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循證護理的概念與內涵

循證護理,即以有價值的、可信的科學研究結果為證據,提出問題,尋找實證,運用實證,對病人實施最佳的護理。它包含了3個要素:(1)可利用的最適宜的護理研究依據。(2)護理人員的個人技能和臨床經驗。(3)病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機地結合起來,樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念,護理學科才能進步。

循證護理的實踐程序

循證護理模式包括4個連續的過程:循證問題(evidencetriggered)、循證支持(evidencesupported)、循證觀察(evidenceobserved)、循證應用(evidencebased)。從護理長遠發展的角度而言,循證護理模式比全面質量改進(totalqualityimprove-ment)的模式意義更深遠。EBN模式針對在護理實踐過程中發現的實踐和理論問題,通過權威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護理行為,再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效,或者是否需要進一步開展研究。如此循環,不斷地上升,達到持續改進護理質量的目的。

循證護理對護理學發展的影響

1·循征護理理念融入現代護理是護理學發展的需要。護理理念是護理專業的價值觀和專業信念,是護理事業發展的內在動力[1]。傳統護理是以個人經驗為主,強調以理論知識為基礎,以臨床經驗為指導。而循證護理是以客觀證據為主,強調以臨床護理經驗為基礎,以最佳證據為指導。循證護理理念融入現代護理是護理學發展的需要,要求護理人員要有循證意識,不僅注重護理技術的提高,更應通過客觀證據發現并提出病人存在的和潛在的健康問題,利用循證護理的現有成果,積極開展循證護理的應用研究,為病人健康服務提供最佳和有利可行的“證據”。循證護理是一種觀念,應滲透到護理的各個領域。傳統護理阻礙了以科學為基礎進行護理決策的行為方式,護理人員只有樹立了循證護理理念和意識,才能在護理實踐中,始終學習循證護理基礎理論,改變個人習慣和行為,投身于循證護理臨床研究,用最有力、最可靠的護理證據為病人提供最佳的健康服務。

2.循證護理充實、豐富并促進現代護理理論的成熟與發展。護理學是以自已獨特的理論體系與模式,作為護理實踐的基礎和指導思想。循證護理是現代護理領域新興發展的臨床護理模式,具有廣闊的外延,所提供的實證是科研結果、專家經驗以及病人意見的綜合體,并具有較強的系統性、連續性和動態性,并注重終末質量評審,它的誕生為臨床確認和解決健康問題奠定了扎實的理論基礎,豐富并促進現代護理理論的發展。

3.循證護理將護理研究和護理實踐有機結合。循證護理將護理研究和護理實踐有機結合,使護理真正成為一門以研究為基礎的專業,證明了護理對健康保健的獨特貢獻,并支持護理人員尋求進一步的專業權威和自治。循證護理以護理研究為依據,為臨床實踐制訂指南,改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為。加拿大多倫多醫院的Simp-son強調,護理研究者與實踐者應更緊密地聯系起來。護理人員參與循證護理有利于:(1)鼓勵護士參與醫療干預。(2)發現護理問題及解決問題的措施。(3)發展并使用標準語言來描述問題、干預和結果。將護理問題與循證護理有機結合,可在醫護合作問題上取得較好的效果,如對疼痛、脫水、失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理。我國的護理實踐活動具有豐富的經驗,開展“實證為基礎的護理”,對這些寶貴經驗進行科學的整理、系統的應用,對提高護理學術水平、臨床護理質量、護理實踐的科學性、護理服務的有效性有著積極的促進作用。

4.循證護理使護理管理發生變革。21世紀的醫院,無論從組織、經營、服務方法和范圍均將發生重大變革,傳統的臨床護理管理,僅憑經驗去應對,遠遠不能滿足服務對象和時代要求,循證護理注重以“實證為依據”的科學管理,管理者必須接受循證護理繼續管理教育,系統進行循證護理管理理論、信息、方法、科研、教育等學科的學習,用循證護理管理理論指導臨床護理管理實踐[2]。英國利物浦大學的Caine和Kenrick護理管理者促進循證護理的角色研究中,通過對臨床護理管理者在預算分配、目標和政策制訂等方面的調查表明,臨床護理管理者如果試圖用職位和組織權威來促進循證護理的實踐必將面臨著失敗。

5·循證護理使現代護理教育面臨新挑戰。

(1)護理教育理念的挑戰。循證護理教育不同于傳統的護理教育模式,它的興起促使護理教育者本身需要反思。首先,在護理教學中向學生傳授的知識里,有多少是有確切的基礎研究和質量可靠的隨機對照試驗或系統分析的結論?其次,臨床護理教學中,如何培養學生循證的臨床思維方法,主動研究性學習和解決問題能力,將傳授護理實踐中的臨床經驗與循證護理和臨床證據結合起來,培養護生在臨床護理實踐中循證護理觀;第三,學校護理教師應積極主動接受循證護理教育,盡快掌握本專業領域中最新的科學論證,傳授給護生,要求護理教師首先應樹立循證護理教育理念,有責任在護理教學中幫助學生養成“臨床護理問題從循證護理中來,回循證護理找答案”的科學思維態度與方法,這樣才有助于護生良好思維方式的建立,在教與學的決策中,應使學生轉變觀念,運用批判性的思維對現存的實踐模式尋求實證,積極思考,勇于探討,在將來的護理實踐中不斷改進護理質量。

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關鍵詞：規范化;教學;繼續教育

一、以規范化為目標，不斷推進和深化教育方針改革

規范化的教學目標，就是要求在裝備參謀繼續教育中，從以知識本位、學科本位轉向以職業的發展為本，對知識、態度、能力進行有機整合，體現了對裝備參謀在學習中主體地位的高度重視與充分肯定，使參謀能力得到最大限度地開發，有利于其適應基層部隊的實際需求，奠定終身學習的基礎。

貫徹落實“三維目標”的規范化教育方針。貫徹落實知識與技能、過程與方法、情感態度與價值觀，構建規范化教學較為完整的目標體系。裝備參謀經過半年的全脫產學習，主要包括基層常用裝備管理基本理論的學習與操作技能的掌握，熟悉常見裝備故障與各種維修保養設備的使用方法，內化裝備參謀的情感態度與價值觀，旨在培養一批具有高素質、理論扎實、水平一流的規范化高級裝備參謀。

二、以規范化為目標，不斷推進和深化教育方針改革

如果培訓對象對所學知識或領域一無所知，則應先設定相應的學習目標，讓其了解基本概念、原理、方法后，在設定相應的任務情景，運用理論知識解決實際問題，并從中進一步鞏固與拓展理論知識，同時獲取或提升分析問題和解決問題的能力。

學員來自于不同的基層部隊，對裝備使用與管理理論的掌握程度各不相同。由于地區條件的差異，對進修要求也各不相同。滿足他們不同層次的要求，需要帶教教員綜合平衡，妥善安排。依據基礎不同，將參謀學員分為熟練者、初學者和參觀者。先培養熟練者，在其操作過程中為初學者講解要點，同時定期組織學生進行經驗交流。

三、堅持規范化教學，著眼于教學方法創新

（一）多媒體教學方法

多媒體教學方法是應用現代教育技術，采用多媒體課件形式輔助教學的一種方法.對抽象的理論輔之以形象的動畫，不僅能提高學生的學習興趣，也加深了學生對抽象概念的理解。隨著多媒體技術的日益發展與成熟，多媒體教學已成為美容醫療教學改革和發展的熱點，只有客觀認識美容醫療課程多媒體教學效果，才能真正實現美容醫療課程教學質量的提高。要發揮多媒體的特色，也要結合課程的特色，只有兩者有機的結合起來，才能收到良好的效果。值得注意的是，由于部分課程的特點是理論性較強，難于用多媒體形式表達，因此在選擇使用多媒體教學時，一定要掌握好尺度，可以根據各個章節的特點，制作恰當的多媒體課件，不能流于形式，更不能過分追求影像的多樣，以免引起學生只注意畫面，忽視了內容，導致喧賓奪主的現象發生。

（二）啟發式教學方法

在以往的課堂教學中，教師主要采取一支粉筆、一本教材的一言堂式教學。無論教材如何、內容如何，都是始終如一，導致學生的積極性得不到徹底的調動，教學質量總是得不到提高。為了充分調動學生學習的主動性與積極性，采取多媒體以外的課堂教學方式也是十分必要的。具體方法可在教學實踐中不斷摸索與總結，可以分專題采取啟發式教學，即提出問題――列出解決問題所需的知識點――對每一知識點進行分析、講解――學生總結。這種教學方法的有效實施要求同學必須有一定的基礎，例如在講解美容醫療儀器時，首先要求同學對前面學過的每個儀器的作用熟記于心，然后提出針對不同皮膚疾病各儀器設備的應用范圍與特點，幫助同學復習前一階段關于皮膚疾病中學到的內容，然后讓同學自己總結。這種教學方法可靈活掌握，即可采取集中的方式，也可以隨時進行。

（三）討論式教學方法

每章授課結束后，實行師生之間和學生之間的討論式多向交流。目前在我國的教學體制中，課堂教學以教師為中心，該模式有非常突出的優點，但是不可否認，它在提高學生的學習積極性，特別是在鼓勵學生深入思考，以及在提高學生的思辨能力和口頭表達能力方面，存在著較大的局限性.但是目前也沒有更好的方法取而代之，如果每學期開展1～2次的課堂大討論或數次的小討論，就可以彌補這種局限性。問題是課堂討論的次數有限.學生為參加課堂討論而展開的思維活動不可能與平時的聽課活動掛起鉤來。這就要求教師事先做好充分的準備工作，在每章授課結束后留出一定的時間。通過教師答疑、學生發表自己的見解、學生與教師之間及學生與學生之間自由討論等方法，促進學生更加融會貫通地掌握學習內容。根據以往的經驗，在重要而難懂的內容講授以后，在復雜關系時，可以利用討論式的教學方法。具體操作方法為：使學生按照座位就近分成幾個小組，進行討論，暢所欲言。即使不同意見，也允許充分發表，在基本達成意見后，派出代表發表本小組的意見。既調動了學生的積極性，又改變了傳統的教師填鴨式的教學模式，使學生真正當了一次課堂的主人。

（四）考核式教學方法

由于部分課程概念抽象，詞義深奧難懂，導致有些學生產生了畏難情緒，平時既聽不懂又不想聽，學生中普遍存在的考前臨時突擊和死記硬背的不良傾向。為了扭轉這一不怠局面，喚起學生學習的積極性，對學生適當增加點壓力是必要的。任課教師應加強對學生的平時考核。針對不同專業不同層次的教材以及教學大綱的要求，一般每學期安排幾次一般難度的書面作業、一次或二次小論文式的書面寫作，安排一次辯論式的大型課堂討論和次數不等的測驗，使學生在整個課程的學習過程中始終保持適度的緊張狀態.同時通過這些活動綜合考察學生的能力和學習狀況。

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【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0085-02

如今顯微外科護護理學已成為一門獨立學科，提高護士能力素質是專業護理實踐中一個非常重要的內容。護士的能力高低是影響護理質量的重要因素。護士們在對病人的關懷和照顧方面有獨立做出臨床決策的權利，所以作為一名專業護士其職能不僅僅是機械地執行醫囑，護士應該能夠通過收集病人的信息形成正確的判斷做出有效的護理決策，解決病人現存或潛在的問題。

1培養與提高護士素質

1.1培養護士努力學習知識的意識

現代護理要求護士成為患者的教育者、幫助者和咨詢者，管理者要從改變護士意識入手，分析護理新形勢，使護士樹立緊迫感、危機感，激發學習的積極性和能動性。

1.2加強全科知識的學習

整體護理的最大特色是健康教育，科室以開展整體護理為契機，以評價健康教育內容和效果為手段，檢查和督促護士學習有關理論知識。針對顯微外科特點，我們查閱最新書籍，把收治范圍內的所有疾病的有關護理知識全部打印成一本專科護理手冊，編好目錄和頁碼后以該書為標準，逐項規范落實護理程序，把最新的護理理論和方法貫穿到日常護理中去。科室還訂閱了多種報刊雜志，開闊護士思路、視野，增加其知識面，便于護士全面掌握護

理新進展和新理論。

1.3促使護士更新知識結構

1）在職繼續教育和崗位培訓已成為提高護士素質的首要推動力，科室密切配合護理部，對各層次護士進行培訓，組織護士定時參加護理部舉辦的各種業務講座，定期檢查教學筆記，對關鍵問題以晨會提問和每月考試的方式督促護士學習。2）護理部每年度舉行各種技術大比武，要以此為契機，對護士操作技能進行演練，形成后進趕先進，先進更先進的爭先精神，促進護士技術素質的提高。

2護理質量控制與管理

2.1 明確護理質量目標、確立核心質量標準

護理質量管理是醫學發展的需要，醫療、護理質量是醫院的生命線，每一位護士都是質量管理的一員，必須明確護理質量目標，首先要加強落實護理制度，增加護士責任心，杜絕護理差錯事故的發生，其次要對護理缺陷進行控制與分析，使之減少至最低。根據顯微外科的專科特點，確立護理核心質量，即重中之重是密切觀察各損傷肢體的血運，如斷肢（指）再植術后的再植肢（指）體、游離移植或帶蒂移植的皮瓣、游離足趾移植術后的再造指及其他各種急性損傷的早期都要密切觀察血液循環。

2.2 制定切實可行的管理計劃

1）培養護理人員專業素質。修復組織、再植指體的成活，首先必須保證修復組織或再植指體有良好的血供，血液循環是直接反映移植、移位皮瓣成活情況的重要客觀指標。其觀察護理是一個持續動態的過程，因此顯微手外科護士必須有熟練的專業知識和良好的職業素質。術后進行細致的觀察和護理，及時發現并排除并發癥，對手術成功十分重要。2）定期組織學習培訓。重點掌握專科理論和觀察及處理方法。采用外派學習、邀請專家或專科醫生講課、由有臨床經驗的護師介紹經驗等方法，特別對低年資和新調入護士應加強培訓。學習掌握離體指（手）的保存方法，術前心理、皮膚準備及相關檢查內容，術后病室環境的要求、、血運觀察、藥物作用與觀察、衛生與康復指導。3）實地指導。血管危象的判斷和處理：血管危象是本專科的危急癥，且往往發生在瞬間，如不及時處理往往造成不可逆的損害。對患指體血運的觀察是護士的重點和難點，護士應有較好的觀察和判斷能力，更需較豐富的臨床經驗，特別對血管挫傷嚴重或術中只能縫接動脈不能縫接靜脈及精神較緊張的病例，更容易發生血管危象，應重點觀察。要求責任護士及當班護士爭取機會與主治醫師、有經驗的醫師、護師查房，分析傷指的血運情況以及觀察、判斷的方法，以不斷提高自身觀察能力。4）加強學習。新開展手術及復雜手術前后組織業務學習，讓全體護士了解該患者的特殊性，掌握其病情、心理狀況、擬施手術術式及術前準備相關內容、術后護理的注意問題。5）加強護士責任心教育。護士除應有熟練的專業知識和觀察處理問題的能力外，還應有高度的責任心。時刻保證適宜的環境，工作認真細致，有嚴格的消毒隔離意識，嚴格無菌操作。及時掌握患者的心理狀況，及時發現問題，及時報告醫生和做針對性處理，才有利于指體的順利康復。6）嚴格病房管理。保證所需物品呈備用狀態并保持潔凈。患者手術結束前：調好室溫，床邊放置局部照射的紅外線燈、濕度溫度計、墊承患肢的枕或支架、警示牌、血壓計、聽診器，有條件的配備點溫計和血管探測儀。7）做好健康指導 。術后指導患者保持正確的臥位。術后7至10 d要求平臥或低半坐臥位，抬高患肢10b至20b（略高于心臟水平），保證患指的血液供應和利于靜脈的回流；嚴格臥床期間，指導和協助患者定時更換，用軟枕墊高身體的一側并避免患肢受壓，防止局部受壓過久形成壓瘡。說明禁煙的重要性。家屬指導。適當的陪護對患者能起到心理安慰作用，但不必要的人員流動會增加切口的感染機會，應控制陪護人員，并做好相關的健康指導。損傷不但是血管的損傷，還有神經、肌腱和骨骼的損傷，結締組織修復和制動造成的局部僵直，因此術后的康復鍛煉非常重要，必須逐步加強。護理人員要有耐心，根據醫療計劃加強督促、指導。

3小結

現代護理管理的目的是高標準的護理質量要求，然而護士素質的不斷提高與完善是確保護理質量的必要前提，只有提高護士素質并對護理質量進行規范化、科學化管理，才能促使護

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[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）10（b）-0154-02

近些年來，隨著我國醫療模式的不斷轉變以及人們生活水平和維權意識的增強，人們對護理服務的細節和質量的要求也隨之增高。護理管理作為醫院管理的重要組成部分，是維持醫院正常運行的前提和基礎，護理管理質量的高低直接影響著醫院運行的效率和質量[1]。針對這種情況，筆者結合多年的工作經驗，對本院醫院護理管理實行目標管理后的應用效果進行了分析和總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2012年1月起將目標管理引入醫院護理管理體系當中，將本院2012年1～12月實施目標管理后的醫院護理管理相關內容作為本次研究課題的觀察組，納入護理研究的患者共2676例，其中，男1632例、女1044例；年齡10～85歲，平均（46.2±5.8）歲；內科723例，外科493例，婦產科385例，男科327例，兒科298例，皮膚性病科276例，五官科137例，腫瘤科37例。將本院2011年1～12月實施目標管理前的醫院護理管理的相關內容作為本次研究課題的對照組，納入護理研究的患者共2583例，其中，男1586例，女997例；年齡12～92歲，平均（57.2±6.8）歲；內科558例，外科427例，婦產科387例，男科384例，兒科250例，皮膚性病科286例，五官科233例，腫瘤科58例。兩組患者在例數、性別、年齡、所在科室等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

在實施目標管理前，本院在進行醫院護理管理過程中均采取“護理部主任—科護士長—護士長”三級管理模式對本院護理資源進行管理。要求護理人員要以“愛心、誠心、耐心、細心、責任心”對待每一位患者，全心全意地做好護理服務工作。本院自2012年1月后在醫院護理管理過程中引入目標管理，目標管理的實施主要包括實施目標管理的前期準備和制訂具體的目標管理實施程序兩個部分。

1.2.1 實施目標管理的前期準備

1.2.1.1 提高護理人員對目標管理的認識 為了能夠保證目標管理的順利實施，組織護理人員對目標管理相關內容和常識進行學習，提高醫院護理人員對目標管理觀念、內容和目標的理解程度，就組織護理人員對目標管理的認識進行發言和探討，從而深化醫院護理人員對目標管理重要性的認識，從而確保護理人員能夠對目標管理的實施理想和實施流程入腦、入心[2]。

1.2.1.2 制訂健全的目標管理制度 在制訂目標管理制度時，需要從醫院的實際情況出發，按照醫院的總體目標制訂護理部工作目標，護理部將工作目標分解到大科護士長，大科護士長分解到各轄區病區護士長，醫院-護理部-科護士長-護士長-護士層層簽定目標管理責任狀，層層有考核，根據目標管理要求制訂考核標準，如《科護士長崗位考核標準》、《護士長崗位考核標準》、《臨床護理人員崗位考核標準》，每月或每季進行考核1次，年終匯總達標情況，并開展了星級護士、星級護士長、星級科室評比活動[3]。

1.2.2 具體的實施程序

在制訂目標管理時，需要以醫院的總體發展方向作為目標管理最終的目標，保證兩者之間的一致性，提高護理管理質量，減少醫療事故和醫療糾紛的發生概率，提高患者滿意度，提升醫院的整體形象，從而獲取理想中的經濟效益和社會效益，主要包括以下幾方面的內容。

1.2.2.1 目標管理制訂的原則 在醫院護理管理過程中實施目標管理時，需要將實施目標管理的出發點和最終目標告知給所有的護理人員，使護理人員能夠從根本上理解醫院實施目標管理的出發點和重要性，讓護理人員能夠在目標管理的總體思想指導下，進一步提升自己的工作職能和職業素養，從而在整體上提高科室的運行效率[4]。

1.2.2.2 優質護理內容 為了提高醫院的護理質量，為患者提供更好的護理服務，在實施目標管理時，主要從以下幾個方面進行。①細化工作職責：實施目標管理的目標之一就是提高護理人員的工作效率和質量[5]，因此，細化護理人員的工作職責，結合護理人員的真實能力和實際情況，對排班模式進行科學、合理的編排，爭取在最大程度上為患者提供全程、全方位的優質護理服務；②護理文書規范化：結合相關的臨床資料顯示，多數醫療事故和醫療糾紛的發生都是由于護理文書書寫不規范所導致的，所以，加強對護理人員專業技能的培訓力度，實現護理文書的統一化、規范化對減少醫療事故和糾紛，提高患者及患者家屬滿意度是十分重要的[6]。

1.2.2.3 目標管理的實施 在健全目標管理制度的指導下，還需要為目標管理的實施提供基礎的實施條件，為護理人員提供更加優質和舒適的工作環境，提高各個科室和護理人員之間的向心力和凝聚力，確保護理人員能夠按照目標管理的相關要求和內容對自己的工作行為進行調整和管理，科學地利用一切有利資源，實現各個科室和護理人員的工作目標[7]。

1.2.2.4 目標考核 結合護理人員工作過程中的重點和難點以及護理人員所在科室和所在崗位的個體差異，實行差別激勵，豐富激勵的內容、渠道和層次，實現物質激勵和精神激勵的有機結合，在目標管理過程中引入動態管理，實行競爭機制，從而充分激發護理人員的積極性和主動性，在工作過程中結合自己的實際情況，不斷對自己的工作目標進行調整，從而不斷完善自己，充實自己，提升自己的業務技能和護理服務質量[8]。

1.3 觀察指標

對本院在實施目標管理前后護理投訴事件的發生情況進行統計，同時，采用本院自制的滿意度調查問卷對住院患者對本院護理服務的滿意程度進行調查和統計。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對相關數據進行分析，計數資料用χ2檢驗，以P

2 結果

自本院實施目標管理后，本院的患者投訴率得到了明顯的改善和控制，患者對本院護理服務的滿意度明顯提高，較實施目標前比較，差異有統計學意義（P

3 討論

目標管理是在組織內管理人員與下屬在具體和特定的目標上達成協議，并寫成書面文件，定期以共同指定的目標為依據來檢查和評價目標達到情況的一種管理方法。它通過管理目標的設置來激勵組織成員，指導其行為，調動組織成員的積極性。目標管理對提高醫院護理管理實效性、實現醫院管理現代化具有十分重要的推進作用。本院自實施目標管理后，護理人員在理論知識掌握、專業技能、綜合能力以及職業素養在不同程度上得到了極大的改善和提高，在整體上提高了本院護理人員的綜合素質和能力，從而為患者入院治療期間提供全程、全方位的護理服務，顯著提高了患者的滿意度。同時，護理人員在對患者提供護理服務的同時，增進了與患者的溝通和交流，拉近了與患者的距離，取得了患者及其家屬的信任，建立了雙方之間的信任關系，從而有效降低了投訴發生率，提升了本院的整體形象；同時，目標管理的實施，從根本上對醫院的組織體系進行了梳理，強化了崗位管理的實效性，有效提高了醫院的運行效率和護理服務質量，值得更大范圍的推廣和應用。

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[中圖分類號] R730.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）04（a）-0105-04

Individualized health management effect evaluation after breast cancer radiotherapy

BAI Xinghua1 ZANG Shuang2

1.Department of Radiation Oncology， the First Hospital of China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110001， China； 2.School of Nursing， China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110001， China

[Abstract] Objective To explore the influence of individualized health management of radiotherapy on quality of life in patients with breast cancer. Methods 74 breast cancer patients with radiotherapy from October 2011 to October 2012 in Department of Radiation Oncology， the First Hospital of China Medical University were selected and divided into observation group （40 cases） and control group （34 cases）. The observation group was provided with personalized health management according to the result of assessment by the health management team managers. The control group was provided with conventional health guidance. EORTC QLQ-C30 scale was used to assess and compare the life quality in the two groups before the and 3 months after the discharge. Results The quality of life of EORTC QLQ-C30 scale between the two groups before the discharge were not statistically significant （P > 0.05）. The EORTC QLQ-C30 scale scores of PF， CF， SF， RF， QL in observation group 3 months after the discharge [（56.08±15.51）， （64.86±28.06）， （58.63±19.97）， （61.53±24.41）， （59.13±19.51） points] were all better than those in control group， the differences were statistically significant （t = 2.313， 2.274， 2.546， 2.062， 2.776， P < 0.05）； the AP， SL， PA， in observation group [（47.31±21.98）， （49.85±27.96）， （33.46±19.47） points] were all lower than those in control group， the differences were statistically significant （t = 2.615， -2.144， -3.127， P < 0.05）. The differences of EF， FA， NV， DY， CO， DI， FI between the two groups were not statistically significant （t = 1.102， -0.349， 0.228， -0.217， -0.248， 0.139， -0.698， P > 0.05）. Conclusion The personalized health management can improve the quality of life effectively for breast cancer after radiotherapy. It is an effective health management.

[Key words] Breast cancer； Radiotherapy； Health management； Evaluation

健康管理就是對處于健康狀態或者亞健康狀態、疾病狀態時的各類人群進行健康資料的收集、分析，對健康狀態做出評估、提出健康指導建議和方案并監督執行，對健康狀態進行維護和控制[1]。目前，隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，保存生命與改善器官功能不再是醫學的目標，患者的生存質量得到更廣泛的關注[2]。女性在現代社會、家庭中承擔了許多重要角色，一旦罹患乳腺癌，除了要承受由各種治療方案所帶來的生理和心理上的障礙外，還要承受來自疾病、家庭和社會等多方面的壓力，患病后的生存質量嚴重受到影響[3]。乳腺癌作為危害女性健康的主要惡性腫瘤之一，其治療方式不斷改進，患者生存率逐漸提高，患者生命質量也愈來愈引起關注。2011年10月～2012年10月中國醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）放療科將健康管理理論引入臨床實踐，建立科室乳腺癌健康管理團隊，針對患者綜合治療過程，為患者制訂健康管理處方，并應用于放療后乳腺癌患者，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2012年10月在我院放療科接受乳腺癌放療的患者74例。納入標準：病理確診為乳腺癌，年齡22～65歲，平均（48.01±6.54）歲；Karnofsky評分≥60分；排除年齡>70歲、既往或現在患有其他惡性腫瘤、有認知功能障礙的患者[4]。患者入院后按照住院號尾數的奇偶數進行分組，其中觀察組（奇數號）40例和常規組（偶數號）34例，常規組由小組護士負責，觀察組患者由健康管理團隊固定管理員負責。觀察組40例中，年齡（54.14±10.34）歲，Karnofsky評分（76.42±4.94）分；常規組34例中，年齡（53.27±9.71歲），Karnofsky評分≥（71.59±7.05）分。兩組年齡、Karnofsky評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 兩組患者均建立疾病檔案，患者疾病檔案包含患者生存質量測定量表，患者一般資料，Karnofsky評分表。觀察組疾病檔案還包含患者個性化健康管理處方。兩組患者生命質量測定表均經過統一培訓的健康管理員當面交給患者，指導患者即時自評并當場收回，回收率100%。

1.2.2 兩組患者均在出院前填寫生存質量測定量表（EORTC QLQ-C30），患者出院后3個月復查時再次填寫該量表。EORTC QLQ-C30量表是由歐洲癌癥研究治療組織系統開發，是癌癥患者生存質量共性測定量表，其中文版適用于中國癌癥患者[10]。該量表主要包括5個功能領域、3個癥狀領域、6個單一條目和1個總體健康狀況。計算量表各領域粗分（RS）。5個功能領域：角色領域（RF），軀體領域（PF），情緒領域（EF），認知領域（CF），社會功能領域（SF）；3個癥狀領域：惡心嘔吐（NV），疼痛（PA），疲勞（FA）；單一條目：食欲喪失（AP），失眠（SL），氣促（DY），腹瀉（DI）、便秘（CO）、經濟困難（FI）。功能領域得分和總體健康領域得分越高表明生存質量越好，癥狀領域得分越高則表明患者問題越多，生存質量越差。

1.2.3 常規組患者均于放療后進行常規健康宣教，觀察組患者接受健康管理處方，遵照健康管理處方調整個人生活、康復及臨床復查。

1.2.4 觀察組健康管理的實施。由健康管理團隊每位患者的固定管理者進行，常規每周2次電話隨訪，視患者需求和具體情況安排復診及住院治療。具體管理方式根據患者具體情況處理。

1.2.5 健康管理處方內容。根據健康管理團隊醫療專家意見并參考相關護理文獻后制訂“乳腺癌患者健康管理處方”[5-8]：①自我監測內容包括學習乳腺癌疾病相關知識、疾病復查時機；②居家休養期間常見問題及自我護理知識，包括肢體活動障礙、癌性疲乏、疼痛、肢體功能鍛煉、胸部及腋下放射區域的皮膚護理、留置PICC導管期間的維護、輸液港并發癥的觀察與處理[9-11]、居家用藥注意事項、乳腺切除后體形的重塑、消化道癥狀、住院期間未改善的放化療副作用等；③膳食計劃，調整飲食結構，科學搭配三餐，保證營養均衡，保持飲食規律，多食用預防乳腺癌復發食品如海帶，少食類雌激素食物如豆制品等，多食用鵪鶉蛋、牛尾湯等提高免疫力的食物；④行為干預處方包括克服不良生活習慣，保持適當運動，選擇適宜乳腺癌康復的有氧運動如康復操、太極拳等；⑤依觀察組量表評定結果，判定患者在哪些方面存在不足，從而提供患者個性化護理干預；⑥培養適宜的新的生活興趣、緩解心理壓力。個性化健康管理處方目的是使患者認識到乳腺癌成為慢性病的理念并接受所患疾病進入慢性化康復的過程，促進其進行積極調適，促進患者康復，提高患者生命質量。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院前生存質量測定結果比較

兩組出院前EORTC QLQ-C30量表中的15個領域得分差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 患者出院后3個月生存質量量表比較

觀察組PF、RF、CF、SF和總體健康狀況（QL）得分均明顯高于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）；PA、AP和SL項得分明顯低于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）；其余項目兩組得分均差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

慢性病自我管理是目前社區專業人員同患者及其家屬合作，以健康教育方式，使患者掌握疾病基本知識及自我防護、了解保健技能，參與自我檢測疾病的新型慢性病管理模式。這種模式具有成本低、效率高、覆蓋面廣的特點，得到廣大社區專業人員的普遍認可[11]。但是我國傳統上是談癌色變，使女性患者能夠做到患病后接受疾病，從而脫離醫院的專業指導而進入社區慢性病管理，尚需要患者的認同及醫院專業隊伍的扶持。放療科成立的健康管理團隊恰好成為醫院及社區的橋梁，使患者在接受疾病的治療及認知中有一定的緩沖時間。尤其是放射治療后患者自身抵抗力、放射區域均有不同程度的改變，放療護理專業性強，患者更愿意同醫院專家保持更密切的聯系，以促進疾病的康復[12-14]。本次研究自制的乳腺癌個性化健康管理處方在實施過程中得到患者普遍認同。健康管理者在健康隨訪中，同患者所在社區健康服務中心始終保持著聯系，進而對他們做有針對性的健康管理指導，從而更新了社區癌癥護理知識和專業內涵。在健康管理過程中也及時糾正了患者居家休養期間的許多問題，如：PICC導管留置期間的不正確的肢體活動，可疑的導管相關性感染；輸液港的非正規護理、口服藥物依從性差、放射治療區域的不正確護理等等。健康管理團隊人員及時為患者進行了處理，消除了一些不良事件對患者的影響，使患者居家休養更加安心。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，腫瘤對患者的生理、心理及社會支持產生了長期影響。提高患者對疾病的認知，幫助患者建立戰勝疾病的信心，同時積極應對在疾病治療期間的各種不良反應，提高其治療的依從性和信心是規范治療后使患者努力達到的目標。目前國內的多項調查顯示，乳腺癌患者生存質量差、普遍存在情緒及角色障礙等問題[15]。本次研究結果顯示，觀察組PF、RF、CF、SF和QL項得分均明顯高于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）；而PA、AP和SL項得分明顯低于常規組，差異有統計學意義（P < 0.05）；可見，經過個性化健康管理，患者某些功能領域的質量得到明顯提升。而觀察組在EF、FA、NV等癥狀方面的得分與常規組差異無統計學意義。在今后的健康管理中應針對這些方面增加相應的干預指導措施。

另外，本次研究的健康管理團隊均為經培訓合格的在職臨床醫務人員，在項目實施中增加了一定的工作負擔。同時團隊人員在與社區、患者聯系時需要具備審時度勢，根據患者所處的具體情況提供個性化指導，因而需要良好的溝通技巧和較強的專業理論知識，呼吁醫院科室能加強同社區的合作，能有充分人力得到培訓并參與其中，成為協助患者回歸社會、康復的社會力量，期待能有更多專業人員從事本項工作。

綜上所述，在慢性疾病治療與康復中患者逐漸作為管理個人的主體，有許多疾病和治療的主觀感受[16]，腫瘤專科科室成立健康管理團隊能及時有效發現并協助解決患者居家休養期間的許多問題，積極協助患者重新認識自身疾病和生活，從而顯著提高了乳腺癌患者的生存質量。甚至有健康管理團隊的保駕護航，患者軀體疼痛、失眠癥狀和不良情緒能得以明顯緩解。健康處方使患者食欲提高，提高患者患病后適應能力，促使他們采用積極應對策略，接受疾病、適應疾病，放松緊張情緒，減輕身心癥狀，減輕癌癥患者的自我感受負擔[16]。個性化健康管理有助于更好發揮腫瘤專科特點，密切醫院與患者所在社區的聯系，這種由大醫院牽頭的疾病治療及康復管理模式有助于提高患者患病期間的歸屬感，提高了患者生命質量，承擔了公立醫院的社會責任，得到患者及社會的滿意評價，值得推廣。

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