神藥物處方權(quán)而開設(shè)的課程內(nèi)容、實(shí)踐方式和考核認(rèn)證。

1995年，美國(guó)心理學(xué)會(huì)通過其所屬的代表委員會(huì)接受“心理學(xué)家擁有處方權(quán)”作為美國(guó)心理學(xué)會(huì)的官方政策，并相繼采取了一些措施:發(fā)展了處方權(quán)法律的州立法示范模式;與教育事務(wù)部聯(lián)合開發(fā)博士后心理學(xué)家獲得處方權(quán)的精神藥物學(xué)培訓(xùn)課程;發(fā)展出在讀博士處方權(quán)培訓(xùn)的示范性課程，提供給那些為處方權(quán)州立法進(jìn)行游說的心理學(xué)家:代表委員會(huì)投票授權(quán)美國(guó)心理學(xué)會(huì)職業(yè)心理學(xué)院在2000年之前完成對(duì)精神藥物學(xué)的全國(guó)性考核方式的開發(fā)。

1998年年底美國(guó)關(guān)島立法機(jī)關(guān)不顧政府的否決，通過了第一個(gè)允許臨床心理學(xué)家在與醫(yī)生的合作下使用、開具和配發(fā)處方藥的法律。

1999年7月，路易斯安那州心理學(xué)會(huì)的35位心理學(xué)家完成了該州對(duì)博士后取得精神藥物學(xué)碩士學(xué)位的培訓(xùn)。

2002年新墨西哥州成為美國(guó)第一個(gè)法律上允許心理學(xué)家有資格獲得處方權(quán)的州，兩年后即2004年路易斯安那州成為美國(guó)第二個(gè)法律上許可心理學(xué)家有資格獲得處方權(quán)的州。一些州已經(jīng)提出或者計(jì)劃推行心理學(xué)家處方權(quán)立法，主要有阿拉斯加州、阿肯色州、加利福尼亞州、佛羅里達(dá)州、喬治亞州、夏威夷州、伊利諾斯州、印第安納州、路易斯安那州、馬里蘭州、密蘇里州、蒙大拿州、俄勒岡州、田納西州、德克薩斯州和華盛頓特區(qū)。截止2005年，美國(guó)至少有20個(gè)州已經(jīng)進(jìn)行了心理學(xué)處方權(quán)的立法調(diào)查或者立法生效心理學(xué)家具有處方權(quán)資格。

2心理學(xué)處方權(quán)訴求的背景解析

2.1戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的巨大影響

“第二次世界大戰(zhàn)之后，隨著從心理學(xué)角度醫(yī)治戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷的呼聲不斷增強(qiáng)，臨床心理學(xué)成為精神病學(xué)之外的一個(gè)選擇，因?yàn)樾睦韺W(xué)家能夠在基于心理學(xué)理論和原則之上提出解決辦法。”

二戰(zhàn)奪走了無數(shù)人的生命，也給大量幸存者造成了巨大的精神創(chuàng)傷。僅僅依靠精神科醫(yī)生無法滿足社會(huì)對(duì)心理健康服務(wù)的需求，急需心理學(xué)家特別是臨床心理學(xué)家參與到戰(zhàn)爭(zhēng)后心理救助的活動(dòng)當(dāng)中來。美國(guó)退伍軍人局將臨床心理學(xué)家的角色擴(kuò)大到了許多基于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的活動(dòng)中，包括心理測(cè)驗(yàn)、診斷晤談，并且最終延伸到精神治療。·

另外，一些學(xué)者研究指出，僅僅有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的從業(yè)醫(yī)生們?nèi)狈?duì)心理健康的專業(yè)知識(shí)背景，并不能提供理想的衛(wèi)生健康服務(wù)，不能很好地滿足社會(huì)對(duì)心理健康服務(wù)的質(zhì)量需求。

2.2精神藥物學(xué)的飛速發(fā)展

戰(zhàn)爭(zhēng)給臨床心理學(xué)創(chuàng)造了發(fā)展的機(jī)遇，同時(shí)也直接推動(dòng)了精神藥物學(xué)的興起。與此相對(duì)應(yīng)，推動(dòng)心理學(xué)家處方權(quán)訴求運(yùn)動(dòng)的另一個(gè)因素，是制藥公司不斷增長(zhǎng)的對(duì)擴(kuò)大具有處方權(quán)資格的專業(yè)范圍的興趣。

2001年，美國(guó)藥物銷售量增長(zhǎng)最顯著的是精神藥物類。根據(jù)艾美仕咨詢公司的統(tǒng)計(jì)，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物2002年12月的銷量，比5月的453億美元增長(zhǎng)了16%。北美是精神類藥物使用最多的地方，年增長(zhǎng)率19%，值得注意的是，在歐洲這個(gè)比例下降到1%，而在非洲/亞洲/澳洲和拉丁美洲分別是4.5%和2.4%。從這里我們不難看出，為什么心理學(xué)家處方權(quán)運(yùn)動(dòng)在美國(guó)的發(fā)展勢(shì)頭與其他國(guó)家相比更加強(qiáng)烈。

在心理學(xué)家追求處方權(quán)的推動(dòng)力因素上，經(jīng)濟(jì)利益是一個(gè)重要方面。精神藥物在全球市場(chǎng)占據(jù)越來越多的份額，每年有逾百種精神藥物在研發(fā)中，2001年精神藥物的研究與開發(fā)耗費(fèi)高達(dá)860億美元。出于商業(yè)利益，制藥行業(yè)為那些堅(jiān)持精神藥物學(xué)取向的臨床心理學(xué)家“慷慨”解囊，出資贊助他們進(jìn)行學(xué)術(shù)討論和各方游說，并為他們提供越來越多的研究和教育基金。

2.3現(xiàn)代社會(huì)健康服務(wù)模式的變化

現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，臨床心理學(xué)占據(jù)的市場(chǎng)份額有限，要避免被邊緣化就必須革新，向社會(huì)公眾、政府部門、學(xué)術(shù)界等充分展示臨床心理學(xué)能夠?yàn)樯鐣?huì)提供的貢獻(xiàn)。而臨床心理學(xué)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)就必須在職業(yè)手段和模式上進(jìn)行變革。處方權(quán)資格的訴求是心理學(xué)面對(duì)這種時(shí)代特點(diǎn)和職業(yè)需求之下應(yīng)運(yùn)而生的。

從整個(gè)心理疾病的治療領(lǐng)域看，心理咨詢和心理治療的傳統(tǒng)作用不可否認(rèn)。但另一方面，心理學(xué)的傳統(tǒng)取向和重要性確實(shí)受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。臨床心理學(xué)家的職業(yè)作用呈現(xiàn)弱化趨勢(shì)，Olfson， Marcus和P~在1999年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，"1985年來心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)88.7%的患者是針對(duì)心理治療，到1995年這個(gè)數(shù)字下降至78.7%，來訪者時(shí)間也從平均50分鐘減少至15分鐘。”

心理疾病的生物病原學(xué)模式日益突出，精神藥物治療心理疾病的比重增長(zhǎng)迅速。這種狀況實(shí)質(zhì)上反映了在心理疾病“身心觀”的重大轉(zhuǎn)變，身心二元論取向從強(qiáng)調(diào)非物質(zhì)的心靈轉(zhuǎn)向物質(zhì)的身體。而這背后更關(guān)鍵的問題是，處方權(quán)問題并不是簡(jiǎn)單地只是把生物學(xué)取向評(píng)估及處理手段引進(jìn)心理學(xué)，而極有可能因?yàn)閳?jiān)持生物醫(yī)學(xué)模式，而忽視心理學(xué)模式，使得心理學(xué)形象發(fā)生改變，否定甚至推翻心理學(xué)傳統(tǒng)的理論基礎(chǔ)。

2.4衛(wèi)生保健行業(yè)處方權(quán)的發(fā)展

“非常明顯的是，非醫(yī)生的衛(wèi)生健康服務(wù)提供者(nonphysician health~provider)的處方權(quán)實(shí)踐是一個(gè)全新的，并且快速擴(kuò)展的領(lǐng)域。20世紀(jì)70年代中后期，心理學(xué)家已經(jīng)在全美50個(gè)州獲得了自主執(zhí)業(yè)資格。到20世紀(jì)80年代中期，臨床心理學(xué)職業(yè)以外的其他衛(wèi)生健康行業(yè)如驗(yàn)光師、藥劑師、專業(yè)護(hù)理師等都在一些州不同程度地獲得了不同類型的處方權(quán)資格，而此時(shí)心理學(xué)家還沒有在一個(gè)州獲得處方權(quán)資格。1999年驗(yàn)光師正致力于擴(kuò)大他們眼部激光外科手術(shù)的州范圍。他們己經(jīng)被許可在美國(guó)50個(gè)州開具處方藥，而在40年以前，他們還不得不努力獲取對(duì)隱形眼鏡的服務(wù)資格。藥劑師在8個(gè)州具有處方權(quán)，他們致力于擴(kuò)大法定處方權(quán)的州范圍。

在其他衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)不斷追求處方權(quán)的過程中，我們能找到心理學(xué)家處方權(quán)訴求的先例和示范，但更多的是呈現(xiàn)在心理學(xué)執(zhí)業(yè)者們面前的競(jìng)爭(zhēng)壓力和巨大考驗(yàn)。心理學(xué)家處方權(quán)訴求遭到了美國(guó)精神病學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的強(qiáng)烈反對(duì)，這個(gè)現(xiàn)象從側(cè)面反映出臨床心理學(xué)從業(yè)者所面臨的巨大競(jìng)爭(zhēng)壓力。

篇（7）

一、教育實(shí)踐

根據(jù)哲學(xué)，可以把實(shí)踐理解為主體有意識(shí)、有目的地改造客觀世界的活動(dòng)。具體到教育實(shí)踐的界定，雖然各個(gè)學(xué)者看問題的角度、描述的語(yǔ)言不一樣。以下幾點(diǎn)應(yīng)該能夠達(dá)成共識(shí)：

(一)教育實(shí)踐是一種活動(dòng)

教育實(shí)踐是“人類有意識(shí)地培養(yǎng)人的活動(dòng)”?。我國(guó)學(xué)者葉瀾教授把教育實(shí)踐概括為“人類所進(jìn)行的教育活動(dòng)的總稱”【2 J。日本學(xué)者長(zhǎng)谷川榮把教育實(shí)踐定義為“向教育對(duì)象施加具體的影響以形成其人格的具體行為”[3】‘P‘236’。

(二)教育實(shí)踐的主體持有一定的“與教育相關(guān)的觀念”

實(shí)踐者在其教育活動(dòng)的背后隱藏著自身對(duì)教

育的期望、理解與看法。在實(shí)踐過程中這種期望、理解與看法有可能發(fā)生改變。不是起初的期望、理解與看法，但其實(shí)踐總是以一定的期望、理解與看

法為基礎(chǔ)。問題在于這種期望、理解與看法是什么。有的學(xué)者以“意識(shí)”【4J、有的學(xué)者以“教育觀念”【4 J、“教育意圖”【51加以概括、指稱。還有的學(xué)者以“倫理準(zhǔn)則”【61來表示，這些“意識(shí)”、“教育觀念”、“教育意圖”、“倫理準(zhǔn)則”不同的詞所指的是不是同一個(gè)內(nèi)容，它們又是由什么構(gòu)成，為了行文的方便，此處不加以分析，統(tǒng)統(tǒng)以“與教育相關(guān)的觀念”加以概括。

(三)借助一定的方式、方法，促使特定的對(duì)象發(fā)生改變?nèi)魏螌?shí)踐活動(dòng)都必須借助一定的方式與方法，教育實(shí)踐也不例外。教學(xué)過程、評(píng)價(jià)過程以及教育管理過程中都蘊(yùn)含一定的方式、方法。

教育實(shí)踐的特定對(duì)象，有的學(xué)者概括為受教育者，有的學(xué)者概括為學(xué)習(xí)者。嚴(yán)格來講受教育者或?qū)W習(xí)者都不能作為教育實(shí)踐的對(duì)象，牙科醫(yī)生給患者補(bǔ)牙，理發(fā)師給顧客理發(fā)都不能稱之為教育活動(dòng)。筆者以為比較妥當(dāng)?shù)恼f法應(yīng)當(dāng)是受教育者或?qū)W習(xí)者的人格系統(tǒng)。

綜上所述，可以把教育實(shí)踐界定為：人們以一定的“與教育有關(guān)的觀念”為基礎(chǔ)，對(duì)受教育者或?qū)W習(xí)者的人格系統(tǒng)施加影響，以促使其發(fā)生改變的活動(dòng)。此處“與教育有關(guān)的觀念”是一個(gè)有待明確的概念。

二、教育理論

在人文學(xué)科的范圍內(nèi)討論教育理論這一范疇時(shí)，有一個(gè)問題需要明確。即理論不能與價(jià)值劃等號(hào)。理論有它的尊嚴(yán)與價(jià)值，但是不能劃歸理論范疇的研究成果就不等于沒有價(jià)值。農(nóng)民種出的水稻，雕刻家的雕塑以及作家的劇本很明顯都不是什么理論，但是都有其存在的價(jià)值。

在自然科學(xué)那里，理論是從功能的角度加以界定的，指的是對(duì)經(jīng)驗(yàn)或現(xiàn)象的描述與解釋，當(dāng)然理論對(duì)經(jīng)驗(yàn)的描述與解釋應(yīng)是盡可能簡(jiǎn)潔的。對(duì)理論的合理與否存在兩個(gè)基本的判定規(guī)則：(1)理

論本身邏輯的自洽；(2)理論與經(jīng)驗(yàn)的一致。后來波普爾的“證偽”說也只是對(duì)這兩條規(guī)則的檢驗(yàn)程

序做出補(bǔ)充，而不是否定。自然科學(xué)的理論由于其自身的嚴(yán)格性與功能，具有重高的地位與尊嚴(yán)，可能正是由于這種地位與尊嚴(yán)，使得教育學(xué)科的研究者把教育理論進(jìn)行了無節(jié)制的泛化，基本上

把所有的教育研究的結(jié)果都納入教育理論的范疇，而這也使得對(duì)教育理論的界定成了一大難題。

學(xué)術(shù)無禁區(qū)，雖然難以界定，教育學(xué)的研究者還是一次又一次的給教育理論下定義，其中比較

有影響的定義有：

“教育理論是有關(guān)闡述和論證一系列教育實(shí)踐活動(dòng)的行為準(zhǔn)則的理論。”【¨

“從有關(guān)教育的角度，對(duì)若干教育問題所作的解釋性或解決性闡述。”舊1

“教育理論是通過一系列教育概念、教育判斷或命題借助一定的理論形式構(gòu)成的關(guān)于教育問題的系統(tǒng)性陳述。”H1

“教育理論?指稱為一切關(guān)于教育的系統(tǒng)性陳述的集合。”一J

受赫欽斯的影響，大多數(shù)學(xué)者對(duì)教育理論是從結(jié)構(gòu)的角度加以定義的。這種定義的優(yōu)點(diǎn)是涵蓋面較廣，基本上把所有的教育研究的成果都包

含了，缺點(diǎn)是教育理論的作用和價(jià)值不明顯，而且使得對(duì)教育理論的評(píng)價(jià)，即教育理論是否合理的問題被遮蔽，對(duì)教育理論定義的另一個(gè)角度是理

論的功能與作用，只有極少數(shù)的學(xué)者如此定義教育理論。

也有學(xué)者將這兩種方式結(jié)合，并對(duì)教育理論進(jìn)行分類j如布雷岑卡將教育理論分為教育的科學(xué)理論、教育的哲學(xué)理論、教育的實(shí)踐理論。我國(guó)學(xué)者陳桂生將教育理論劃分為教育科學(xué)理論、教育價(jià)值理論、教育技術(shù)理論和教育規(guī)范理論。

無論從哪個(gè)角度定義教育理論，我們都不應(yīng)該回避對(duì)教育理論的評(píng)價(jià)。關(guān)于教育問題的陳述，有可能是真問題，也有可能是假問題，我們不

能把所有的陳述都劃入教育理論，對(duì)教育事實(shí)的

解釋，有的符合邏輯，也有的自相矛盾，即使兩種解釋都是與經(jīng)驗(yàn)相符合的，人們也傾向于接受符合邏輯的解釋。基于這樣的一些認(rèn)識(shí)，本人傾向于把教育理論理解為對(duì)教育事實(shí)的描述與解釋，

且教育理論本身有兩種追求：(1)邏輯的自洽；(2)與教育經(jīng)驗(yàn)的一致。對(duì)教育事實(shí)背后價(jià)值的陳述是對(duì)教育事實(shí)解釋的重要構(gòu)成，是教育理論的重要組成，對(duì)教育事件的價(jià)值判斷與價(jià)值選擇

在教育研究中占有重要地位，有其應(yīng)有的價(jià)值，但不是對(duì)教育事件的解釋，不能劃人教育理論的范

疇。

三、教育理念

教育理念在教育學(xué)的話語(yǔ)體系中是出現(xiàn)頻率較高的一個(gè)詞。但是較權(quán)威的辭典如《中國(guó)大百科全書·教育卷》(1958年版)，《教育管理辭典》(1989年版)、《教育大辭典》(1990年版)、英文版《大不列顛百科全書》(1993年版)及《中國(guó)百科大

辭典》(2001年版)，均沒有列“教育理念”的辭條。日本學(xué)者天野郁夫在其《日本的大學(xué)危機(jī)》一

文中涉及到教育理念問題。“??這是因?yàn)橛小R審教育審議會(huì)’的教育改革構(gòu)想的基本理念。臨

審教育審議會(huì)提出的教育的自由化、個(gè)性化、多樣化口號(hào)，及學(xué)校、大學(xué)、教員、教育委員會(huì)要求的

‘自學(xué)、自立’原則，也是其改革理念的象征。”L10J可見教育理念中含有價(jià)值理想、價(jià)值重構(gòu)的因素，具有理想的色彩。

葉瀾教授提出，作為一名專業(yè)人員的人民教師，“要有與時(shí)代精神相通的教育理念”，包括學(xué)生層面的“主動(dòng)性、潛在性和差異性”，活動(dòng)觀層面的“雙邊共時(shí)性、英語(yǔ)結(jié)構(gòu)性、動(dòng)態(tài)生成性和綜合滲透性”。L1刈教育理念中含有對(duì)教育實(shí)踐的描述與

解釋成份，這屬于教育理論的層面。

楊鑫輝教授認(rèn)為傳統(tǒng)教育中存在五個(gè)重要的教育理念，其中包括“熟讀深思，由博返約”L121的學(xué)習(xí)方法理念。屬于怎么做的程序性知識(shí)，或者說是技術(shù)層面的內(nèi)容。

有的學(xué)者認(rèn)為“教育理念是指學(xué)校的高層管理者以學(xué)生前途與社會(huì)責(zé)任為重心，以自己的價(jià)值觀與道德標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，對(duì)管理學(xué)校所持的信念與態(tài)度”【l 3j。很明顯，這一定義的外延偏窄。

有學(xué)者認(rèn)為：“所謂教育理念，是從整個(gè)人類

和整個(gè)教育的基本考察產(chǎn)生的，是作為一種永恒不變的東西，抽象地、一般地表現(xiàn)出來的。”[3】(P_145’很顯然，教育理念中的價(jià)值理想、價(jià)值取向會(huì)隨著時(shí)代和文化背景的不同而發(fā)生變化，教育理念中的理論與技術(shù)成份會(huì)隨著人們教育實(shí)踐認(rèn)識(shí)的積

累而不斷優(yōu)化。教育理念不會(huì)是永恒不變的。“所謂教育理念，是關(guān)于教育基本問題的深層

本質(zhì)和規(guī)律的觀念。教育理念是教育的靈魂和根本性指導(dǎo)思想。對(duì)教育全局具有決定性影

響。”¨41教育理念只有被教育主體接受，并在教育實(shí)踐中依其行事的時(shí)候才會(huì)對(duì)教育實(shí)踐產(chǎn)生影

響，否則教育理念不會(huì)對(duì)教育實(shí)踐產(chǎn)生影響。很多中小學(xué)，對(duì)外宣傳時(shí)是素質(zhì)教育，私下行事的時(shí)候卻是應(yīng)試教育，這是一個(gè)很好的例證。

“教育理念是關(guān)于教育發(fā)展的一種理想的、永恒的、精神的范型。教育理念反映教育的本質(zhì)特點(diǎn)，從根本上回答為什么要辦教育。”[1列有的教育理念不但要回答為什么辦教育，而且要回答辦什么樣的教育以及怎樣辦教育，有的教育理念只涉及到教育實(shí)踐的一部分，如學(xué)校管理理念，教育制

度設(shè)計(jì)理念。“理想的、永恒的、精神的范型”也不能作為教育理念的本質(zhì)特征。

“教育理念是教育主體在教育實(shí)踐教育思維活動(dòng)中形成的。是對(duì)‘教育應(yīng)然’的理性認(rèn)識(shí)與主

觀要求”【16|。這一定義突出“教育應(yīng)然”，認(rèn)為教育理念是對(duì)教育應(yīng)然的理性認(rèn)識(shí)與主觀要求，而實(shí)際上實(shí)然的教育實(shí)踐承載著一定的教育理念。“教育理念是一個(gè)總體性的稱謂，概指一切關(guān)

于教育問題的理論體系Ⅲj。各種形式與類別的教育都可以有自己的理念，如學(xué)前教育理念，中學(xué)教育理念，職業(yè)教育理念，特殊教育理念。教育實(shí)踐過程中各種不同的環(huán)節(jié)也可以承載不同的理念，如學(xué)校管理理念、教師教學(xué)理念、教育評(píng)價(jià)理念。各種理念有可能是相互聯(lián)系的，也有可能是相互沖突的，或互不相干的。一切關(guān)于教育問題的理念體系指是教育理念中的一個(gè)或一類特例，其下屬的學(xué)前教育理念、教育評(píng)價(jià)理念也屬子教育理念，我們不能把教育理念的特例作為其定義來使用。

綜上所述，筆者認(rèn)為教育理念是存在于教育實(shí)踐主體的觀念之中的由教育理論、教育技術(shù)以及教育理想所構(gòu)成的有機(jī)整體，其中教育理論對(duì)教育活動(dòng)提供解釋與說明，教育技術(shù)具體指明教育活動(dòng)步驟與進(jìn)程，而教育理想為其指明方向。一個(gè)好的教育理念不但具有好的偉大的教育理想，而且它所包含的教育理論對(duì)教育活動(dòng)的解釋應(yīng)該是符合邏輯的，也符合經(jīng)驗(yàn)的，它所提供的教育技術(shù)是可行的、有效的，并使教育活動(dòng)遵循教育理想的指引，換句話說，好的教育理念是教育理論的自然延伸。’

教育理念與教育實(shí)踐，從空間的角度上看是內(nèi)與外的關(guān)系，教育理念通過教育實(shí)踐而外化，而

教育實(shí)踐遵循著教育理念的指引。也就是說教育實(shí)踐是實(shí)踐主體依其所持有的教育理念而進(jìn)行的實(shí)踐。正是在這個(gè)意義上筆者將教育實(shí)踐定義為：人們以其所持有的教育理念為指引，對(duì)受教育者或?qū)W習(xí)者的人格系統(tǒng)施加直接或間接的影響，以促使受教育者或?qū)W習(xí)者的人格系統(tǒng)改變的活動(dòng)。

從時(shí)間的角度而言，人們是在己有的教育實(shí)踐的基礎(chǔ)上提升、強(qiáng)化自己的教育理念，并以新的教育理念為指引改進(jìn)、提高教育實(shí)踐。教育實(shí)踐

與教育理念，從時(shí)間的角度而言是相互作用，動(dòng)態(tài)生成的。

四、“教育理論”與教育實(shí)踐的脫離

中外研究者關(guān)于“教育理論”與教育實(shí)踐關(guān)系的十幾年?duì)幷撝校诤艽蟪潭壬稀敖逃碚摗北划?dāng)

作是教育研究者在對(duì)現(xiàn)有的、過去的教育實(shí)踐反思的基礎(chǔ)上提出的教育理論。

教育研究者的研究成果，有可能表現(xiàn)為教育理論、教育技術(shù)或?qū)?shí)踐中的價(jià)值的重構(gòu)，但從整

體而言卻是形形的，具有各種類別的教育理念。當(dāng)人們以自己所生活的年代為時(shí)間的橫截

面，把研究者群體所提出的教育理念當(dāng)作一個(gè)類別加以考察的時(shí)候，這種教育理念就具有超前性，

“有限理性”和整體性。所謂“教育理論”與教育實(shí)踐的脫離，在很大程度上是某些屬性的反映。

(一)超前性

教育研究者為了服務(wù)于教育實(shí)踐，會(huì)在已有的教肓實(shí)踐的基礎(chǔ)上對(duì)已經(jīng)存在的各種教育理念，不斷進(jìn)行提升與優(yōu)化，被提升與優(yōu)化的教育理念，與現(xiàn)有的、不持有這種被提升與優(yōu)化教育理念

的主體的教育實(shí)踐是不能完全對(duì)應(yīng)的。就像我們不能要求過去的教育實(shí)踐與現(xiàn)有的教育理念相對(duì)

應(yīng)，我們也不能要求現(xiàn)有的教育實(shí)踐與一個(gè)剛形成的教育理念相對(duì)應(yīng)。教育理念相對(duì)于教育實(shí)踐

總具有一定超前性。產(chǎn)生這種超前性的原因是教育活動(dòng)是一種受制于實(shí)踐主體所持有的教育理念的生成性活動(dòng)。教育職稱論文投稿一種教育理念也只有被實(shí)踐主體所接受并依其行事的時(shí)候，才談得上與教育實(shí)踐

的對(duì)應(yīng)。

(二)“有限理性”

教育活動(dòng)是人的教育實(shí)踐活動(dòng)，人的復(fù)雜性決定了教育的復(fù)雜性。在特定的歷史時(shí)期研究者對(duì)教育事實(shí)的描述與解釋都是局部的、有限的，而不是完整的，研究者需要借助自身的價(jià)值觀念去

體會(huì)、理解各種教育實(shí)踐背后的價(jià)值體系，這不可能是一個(gè)完全理性的過程：教育理念中的價(jià)值理想所反映的是人們對(duì)教育的主觀愿望，也不可能是完全理性的。教育理念中有一定的理性，但其理性是有限的，這種“有限理性”使得教育實(shí)踐總會(huì)或多或少地偏離教育理念，而這種偏離也為教育理念的再次優(yōu)化與提升提供動(dòng)力。

(三)整體性

此處的整體性指的是在一個(gè)時(shí)代有影響的教育理念，總是包含著若干個(gè)各方面教育理念的整