序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇模擬醫學教育范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

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醫學教育中采用人體模型等進行醫學知識的教學具有悠久歷史。我國很早就將人體模型用于中醫針灸的教學。16世紀就已經將人體模型用于接生技巧的培訓。醫學生通過角色扮演等進行問診、查體等訓練也是模擬醫學教育的嘗試。現代的模擬醫學教育是在計算機技術及以往示教模型基礎上發展起來的，包括局部功能訓練模型、計算機輔助訓練模型、虛擬現實和觸覺感知系統以及生理驅動型模擬系統等現代化模擬手段為一體的系統教學體系。20世紀50年代美國匹茲堡大學麻醉系PeterSafar教授與荷蘭Dr.BjornLind合作并研制了最早的心肺復蘇模型［2］;隨后1987年由美國斯坦福大學及佛羅里達大學共同開發出了第一個真正意義的高仿真醫學模擬人［3］。隨后90年代中期美國匹斯堡及斯坦福大學等率先建立了模擬醫學中心。近年來，包括高仿真醫學模擬人在內的各種現代化模擬設備及手段被應用于醫學教育。模擬醫學教育可以實現對整個醫療過程及醫療環境的全面模擬，通過交互式教學方法完全模擬真實場景下對患者的診治及處理。在我國的高等醫學院校及一些綜合性醫院，模擬設備也被廣泛用于臨床教學及技能培訓［4－7］。

2模擬醫學教育可以提高本科醫學技能教學的效果

2.1模擬教學優于傳統課堂授課及基于問題學習教

學法(problem-basedlearning，PBL)傳統的本科醫學教學中對醫學技能的教學主要以課堂授課為主，本科生不能得到身臨其境的體會，這限制了醫學技能教學的效果。近年來興起的基于問題的教學法以臨床問題為出發點，學生在真實情景中對驅動問題展開學習和探究，增加了互動性，提高了臨床技能教學的成效［8］。但是由于本科生沒有臨床實際工作的經驗和體會，課堂授課和PBL教學法都難以高度模擬臨床場景。Young等［9］用模擬教學對醫學生和初級住院醫生進行處理臨床急癥技能的測試，結果顯示無論是醫學生還是初級住院醫生都不能達到臨床實際要求提示現有的教學和臨床實踐系統仍然存在差距。Steadman等［10］以呼吸困難為例比較了PBL教學法和模擬教學對醫學生處理實際病例的能力培養的效果，結果顯示模擬教學對醫學生臨床技能的提高顯著優于PBL教學法。模擬教學作為新的教學模式，必將顯著提高醫學本科生的臨床技能。

2.2模擬教學可以提高醫學本科生學習臨床技能的積極性

傳統的臨床技能教學主要由教師進行示教，學生觀察和重復操作進行學習。由于目前醫療法規和制度對患者權益的保護增強，本科生實際操作的機會大大減少，嚴重阻礙了本科生對臨床技能的掌握。高仿真醫學模擬人可以真實地再現臨床場景，克服臨床資源的不足，極大提高了學員學習和掌握臨床技能的積極性。我們對醫學本科生進行問卷調查顯示，與課堂授課和小組討論學習相比，98.7%的醫學本科生更希望通過模擬人來學習臨床技能，且絕大多數都認為模擬教學比傳統教學更有趣味性及實際幫。究其原因，我們認為模擬教學首先能避免可能的醫療風險，學生更愿意在安全的環境進行學習;其次模擬教學真實反映了臨床處理后患者的反應，學生印象深刻，對于失敗和出現差錯的環節，經教學后討論和反思加深了印象;再次，模擬教學中學生作為主體，具有決定處置的權利，增強了職業的責任感。

2.3模擬教學可以提高醫學本科生的職業素養

模擬教學是以現代信息技術為基礎的開放系統。模擬教學允許醫學本科生出現錯誤甚至低級失誤。通過模擬可以真實再現臨床實踐中的差錯、事故甚至死亡，這些不良事件的模擬可讓醫學本科生切身地體會作為醫生的責任感和處置失敗之后的失落感。由于沒有發生實際傷害，學員一方面經受心理的鍛煉，一方面通過總結和反思、反復的練習提高和完善自己的技能，進而成功的再次處置相關狀況。因此模擬教學在一定程度上可以提高醫學生的自信心。此外，模擬教學還可以模擬醫生向患者及家屬溝通不良病情和惡性事件，提高醫學本科生的醫患交流能力。

2.4模擬教學可以實現醫學本科生個體化臨床技能教學

醫學本科生在基礎知識掌握、臨床思維及動手操作能力上都可能存在差異。尤其是臨床技能教學不同于基礎醫學知識教學，其更注重臨床推理和實際操作。在臨床技能教學中采用模擬教學，可讓醫學本科生根據個人的具體情況安排學習進度，發現和彌補自己的欠缺，通過練習和針對性的培養，達到對臨床技能的熟練掌握。因此，模擬教學可從整體上提高醫學本科生的臨床技能，避免傳統教學方法的同步性和單一性。此外，醫學生可根據自己學習的情況，初步對自己未來的專業選擇和規劃具備一定的了解。

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[中圖分類號]G632[文獻標志碼]A[文章編號]2096-0603（2016）12-0089-01

當前，因法律建設不斷完善，患者及其家屬維權意識增強，醫學生在患者（尤其是小兒）身上得到的“實習”機會極少，導致學生實踐能力、臨床分析能力難以提高。為了進一步提高兒科學教學效果，擬采用以病例為中心的模擬醫學教育處理，即以PBL教學模式（以問題為中心或基于問題進行學習），用Simbaby模擬病例，以計算機控制，仿真生理驅動模擬人完成相關操作，報道如下。

一、對象與方法

（一）一般對象

選擇我院臨床兒科學本科學生90名進行研究，入選學生均自愿接受研究，按照隨機數字法將他們分為2組。對照組：40名，男14名、女26名；年齡17-19歲，均值18.2±0.4歲；入學測驗成績67-97分，均值82.1±3.7分。研究組：50名，男19名、女31名；年齡17-19歲，均值18.4±0.5歲；入學測驗成績66-98分，均值82.5±3.4分。在前述一般資料上組間比較無明顯差異（P>0.05），可比。

（二）方法

對照組學生按照傳統授課方式處理，而研究組學生則以病例為中心的模擬醫學教育處理，具體方案如下：（1）授課內容：兩組學生選取相同的授課內容，以代表性較強的章節為主，本研究中以新生兒肺炎、先心病等為例，且均交給同一名教師授課，確保研究結果的可比性。（2）授課方式：對照組按照傳統授課方式，即教師授課，學生全程被動接受。研究組采取病例為中心的模擬醫學教學，教師提前布置病例，指導學生課前查詢相關資料，之后教師根據病例特點在計算機上編寫Simbaby病例，將學生分成幾個小組進行討論，討論后的治療手段一一呈現在Simbaby進行驗證，根據驗證結果獲取最佳的治療方案，引導學生掌握。

（三）觀察指標

通過一段時間的教學后，對兩組學生進行相關知識與技能測評，比較兩組學生臨床知識考試成績與臨床技能操作考核成績。

（四）統計學處理

本研究相關數據全部錄入Excel表格中，便于回顧性分析，計量資料采取均數表示，利用統計學軟件SPSS18.0處理，計量資料行t檢驗，將P<0.05作為統計學有意義的標準。

二、結果

研究組臨床知識考試成績與臨床技能操作考核成績得分均值明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。詳見下表。

三、討論

兒科學屬于臨床醫學比較重要的專業課，也是實踐性較強的課程，傳統教學方案為LBL教學模式，也就是以授課為基礎，其中教師作為主體、講課為中心、學生整體為對象，對學生予以全程灌輸，教學的內容、進度及方法等均交給老師決定。傳統教育方式屬于“填鴨式”教學，未考慮學生能力、興趣、愛好、個性等，導致學生處于被動學習地位，學習積極性不高，消極對待教學。我院臨床本科兒科學教學中引進以病例為中心的模擬醫學教育，取得了不錯的效果。從研究結果來看，學生臨床知識考試成績與技能操作考核成績均明顯優于傳統教學方式。

Simbaby屬于Laerdal公司仿真生理驅動模擬人，可在計算機引導下模擬出小兒呼吸、血壓、心跳、心電監護及血氧飽和度等，學生可提出自己的要求，教師則在這些要求下為學生呈現X線、彩超、實驗室檢查等結果。這種模擬醫學模式下，教師主動編寫病例，經計算機控制后，模擬出疾病發生與發展，一步步引導學生去“實踐”診斷及治療等。模擬醫學教育可反復、多次訓練，不會對實驗對象造成創傷，經仿真模型創設出模擬病人與模擬臨床，學生可主動查找資料，增強了他們基礎和專業知識及相關學科知識聯系，且實施小組討論的方式，使學生都能提出自己的方案，各抒己見、取長補短，經過Simbaby驗證后可加深印象，提高教學效果，可借鑒。

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2醫學模擬技術的發展和分類

醫學模擬技術自始至終伴隨著醫學的發展，隨著現代科技的進步和向醫學教育領域的不斷滲透，醫學模擬技術逐漸衍化為由低到高的五種類型：基礎解剖模型；局部功能性訓練模型；計算機輔助模型；虛擬培訓系統；生理驅動型模擬系統或全方位模擬系統。

2．1基礎解剖模型是展示生理解剖結構或病理解剖結構的模型，是最早出現的所謂“醫學模擬技術”，現今的很多知名生產廠商都具有百余年的歷史，這類模型在教學中主要用于示教。

2．2局部功能性訓練模型提供了對人體一個或多個局部功能的模擬或者是對一種或多個醫學操作的模擬，可以使學生能夠對某局部功能進行了解，在某個醫學操作方面得到訓練，是一種裂解的專項臨床操作技能的訓練。主要應用在見習醫生和實習醫生的臨床前學習。

2．3計算機輔助模型是一種將部分或多種醫學操作和計算機軟件結合起來的模型，通過計算機軟件來實現對某一個或某一系列操作過程的監控，在一定程度上綜合了一整套單項功能訓練，使學生得到一個完整醫學治療過程的訓練。也可以編寫簡單的病例，但在編寫病例的時候，如果做出一個處置，必須同時設計出其對生理系統所產生的各種影響。主要應用于對某一系列臨床操作過程的學習和考核，如分娩過程，基礎生命支持或高級生命支持的學習。

2．4虛擬培訓系統是高端模擬技術發展的另一個方向。此系統通過軟件創造了虛擬的病人環境和病情，操作者通過電腦屏幕看到人體內部的解剖結構，聽到患者反應的聲音；同時通過作用于電子硬件載體的“力反饋”技術，真實感受到自己在醫療操作過程當中的各種觸覺信息。虛擬培訓系統將電腦軟件與電子硬件載體完美結合，將醫療操作中的視覺、聽覺和觸覺融為一體。主要應用在三級學科醫生的培訓和繼續教育。

2．5生理驅動型模擬系統或全方位模擬系統在技術上屬于最高端的模擬系統，可以對整個醫療環境包括病人、病情和治療環境進行全面的模擬，模擬系統具有與人一樣的外形，有呼吸、心跳、脈搏、瞬目等等體征，可以連接正常監護設備、呼吸機和麻醉機等。與上述計算機輔助模型的根本區別在于它使用數學模型來模擬人的生理學特征和病理學特征，當前最高端的產品也僅僅建立了對心血管系統、呼吸系統和藥理學系統的數學模型。另外，此類模擬系統提供一種交互式的教育環境，可以對藥物，操作產生相應的反應，學生可以根據不同的反應作出相應的處理，完全模擬在真實場景下對病人的處理。此類模型可以應用在臨床教學的各個階段，對醫療環境進行全面的、真正的模擬。利用高端模擬系統，學生可以了解此“病人”的生理狀態，并診斷出各種病理狀態，然后予以治療，觀察“病人”的各種反應，從而進一步理解病人的生理病理機制，是臨床教學特別是麻醉、休克、心臟病、呼吸衰竭等嚴重疾患教學的良好方法。學生可在模擬“病人”身上反復操作，訓練學生臨床動手能力和臨床思維，增強記憶，教師有充分的時間進行分析講解和實踐指導。這種高端模擬系統已在全世界許多學校使用，效果良好。

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[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-89-02

Domestic Medicine Simulation Education:Development Trend of Its Evaluation

WANG Na

Guangdong Medical College,Dongguan 523808,China

[Abstract]In the implementation process of medicine simulation teaching,the simulation teaching evaluation attracts more and more attention. In China,there has been some evaluation methods used in the traditional teaching but few in a simulated teaching. With the gradual improvement of medical simulation education,more and more extensive evaluation of teaching is simulated. At the same time,a number of assessment techniques are more encouraging for systematic application in medical simulation.

[Key words]Medicine; Simulational education; Evaluation

隨著科學技術水平的不斷發展,各項模擬技術應用于醫學教育中,并逐步實施醫學模擬教育[1,2]。同時,醫學模擬教育的評估也逐漸受到關注。本文擬對國內醫學教育模式評估發展趨勢作簡要的綜述。

1 醫學模擬教育的評估方法

醫學模擬教育評估的方法很多,包括客觀結構臨床考試、標準化病人評估、工作場所評估、筆試、案例討論、臨床評價練習、直接觀察操作、微型臨床評價練習、多通道反饋信息、臨床技能客觀結構評估、訓練中的評估記錄等[3]。

客觀結構臨床考試(OSCE)首次被Harden和Gleeson描述成“一個同步的考試,在這個考試中設置了多個站點,如病史采集、體格檢查、咨詢或病人管理等,在每個站點中,醫學生與一系列的模擬病人交談”。客觀結構臨床考試(OSCE)已公認為是可行的,并且有較好的可靠性和有效性,所以它已經成為世界范圍內評價教與學效果的標準,尤其成為評價本科生績效的標準[4]。

標準化病人(SP)是指描述和模擬病人出現的各種問題的訓練,這些描述和模擬是不隨學生的變化而變化的,即每個學生面對的同一個SP都是同一情況特征。標準化病人在醫學教育和其他的醫學設施方面的應用已有30年的歷史,也是醫學模擬教育評估中有效可行的方法之一,現還用于客觀結構臨床考試(OSCE)、臨床模擬考試(SCE)和醫學執照考試中[5,6,7]。

2 國外醫學模擬教育評估的應用現狀

模擬技術已廣泛運用到醫學教育當中,在過去的一些年里,模擬技術已看到了其潛在的增長力。除此之外,它的潛力還存在于評估需求的探索和研究中[8]。

在國外,評估技術的應用較廣泛,但前些年有調查顯示,用于評估實際操作能力的模擬儀器還未充分利用。所以,對模擬儀器在教育和評估領域的深入調查研究還是很有必要的[2]。通常在一項評估中會有幾個評估技術的聯合應用。近些年,一部分人已經將視頻教育聯合模擬人及相關模擬設備應用到基本教學中,并和客觀結構臨床考試(OSCE)或是客觀結構視頻考試(OSVE)一起用于評估訓練者的知識能力[9]。

在醫學模擬教育評估中,常常把客觀結構考試(OSCE)結合標準化病人進行教學評估,可以減少醫療錯誤和降低病人的病痛[10]。

近幾年,還有研究調查表明,當前的工作場所評估仍未充分利用,可是,它會逐漸成為一種通用的方法[3]。

在美國,麻薩諸塞州臨床中心(簡稱Mass)從2003年開始強調基于模擬的訓練活動,同時還追求新穎的評估方法,此方法融合了對臨床模擬中心、教育和臨床技能的評估[11]。在美國,有77%的本科教育中使用了模擬儀器,本科生的生理學和藥理學教育中普遍使用模擬教育。可是,只有15%的中心在訓練的評估中使用了模擬儀器[2]。客觀結構臨床考試(OSCE)應用相當的廣泛,第三、四年級的學生就開始接觸OSCE,OSCE還應用在第一、二階段的臨床技能測試中[12,13]。

倫敦每所醫學院校的本科生考試中都應用了客觀結構臨床考試(OSCE),并且在英國皇室和St Bartholomew醫院中首次使用。很多英聯邦國家的院校在考試中都包括這部分內容。另外,OSCE還應用到醫學生訓練使用的模擬病人上。很多醫學皇家學院已經把客觀結構臨床考試(OSCE)引入到他們的研究生成員的考試中。皇家學院普遍的開業醫生有5%采用模擬手術[4]。

3 國內醫學模擬教育評估應用的趨勢

自從2003年,復旦大學上海醫學院首建模擬中心以來,對模擬教育的評估也逐步應用起來[14]。

目前醫學模擬中心設有常規OSCE站點,可以評估溝通技能、體格檢查和實踐程序。有些中心提供雙倍站點,有更多的機會評估更復雜的情景和解決問題的能力,某些臨床主題下的系列站點可以考察相關的臨床能力和專業間的合作能力。另外,模擬中心有錄像設備,可以錄下學習者與模擬病人或同伴互動的過程,以供進行自我獨立反思性回顧或得到來自同伴、指導教師的反饋,學生可以同時接到評估信息,并主動形成經驗[15]。但這些評估技術在模擬教學中的應用還未完全開展。

在客觀化結構化臨床考試中應用標準化病人SP,SP評分的準確度是高的,對醫學生進行問診和體格檢查訓練有一定幫助。可以對學生的學習情況進行客觀公正的評估和反饋指導[16,17]。但是,SP在醫學模擬教學評估中的應用還尚少。其它的評估方法尚未見有很普遍的應用。

因此,在國內要進一步鼓勵評估技術在醫學模擬教育中的應用,繼續完善OSCE評估法、增加SP的應用,嘗試工作場所評估法在醫學模擬教育中的應用等。隨著模擬技術的發展,更加要鼓勵多項評估技術在醫學模擬技術中的系統應用,比如在多項模擬儀器的配合下,在OSCE評估法中引入SP評估、視頻評估和工作場所評估等,對模擬教育作出科學可信的評價,提高醫學模擬教育的水平。

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[中圖分類號] R71-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）18-0131-03

婦產科具有自身的特殊性，教師在臨床教學中既要尊重患者自身的意愿及權利，還要在不增加患者心理負擔的同時，確保婦產科專業的學生擁有一定的實踐機會，掌握最基本的臨床實踐操作技能。但是傳統的婦產科臨床教學對象是患者，單純將患者作為臨床見習的對象已經不能滿足當前婦產科臨床教學實踐的現實需要[1-3]。同時，伴隨社會經濟的發展，醫療技術的進步，傳統的婦產科教學模式已經相對滯后，在很大程度上已經無法滿足現代婦產科教學的需求，所以關于醫學模擬教育在婦產科教學中的應用研究具有十分重要的現實意義[4-7]。

1 傳統婦產科教學模式中存在的問題

1.1 傳統婦產科教學模式無法滿足婦產科人才培養的現實需求

伴隨著社會經濟的快速發展，以及醫療技術的大力提升，社會對于那些具有扎實的理論基礎以及較高臨床實踐能力的醫學人才的需求量在不斷增加。近年來，衛計委要求增加醫學院學生臨床基本操作方面的教學內容，一定要充分重視學生綜合素質、創新能力以及實踐能力的培養。醫學院傳統的婦產科教學模式多是統一化、標準化的理論教學為主，臨床實踐教學主要是處于從屬地位，常導致學生的臨床專業技能無法得到系統的培養與提高，加上有些醫學院的教學環境相對較差，已經很難滿足當前婦產科實踐教學的現實需要，嚴重滯后于現代醫學教育的發展要求。

1.2 教學資源的供需失衡

近年來，隨著高校擴招政策的不斷推行，高校在校生數量急劇上升，而教學設施、教師隊伍等醫學教育資源的建設卻相對滯后，人均占有教育資源數量開始日益緊張。目前，在婦產科教學中，學生多、患者少、學生可享受教學資源數量供需失衡的現象已經非常普遍，這就使得學生的婦產科專業技能無法得到有效的培養與提高。

1.3 患者對婦產科教學的配合程度下降

基于婦產科的學科特殊性，患者和服務對象都是女性，所以無論是在婦產科疾病的檢查環節，還是婦產科疾病的治療環節，都會涉及到患者的個人隱私問題，常需要同患者的隱私部位進行接觸。但是隨著婦產科患者自我保護意識的增強，許多患者要么不信任實習生，要么以保護個人隱私為由，經常出現不配合學生實習和臨床教學的情況，如不配合實習生的病史詢問、不讓實習生進行觀摩和操作等，這使得婦產科學生能夠進行觀摩學習和實踐操作的機會越來越越少，給婦產科臨床教學造成了較大的障礙。

1.4 臨床實踐教學難度大

近年來，婦產科臨床實踐教學難度加大，還有一個很重要的原因就是婦產科患者的法制觀念和維權意識在不斷增強，我國相關法律對這方面的界定和規范也越來越嚴格，如《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫學教育臨床教學實踐管理規定》等相關法律法規的制定，都非常注重醫院患者個人權益的保護，對于還沒有獲得執業資格的學生，是不能進行臨床醫療行為的。因此，對于醫學院婦產科的學生，一部分還沒有取得醫師職業資格，所以沒有權利為患者提供臨床診治服務，這對婦產科專業學生的臨床實踐是非常不利的。

2 醫學模擬教育的應用優勢

首先，醫學模擬教育在婦產科教學中可以脫離對患者的嚴重依賴，所以在教學時間的安排上會更具靈活性和方便性，教師可以提前制定更加詳盡的教學計劃，以增強婦產科教學的系統性和有效性。

其次，婦產科疾病在臨床上具有一定的偶發性和地域性，而且在診療實踐中有時候會遇到一些罕見病，連醫學教師都不一定會碰到，如果教師單純進行理論性的知識灌輸很難取得理想的教學效果，也不便于學生對知識的理解，臨床實踐教學機會的獲取更是非常難，所以通過醫學模擬教育手段，不僅能夠降低學生的知識獲取難度，還可以有效培養學生處理婦產科特殊病例的能力和素質，以滿足個性化教學的需要。

再次，醫學模擬教育具有直觀性的優勢，可以幫助學生更加直觀、全方位的感知婦產科的專業知識。例如，對于孕婦分娩的過程，絕大部分在盆腔內完成，如果教師單純通過文字講解這個過程，顯然不利于學生對知識的理解。借助醫學模擬教育，教師可以對人流負壓吸宮術、宮內節育器放置及取出術等非直視下的手術進行模擬，通過模擬、演示和講解，學生可以更加直觀的窺視手術的全過程，而且教師可以根據教學需要進行重復性的模擬和有針對性的調整，這是傳統婦產科教學所不具有的優勢。

3 醫學模擬教育在婦產科教學中的具體應用

3.1 角色模擬扮演教學法

該方法能夠將情境教學、角色扮演、互動教學等多種教學方法融為一體，實現婦產科教學內容與學生職業素養培養的有效結合，是醫學模擬教學中的一種常用方法。例如，在某節婦產科教學課堂上，在教師的正確引導下，可以讓一部分學生模擬醫生，讓另一部分學生模擬患者和患者家屬，分別進行病例的問診、輔助檢查和診斷，然后進行分組討論、制定治療方案，再由模擬醫生向家屬交代病情，最后學生互換角色進行模擬教學。該方法在婦產科教學中的應用，能夠有效提高學生的參與程度，提高學生對教學的滿意度，形成對傳統教學方法的有效補充。

3.2 建立模擬培訓系統

隨著婦科診療技術的不斷發展，內鏡技術已經成為每個婦產科醫師應當掌握和具備的技能，對此學校可以通過虛擬培訓系統來解決學生對于內鏡技術的掌握問題。例如，虛擬現實模擬器和視頻模擬訓練箱在婦產科教學中的合理運用，可以幫助學生熟悉和了解宮、腹腔鏡設備手術器械的工作原理及使用方法等。

3.3 標準化患者與電子標準化患者

標準化患者是醫學模擬教育為滿足時代教育需要而逐漸產生的，能發揮扮演患者、評估者和教學指導者三種角色，標準化患者在婦產科教學中的應用能夠有效降低婦產科臨床教學的壓力，尤其是在培養學生婦產科問診和查體技能方面具有顯著優勢。標準化患者的教學方法最早在西方國家得以應用，在上世紀末才逐漸引入我國并應用于臨床教學實踐，其在我國的應用目前還處于起步階段，并沒有得到廣泛的應用。而隨著電子信息化技術的發展與進步，電子標準化患者得到了快速發展，該教學系統通常包括電子標準化患者和多媒體教學軟件兩部分內容，能確保在任何時候提供病理體征給學生練習聽診、觸診，而且便于學生的反復練習。但是由于電子標準化患者在子宮收縮乏力、陰道大出血、子癇等專科體征方面的表現力比較缺乏，所以其在婦產科教學上的應用也不是萬能的。

3.4 虛擬現實的遠程醫療系統

該系統的建設與應用可以幫助操作者在本地的一個虛擬患者模型上進行操作，其動作通過高速通信網絡或衛星傳遞給機器人，對遠距離患者進行手術，或由計算機產生虛擬的操作者來為手術提供指導。基于虛擬現實遠程醫療系統的主要優勢，將其應用到婦產科教學當中，起到較好的輔助教學的作用，如以機器人作為教學的載體，模擬婦產科專家的操作來指導學生實踐，當學生發生錯誤時，機器人可以進行及時糾正，這對培養學生的動手操作技能大有裨益。

3.5 數字化三維重建技術

該技術可對難以通過直觀或 B超、MRI、CTA檢查了解的盆腔臟器、血管、軟組織等進行三維立體的呈現，體現現代醫學個體化、精確化和數字化的主要特點。目前婦產科的數字化三維重建技術已應用于子宮肌瘤、胎盤植入介入治療和宮頸癌的術前動脈化療之中。數字化三維重建技術在婦產科教學當中的應用，可為學生的模擬手術提供更多的技術支持，對降低醫療風險和提高教學質量是非常有幫助的[12，13]。

4 醫學模擬教育應用于婦產科教學的改進建議

4.1 重視同傳統教學方法的融合

醫學模擬教育并不是萬能的，而傳統教學法仍舊具有自身的優勢，所以教師在制定婦產科人才的培養方案時，要重視醫學模擬教育同傳統教學方法之間的融合，做到相互補充，相互促進，如病案教學法、問題導向教學法等傳統教學方法，能夠形成對模擬教育的有效補充，更好地激發學生的學習興趣和臨床思維，提高學生的實踐技能[14，15]。

4.2 教師模擬標準化患者

基于醫學模擬教育的不足以及臨床患者缺失等實際情況，實習帶教教師可以適時充當模擬患者的角色，有助于師生間的教學互動和交流，發現學生的知識缺陷，優化教育方案。例如，教師在模擬標準化患者時可以指導和訓練學生的病史采集技能，熟悉疾病診斷與治療步驟，糾正學生在問診、診治實習過程中存在的各種問題。

4.3 建立起規范化的婦產科模擬實驗室

醫學模擬教育在婦產科教學中的應用需要有良好的教學條件和教育環境，所以學校要加大資金投入，盡快建立婦產科模擬實驗室，構建臨床模擬教學平臺。基于婦產科教學和醫學人才培養的現實需要，學校要先對當前的教育資源進行整合與優化配置，模仿當前醫院婦產科的資源配置，建設高仿真的模擬產科診室、模擬產房、模擬婦科診室、計劃生育手術室等，為醫學模擬教育提供有效的幫助。

4.4 加強模擬教學模型的改進及開發

醫學模擬教育的在婦產科教學中的應用與開展，需要有大量先進、標準的教學模型作保障，而且還能降低教育成本和節約教育資源。同時，對于一些模擬教育還無法涉及的教學領域，還需要加強對相關教學模型的開發工作。

總之，現代醫學的發展，更加強調以人為本，醫學模擬教育在婦產科教學中的應用從根本上改變了在患者身上進行操作的傳統教育模式，體現了以人為本的教育理念。醫學模擬教育不僅在幫助學生訓練專業操作規范上獨具優勢，也很好地滿足了個性化教學的需要，彌補教學病例缺乏、診療操作次數少等傳統教學的弊端，減少了婦產科臨床教學風險，對全面提高學生的臨床操作能力、診斷能力和臨床思維能力大有幫助，充分保證了婦產科臨床教學的質量和水平。

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1 醫學模擬技術分類和應用

醫學模擬教育是醫學教育的新興學科，正成為數字化醫學的重要內涵，它依靠計算機技術，生動靈活地將計算機圖形圖像與臨床解剖學相結合，巧妙創設出全數字化人體三維模型(包括組織、肌肉、骨骼、器官等模型)和具有生物物理學特征的計算機模型，有效實現了人體形態和機能的數字化描述，直接為現代醫學教學、科研和應用提供了必不可少的模擬實踐條件。醫學模擬教育可以應用在臨床前教學，比如解剖學、生理學、藥理學、物理診斷學、護理學等，也可以應用在臨床教學中，如婦產科、兒科、急診科、麻醉科、外科、內科及內窺鏡等的學習。

高仿真模擬教學也可應用于急救技能培訓中，包括單項操作技術訓練、簡單模擬訓練。高仿真培訓使用高仿真生理驅動仿真人，在仿真真實臨床環境的條件下進行心跳呼吸驟停、ARDS、休克、復雜心律失常等緊急搶救。以實訓的無風險性、操作的可調控性、病案的多樣性和訓練的重復性等明顯優勢，深受任課教師好評、受訓學生歡迎和醫學教育界的廣泛認同。

醫學模擬技術有5種類型：基礎解剖模型，局部功能性訓練模型，計算機輔助模型，虛擬培訓系統，生理驅動型模擬系統和全方位模擬系統。此外，以正常人模仿病人的“標準化病人”教學，也屬于模擬教育范疇，是一種較為特殊的模擬形式。

基礎解剖模型是展示生理解剖結構或病理解剖結構的模型，在教學中的主要應用是示教,使得枯燥的理論學習變得生動、易懂，還可進行病理改變的示教。它還可以輔助解剖學、生理學和病理學等基礎醫學學科以及內、外、婦、兒和五官等臨床學科的教學。

功能性訓練模型提供了對人體一個或多個局部功能的模擬或者是對一種或多個醫學操作的模擬，可使學生對某局部功能進行了解，在某個醫學操作方面得到訓練。主要應用在見習醫生和實習醫生的物診學習和臨床前學習。使學生得到一個完整醫學治療過程的訓練,應用在對某一系列基本操作過程的學習和考核，如分娩過程，基本生命支持或高級生命支持的學習。虛擬培訓系統是高端模擬技術發展的另一個方向。此系統通過軟件創造了虛擬的病人環境和病情，操作者通過計算機屏幕 看到人體內部的解剖結構，聽到病人反應的聲音；同時通過 作用于電子硬件載體的“力回饋”技術，真實感受到自己在醫 療操作過程當中的各種觸覺信息。本系統將計算機軟件與電 子硬件載體完美結合，將醫療操作中的視覺、聽覺和觸覺融為 一體。主要應用在三級學科醫生的培訓和繼續教育。

隨著虛擬現實技術的發展，有望通過電腦合成虛擬的人 體或人體某局部結構，進行各種外科手術、婦產科手術、內窺 鏡手術(包括各種腹腔鏡手術)、心臟、冠狀動脈、腎動脈及髂動 脈等介入微創手術，尤其是某些精細手術(如眼外科和腦外科 等)操作的訓練。

生理驅動型模擬系統或全方位模擬系統在技術上尾屬于最 高端的模擬系統，是當今世界最完善的，它帶給學生的是最接 近現實的類真實感受，它集人體生理功能性、軟件操作便攜性 及知識體系貫通性于一體，借助計算機軟件功能的整合性以 及數字模型技術對整個醫療環境包括病人、病情和治療環境 進行全面的模擬。模擬系統具有與人一樣的外形，有呼吸、心 跳、脈搏、瞬目等體征，可以連接正常監護設備、呼吸機、麻醉 機和診療設備等，模擬完整的診療過程。與其它計算機輔助模 型的根本區別在于其使用數學模型來模擬人的生理學特征和 病理學特征，如模擬病人單側氣胸時，兩側肺部表現出不同的 呼吸動度；當前最高端的產品也僅僅建立了對心血管系統、呼 吸系統和藥理學系統的數學模型。另外，此類模擬系統提供一 種交互式的教育環境，可以對藥物、操作產生相應的反應，學 生可以根據不同的反應做出相應的處理，完全模擬在真實場 景下對病人的處理，適時對治療操作做出反應，從而培養和考 核學生的臨床實際工作能力。此類模型可以應用在臨床教學 的各個階段，對醫療環境進行全面的、真正的模擬。而傳統的 計算機輔助模型的設置方法，必須讓教師考慮所有可能發生 的情況，嚴格限定學生的操作。

2 醫學模擬實驗室分類和應用圓

醫學模擬實驗室是指借助模擬技術和仿真手段營造出一 個真實的臨床操作環境，為醫學生實習和培訓提供一個有效 的實踐場所。醫學模擬實驗室分為臨床技能實驗室、專科技能 培訓中心、醫療模擬中心和模擬醫院。臨床技能實驗室：配置 有基礎解剖模型、局部功能訓練模型與計算機交互式模型，適 用于醫學生的物診課、各學科基本臨床操作技能的練習以及 臨床思維的培養，它同樣也町用于低年資住院醫師臨床操作 技能的培訓和考核。專科技能實驗室：配置有局部功能訓練模 型、計算機交互式模型、虛擬培訓系統、生理驅動性模擬系統 等，適用于醫學生臨床前見習以及低年資住院醫師臨床操作 技能的培訓和考核，更重要的是，它可滿足各專科醫生專科技 能的培訓和考核，如內窺鏡(包括腹腔鏡)操作技術、心血管介 入技術、急救等。醫學模擬中心：在臨床技能實驗室的基礎上， 配置標準化病人、生理驅動性模擬系統、虛擬培訓系統等，可 以滿足各學科住院醫師以及專科醫師臨床操作技能培訓的要 求。模擬醫院：全方位模擬院前，急診室、重點護理病房與手術 室之間的相互作用與關系、包括所有模擬系統與醫療設施的 培訓考核基地，為醫學生提供完全逼真、可靠而且可以反復使 用的醫療模擬環境。

3 醫學模擬技術在考試評估中的應用

過去的操作考核其實相對于筆試可能更為簡單，因為操 作的題目是有限的，只要把流程背過，學生在考官面前口述一 番流程，并不是真的動手操作。一些診斷性的陽性體征的考核 往往對于帶教教師也是一種考驗，首先不一定在考試的時間 一定有這種陽性體征的病人，其次病人也不一定愿意被用作 考試工具，學生的數量與病人體征的數量比率也不適合于考 試，所以往往是聽錄音或者用別的手段演示，但一個很大的缺 陷是不能創造出臨床的效果。

醫學模擬技術則解決了這一難題，原本不能在病人身上 操作的基礎技能可以在一個逼真的模型上進行操作，真實地 考核了動手的能力。各種不同的陽性體征，比如說各種心音、 呼吸音、心電圖等可以在同一個“病人”身上根據需要演示考 核，甚至更加復雜的考核處理一個標準化病人的操作都可以 在逼真的模擬環境下進行。

模擬技術使得一些傳統上不能進行的隱私部位的檢查得 以進行，例如女性的、生殖系統、異性病人的導尿等，一些 不多見的陽性體征在模型上也能夠簡便地實現。“病人”的可 編輯性使得不同學生在考試時面對的是相同難度但不同處理 方式的病人，避免了漏題，對每個學生又比較公平。因為是逼 真的模擬，在學生進行操作的過程中考官也能夠觀察出該學 生的職業精神和職業態度，在學生采集病史的過程中可以發 現該學生的臨床思維以及溝通能力等。在評分的標準上也可 以進行細化，比如，是否成功地救治了病人，在多長時間內完 成救治過程，有沒有造成其他方面的損傷，眼手的協調，動作 的連貫性和協調性，交流技巧，職業態度，團隊合作能力等。

4 醫學模擬技術在臨床技能訓練方面的優勢

(1)可模擬一些罕見的、兇險的、必須進行迅速和正確救 治的病例，反復進行相關臨床技能的訓練；(2)同樣的病例和 場景可被重復使用，進行某些專項技能的強化訓練，掌握操作 要領，提高熟練程度；(3)可進行一些新技術操作的標準化訓 練，避免了諸多高風險手術操作帶來的嚴重并發癥。

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中圖分類號：G726 文獻標識碼：A

一、繼續醫學教育的背景與現狀

聯合國教科文組織早在20世紀60年代就提出了“終身學習是21世紀的生存概念”。繼續醫學教育是指醫學院校畢業之后，以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的一種終生教育。醫學是知識更新、技術發展最快的領域之一，因此繼續醫學教育對于醫護人員進行嚴格的臨床工作基本訓練、提升有關專業的理論知識和基本的專業技能，促進醫院可持續發展具有重要意義。進入21世紀，科技的進步使得醫學知識日新月異，新技術新方法不斷出現，疾病的診療手段更加多樣化，對醫藥衛生人才的培養也有了更高的要求，繼續醫學教育在醫藥衛生人才隊伍建設中的作用顯得尤為突出，現已成為醫護人員在工作中更新知識的重要手段。

當前我國的繼續醫學教育培訓中還存在很多問題和不足。主要表現在：一是繼續醫學教育發展不平衡，地區、城鄉、學科、單位之間差異較大；二是繼續醫學教育資源不足和利用效率不高問題并存；三是繼續醫學教育的形式和內容還不能很好地適應廣大衛生技術人員多層次、多形式和個體化的需求，繼續醫學教育質量還需要進一步提高。根據國家衛生計生委和國家統計局公布的相關數據，截至2015年，全國醫療衛生機構數達99.0萬個，其中：醫院2.7萬個，基層醫療衛生機構92.5萬個；執業醫師數約527萬，鄉村醫生和衛生人員數約106萬，注冊護士300多萬，衛生技術人員約759萬。不論是醫療機構、還是醫護人員個人，亦或是對于整個醫療事業的發展，對可持續的、高質量的、前沿性的繼續醫學教育都存在很大的需求。面對如此龐大的、多樣化的繼續醫學教育需求，現有的繼續醫學教育培訓供給遠不能滿足日益增長的繼續醫學教育需求的。以北京協和醫學院為例，每年通過各類繼續醫學教育目所培訓的醫護人員總數也不足5萬人次。北京協和醫學院作為我國醫學教育的國家隊，擁有豐富而優質的醫學教育資源，然而通過面授、觀摩、專題研討會等傳統的培訓方式所能實現的培訓規模是有限的。而且傳統的繼續醫學教育培訓模式除了規模有限，還存在培訓質量參差不齊，培訓成本高、工學矛盾突出等問題。

二、“互聯網+”為繼續醫學教育培訓發展帶來了新契機

如今在“互聯網+”的大背景下，現代教育技術、多媒體及計算機網絡技術等被廣泛應用至教育教學中，科技催生了許多新的學習方式，也萌發了許多新的教育理念，如近年來出現的一系列教學創新：慕課（MOOC）、視頻微課、翻轉課堂等。并且，隨著無線網絡、便攜式終端的普及，使得“任何人、在任何時間、任何地方能夠學到任何知識”成為可能。加之，隨著模擬技術、虛擬現實技術的發展與成熟，使得臨床技能在線培訓實現成為可能。如在美國，某網絡解剖公司開發了互動式身臨其境的3D軟件，提供網絡解剖學、虛擬人類尸體等產品來支持醫學院教學和3D網絡教學；麻省理工學院也借助類似技術建立虛擬實驗室，學習者在家里就可以借助虛擬體驗獲得類似真實實驗室的操作實踐。以上這些技術的都為醫學教育培訓中臨床技能的在線培訓的實現提供了技術支持。

那么，是否可以利用數字互聯網時代這些新的技術手段，以更大的規模、更低的成本、更新的模式、更快的速度為更多需要更新完善自身知識技能的醫護人員創造出更方便的學習方式呢？答案是肯定的。

慕課這一正在被國內外各大教育機構廣泛應用教學方式，同樣適用于繼續醫學教育。“慕課”這一概念是由英文“MOOC”音譯而來，是Massive open online course的縮寫，即大規模開放在線課程。大規模（massive）指的是課程注冊人數多，每門課程容量可達數萬人；開放（open）指的是學習氣氛濃厚，以興趣導向，凡是想學習的人，都可以進來學；在線（online）指的是時間空間靈活，使用客觀、自動化的線上學習評價系統，如隨堂測驗、考試等，而且還能運用大型開放式網絡課程網路來處理大眾的互動和回應，自我管理學習進度，自動批改、相互批改、小組合作等，保證教學互動，7×24全天開放，提出問題5分鐘后能得到反饋。這種形式不同于傳統的透過電視廣播、互聯網、輔導專線、函授等形式的遠程教育，也不完全等同于近期興起的教學視頻網絡共享――公開課，更不同于基于網絡的學習軟件或在線應用。就目前看到的“大規模、開放式在線課程”而言，可以發現，在慕課模式下，大學的課程、課堂教學、學生學習進程、學生的學習體驗、師生互動過程等被完整地、系統地在線實現。因此，與傳統繼續醫學教育培訓模式相比，如運用慕課模式實施繼續醫學教育培訓能夠有效彌補傳統繼續醫學教育培訓中的不足并對醫學繼續教育模式改革具有促進意義。

（一）實現優質繼續醫學教育資源共享，使得低成本、高質量、規模化的培訓成為可能

由于我國經濟發展、衛生資源和醫學教育資源分布不平衡，尤其是廣大農村和邊緣地區衛生技術人員獲得優質繼續醫學教育資源非常有限。據有關調查顯示，目前我國鄉村醫生培訓量不足，形式單一；培訓內容缺乏針對性，嚴重缺乏臨床技能培訓；培訓時間與工作時間沖突。而慕課最大的特點是能夠以極低的成本大規模實現優質資源共享。在傳統培訓模式下，開辦1期繼續教育培訓若為1萬元，那么開辦100期的培訓成本就是100萬。而在慕課模式下，開辦1期和100期的成本幾乎是一樣的，并且所提供的培訓課程內容對于廣大醫生而言也是相同的，即培訓質量能夠實現同質化，同時，實現規模化也變得非常容易。擁有大量優質醫學教育資源的慕課提供者，如像北京協和醫學院這樣的高等醫學院校及其附屬臨床醫院，能夠通過慕課模式實現優質資源共享，在更為廣闊的平臺上發揮更大的社會價值。

（二）推動繼續醫學教育培訓模式改革，改進培訓質量，實現繼續醫學教育模式升級

隨著現代醫學模式向生物――社會――心理模式的轉變，強調以人為本，以病人為中心，充分尊重患者的權利和訴求，保障患者就醫安全。也必然要求以繼續醫學教育模式轉變。傳統的醫生培訓方式往往需要在患者身上學習，這種方式一方面“患者資源”是有限的，培訓成本高昂；更重要的是在患者身上學習尤其是一些手術實踐訓練，往往存在風險。因而，傳統以患者為實踐對象的教學模式，已經不能滿足青年醫師在短時間內系統全面掌握一些臨床技術的要求。虛擬現實技術是近年來發展起來的高新技術，它利用計算機形成逼真的三維視覺，使參與者與虛擬世界進行體驗和交流。虛擬現實技術以其臨境性、交互性、想象性以及與現代醫學之間的密切融合對醫學領域產生越來越重要的影響，成為解決教學資源匱乏、改善教學質量的重要手段之一。事實上，豐富多彩的醫學教育資源中像臨床實操視頻、3D解剖圖、醫學影像圖片、虛擬實驗室等也更適合通過慕課模式加以呈現升華。

因此，若通過慕課與虛擬現實技術結合，開展臨床技能的在線培訓，通過線上線下結合的混合式教學模式就可有效緩解以上問題。同時由于慕課的開放性，加之大數據的發掘利用，將會使得培訓的各個環節容易被監督，這反過來能夠促進繼續醫學教育培訓質量的提升，推動繼續醫學教育模式的升級。

（三）緩解學習者工學矛盾問題，實現以醫生為中心的終身學習

由于醫護人員普遍工作繁重，工作與培訓時間相矛盾已經成為目前我國醫生參加繼續教育培訓最大的難題。當慕課充分發展后，就能做到讓每個學習者根據自己的興趣、自己的程度、自己的學習節拍和速度來學習自己感興趣的知識，繼續醫學教育培訓不再因時空限制而使得醫護人員出現心有余而力不足的擂未境。

綜上所述，利用慕課模式會推動繼續醫學教育培訓從傳統單純的面授向線上線下相結合的混合式培訓模式發展。它的發展潛力、表現力以及大規模低成本的普及率，是傳統面對面培訓無法比擬的。通過這種方式，能在短時間內形成一批有較高水平、可供不同背景醫生選擇的高水平課程。這將成為推進繼續醫學教育改革、改善培訓質量、實現繼續醫學教育模式升級的重要契機。

三、繼續醫學教育培訓如何慕課

（一）充分利用虛擬現實技術，開發優質繼續醫學教育臨床技能培訓課程庫

當前國內的各類遠程醫學教育雖然可以滿足各級醫護人員及臨床醫學生對理論知識的學習要求，但難以滿足其對臨床技能和實踐動手操作能力學習的需求，這些技能的學習實際上仍得靠傳統的師徒面授形式來進行。這也恰恰是制約在線醫學教育培訓發展的主要原因。因此，應該綜合利用互聯網技術、虛擬現實技術、模擬技術等各類新興技術，針對不同層次、不同專業、不同地區衛生技術人員的需要，開發出優質實用、針對性強的繼續醫學教育培訓課程。尤其是需要補充大量臨床技能在線培訓課程，并逐步形成繼續醫學教育培訓在線課程庫和數字資源庫。

（二）利用慕課模式實現優質繼續醫學教育資源的大規模分享

當擁有了優質的培訓課程資源，就可以利用慕課模式進行全國范圍內分享，通過線上線下相結合的混合式學習方式開展學習。美國醫學教育家米勒教授（George Miller）構建的“米勒金字塔”（Miller’s Pramid）勾畫了培養醫務人員醫學知識與臨床能力標準的金字塔模型，該模型明確標明了醫學學習者由知識累積到臨床實踐訓練的能力發展的各個階段目標。由塔底到塔尖，第一層是醫學專業知識與操作理論層（Knows），即醫學基礎理論與臨床操作理論知識的學習與記憶；第二層是醫學知識的應用能力層（knows how）是指對醫學知識的理解與融會貫通；第三層是臨床操作表現（shows how），是運用所學醫學知識演練臨床思維與技能；第四層是真實工作環境中的實際表現（Does）。因此，根據米勒金字塔模型，在線繼續醫學教育可提供前三個層次的培訓：

1.理論培訓

此類型主要以專業知識和操作理論更新學習為主，主要包括醫學研究新進展、新發現；新技術、新設備的臨床應用；對醫務工作者的職業道德教育、相關政策法規等。醫生根據自己的需求選擇相應的課程內容，如在學習過程中遇到問題也可以與在線課程主講教師或其他醫生進行線上異步交流學習。從而使醫務人員及時跟蹤了解世界醫學發展前沿和新進展，引進和吸收最新醫學科技成果，提升創造力、創新力。

2.觀摩培訓

對醫學知識的理解與融會貫通重點強調知道如何應用以上理論知識。醫生可以通過 “看別人怎么做”來實現這一目標。觀摩培訓可為醫生提供多元化的臨床技能相關學習資源，如臨床技能操作視頻、手術示教視頻資料、專家會診過程視頻等。對于較復雜的內容，醫生可異步反復觀摩學習。

3.臨床技能的虛擬實踐培訓

在較好地掌握了臨床理論知識及如何應用的基礎上，醫生可通過利用虛擬現實技術及各種醫學影像數據資源在計算機中建立的虛擬診室、病房或手術室對新的臨床技術進行在線“虛擬實踐”。對于復雜的環節還可進行反復操作，從而逐漸熟練并掌握某臨床技能。醫生的“虛擬實踐”被系統記錄下來可接受線上虛擬學習社區的同伴和專家的點評指導，然后針對同伴和專家的反饋及時糾正自己的操作。最后在對某臨床技能足夠熟練的基礎上再進行真實的工作環境進行臨床實踐。這將成為青年醫師臨床技能培訓的一個有效途徑。

（三）逐步形成“以受訓者為中心”培訓模式，提升培訓質量

通過慕課與虛擬技術相結合及線上線下相結合的方式，青年醫師完全可以根據自己現有的技術和能力、專業背景，選擇適合自己的繼續教育培訓資源，通過在線更新理論知識，通過模擬訓練來提升自身臨床技能或習得新的醫療技術，從而實現由以病人為中心的培訓模式向以受訓者為中心的繼續醫學教育模式的轉變。

四、結語

在終身教育成為生存概念、知識技術日新月異的今天，我國衛生事業的高速發展，人民群眾對健康的需求日益增長，對醫學發展水平提出了更高的要求，廣大衛生技術人員對高質量的繼續醫學教育的需求日益迫切。然而我國目前的高質量的繼續醫學教育培訓資源供給遠不能滿足醫務人員日益增長的需求，傳統的繼續醫學教育培訓方式也無法解決這一供需矛盾。幸運的是，“互聯網+”為繼續醫學教育帶來了新的契機，隨著慕課、翻轉課堂等新的教育模式及虛擬現實技術等各類新興技術在醫學教育中的逐漸應用，繼續醫學教育必將迎來革命性的變化，終將實現真正“以受訓者為中心”的繼續醫學教育模式。

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臨床醫學是一門實踐性非常強的學科，要求臨床專業的醫學生不僅掌握基本理論知識，而且在臨床實踐中進行臨床思維、臨床技能的培養和訓練。隨著我國高等醫學教育的發展，人均教學資源相對減少，再加上患者自我保護意識的增強，傳統的醫學實踐教學模式受到了前所未有的挑戰，如何有效的進行醫學生實踐教學成為醫學院校研究的熱點。醫學模擬教育及標準化患者就是在這樣的背景下應運而生的。

1　婦產科學的特殊性

婦產科是研究女性特有的生理、病理以及生育調控的專門學科，與其他器官系統相比，女性生殖系統是人們比較敏感的特殊系統，由于傳統觀念的影響，患者在就診時常都懷有羞愧的心理，在這種心理下拒絕醫學生實踐的情況經常發生，尤其對男同學。而醫學生本身因為剛剛進入臨床實踐，也容易在面對患者時害羞、膽怯，失去實踐機會，或者在緊張的情緒下，操作生硬、不知所措，達不到預期的學習效果。將醫學模擬教育及標準化病人應用于婦產科教學能較好的解決這些矛盾，提升醫學生的臨床實踐技能。

2　醫學模擬教育

醫學模擬教育是一門利用模擬技術創設高仿真模擬病人和臨床情景來代替真實患者進行臨床醫學教學實踐的教育學科[1]。醫學模擬技術依靠計算機設備，創建模擬病人和模擬臨床場景，為醫學生提供臨床實踐資源，已初步在各臨床專業的教學中顯示出其突出的優勢[2-4]。在婦產科的臨床實踐教學中，醫學模擬教育的優勢則更為突出。

2.1　直觀性　女性的生殖系統處于位置較深的部位，而婦產科的許多臨床經過及操作在盆腔內完成，如分娩、人工流產宮術、宮內節育器放置及取出術等，臨床無法直視其過程。傳統教學模式下，即使是表達能力非常優秀的教師，通過復雜的講解、示教可能也無法讓學生完全領會這些抽象的過程。醫學模擬技術將計算機圖形圖像與臨床解剖學相結合，巧妙創設出全數字化人體三維模型，教師可以通過簡單的操作直觀、具體地演示抽象的動態過程，把看不到的過程變成看得到的過程，自然也就能理解和記憶了[5]。

2.2　人文關懷　婦產科教學中，盆腔檢查、會陰切開等很多操作都涉及到患者的隱私，在傳統的實踐教學中，即使是積極配合教學的患者，也不免在示教過程中產生不良情緒。借助于醫學模擬教育，在不侵犯患者隱私的前提下讓學生完成各項臨床實踐操作，更符合倫理標準和人文關懷。

3　標準化病人

3.1　標準化病人在臨床教學中的應用　現代醫學模式要求以人為本，臨床醫師的職責不僅僅是醫治人患的病，更重要的是治療患病的人。這樣的要求使得醫學生們僅僅在醫學模擬系統上練習操作是遠遠不夠的，模型不能替代患者。與患者良好的溝通、交流也是醫學生成長為合格的醫生過程中需要認真學習的技能，特別是在婦產科這項技能顯得尤為重要。標準化病人較好的解決了醫學教育的這個難題。

20世紀70年代美國最早提出了標準化病人的概念。標準化病人又稱為模擬病人(Simulate Patients)，指那些沒有醫學知識，但經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者的實際臨床問題的正常人。可在專門的表格上記錄并評估學生的操作技能。

3.2　標準化病人在臨床教學中的優勢　SP在臨床醫學教育中越來越顯示出其重要性。有研究表明，SP病例與傳統病例實踐課程效果比較，SP教學的課堂氣氛更為活躍，學習的積極性也更高、對相關知識的掌握更為牢固、解決臨床實際問題的能力更強[6-7]。在傳統的婦產科實踐教學中，醫學生尤其是男學生采集病史時經常無從開口、不得章法，而一個教師帶教十幾個甚至幾十個學生，往往會顧此失彼，難以保證全面施教，SP可彌補教師資源的不足，以一對一的方式讓每個學生都能得到教師的悉心指導，對具體行為提出指導，如醫患交流、溝通技巧等，能使醫學生更健康、全面的成長，適應現代醫學教育的需求。

4　醫學模擬教育結合標準化病人

醫學模擬教育與標準化病人相結合，能較好的模擬臨床實際情況，還原醫學事件，是為解決臨床實踐教學的實際困難的產物，在臨床實踐教學中有著傳統教學不可比擬的優勢。

4.1　可操作性　實踐教學多為小組教學，傳統實踐教學因每組學習的病例不同，會導致各實踐小組學習內容不同，且一部分少見病例如HELLP綜合征、妊娠合并急性脂肪肝等難以在實踐教學中遇到，只能對疾病進行枯燥的講解，缺乏生動形象的病例，難以理解和記憶。通過SP病人和模擬系統，學生可以直觀的認識到這些少見疾病的典型特征，便于記憶。教師也可以根據課程的安排，利用SP、模擬系統進行實踐訓練，有效的減少了小組間學習差異，使實踐教學更為全面、系統。

4.2　可重復性　在傳統的臨床實踐教學中，一位患者最多只能為2～3名學生提供示教，但是SP和模擬系統可重復使用，同學們可反復采集病史、反復操作，直至掌握為止。如正常分娩的教學中，如果按傳統方法教學，因學生課時的安排，則每次實踐課學生只能見習到其中的一小段，無法形成整體思維。在模擬系統中，學生可以在有限的時間內完整的模擬整個分娩經過，并可以適應學生需要反復演練需要重復的部分。

4.3　安全性　醫學生在剛接觸臨床實踐操作時不免有疏漏和錯誤，在傳統實踐教學中，難免引起患者的反感，甚至對患者造成傷害。如腹痛的女性患者，不熟練的問診易引發不良情緒，可能觸發醫患矛盾。SP病人則可以較好地模擬疾病而不引起相關問題。又如人工流產等手術操作，需要具備有相關資質的醫務工作者才能完成，學生在實踐練習時即使有教師的指導，也同樣容易因操作不熟練而引起子宮穿孔等并發癥，使用模擬系統則杜絕了此類醫療風險。醫學生在反復利用SP、模擬系統練習的過程中，還可以進一步認識到自己操作中的不足，提高自身的臨床技能。

醫學模擬教育與標準化病人兩種模式的出發點是相同的，即在臨床之外建立一個模擬臨床實踐的環境，將兩者有機結合，在課堂上建立起立體的臨床實踐環境，對于臨床學習尤其是婦產科這樣涉及到隱私的專業而言，具有非常重要的意義。但是任何高級的模擬系統也不是真的臨床實際，臨床上同一病種的患者臨床表現千變萬化，SP不能模擬所有癥狀的排列組合，在模型上的查體與真實患者的查體仍存在明顯差異。對于教師而言，需要結合多種教學手段，才能提高教學效果；對于學生而言，需要在模擬系統中勤加練習，然后運用于臨床，才能進一步提高。

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【中圖分類號】G4 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-12-02

1醫學英語教學狀況及面臨的問題

醫學英語教學任務由誰來承擔，這一問題一直成為各醫學院校爭論的焦點。醫學英語課在有些院校是外語教師的教學任務之一。而在有些院校則在兩年的大學英語基礎學習結束之后被移交給醫學專業的教師或醫生去傳授。結合我院的具體情況，隨著人才的引進，我院各專業青年骨干教師逐漸增加，不乏有一些良好英語背景（出國學習或國內英語培訓）的專業教師。按照首都醫科大學的教學大綱，選擇相關專業的材料作為授課內容。由一些中青年教師完成各章節的醫學英語教學任務。教學內容只局限在詞匯、翻譯和寫作等方面，少有涉及聽說方面的訓練，學生學習積極性不高[1]。

醫學英語學習的目的是為了應用，要求學生有較高的醫學英語聽說能力。如何改變傳統的教學模式，提高教學的質量與效率？英語教學要求學生參與語言的實踐，而語言交際活動總是在一定的情景中進行的，離開情景，語言交際活動就難以實現[2]。因此，我們在醫學英語教學中嘗試引入情景模擬式教學，收到了較好的效果。

2A，B，C，D，E情景模擬教學法介紹

當代高等教育正從以學習知識為主的" 知識目標觀"轉向 以學習方法為主的" 能力目標觀"；從" 教師灌輸式"的傳統教育理念轉向以學生為主體、以教師為主導的科學教育理念。在傳統的教學模式中，教師是課堂的主角，教學互動只是停留在教師提問，學生回答，教師給出答案[3]。但是醫學英語需要聽，說，讀，寫等實用性。情景是指交際活動的社會情景，情景模擬教學就是要求教師在教學過程中借助實物、圖片、錄音等教學用具，通過對話交流、角色扮演等形式，把教學內容以生動直觀的形式呈現在學生眼前，把枯燥乏味的知識，變為生動的語言。

筆者采用2007級5年制，2008級5年制兩個班學生就教材中" Internal Medicine and Today's Internist"一課中Help With Obtaining Necessary And Professional Services章節進行試點教學，課堂教學為2學時。

將同學分成4組，每組7名同學。各組由一名英語通過六級的學生作為"monitor"；其余3名同學模擬成"The patient who has been referred with a positive biopsy for a malignant "另外3名同學模擬成"The oncologist /internist"模擬情景是腫瘤醫生如何對他的患者進行全面的健康管理"Health management"以及患者及其家屬同醫生之間交流的場景。

教學內容包括：1）課前的相關資料查閱，2）課堂上的模擬交流，討論，3）每一組的"monitor"進行總結"summary"4）課后調查問卷填寫。

A）Aim：通過分組法，模擬情景，學生課堂目標明確，模擬活動與角色扮演一樣都要求學生走出自我。進人到預先設定的角色和環境中。此種方式學生目的明確、準備充分。

B）Background ：學生課前要做大量準備，這是一個主動進行學習的過程，既能豐富學生語言文化知識。又能提高跨文化交際能力。

C）Confrdence：同學在查閱大量資料后會更加有信心進行交流。醫學英語課上，筆者都會鼓勵學生，其實醫學英語并不難，不要害怕長長的單詞，要相信自己的能力，慢慢積累就會發現許多規律，掌握正確的方法，學起來就會游刃有余、事半功倍。

D）Discussion：讓學生去閱讀有關討論話題的材料。 獲取相關信息，在討論時發表自己的觀點。討論時要有人負責記錄，匯報討論的內容要點。 每個小組中相應的學生起來匯報本組觀點。鼓勵每名同學發言，為了有效開展小組討論要做到兩點：①根據學生語言能力的差異和個性來安排小組。② 教師要負擔起管理和調控職責，及時干預、指導小組討論。

E）Evaluation ：在激發學習興趣、提高語言表達能力、 活躍課堂氣氛、提高自學能力和提高學習效率等方面分析情景模擬英語教學法的優點。 85%以上的學生同意以上優點， 但是，在提高自學能力和提高學習效率兩方面，表示反對比例較大，分別占5.9%和18.7%（如表1所示）。

3應用體會

之前我院醫學英語教學基本上采用任務式教學，體現在詞匯講解，閱讀能力，翻譯能力以及寫作能力幾方面。大體等同于公共英語教學（EGP）。甚至醫學英語課堂會變成"英漢翻譯課"。[4，5]我們知道醫學英語依托專門用途英語（English for specific purposes，ESP）[6]。對于如何應用ESP理論傳授醫學英語？筆者嘗試應用情景對話，討論等方式來講解醫學英語的部分章節，對培養學生的語感、語音和口語交際能力有很大益處，有利于提高學生的聽、說、讀、寫能力。

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[中圖分類號] R856.78 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（b）-0162-03

醫學模擬教育是指利用模擬技術創建出模擬患者和臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教學方法[1]，它不僅是醫學生進行臨床實習前的必要手段，也是在職醫生、專科醫生學習的臨床技能，尤其是學習一些新技術的重要途徑[2]。而口腔臨床模擬教學操作系統是一套能夠模擬臨床真實操作環境、輔助臨床前操作教學的口腔專業教學工具，其仿真模擬教學設計（牙齒、頭顱等）縮小了實驗室與臨床之間的差距，使口腔醫學生能夠在臨床實習前順利掌握一些基本的臨床操作技能，如醫患的調節、支點的選擇、口鏡牽拉組織的手法、保護操作區鄰近組織的方式、牙體預備及軟硬組織手術操作等，實現理論學習與臨床實習間的平穩過渡[3]。本文通過研究我院口腔臨床模擬教學操作系統培訓前后的學員的技能評比，探討該模擬教學操作系統的優越性，隨著此系統的推廣，一定能大大推動口腔醫學教育事業的發展，并取得更加豐碩的成果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年10月～2014年10月來內蒙古醫科大學第四附屬醫院口腔培訓中心進修學習的內蒙古各盟市口腔診所的176名基層口腔醫生作為研究對象，年齡22～35歲，學歷結構：中專生35名、大專生43名、本科生96名、研究生2名。

1.2主要方法

使用離體牙和仿真模擬頭顱結合的方法對基層口腔醫師進行培訓。

1.2.1培訓前對176名學員進行口腔臨床基本技能和理論知識考核，記錄考試成績。

1.2.2進行規范化的口腔臨床技能培訓，同時輔以石膏牙雕刻、理論講解和臨床觀摩。培訓內容：口腔科常規治療技術、牙體牙髓病充填術、根管治療術技能的培訓共計96學時；牙周病潔治、刮治治療術技能的培訓共計56學時；冠修復治療術技能培訓共計64學時，同時輔以石膏牙雕刻、理論講解、專家講座和臨床觀摩共計130學時。培訓流程：教師結合臨床并用實用且簡便的方法示范規范操作過程；學員自行操作，教師及時指導并糾正錯誤；每日結束時進行考核，學員互相打分，目的是鞏固學習的內容；每個治療技術培訓必須保證每個學員基本技能和專業技能都提高并合格，培訓結束后進行考核打分；全部培訓結束后學員入臨床觀摩，進行一對一的帶教，讓學員體會模擬教學操作系統帶來的真實感并使其掌握規范的接診流程。

1.2.3培訓后口腔臨床基本技能考核，記錄考試成績。

1.3技能考核評分標準

每位學員的每一科目的成績評分均由同一帶教教師給出，以便得到客觀、有效的數據。牙體牙髓病治療技術考核包括兩個方面，基本技能考核（著裝、坐姿、椅位、支點、口鏡d的使用、無菌操作）和專業技能（開髓、根管預備、根管充填、X線片）。牙周病治療技術考核包括兩個方面，基本技能考核（著裝、坐姿、椅位、支點、口鏡的使用、無菌操作）和專業技能（器械選擇、握持、角度、放置；支點；用力方式和方向）。冠修復技能考核：牙體預備模型后計分。

1.4統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P

2結果

2.1牙周病治療技術培訓前后考核成績的比較

培訓前與培訓后的考核成績比較，差異有統計學意義（P

2.2牙體牙髓治療技術培訓前后考核成績的比較

培訓前與培訓后考核成績的比較，差異有統計學意義（P

2.3修復治療技術培訓前后考核成績的比較

培訓前與培訓后考核成績的比較，差異有統計學意義（P

3討論

目前，我國口腔醫師的需求量很大，正規大醫院口腔科不能滿足治療的需要，為解決這一問題，需要大量培養社區口腔醫師。這屬于口腔醫學繼續教育課程體系的內容，國內個別發達地區已經開始這方面的嘗試，并取得了一定效果。我區牙病患者較多，缺乏對社區醫師的系統培訓，不利于未來口腔臨床工作的開展。

制定規范的培養計劃和模式，應用臨床模擬實驗模型，對社區口腔醫師進行規范的培養，包括無菌觀念、預防交叉感染、基礎理論知識。尤其注重動手能力的培養，不但能適應當前越來越嚴格的病人診療要求和高質量的醫療效果，而且能給實習醫師提供較為完滿的臨床病例類型和豐富充足的動手機會，使他們能夠得到足夠的臨床技能培訓。鑒于目前國內傳統醫學教育模式存在的問題和矛盾，有必要對口腔臨床模擬操作進行全面、系統地實驗教學研究和總結。目前此類研究尚不多，因此本研究以更好地解決醫學教學中理論與實際脫節的問題，促進醫學教學改革，同時使患者能夠真正受益[4]。

針對社區口腔醫師學歷低、理論基礎不扎實、動手能力差的現狀，采用口腔臨床模擬操作系統為主的培養方法，既能滿足學習的要求，又符合當下教學模式發展的需要。我院口腔教研室完全具備開展此項目的軟硬件設施，擁有目前相對較完善的口腔實驗室，因此本文研究并開展了口腔臨床模擬教學操作系統。

仿真模擬教學被應用于諸多學科，并已取得良好的使用效果[5]。培養方式包括4個部分：理論知識的講解、離體牙直觀操作、仿頭顱上真實體會操作及臨床參觀學習。理論知識的學習是老師通過多媒體等數字化工具依據教材現有內容，講授臨床中的常見病、多發病的診療操作規范[6]，使學員能顧溫故而知新，再次領會經典課本中的經典內容，做到理論要點爛熟于心。離體牙直觀操作是使學員能夠清晰地觀察并操作每一個經典操作過程，使學員能觀察并體會到一些復雜或專業細節操作過程，對每一個操作步驟做到心中有數。仿頭顱的使用是近年來國內口腔教學中已被認定為非常有必要且具有良好效果的教學工具[7-9]。研究表明，仿頭顱的使用使學生能夠更真實的體驗臨床診療環境[10]，并使他們更加形象化的熟悉并記憶每個操作要點，同時也提高了學員的興趣，加強更深的記憶，更好地完成學習[11]。最后學員被帶入臨床診療工作中，對培訓中重點操作的技術進行實際操作，使他們能夠對知識有更深的印象和記憶。四年的臨床模擬教學實踐成績顯示，口腔仿生模擬教學對提高口腔醫生臨床工作能力有很大的幫助[12]，使剛入科或不規范操作的口腔醫生在最短的時間內掌握并能有效地運用口腔治療技術。在以往培訓期間發現單純讓口腔醫生直接在仿頭顱操作會增加培訓時間，增大口腔醫生熟悉操作流程難度，因此，在2011年～2014年我院改變培訓流程，先讓口腔醫生在離體牙上操作每個治療技術的操作流程，然后再進行仿頭顱模擬操作。結果顯示兩者結合教學，使口腔醫生較快地掌握每種技術的操作流程，對提高培訓效果有很大的作用。

應用臨床實例模擬操作和臨床實驗室進行教學，并面對模擬真實的口腔各學科的相應病例模型進行學習和診斷治療。通過反復的仿真模擬操作，使理論與實際結合緊密，通過模擬練習，縮短醫學生掌握實際操作的時間，操作技術的熟練掌握將縮短病人的手術時間，減輕病人的痛苦，可大大減少并發癥的發生，提高醫療質量，將實驗教學從實踐探討的層面提升到理論層面，并可重點解決當前口腔醫學中實驗教學的薄弱環節。針對我區口腔醫生基礎力量薄弱、動手能力差、無菌觀念缺乏、治療效果不理想、醫療糾紛多的問題進行有目的的培訓。而對社區口腔醫生的系統臨床模擬培訓的缺乏，不利于將來口腔臨床工作的開展。實踐也證明仿真模擬的臨床實驗教學，不但是深受學生歡迎的教學方法，而且對于教師教學素質和課堂教學效率的提高都將具有深遠的影響。仿真頭模的使用有助于學生做好當臨床醫師的心理準備和技能學習，增加學生操作的真實感[13]，具備比傳統臨床前期教學方法更為科學、有效的優勢。相信隨著此項科研的完成和成果的推廣，會大大推動口腔醫學教育事業的發展，取得更加豐碩的成果。

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