序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇基本醫(yī)療保險管理范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進，人們的個人修養(yǎng)和認識水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1異地就醫(yī)

1.1異地就醫(yī)存在的問題

異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。

1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算平臺，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標準，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機構(gòu)，負責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。

1.3加強異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)

加強對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責(zé)任制，切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對于退休人員，其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險應(yīng)支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。

1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5進一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會計核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的具體用款計劃，依照相關(guān)規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費的有效落實。

2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理

2.1存在的問題

2.1.1醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機進行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)沒有進行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費，結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費用越高，按相應(yīng)的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。2.1.3定點單位的違規(guī)行為在一些定點醫(yī)療機構(gòu)，計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質(zhì)。

2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施

2.2.1建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機構(gòu)，專門負責(zé)醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點醫(yī)療單位或經(jīng)辦機構(gòu)及時進行修正，確保基本醫(yī)療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結(jié)算方式可采取按病種付費，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理

3.1存在的問題

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進的醫(yī)院，信譽和知名度也導(dǎo)致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費達不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟壓力大，管理困難重重。

3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施

成立專門的監(jiān)管機構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實需要使用時，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強和規(guī)范收費行為，嚴禁亂收費現(xiàn)象，不得分解收費、重復(fù)收費，不得私自巧設(shè)項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4結(jié)語

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經(jīng)濟發(fā)展和社會的進步。

主要參考文獻

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［3］宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險運行評析［J］.保險研究,2014(10).

篇（2）

完善的基本醫(yī)療保險管理機制對于醫(yī)療保險政策的改進具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當(dāng)前所推行的醫(yī)療保險政策的具體執(zhí)行狀況，為相關(guān)的醫(yī)療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調(diào)整醫(yī)療保險政策的不適??內(nèi)容提供基礎(chǔ)與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫(yī)療保險管理機制就無法為醫(yī)療保險政策提供有效的修改意見，導(dǎo)致這種問題產(chǎn)生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結(jié)構(gòu)的醫(yī)療政策決定的。線性結(jié)構(gòu)醫(yī)療政策是指我國的醫(yī)療保險制度從設(shè)計到制定，再到政策的出臺與落實執(zhí)行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執(zhí)行。在這種結(jié)構(gòu)下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導(dǎo)致整體醫(yī)療保險政策過于宏觀，起不到具體細致的作用；第二，這是受區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的實際經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡。一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展迅速，發(fā)展?fàn)顩r良好，醫(yī)療保障也就相對完善。而一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展過于落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件及保險繳費能力十分有限，難以達到國家整體醫(yī)療保險制度所要求的水平。這樣區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的局面，也就加大了基本醫(yī)療保險管理的難度，阻礙了基本醫(yī)療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數(shù)據(jù)失真。當(dāng)前對于基本醫(yī)療保險政策推行的反饋信息主要是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來完成的，內(nèi)容上除了固定格式的業(yè)務(wù)報表，多為階段性的總結(jié)和基金運行的結(jié)論性數(shù)據(jù)。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機構(gòu)所展示的數(shù)據(jù)有失真的現(xiàn)象，為了顯示地方醫(yī)療保險制度的發(fā)展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數(shù)據(jù)對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展是毫無意義的。

二、當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的問題

（一）醫(yī)療保險部門的管理水平較低

當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的首要問題，就是醫(yī)療保險管理部門的統(tǒng)籌管理層級較低。各地醫(yī)療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統(tǒng)籌，幾個實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層級越高，參保人數(shù)越多，越有利于降低風(fēng)險，增強基金的抗風(fēng)險能力。如果只是單純的統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的待遇及籌資標準，由于地區(qū)人員結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟發(fā)展差異，則會造成某些地區(qū)基金結(jié)余，某些地區(qū)基金壓力大的問題。隨著醫(yī)療費用的不斷提高，醫(yī)保支付方式的改革，單靠現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金已經(jīng)難以支撐龐大的醫(yī)療支出，造成了醫(yī)療機構(gòu)為了保障自身的利益，就采取一些不規(guī)范的管理手段，致使醫(yī)療保險的服務(wù)水平進一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴重侵害。

（二）醫(yī)保定點醫(yī)院的服務(wù)水平參差不齊

近幾年不斷發(fā)生患者與醫(yī)院產(chǎn)生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質(zhì)水平的影響之外，最重要的還包括醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療行為。一些醫(yī)保定點醫(yī)院及醫(yī)生為了謀取自身私利，采取了不合乎規(guī)定的有悖醫(yī)德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環(huán)節(jié)。上述這些現(xiàn)象都是真實發(fā)生過的，這些行為的產(chǎn)生已經(jīng)嚴重影響了我國醫(yī)療機構(gòu)的整體形象，對患者就醫(yī)造成了心理陰影。而這些行為之所以產(chǎn)生的原因就是這些醫(yī)院的服務(wù)意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當(dāng)成醫(yī)院經(jīng)營的根本要求。這類不規(guī)范的行為如果要嚴格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)院的門診分類也較為復(fù)雜，難以整體把控，但如果任其繼續(xù)發(fā)展下去的話，這會對我國醫(yī)療保險的管理工作產(chǎn)生巨大的影響，制約醫(yī)療保險制度的快速的、健康的發(fā)展。

（三）參保人員的醫(yī)療保險意識較差

我國醫(yī)療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，社會各行各業(yè)的人員都在醫(yī)療保險所包含的范圍之內(nèi)，導(dǎo)致了參保人員的思想素質(zhì)水平參差不齊。醫(yī)療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫(yī)療壓力，提升我國的國民身體健康素質(zhì)，進而提升綜合國力。在這種政治目標下，參保人員就處于醫(yī)療保險的主體地位，是醫(yī)療保險制度服務(wù)的主要對象。但在當(dāng)前我國的就醫(yī)環(huán)境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉(zhuǎn)變成了為了經(jīng)濟獲利而采用極端行為，對醫(yī)療機構(gòu)造成負面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫(yī)鬧”事件的報道，這對于我國基本醫(yī)療保險管理機制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫(yī)觀念與意識，單純地認為就醫(yī)就是要選貴的，買藥也要買進口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護，也會浪費寶貴的醫(yī)療資源。

三、改善我國基本醫(yī)療保險管理機制的措施

（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵機制

改善我國基本醫(yī)療保險的管理機制，首先應(yīng)按照人社部印發(fā) “十三五”規(guī)劃要求，積極探索推進醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統(tǒng)籌運營，實行統(tǒng)一的政策規(guī)定、待遇水平，統(tǒng)一的經(jīng)辦手續(xù)及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風(fēng)險能力，平衡各地醫(yī)療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監(jiān)督與激勵機制，這是有效提高基本醫(yī)療保險管理水平的重要內(nèi)容，也是規(guī)避醫(yī)療保險基金產(chǎn)生風(fēng)險的重點環(huán)節(jié)。我國應(yīng)建立獨立于醫(yī)院及及醫(yī)保部門的監(jiān)督管理機構(gòu)，對醫(yī)療保險基金的使用狀況進行跟蹤管理，對于醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)療水平進行綜合評估，完善醫(yī)院的醫(yī)療保險服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)程度。同時，政府還應(yīng)讓群眾參與到監(jiān)督工作當(dāng)中來，擴大監(jiān)督的覆蓋面，進而對各醫(yī)院的醫(yī)療水平進行評比考察，并實行獎懲機制，進一步提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。

（二）提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平

基本醫(yī)療保險管理工作離不開相關(guān)單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平在相當(dāng)程度上決定著基本醫(yī)療保險整體管理水平的高低。當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險單位的人員編制數(shù)量普遍不能與業(yè)務(wù)量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫(yī)療保險行業(yè)的正面形象。所以，提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平成為了提高整體醫(yī)療保險管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)的醫(yī)療保險單位應(yīng)完善對其工作人員管理的規(guī)章制度，嚴格規(guī)范其行為，首先加強對單位內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理。與此同時，還應(yīng)定期對其進行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力水平，重點重視對于其計算機應(yīng)用能力的提高，進而提高醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的信息化程度，為醫(yī)療保險管理水平的整體提升提供條件。

（三）形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面

當(dāng)前我國的醫(yī)保定點醫(yī)院不僅僅包括公立的醫(yī)院，許多社會組織建立管理的醫(yī)療機構(gòu)也納入到了基本醫(yī)療保險的體系當(dāng)中來，這為形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面創(chuàng)造了條件，有利于全面提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。有了同行業(yè)的競爭，各個醫(yī)院就會為了不被市場競爭規(guī)則淘汰而自覺加強醫(yī)療服務(wù)的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫(yī)療機構(gòu)參與到醫(yī)療行業(yè)的競爭當(dāng)中來，為患者就醫(yī)提供更多的可選擇空間，控制醫(yī)療費用暴漲的趨勢，改善傳統(tǒng)就醫(yī)環(huán)境中公立醫(yī)院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業(yè)內(nèi)部競爭，各醫(yī)院也會互相監(jiān)督，這有利于在競爭氛圍下進一步提高醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提升對于基本醫(yī)療保險制度的管理水平。

（四）加強對參保人員的思想意識教育

篇（3）

第三條補助原則：

一）根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側(cè)重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費用單據(jù)均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥；

三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥；

四）冠心病；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療；

八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申報表》由單位負責(zé)人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關(guān)破企業(yè)的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）需提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請之日前一年內(nèi)放、化療記錄。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫(yī)院專科主任或副主任主治醫(yī)師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學(xué)檢查有關(guān)資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)臁＝M成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）門診醫(yī)療費補助的憑申請人提供的相關(guān)資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫(yī)學(xué)檢查的通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)檢查。

二）參保人員申報糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫(yī)療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)學(xué)檢查由市社會保險局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結(jié)果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據(jù)專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的限額內(nèi)報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔(dān)。

第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應(yīng)重新申報確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫(yī)療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，居住本市的應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥；異地安置的應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

第十四條申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費補助的參保人員。經(jīng)查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的資格。

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)認真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真把關(guān)，并履行應(yīng)盡的職責(zé)，此項工作將作為對定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核的重要內(nèi)容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫(yī)療機構(gòu)，由市社會保險局責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴重的取消該醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險定點資格。對出具虛假購藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險定點資格。

篇（4）

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案管理重視程度不夠。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案的管理還處在相對較弱的位置，首先，醫(yī)保部門往往重視建檔、繳費、轉(zhuǎn)移等工作，對醫(yī)保檔案管理的存儲、數(shù)據(jù)審核等工作卻相對弱化。其次，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案管理的經(jīng)費投入有限，檔案的信息化建設(shè)發(fā)展緩慢，檔案管理缺少必要的軟硬件支持。第三，醫(yī)保檔案管理缺少專業(yè)的技術(shù)人才，醫(yī)保檔案管理人員缺少專職培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)保檔案管理效率相對較低，影響了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險檔案的順利進行和發(fā)展。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案管理缺乏相應(yīng)標準。隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)的不斷增加，城鎮(zhèn)居民使用醫(yī)保越發(fā)頻繁，醫(yī)保檔案涉及的數(shù)據(jù)和信息量不斷增加，也使醫(yī)保檔案涉及的部門也越來越多，這就使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案涉及檔案建設(shè)的標準化和規(guī)范化的問題。首先，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案分級分類整理不系統(tǒng)不科學(xué)，不同類別的檔案數(shù)據(jù)差距較大。其次，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案在具體裝訂、格式、歸集方面還存在繁雜多樣和專業(yè)化水平不高問題。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案的信息化水平不高。隨著信息技術(shù)的廣泛使用，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)共享和有效交換已經(jīng)成為必然。提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案的管理效率，離不開信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)。但是，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案信息化建設(shè)還處于起步階段，還存在著數(shù)據(jù)安全風(fēng)險高，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)不能充分共享，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)維護成本較大，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)錯誤率較高等問題。

二、加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理的重要性

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險根據(jù)城鎮(zhèn)居民個人參保的形式繳費和享受醫(yī)保待遇。辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案的派出機構(gòu)較多，形成的紙制及電子檔案信息來源相對復(fù)雜，審核相關(guān)的文字信息、數(shù)據(jù)報表等內(nèi)容統(tǒng)計相對更加困難。因此，加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理也更加具有實際意義。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案是醫(yī)保業(yè)務(wù)開展的基礎(chǔ)資料。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案作為城鎮(zhèn)居民個人參保的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，是核實參保人的基本數(shù)據(jù)記錄，也是確定和支付醫(yī)保費用的唯一依據(jù)，如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案的數(shù)據(jù)不完善，不真實，可能極大的影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的支付，也會加重醫(yī)保管理部門的工作負擔(dān)，更加影響醫(yī)保部門合理分配醫(yī)保資源。客觀真實的反映參保人的醫(yī)保數(shù)據(jù)，對于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險發(fā)揮作用有重要的意義和價值。

（二）對順利開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險事業(yè)有重要意義。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案對于維護參保人員的權(quán)益具有重要的意義和價值。首先，建立完善的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理制度，可以及時地對參保人員的數(shù)據(jù)進行變更處理，可以執(zhí)行更明晰的繳費標準，從而維護參保人利益。其次，可以對參保人員的繳費年限、發(fā)生費用進行必要的記錄，這些信息是完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案，提升醫(yī)保檔案信息利用率的前提。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案是制定決策的依據(jù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案是醫(yī)保政策制定的重要依據(jù)，隨著城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)的增加，各種保險數(shù)據(jù)會不斷地變動，調(diào)整醫(yī)保政策就必須依靠準確的數(shù)據(jù)信息和完整高質(zhì)量的檔案材料，才能做出科學(xué)決策，因此，為了更好調(diào)整好醫(yī)保政策，必須加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案的管理。

三、加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理措施

加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理應(yīng)當(dāng)從醫(yī)保檔案管理工作的實際情況出發(fā)，切實發(fā)揮專職檔案管理人員的作用，采用科學(xué)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理方法，促進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理工作高效進行。

（一）提高醫(yī)保檔案管理部門的意識。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理管理，需要發(fā)揮基層城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理機構(gòu)的作用，為準確收集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理數(shù)據(jù)提供基礎(chǔ)條件。首先，理順檔案管理工作體系，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理專職人員具備較高素質(zhì)和從業(yè)經(jīng)驗。其次，增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理的資金投入，不斷完善醫(yī)保檔案硬件設(shè)施。

（二）完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理制度。促進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理的規(guī)范化和科學(xué)化，關(guān)鍵建立有效的制度體系。首先，應(yīng)當(dāng)建立完善和細致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理操作規(guī)范，使相關(guān)的機構(gòu)、部門和工作人員對醫(yī)保檔案進行規(guī)范化處理。其次，按照標準化的操作流程，對醫(yī)保檔案按照統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標準來執(zhí)行，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理更加細致精確，從而提高檔案管理的效率

（三）提升城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理信息化水平。為了使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案可以被有效利用，方便檔案數(shù)據(jù)信息的共享，有效避免檔案數(shù)據(jù)的遺失問題，應(yīng)當(dāng)推進對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理的信息化管理。首先，加強對檔案管理人員信息化知識的培訓(xùn)。其次，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案的相關(guān)電子信息進行有效數(shù)據(jù)維護，保證電子檔案數(shù)據(jù)精確。第三，加強對電子檔案數(shù)據(jù)信息的運用，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理數(shù)據(jù)信息化逐漸普及。加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案管理，不僅關(guān)系到參保人的切身利益，同時也關(guān)系我國醫(yī)保體系的發(fā)展建設(shè)，應(yīng)當(dāng)針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理中存在的問題，重點完善相關(guān)管理制度建設(shè)并開展信息化檔案管理工作。

作者:徐菲菲 單位:河北省平山縣醫(yī)療保險管理中心

篇（5）

部門: 河北省人民政府

文號: 冀法審[2007]67號

第一條 為進一步 加強和規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點零售藥店管理，根據(jù)《國務(wù)院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，制定本辦法。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、擇優(yōu)定點、支持連鎖；引入競爭機制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量，一年內(nèi)無違法、違規(guī)經(jīng)營行為；

（二）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應(yīng)的《營業(yè)執(zhí)照》，并專業(yè)從事藥品零售業(yè)務(wù)（不含藥品專柜），經(jīng)營范圍為各類藥品、醫(yī)療器械（器具）〔（食）藥監(jiān)械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號）、消毒用品（*衛(wèi)消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關(guān)的商品，不經(jīng)營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)等商品；

（三）嚴格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（四）實施《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證；

（五）開業(yè)滿1年（以領(lǐng)取《營業(yè)執(zhí)照》的時間為準），實際營業(yè)面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區(qū)自訂），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格、在職在崗的專業(yè)人員；藥品從業(yè)人員須經(jīng)取得相應(yīng)職業(yè)資格證書（醫(yī)藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調(diào)劑員），持證上崗；

（七）基本醫(yī)療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；

（八）能為參保人員提供24小時購藥服務(wù)，并設(shè)有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口；

（九）建立健全與基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相配套的計算機管理系統(tǒng)。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第五條 具備以上條件，愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）定點零售藥店申請書；

（二）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》的副本及復(fù)印件；

（三）同級食品藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（四）藥品經(jīng)營品種價格清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況（有資質(zhì)的審計單位出具的審計書）；

（五）《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證證書復(fù)印件；

（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊證原件及復(fù)印件；

（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；

（八）營業(yè)員及專業(yè)技術(shù)人員名冊、職業(yè)資格證書；

（九）藥店內(nèi)部各項管理規(guī)章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書。

第六條 審查基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動保障廳、設(shè)區(qū)市勞動保障局、縣（市、區(qū)）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險購藥服務(wù)的零售藥店，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并按規(guī)定及要求報送相關(guān)材料。

（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應(yīng)通知其在10個工作日內(nèi)做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎(chǔ)上進行現(xiàn)場核查，勞動保障部門應(yīng)自收到上報材料之日起30個工作日內(nèi)做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。

（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店證書》。

第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認的定點零售藥店必須按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要求配備計算機和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求進行藥品數(shù)據(jù)庫的對照和調(diào)整的驗收工作；驗收合格報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店》標牌，并向社會公布。

第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費結(jié)算辦法以及藥費審核與控制的辦法以及雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。協(xié)議到期后定點零售藥店應(yīng)及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續(xù)效。定點資格有效期期滿前2個月內(nèi)，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續(xù)效申請，并按本辦法第 五條的規(guī)定提供有關(guān)資料。到期不提出續(xù)效申請的視作放棄續(xù)效。

續(xù)效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關(guān)規(guī)定。準予續(xù)效的零售藥店繼續(xù)作為定點零售藥店。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)停止與其結(jié)算醫(yī)療保險費用。

第十條 定點零售藥店的地址、經(jīng)營范圍等經(jīng)有關(guān)部門批準同意變更的，定點零售藥店應(yīng)自批準之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準文件及本辦法第 五條規(guī)定的有關(guān)資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續(xù)。

定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應(yīng)自批準之日起15個工作日內(nèi)到勞動保障行政部門辦理備案手續(xù)。

定點零售藥店不按時辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)停止其結(jié)算醫(yī)療保險費用。

第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴格執(zhí)行國家、省有關(guān)藥品管理和藥品價格管理的法律、法規(guī)；嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定。公開向社會作出藥品質(zhì)量、價格、服務(wù)“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎(chǔ)上，應(yīng)在“商品標價牌”上對醫(yī)療保險藥品作規(guī)范化的明確提示。

第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店實行計算機聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)；服務(wù)器IP地址經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改；定點零售藥店應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關(guān)信息。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時，應(yīng)立即切斷該定點零售藥店的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)包括處方外配服務(wù)和非處方藥品自購服務(wù)。處方藥品外配服務(wù)是指定點零售藥店藥師根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的外配處方，為參保人員提供《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)處方藥品的行為；非處方藥品自購服務(wù)是指定點零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導(dǎo)其購買使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)非處方藥品的行為。

第十四條 定點零售藥店應(yīng)認真落實基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范供藥行為。定點零售藥店應(yīng)對外配處方進行審核，外配處方上的姓名應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具。向參保人員提供處方外配服務(wù)時，應(yīng)有藥師審核簽字。凡發(fā)現(xiàn)外配處方的姓名與醫(yī)保卡不一致，無定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的，應(yīng)予退回并做好記錄。

向參保人員提供非處方藥品自購服務(wù)時，應(yīng)有藥師指導(dǎo)并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務(wù)的處方及相應(yīng)資料，應(yīng)保存2年以上以備核查。

第十五條 定點零售藥店應(yīng)配備一名專（兼）職人員負責(zé)本店基本醫(yī)療保險用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)療保險管理部門做好相應(yīng)的管理工作。對藥品流轉(zhuǎn)及參保人員的藥品費用單獨建賬，并按規(guī)定及時、準確地向醫(yī)療保險管理部門提供參保人員的藥品費用等有關(guān)信息。

第十六條 定點零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現(xiàn)金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進行醫(yī)療消費的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負責(zé)對定點零售藥店進行定期綜合監(jiān)督檢查，必要時可會同藥監(jiān)、物價等有關(guān)部門聯(lián)合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消其定點資格。

（一）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應(yīng)的《營業(yè)執(zhí)照》內(nèi)容變更未及時上報的；

（二）營業(yè)期間無藥師在崗的，營業(yè)人員未取得職業(yè)資格證書的；

（三）醫(yī)療保險藥品備藥率低于60％的；

（四）藥師未按規(guī)定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；

（五）非法獲取處方，并偽造醫(yī)師開方配處方藥的；

（六）為參保人員進行配藥服務(wù)時“搭車配藥”的；

（七）對醫(yī)保藥品的使用采用現(xiàn)金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導(dǎo)過度醫(yī)療消費的；

（八）利用參保人員的醫(yī)療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險基金的；

（九）采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險基金或為個人騙取醫(yī)療保險基金提供便利條件的；

（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療保險IC卡劃卡服務(wù)的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營的；

（十二）違反《藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（十三）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十四）少報、瞞報醫(yī)療保險繳費人數(shù)和基數(shù)的，未按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執(zhí)行同一價格的；

（十六）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為的。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。

（一）定點零售藥店應(yīng)將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負責(zé)人、營業(yè)員等相關(guān)人員的花名冊及變動情況及時報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、醫(yī)療

保險經(jīng)辦機構(gòu)備案；

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點單位違規(guī)違紀違法的有關(guān)情況報勞動保障行政部門備案；

（三）勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理；

篇（6）

第三條、定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條、以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

第五條、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；

（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴格執(zhí)行國家、省（自治區(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（五）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；

（四）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料；

（五）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）由勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條、勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)進行審查。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

第八條、參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)。

第九條、獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。

除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機構(gòu)（包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴大參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。

第十條、參保人員對選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十一條、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。

第十二條、參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。

第十三條、參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，個人負擔(dān)醫(yī)療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

參保人員在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時個人負擔(dān)醫(yī)療費用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。

第十四條、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第十七條、勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。

篇（7）

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不斷發(fā)展的同時，醫(yī)療保障水平也在不斷提高。雖然醫(yī)療保險基金管理在歷年發(fā)展和探索中已經(jīng)有了很好的改進，但隨著參保人群的擴大及醫(yī)療費用的增長，仍然出現(xiàn)了很多問題，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對現(xiàn)階段涌現(xiàn)出的種種問題，進一步加強醫(yī)保基金安全管理，切實防范和化解基金管理風(fēng)險，保障醫(yī)療保險基金的安全和完整。

一、當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理的現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是由參保單位和個人按照繳費基數(shù)的一定比例共同承擔(dān)，在基本醫(yī)療保險的基金收入中，醫(yī)療保險費是主要的基金來源。作為參保職工的“救命錢”，對基金進行行之有效的管理既是對參保職工負責(zé)，也是確保基本醫(yī)療保險制度正常有序運行的關(guān)鍵。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，地稅部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的征繳計劃向參保單位和個人征繳入庫，征繳收入定期轉(zhuǎn)入財政專戶管理，財政部門根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)提出的基金使用計劃將基金從財政專戶轉(zhuǎn)入經(jīng)辦機構(gòu)支出戶， 最后由經(jīng)辦機構(gòu)通過支出戶向醫(yī)療保險待遇享受人支付。為了更好地對醫(yī)療保險基金征收、支付、運行等環(huán)節(jié)的管理，十幾年來，國家出臺了許多監(jiān)管政策，如在全國范圍內(nèi)制定了統(tǒng)一的社會保險基金財務(wù)會計制度，明確了社會保險基金行政監(jiān)督的原則等，特別是《社會保險法》的頒布實施，表明我國的社會保障體系步入了法制化軌道。

盡管各級部門按照國家政策加強了基金的管理，但由于參保人群的不斷擴大，征繳的醫(yī)療保險基金逐年增加，醫(yī)療費用也在不斷增長，給基金管理帶來了一定的難度，致使在基金籌集、運用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)存在不少問題。一是基金來源渠道少，結(jié)構(gòu)不合理。目前，醫(yī)療保險基金收入主要來源于參保單位和個人所繳納的醫(yī)療保險費，來源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統(tǒng)籌層次低，不能發(fā)揮基金調(diào)劑作用。現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險還是市級統(tǒng)籌，各省之間繳費基數(shù)、待遇支付標準等都不一致；三是基金監(jiān)督管理難以協(xié)調(diào)。盡管國家規(guī)定了收、支、管相分離的管理政策，但在實際運行中，財政部門僅對存入社會保障基金財政專戶的基金進行管理，而對社會保障部門在基金征收核定、待遇支付審核等環(huán)節(jié)的監(jiān)督不能完全到位；四是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基礎(chǔ)工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲于應(yīng)付日常工作，基金管理流于形式，未能落到實處。

二、目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理所面臨的挑戰(zhàn)

（一）老齡化程度加重

計劃生育以來，雖然人口在一定程度上進行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現(xiàn)象，在我國逐漸出現(xiàn)了一種“未富先老”的現(xiàn)象。人口老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生消費支出帶來了壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計，在不考慮醫(yī)療服務(wù)價格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導(dǎo)致醫(yī)療費用增長比為百分之一點二二。在以后的十五年內(nèi)，因為人口老齡化，醫(yī)療費用將會比當(dāng)前醫(yī)療費用增加百分之二十七點六。人口老齡化程度加大，出現(xiàn)疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫(yī)療費用的不斷增加，將會大大增加醫(yī)療保險基金的支付壓力，醫(yī)療保險基金管理面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。

（二）醫(yī)療消費水平不斷提高

一方面隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療消費價格呈上升趨勢；另一方面由于受醫(yī)療消費剛性及消費信息不對稱性的影響，對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進不止，致使近年來，醫(yī)療費用一直持續(xù)高速增長，這對醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫(yī)療費用的增長，提高有限的醫(yī)療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

三、加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理的措施和方法

（一）優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，加強預(yù)警，提高醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險能力

針對醫(yī)保人群老齡化日益嚴重的趨勢，一是應(yīng)積極有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對較為年輕的個體私營企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來務(wù)工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫(yī)保基金得到合理的配置；二是在基金運行過程中加強預(yù)警分析，實時監(jiān)測醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時發(fā)現(xiàn)基金運行風(fēng)險，采取有效措施，將風(fēng)險可能造成的危害降到最低。

（二）加強監(jiān)管，合理控制，提高醫(yī)療保險基金使用效率

一是改進現(xiàn)有的醫(yī)療費用結(jié)算方法，醫(yī)療服務(wù)費用支付方式不僅直接影響醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，也對醫(yī)療費用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現(xiàn)階段總額付費的基礎(chǔ)上，將按單病種付費、服務(wù)項目付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過醫(yī)療費用結(jié)算方式的多元化，以控制醫(yī)療費用的增長。二是以金保工程數(shù)據(jù)庫傳遞的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，適時進行指標的監(jiān)控與分析，增強稽查力量，針對重點指標、重點人群、重點醫(yī)療機構(gòu)、重點病種開展稽查，變事后監(jiān)督為事前預(yù)警和事中控制，使費用控制關(guān)口前移。同時加大對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的暫停或取消其定點資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經(jīng)辦機構(gòu)人員有限，應(yīng)充分發(fā)揮社會各界的力量，建立制度，對事實清楚、證據(jù)確鑿的舉報，可以按違規(guī)費用的一定比例進行獎勵。

（三）完善內(nèi)控，強化監(jiān)督，保障醫(yī)療保險基金安全運行

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部控制建設(shè)，從組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等方面制定內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內(nèi)控嵌于業(yè)務(wù)流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡。不斷強化內(nèi)部管理，定期對內(nèi)控制度的完整性、合理性及其實施的有效性進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中的薄弱環(huán)節(jié)，認真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫(yī)療保險基金等不法行為發(fā)生。同時強化外部監(jiān)督機制，完善醫(yī)保基金監(jiān)督體系。依據(jù)《社會保險法》及《社會保險基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門應(yīng)各負其責(zé)，相互溝通協(xié)調(diào)，形成合力，將本部門應(yīng)管的事管好。通過內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督的有機結(jié)合，確保醫(yī)保基金的安全、完整。

（四）加強保值增值管理，提高基金運行效益

篇（8）

（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

二、本辦法采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍。

基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。

三、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍

（一）服務(wù)項目類

1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護理等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種健康體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項目。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項目。

（五）其他

1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的費用。

四、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍

（一）特殊檢查的范圍及費用結(jié)算

1、特殊檢查的范圍

（1）應(yīng)用X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項；（3）24小時動態(tài)心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結(jié)腸鏡；（6）24小時動態(tài)血壓；（7）糖尿病綜合測定；（8）乳腺鉬鈀導(dǎo)管造影+攝片。

凡不在上述范圍內(nèi)，單項耗費超過200元的特殊檢查，其發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金均不予支付。

2、參保人員在門診特殊檢查時，檢查結(jié)果為陽性（有病理性變化），個人自付檢查費用的20%，統(tǒng)籌基金支付檢查費用的80%；檢查結(jié)果為陰性（無病理性變化），個人自付檢查費用的50%，統(tǒng)籌基金支付檢查費用50%。住院時特殊檢查的費用納入住院費用總額內(nèi)計算，然后個人再自付特殊檢查費用的10%。

（二）特殊治療的范圍及費用結(jié)算

1、特殊治療的范圍

（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。

2、參保人員門診特殊治療費用，統(tǒng)籌基金支付80%，個人支付20%；住院特殊治療的費用納入住院費用總額內(nèi)計算，然后個人再支付特殊治療費用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費用按規(guī)定執(zhí)行。

（三）安裝人工器官的范圍及費用結(jié)算

1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關(guān)節(jié)；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

篇（9）

第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）參保人員的就醫(yī)管理工作。

第三條 參保人員就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。

第四條 參保人員應(yīng)當(dāng)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。

第五條 參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費用、申報門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時，應(yīng)當(dāng)主動出示本人社會保障卡等有效證件，配合定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的核驗。參保人員不得將本人社會保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費用等，屬于基本醫(yī)療保險基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個人支付的，由參保個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）職工醫(yī)保

1.持本人社會保障卡等有效證件到定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶余額不足由個人現(xiàn)金支付。

3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費用按規(guī)定比例支付。

（二）居民醫(yī)保

1.持本人社會保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個人按規(guī)定比例支付，超過門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。在非本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。

3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費用按規(guī)定支付。

第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的住院治療條件標準。符合住院條件的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定為參保人員開具住院單，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費用。

（二）參保人員辦理入院手續(xù)時，應(yīng)憑本人社會保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續(xù)。本人不提供社會保障卡（遺失或損壞補辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在24小時內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫(yī)療費用結(jié)算清單。

（六）參保人員應(yīng)當(dāng)入住定點醫(yī)療機構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。

（七）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫(yī)療機構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇；定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)將有關(guān)情況通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

（八）參保人員出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)不得超量開藥，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（九）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，嚴禁將其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用和入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用一并結(jié)算。

（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：

（一）轉(zhuǎn)院治療。定點醫(yī)療機構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。

（1）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以確診的疾病；

（2）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以治療的疾病；

（3）綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等專科疾病；

（4）符合衛(wèi)生計生部門分級診療有關(guān)規(guī)定的疾病。

2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當(dāng)在結(jié)清原住院定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用后再轉(zhuǎn)院。

（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

3.轉(zhuǎn)院時效。

（1）參保人員應(yīng)當(dāng)從定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個工作日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應(yīng)當(dāng)重新出具轉(zhuǎn)院證明。

（2）轉(zhuǎn)院治療從社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過3個月的，憑醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。

4.報銷比例。經(jīng)社會保U經(jīng)辦機構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎(chǔ)上，基金報銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

（二）長期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長期（3個月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點，并向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案。

2.報銷比例。經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫(yī)療保險異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。

（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過3個月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

2.報銷比例。經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險基金原則上不再支付在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，因故在參保地急診住院治療并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應(yīng)及時向社會保險機構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復(fù)享受參保地基本醫(yī)療保險待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條 參保人員或者其他個人在就醫(yī)或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險待遇1-6個月：

（一）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（二）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫(yī)療保險憑證，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（三）通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫(yī)療費用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（四）變賣由基本醫(yī)療保險基金結(jié)算藥品的；

（五）掛空床住院的；

篇（10）

一、基本醫(yī)療保險結(jié)算標準化的工作原則

（一）以收定支，收支平衡基本醫(yī)療保險一直堅持《中國人民共和國社會保險法》所確定的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針來實施。標準化結(jié)算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費用情況、大病率來開展的，包括起付標準、自負比例等。

（二）結(jié)算內(nèi)容規(guī)范化以國家、山東省規(guī)定的“三大目錄”為結(jié)算內(nèi)容，不得隨意擴大支付范圍。針對出現(xiàn)的新型醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用耗材將結(jié)合臨床應(yīng)用成果和基金運行情況，經(jīng)過充分調(diào)研和測算來適時調(diào)整。

（三）內(nèi)控管理制度化醫(yī)保結(jié)算工作面對的群體是醫(yī)院和患者家庭。為防止結(jié)算工作上出現(xiàn)人情牌、關(guān)系牌的出現(xiàn)，內(nèi)控管理制度在結(jié)算工作中發(fā)揮著重要作用，要求材料接收、費用審核、醫(yī)療稽查、單據(jù)確認等環(huán)節(jié)需要各個科室協(xié)同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結(jié)算現(xiàn)象，又維護了基金支出安全和公平，保護了工作人員。

二、濱州市市直基本醫(yī)療保險結(jié)算工作制度

（一）首接負責(zé)制與A/B角制相互銜接和配合。首接負責(zé)制：從參保人員來電或前臺政策業(yè)務(wù)咨詢到醫(yī)保結(jié)算材料接收，從科室內(nèi)醫(yī)保材料審核到科室間合格醫(yī)保材料呈送轉(zhuǎn)接、不合格醫(yī)保材料退還等環(huán)節(jié)都是由科室第一位參與人員來負責(zé)政策解讀、材料退還。這樣強化了“誰經(jīng)辦誰負責(zé)”的工作態(tài)度和服務(wù)思維，養(yǎng)成了對參保人員和工作負責(zé)的良好習(xí)慣。醫(yī)保工作作為為人民服務(wù)，特別是為身患疾病的人服務(wù)的一項崇高事業(yè)，不應(yīng)一人離崗而耽誤整個結(jié)算流程，降低醫(yī)保結(jié)算效率，延誤參保人醫(yī)保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業(yè)務(wù)人員臨時缺位而造成來辦事人員長時間等待、多次跑腿等行為的發(fā)生。首接負責(zé)制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無拖延、責(zé)任由擔(dān)當(dāng)。

（二）科室間相互協(xié)同與制約制度。醫(yī)療保險報銷工作雖然關(guān)系到參保人就醫(yī)的切身利益，但醫(yī)保工作也應(yīng)防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規(guī)行為。為防止違法違規(guī)行為發(fā)生，市社保中心的結(jié)算工作在醫(yī)管科、結(jié)算科、稽核科等科室展開。

第一步，醫(yī)管科把控初審關(guān)。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫(yī)及基本病情等情況，解讀相關(guān)如外出就醫(yī)手續(xù)辦理程序、報銷比例等醫(yī)保政策，負責(zé)將參保人報銷材料形成卷宗。第二步，結(jié)算科做好審核報銷關(guān)。承接醫(yī)管科醫(yī)保結(jié)算卷宗，查閱參保人就醫(yī)信息，對參保人提供的病歷、發(fā)票、費用清單等詳細查閱審核，剔除不合理費用，將合規(guī)醫(yī)療費用錄入金保結(jié)算系統(tǒng)。如醫(yī)保結(jié)算材料不合格，將退還醫(yī)管科。第三步，結(jié)算單據(jù)由醫(yī)管科復(fù)審，稽核科核查。醫(yī)管科及稽核科對結(jié)算單據(jù)中各項內(nèi)容如就醫(yī)類別、首先自負金額、實際報銷比例等進行復(fù)審核查，對有疑問的單據(jù)可以審閱卷宗。結(jié)算單據(jù)經(jīng)兩科核無誤交主任簽字后報送基金管理科，由基金管理科將醫(yī)保支付額撥付參保人社保卡。

（三）醫(yī)保結(jié)算報銷限時政策。醫(yī)保基金服務(wù)對象是參保的就醫(yī)患者。市社保中心在依規(guī)、公平、效率的原則下，制定了結(jié)算報銷限時制度，即按批次、限時間、集人手進行工作。1、與醫(yī)院結(jié)算限時：要求各個定點醫(yī)療機構(gòu)在5-7個工作日內(nèi)將全部有關(guān)結(jié)算材料上報完畢；工作人員5個工作日與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通并剔除有關(guān)違規(guī)費用問題，結(jié)算相關(guān)合規(guī)費用；20個工作日內(nèi)即可將醫(yī)院墊付金額支付完成，避免了醫(yī)院因墊付醫(yī)療金額多大，影響醫(yī)院正常運行，也有利于醫(yī)院與醫(yī)保部分的合作。2、與個人結(jié)算限時：個人結(jié)算材料的產(chǎn)生是由于參保人在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、外出復(fù)診等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需攜帶相關(guān)材料回本地經(jīng)辦機構(gòu)報銷其醫(yī)療費用。參保患者外出就醫(yī)的醫(yī)療費用及其他花費非常高，家庭負擔(dān)重。中心要求結(jié)算材料在醫(yī)管科每5個工作日就審核一批次，在結(jié)算科要在3-5各工作日內(nèi)結(jié)算完畢，這樣加上財務(wù)及銀行時間大約15個工作日就可將報銷款項達到患者醫(yī)保卡中。

（四）報銷回執(zhí)制度。充分發(fā)揮社保卡的銀行卡功能，并與相關(guān)銀行協(xié)調(diào)溝通推出短信通知功能。報銷金額原則上一律撥付至被報銷人的社保卡中，并通過銀行通知被報銷人如被報銷人對報銷情況有疑問可及時撥打醫(yī)保相關(guān)科室電話，了解自己的報銷情況消除疑問。

三、實施結(jié)算標準化和內(nèi)控管理后的效果

（一）參保人及定點醫(yī)療機構(gòu)滿意度增加。參保人及定點醫(yī)療機構(gòu)能及時了解到自己的醫(yī)保費用報銷進程，市社保中心基本能夠在合理期限內(nèi)給予參保人和定點醫(yī)療機構(gòu)及時撥付醫(yī)保支付費用。參保人能夠?qū)ψ约旱尼t(yī)療費用那些屬于報銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠?qū)ψ约合乱淮蔚脑\療提供有意義的參考。

（二）結(jié)算工作權(quán)責(zé)清晰、流程順暢、效率公平。結(jié)算工作經(jīng)多科室把關(guān)，各個環(huán)節(jié)均有相關(guān)任負責(zé)人，各項制度能夠促使負責(zé)人做到結(jié)算工作不拖沓、審核材料有依據(jù)、遇到問題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫(yī)保結(jié)算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個醫(yī)療保險結(jié)算工作的推進。