序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇循證醫學的四個原則范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

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1　循證醫學的概念

循證醫學(evidence based medicine ，EBM)一詞1992 年由加拿大McMaster大學Gordon Guyatt教授正式提出以來，發展十分迅速，其應用于解決臨床問題的科學性和有效性已得到全世界臨床醫師的廣泛認同，EBM定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據來確定患者的治療措施”[2]。循證醫學是一種遵循臨床研究證據的醫學實踐過程， 提倡在臨床診治過程中，醫師將個人專業技能和經驗、患者的需求與當前最好的科學證據結合起來制訂醫療決策。其核心是: ①創造和獲取證據; ②使用證據和再評價證據，不斷完善和更新證據.循證醫學不同于傳統醫學，傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。現代的臨床醫學模式則是在充分利用經驗醫學的同時，強調遵循循證醫學的原則，根據科學研究的結果來綜合制訂醫療決策。科學研究結果是指從基礎醫學研究、臨床研究中產生的科學結論，如診斷試驗的準確性和精確性數據、防治性研究的無偏倚的結論、系統評價結果等。只有將經驗與證據兩者完美結合， 才能不斷為困擾人類的疾病推出有效和安全的診治方法[3]。循證醫學的教育觀念和教育模式已成為當今醫學教育的重要發展方向。

2 口腔正畸進修生教學現狀

2.1 口腔正畸進修生的臨床素質特點　由于正畸學本身的學科特點，國內外通常把口腔正畸學作為畢業后教育，在我國口腔教育中正畸學課時少、實驗課內容相對簡單，基本不安排實習，所以口腔專業的學生畢業后對正畸也了解甚少。其臨床素質特點主要表現為：進修醫生來自各級醫院，水平不一，在我院進修期間學習任務重，正畸治療療程長，操作復雜，而進修生學習培訓時間短。進修生學習主要以臨床實踐為主，間斷進行理論培訓，對開展循證醫學教育不利。但進修醫生大多受過正規的醫學教育，具備一定的英語水平和文獻檢索能力，如果能結合臨床實踐工作，循序漸進進行循證醫學教育，即能達到良好效果。

2.2　傳統帶教模式　傳統的臨床帶教方式是將進修醫師分派給指導老師，采用師傅帶徒弟的方法進行教學，因而講解式的教和接受式的學占主導地位。傳統的醫學教育模式已日益顯示出不能適應現代教育要求的弊端，主要表現為:①以灌輸式教學方法為主，創新能力不夠;②以教師為主，主動性差;③教育目標以傳播醫學知識為主，主動學習及終身學習的意識不強[4]。

3　應用循證醫學，改變傳統的臨床教學方法

應用循證醫學是一種與傳統教學模式不同的教學方法，為解決進修生學習周期短帶來的問題，使學員能在相對較短的時間內掌握更多的正畸知識，改變傳統教學方法，幫助他們學會學習，不僅學習新的知識，而且學會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學習的能力，做到“授人以魚，不如授人以漁”。

典型的循證醫學模式通常包括四個步驟:根據臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；檢索含有相關臨床資料的文獻;評價證據的合理性和實用性；將有用的成果應用于臨床實踐，并反復強調評價證據的關鍵是：一定基于人體研究結果，最好是大樣本、隨機、對照試驗（RCT），避免研究者與受試者人為的影響。

口腔正畸學是一門應用性較強的學科，在臨床工作中針對常見病進行治療，以此引導進修醫生進行循證醫學的實踐。例如，在口腔正畸臨床上，青少年生長發育期骨性II類錯的治療，教科書上往往是從生長改良到手術治療給出了一系列方案，到底選擇生長改良、固定矯治，亦或成年后手術治療，哪種最科學、最經濟有效？引導進修醫師先檢索“骨性II類錯合治療”的文獻報告，然后根據大樣本、隨機、對照、隨訪等原則，評價療效，這時面對是否進行生長改良治療如何作出選擇這一問題就比較明了，可以看出這依賴于患者自身的牙情況、生長發育階段、骨骼類型、生長型，以及患者的主觀意愿和醫師的臨床經驗等一系列因素。指導進修生做出診斷和治療設計前，有條理地收集病史，體格檢查，進行模型測量分析、頭影測量分析、功能分析、生長分析，列出病人的所有問題并進行合理診斷。矯治方案的設計要求分析患者的各項資料后，根據患者的所有問題，由重到輕，一一擬定針對性計劃。但治療計劃需要聯系臨床證據來實現，搜索相關研究，特別是大規模的隨機臨床對照試驗，已做出Cochrane系統評價， 其得出的結論相對最科學、最有說服力的。閱讀評價后找出合理的干預措施，并且充分尊重病人意愿，讓病人參與決策，在循證基礎上相互折衷處理計劃，制定個體化的最優方案。

循證醫學在教學中的運用，通過發現臨床病人的實際問題，引導進修生運用各種手段（如看教材、查文獻、網上檢索等）收集相關資料，總結分析，得出最佳的解決方案，并在此過程，逐步掌握了正確的學習方法和有效的臨床思維方式，為回原單位參加臨床工作后的終生學習打下良好的基礎。并且有利于在師生間形成民主的、共同進步的學習氛圍。該教學方式打破了傳統教學中教師的權威地位，改變了以往進修生對老師一味地“言聽計從”的局面。進修生可以根據所查資料闡述自己的觀點和主張，與教師共同探討，尋找最為科學的問題解決方法。教師在教學中除了引導進修生發現問題、查閱資料、解決問題、提高他們的正畸理論知識和臨床技能以及獨立學習的能力之外，在病例準備、問題設計、與學生討論、回答問題等過程，也會督促自己不斷學習，翻閱資料，更新知識，并能在與學生的討論過程，受到有益的啟發。

綜上所述，口腔正畸進修醫師的教學要求學員通過短暫、有限的學習，使基礎理論和專科知識有一定程度的提高。循證醫學在口腔正畸進修生教學中的運用，能夠使教學工作朝著更科學合理的方向發展，有益于進修醫師業務水平和素質的提高。

參考文獻

1 傅民魁. 口腔正畸學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社， 2000. 7.

2 史宗道. 循證醫學與口腔醫學[J]. 上海口腔醫學， 2001， 10 4):289-291.

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同時在市場經濟的沖擊下，很多的醫務工作者因為商業利益的誘惑作出違背職業道德的事情，在對患者進行治療時存在著隨意的行為，嚴重的不負責，在醫療保健資源的利用上，出現了利用不足、濫用、誤用等現象，使衛生資源上供給和需求之間的矛盾逐漸的擴大化，怎么樣才能既使醫療質量得以提高，又使醫療質量得以保證，使臨床醫學更合理化、科學化的發展，使有效的資源得以充分的利用。隨著醫學的不斷發展，醫療衛生費用逐漸的上漲，我們該如何控制上漲的速度是現在面對的一大問題。在這樣的情況下，我們應嚴格的評價醫療效益和醫療價格，對那些驗證不合格的醫療設施以及沒有驗證的醫療設施予以限制以及淘汰，與此同時對醫務人員良好、科學的醫療實踐予以相對的培養，這是現在臨床醫學面對問題的最好解決措施。

二、在臨床醫學教育中引入循證醫學思想

1．循證醫學在臨床醫學教育中的意義。循證醫學是一種新的思維方法，它不僅僅為臨床的實踐與臨床的研究提供了科學的方法論，也為教學的實踐提供新的方法與理念。循證思想促進了醫學教育方式和臨床醫學教育觀念的轉變。對于老師而言，能夠快速的為學生解決困難，傳授相應的知識；使老師的基礎技能、基礎知識以及老師的專業基礎理論都予以相對的提高；讓老師們對自己所教學的學科以及這門學科的前沿信息、發展趨勢、予以更詳細的了解；使教學的知識結構予以了優化，也使教學的質量予以了相對的提高。對于學生而言，學生可以在圖書館或網上尋找科學的資料以及文獻來對自己所遇到的問題予以解決，在遇到問題時不僅僅是只有請教老師這一種方法，讓學生在主動的狀態上予以學習，調動學生學習的積極性，也加快了學生學習知識的速度，讓學生了解的知識面更加的寬廣。

2．轉變傳統的臨床教育觀念。系統評價是論證強度最高的證據。它是在世界的范圍中所篩選出來的，能為以后醫學生的實習以及臨床予以最好的幫助。循證醫學在臨床的教育中這幾個觀念應予以更新：第一、在原來的傳統教學中，對學生傳播的都是臨床的知識，而現在，把這種傳播方式轉變為教學學習。第二、從原來的死學轉為現在的活學。第三、在原來的教學中，學生都是被動的接受老師所傳授的知識，而現在轉變為學生自己主動去學習。第四、在原來的教學中，學生學習的知識都是短期的，屬于短期充電，而現在進行的終身教育，就是讓學生一直進行知識的積累，擴展學生的知識面。終身教育的教育制度，使學生的自主學習能力得以提高，使學生的潛在特長得以挖掘，并讓學生的良好品質予以形成，促進了學生的全面發展。

3．在臨床中對循證醫學思想予以實踐。現如今，很多國家對醫學教學的課程都進行改變，對自我教育式循證醫學課程予以強調，若要想成為一名終身的自我教育者，就必須對以下幾個步驟予以明確的了解。

3．1詳細具體的了解患者的病史、體形特征以及各種輔助檢查，之后對患者的病情進行診斷，并對患者進行治療時和治療后可能會出現的問題予以及時的提出。

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1研究對象和方法

1．1研究對象

選取泰山醫學院2007年9月－2011年7月影像醫學碩士研究生106名，根據隨機分配的原則，分為EBM組和對照組，分別為53人。使用醫學影像PACS系統進行臨床技能訓練。兩組學生性別、平均年齡、入學成績差異無統計學意義（P＞0．05）。教師均具有豐富的臨床影像診斷學實踐經驗，兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等無統計學意義（P＞0．05）。

1．2方法

EBM組53人，通過前期在校學習掌握循證醫學的相關知識，診斷性試驗的相關知識及相關的影像學知識及臨床知識［1］。然后教師根據臨床實踐大綱要求，采用循證醫學教學方法，以學生為中心，在具體臨床實踐中選擇有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片進行循證醫學思維模式的訓練，檢驗循證醫學引入影像學研究生教學模式的效果。讓學生在PACS系統上單獨閱片，然后閱片過程中，把有待解決的問題記錄下來，然后檢索現有的、回顧問題的歷史記錄，掌握某一領域的最新、最可靠的知識，并正確地應用在病例中將在臨床實踐研究中得到的最新、最佳的證據用于自己閱片診斷的各個具體的病例中，最后由教師總結驗證診斷的準確性（后效評價證據）。

對照組53人，采用傳統式教學方法，以教師為中心，以影像閱片實踐為主的教學。首先教師根據臨床實踐大綱要求講述閱片的重點內容及要點，然后教師帶領學生分析、講解本次課有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片；最后學生自己單獨閱片，有問題教師隨時解決。病例來源的選擇：兩組教學實踐中的病例均選取有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片。

2評估措施和結果

問卷調查。完成影像教學實踐任務后學生接受問卷調查，問卷內容包括：對授課教師的責任心的評價、教學方法認同度和對自身實踐水平是否獲得提高的評價等，選項分為4個等級（見表1）。考試。完成臨床技能訓練任務后采用病例閱片分析能力，包括對疾病基本病變認識的能力（15分），靈活掌握病變特點的能力（25分）、掌握知識牢固程度的能力（30分）和主動學習和創新能力（30分）四個方面進行效果評估。

3討論

循證醫學影像學（evidence－basedmedicalima－ging）是循證醫學在醫學影像學領域的具體實踐，即根據EBM的理念進行醫學影像學的診斷性、介入治療性試驗設計和文獻評估［2］，將現代科研成果迅速應用于影像學實踐，使科研與醫療同步，科研證據直接進入臨床實踐，解決醫療中存在的問題［3］。

3．1循證醫學教學效果分析

將循證影像診斷學引入研究生教學臨床技能訓練中，能培養學生從被動學習到發現問題并尋找最佳科學證據以解決問題的主動學習意識和能力，包括查閱文獻、閱片中發現問題和分析解決問題能力等。本研究顯示：對兩種不同臨床教學方法的效果，問卷調查結果顯示兩組間對授課教師的評價有顯著差異（P＜0．01），但EBM組大部分學生認為工作量較對照組大，部分學生起初對新的教學方法不理解，EBM組學生對新帶教方法認同度持非常滿意的只占37．8％，但最終他們中的大部分能夠嚴格按照要求盡最大努力去完成任務，最終對自身進步的滿意程度與傳統教法組比較有統計學意義（P＜0．01），說明循證影像教學法更有益于他們進步。教學的任務完成后考試成績顯示，EBM組病例閱片分析能力成績與傳統帶教組比較有統計學意義（P＜0．01），表現出較強的臨床病例閱片分析思辨能力，說明循證教學法組學生的基本理論知識掌握的牢固程度、靈活運用知識的能力和主動學習及創新能力較對照組明顯增強，與傳統醫學教育模式強調給學生以系統知識，強調教師的主導性相比，循證醫學教學方法更體現學生的主體性、積極性、創造性，能取得更好的教學效果。

3．2兩種模式在影像醫學研究生教學臨床技能訓練中的特點

傳統的影像醫學研究生臨床技能訓練的教學是一種以教材知識為主，影像閱片實踐為輔的教學，講解式的教和接受式的學占主導地位，強調以傳授知識、經驗和技能為目的。教師根據自己所掌握的影像醫學基礎理論知識、非系統的影像實踐經驗和有關文獻上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系統研究成果來講授和指導學生，而對影像學方法的真實性、可靠性及科學性缺少合理的評估，對臨床上一些難以理解和解釋的影像學結果很少做出正面回答，往往更注重個人經驗和權威的意見，采用這種模式培養的學生對基礎理論知識和基本技能掌握得較好，對所學影像學知識被動地接受和死板的記憶，創新精神和創造能力不足，自我學習、更新知識的能力較差，學習缺乏積極性、主動性和創造性［4］。循證醫學影像學研究生教育目的樹立以證據為基礎的科學醫學觀，培養研究生在實踐中發現問題、分析問題和解決問題的創新能力，考察研究生對影像醫學和循證醫學基本原則、原理、基礎知識和基本技能的掌握，以及運用所學到的循證醫學知識，獨立解決學習或醫療工作及科研中碰到問題的能力，培養研究生的獨立學習精神，嚴謹科學態度。在整個臨床技能實踐活動中，教師的作用是指導研究生采用正確的檢索策略和檢索途徑、全面查詢研究證據，正確評價文獻的真實性和臨床價值，以及將文獻結果與具體病例的具體情況相結合來解決臨床實踐和科研問題。因此，研究生階段，是改變傳統教學模式，培養他們綜合能力的最佳時期。

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1項目的重點內容實施情況

1.1社區衛生委員會的建立與運作

1.1.1社區衛生委員會的職責根據中英合作GTF項目“改善中國城鄉貧困人群的就醫環境”的目標及要求,浙江省9個項目縣(市、區)90個項目鄉鎮均建立了社區衛生委員會(CHCs)并運行。社區衛生委員會成員由下而上產生,由醫療機構代表(衛生院醫務人員)、殘聯代表、婦聯代表、公共衛生聯絡員、居民代表、企業代表等人員組成,能充分代表各個利益群體。社區衛生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,在政府和群眾之間起到溝通信息的橋梁作用,促進群眾參與衛生決策[1]。

1.1.2社區衛生委員會的功能社區衛生委員會根據項目設計主要有兩大基本職能。第一是信息溝通職能,收集群眾對基層醫療服務方面的意見和建議,并集中上傳到相關衛生醫療部門,同時將上級部門的處理結果反饋給委員會成員和社區居民,形成社區居民與衛生部門以及其它政府部門之間的溝通渠道、互動平臺;第二是監督職能,作為由社區居民代表和非醫療業內機構代表為主體組成的第三方評估機構,參與基層醫療衛生工作的監督和評估,有助于健全基層醫療衛生機構績效考核評估體制。

1.1.3社區衛生委員會的運作流程社區衛生委員會實際運作流程如下:首先,由社區衛生委員會成員依據各自的分工,采用入戶交流、收集反映、定點征詢和網絡傳遞等4種渠道收集社區居民關于社區公共衛生服務和基本醫療保健的意見或建議。其次,社區衛生委員會每月召開1次例會,就收集的意見和建議進行討論交流。第三,例會后匯總成員提出的問題及意見,分內容、層次遞交到衛生及相關部門。最后,將鄉鎮(街道)自行解決和上級部門的處理結果及時反饋給社區居民,對于目前受客觀原因暫時無法解決的問題,由社區衛生委員會成員向社區居民耐心做好解釋工作。

1.2循證醫學的實踐

1.2.1循證醫學實踐的意義根據項目目標及要求,各項目縣(市、區)引入循證醫學(EBM)理念,參照英國NICE臨床指南,結合國內臨床醫療實踐,編撰高血壓、小兒發熱、呼吸道感染、慢性胃炎4個病種的臨床診療指南,在試點縣進行推廣應用,這是規范醫療行為、有效控制醫療費用、提高服務質量的重要舉措,也是國家醫改的重要內容之一。項目為在中國基層衛生機構中開展循證醫學應用進行了有益嘗試,有重要的示范意義。

1.2.2循證醫學實踐的實施方法第一,完成循證醫學實踐培訓教材的編寫。通過了解項目縣(市、區)基層醫療衛生機構和醫務人員的實際需求,結合循證醫學實踐的新進展,編寫了《循證醫學臨床實踐培訓教材》、《社區循證醫學病種管理實施培訓教材》等教材。第二,開展不同層次循證醫學實踐的培訓,培養了相關師資及醫務人員。第三,選定開展循證醫學實踐的試點病種,基層醫療衛生機構開始探索循證醫學實踐。根據居民疾病譜和死因譜及基層醫療衛生機構的服務能力,選定高血壓、胃炎、呼吸道感染、小兒發熱作為開展循證醫學的4個病種,其中高血壓和小兒發熱作為必選病種,其余2個病種由各項目縣(市、區)視實際情況選定。

1.3媒體運作和信息公開

新聞媒體的運作和信息公開貫穿于項目實施的全過程。在新聞傳播方面,主要宣傳中英GTF項目的概況、背景、目的、意義、實施情況、受益情況、評估情況等。《健康報》浙江記者站,以及浙江省、杭州市主流媒體及項目縣新聞媒體作為主體積極參與了媒體運作。其目標對象包括政府部門、社會公眾、項目受益者。實施形式多樣,包括人際傳播、組織傳播、大眾傳播等。主要目標是通過宣傳報道,使政府、社會各界、公眾全方位了解該項目,從而關心、支持該項目的實施。在新聞宣傳策略上,提取項目中具有新聞價值的“閃光點”,突出項目中“改善中國城鄉貧困人群就醫環境”這一主題,構成整體傳播的“主旋律”,集中主題,統一聲音,擴大社會影響力。

1.4母嬰俱樂部的創建與活動

項目試點區杭州市余杭區根據項目的目標和內容,由區婦幼保健院創造性地開展了“母嬰俱樂部”的建設活動。母嬰俱樂部活動分為院內和院外兩部分。院內活動包括“準媽媽俱樂部”和“寶寶大學”等;院外活動包括開展“免費婚檢”“免費孕檢”“免費產前篩查”和“免費新生兒疾病篩查”四免宣傳活動,與社區合作開展兒童“四病”知識講座、咨詢活動;活動還包括2009年全面貫徹實施優生“四免”和三項篩查工作,在杭州地區率先開展農村婦女免費贈補葉酸預防神經管缺陷項目、免費孕產婦基本保健、免費3歲以下兒童基本保健、農村婦女免費“兩癌”篩查、農村孕產婦住院分娩補助。同時,俱樂部還推出“親子活動中心”系列服務,提供嬰兒洗澡、游泳、撫觸等服務,開展“嬰兒保健操”訓練、“兒童感覺統合訓練”等兒童潛能開發活動;更有“和諧家庭、健康寶寶”、“孕婦時裝秀”、“寶寶爬行比賽”、“兒童意外傷害防治知識競賽”、“巧手媽媽副食制作”、“孕育健康、感恩母愛”、“迎六一寶寶活力秀”等寓教于樂而豐富多彩的特色活動。

2項目實施的效果

2.1社區衛生委員會運行效果

2.1.1社區衛生委員會構建起自下而上的民意溝通橋梁長期以來,我國衛生行政部門的政策制定與管理中存在衛生獨挑重擔、社會參與不足的問題,居民參與意識薄弱,民意表達渠道不足、不暢,政府回應機制不健全、反應不及時,缺乏有效的雙向溝通渠道與平臺。社區衛生委員會的構建為居民提供了一條自下而上的民情民意溝通渠道,一方面將社區居民對基層衛生服務的要求、批評、建議集中起來,及時完整地轉達給鄉鎮(街道)和衛生行政部門,一方面又把衛生行政部門的政策意圖和對相關問題的處理意見不失真地反饋給民眾,從而形成了社區居民與醫療衛生服務和管理部門之間制度性的溝通互動[2]。#p#分頁標題#e#

2.1.2社區衛生委員會能切實解決一些基層衛生問題社區衛生委員會通過收集社區居民關于基層醫療服務的意見,提交相關衛生行政部門處理,并及時反饋給居民。大多數項目縣的社區衛生委員會每次例會都能切實解決1~2個基層衛生服務的問題(見表1),說明社區衛生委員會是確能解決一些基層衛生問題的組織。

2.1.3社區衛生委員會作為第三方參與,有助提升衛生行政公信力我國衛生行政的傳統管理是以政府為中心、自上而下的控制型治理模式,習慣從行政管理者的角度做出相關決策[3]。項目縣社區衛生委員會成立后,基層衛生管理形成了政府管理、居民參與的民主治理模式(如表2所示),強調政府和居民間的雙向溝通和對居民意見的快速反應性,從而提高了居民對衛生行政部門的信任度。另外,社區衛生委員會在向居民反饋處理意見的同時,也及時宣傳、解釋國家及地方的衛生政策和管理目的,使得居民對此有了更多的了解與理解,進一步提升了居民對衛生政策和服務管理的依從性。

2.2循證醫學實踐的效果

2.2.1提供適宜診療指南圍繞項目確定的高血壓、小兒發熱、呼吸道感染和慢性胃炎四個病種,吸收英國NICE指南之長,并結合中國相關臨床指南和規范,為項目縣鄉鎮醫務人員提供了適宜適用的社區臨床診療指南/規范,以及與之配套具有可操作性的簡明易懂的診療流程圖和門診登記單。

2.2.2積累基層培訓經驗對如何開展循證醫學師資培訓的講課方法與內容,如何對項目縣和鄉鎮醫務人員進行培訓,專家如何赴項目縣進行授課和對鄉鎮基層醫務人員進行現場指導,以及怎樣通過基層醫務人員在日程診療活動中,開展對群眾易于接受的健康宣教等方面作了有益的實踐探索。

2.2.3提升基層醫療水平把循證醫學和診療規范的培訓、實施,作為合作項目重要內容,對于進一步規范診療行為、提高醫療質量、保障醫療安全、降低醫療成本等方面,具有重要的現實意義和應用價值,符合新醫改的方向。

2.2.4更新醫療診治理念循證醫學的培訓與實踐使基層醫務人員的理念得到更新,疾病診治知識得到了復習和強化,對治療病情考慮得更加周全,提高了診治水平;通過循證醫學的學習,加強了基層醫務人員自身素質,領會了跟患者的溝通技巧,使廣大患者得到更好的服務。

2.2.5提高健康教育技巧在循證醫學培訓中提高了社區醫生面對面開展健康教育的技巧。基層醫師在開展循證醫學臨床實踐過程中,努力向病人開展面對面的健康宣教,提高群眾的依從性。同時患者也開始接受循證醫學觀念。

2.3媒體運作和信息公開的效果

在項目運作過程中,新聞合作單位、項目縣媒體抓住項目重點和工作動態信息,及時跟進報道。《健康報》、《中國衛生》等國家級媒體對社區衛生委員會的建立和運行情況及時作了專題報道。項目縣通過編寫《中英GTF合作項目簡報》,利用項目載體,向項目鄉鎮傳遞項目進展與動態,促進信息公開透明,不僅讓群眾充分了解項目實施的意義,增強群眾參與衛生決策意識,而且通過參與項目各類活動,對提高自身保健意識,努力改善就醫環境起到了促進作用。現場調查發現,項目縣開展信息公開的工作各有特色和亮點,如余杭區結合“健康余杭”建設活動,利用區域媒體《城鄉導報》對項目在該區的實施情況進行系列報道,在群眾中產生了廣泛的影響,群眾參與健康促進的主動性大大增強。遂昌縣項目辦定期向全縣農戶發放項目簡報,并與遂昌縣電視臺合作制作關于項目的專題報道,同時中國遂昌網對遂昌縣項目開展情況也進行了跟蹤報道。多種形式的信息公開工作不僅讓群眾更多的了解中英GTF合作項目的開展情況,進一步擴大項目的影響力,使醫療衛生信息更加及時透明,同時也讓政府更加系統的了解群眾的醫療衛生需求,了解民生、關注民生,為其提供決策依據,更好地推廣項目的先進理念。

2.4“母嬰俱樂部”活動效果

一是不斷滿足新需求。隨著人民群眾生活水平的提高,對保健服務的需求也越來越高。“母嬰俱樂部”活動的開展以及眾多保健特色服務舉措的推出,不僅滿足了區域內廣大婦女、兒童的保健需求,而且取得了較好的社會效益。二是通過與群眾“零距離”互動活動,促進醫患和諧,以更廣泛的形式進一步普及婦幼保健知識。三是有效提高了免費婚檢率,為保障優生優育把好第一關。四是促進了區域內綜合性婦幼保健服務體系的建立。五是進一步提高了農村基層婦幼保健機構對社會責任的認識水平。六是更好地樹立了縣級婦幼保健院指導中心的地位,進一步帶動了轄區婦幼保健工作的開展。

3對項目的評價

3.1項目工作對農村衛生改革有效推進具積極促進作用

中英GTF合作項目倡導傾聽群眾呼聲,了解民情,改善基層群眾就醫環境的尊重民意的思路。項目縣區在實施項目過程中,利用社區衛生委員會多方聽取群眾意見,認真加以落實。有了尊重民意,實行民本衛生的基礎,在項目縣區鄉村一體化管理體制改革中,衛生行政部門全方位多層次聽取、征求全社會的意見和建議,特別是弱勢人群的意見和要求,使出臺的農村醫療衛生服務體制機制改革方案盡可能全面周到,力求科學合理,切合實際,符合絕大多數人的利益,促進了改革成效[4]。

3.2項目對農村衛生管理規范化、提高管理水平具創新指導作用

中英合作項目運轉規范,操作嚴謹,預先確定項目邏輯框架,制定方案,有周密的計劃,從中可以避免出現差錯和偏離方向等錯誤,也可從中提煉經驗總結教訓,提高管理者水平。如有的項目縣區衛生行政部門在策劃鄉村一體化管理框架時,運用了項目管理邏輯框架的概念,框架設計時充分考慮方方面面的因素:達到目標是什么,目標人群是哪些,主要措施有哪些,完成時間如何分段,同時還包括根據風險因素做出重要假設,通過國家醫改政策的不斷完善,從而使改革中遇到的困難和問題能得以逐步解決。

3.3項目與農村醫療衛生服務體制機制改革的目標關系密切

3.3.1通過逐步推行循證醫學,鞏固醫改成果中英GTF合作項目指導開展基層循證醫學臨床實踐工作,特別是要求開展高血壓、呼吸道感染、小兒發熱和慢性胃炎4種農村常見病的循證醫學規范診療,使國家現階段要求縣級以上醫療機構開展臨床路徑工作不僅目標相一致,而且為城鄉基層推進循證醫學提供了成功的范本。項目縣區落實鄉村一體化管理和實施基本藥物制度過程中,利用項目提供的4種常見病規范診療和管理方法,更好地為群眾進行醫療服務和公共衛生管理,有效解決群眾“看病難、看病貴”等問題。據其中一項目縣統計,抗生素使用比例同比下降了11.8%,輸液病人占門診病人總數比例同比下降了12.6%。濫用抗生素、激素、維生素和大輸液現象逐步減輕,開大處方現象基本杜絕。#p#分頁標題#e#

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關鍵詞:診療決策,價值觀,個體化,經驗醫學,循證醫學

Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.

KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine

隨著醫學人文水平的發展和患者自利意識的提高,醫師在疾病的診療決策過程中不僅僅依據單純的醫學規律,而且要融入患者的價值觀,但在實踐過程中如何具體實施,這還是一個值得深入探討的問題,我們將個人的一點淺薄認識提出來供大家參考。

1診療決策應當充分融合患者的價值觀

1.1患者的價值觀與醫師的價值觀

患者的價值觀與醫師的價值觀是趨同的,但又存有差異。醫護人員往往認為,醫學對疾病的現象和治療的解釋要比患者自己的看法更加科學和真實,一切都應當按照醫學的原則行事。然而不同的價值觀念使得不同的患者對其責任和醫療取舍的決定可完全不同。有人認為生命是第一重要的,而某些人卻重視生命的質量,只要活得精彩就行,而不苛求長久;有些人在決策時看重獨立和自我,而有些人則非常需要家庭的參與和互相的依靠與支持;另外,文化和宗教在患者的價值趨向上對疾病的診療取舍也產生很重要的影響。例如:一位患者對于“生命的神圣”非常在意,感到不可有違生命的來去,因此,那就會在很大程度上影響他是否會采納維持生命的治療。一些信奉上帝的基督教徒,也會因堅信“精神潔凈”而同樣拒絕輸血治療。

1.2理解患者的信念

人們在經歷疾病之后,會獲得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和對健康理解的差異卻使得不同的患者對醫療職業的看法有所不同,而這些元素決定和構成了患者本身、他的疾病經過和他對醫師的期望高低,因此,醫師在將那些有關的醫學知識以及對治療有促進作用的理論和方法加載給患者之前,必須要首先辨別和理解一下患者自己原本已經存在的那些觀點和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“燒心”的患者基于對血壓與阿司匹林之間有非常邏輯的觀點,認為高血壓是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀釋血液,因此,服用阿司匹林就可以預防高血壓,所以,他目前血壓正常是得益于數年堅持服用阿司匹林的結果。他的這個觀點顯然來自于不全面的醫學信息,醫師要解決這個問題,首先要向患者解釋血壓高低與血液黏稠是兩個不同的概念,在人體中是兩個不同的生理體系;接下來要告訴患者,他已經患上了胃炎和消化性潰瘍,不適合再應用阿司匹林。

1.3在交流中評價患者的判斷能力

尤其是當患者拒絕了在醫師看來是很有益的醫療建議時,美國健康倫理委員會建議醫師應當通過下面四條內容來評價患者的判斷能力是否完全具備:(1)患者必須能夠參與交流并做出選擇;(2)患者必須能夠明白所做出的醫療決定;(3)患者必須接受并滿意選出的結果。這表明患者清楚地知道選擇不同的治療會出現不同的結果;(4)患者必須能夠邏輯地評價有關信息和比較不同的選擇。

在這里,區分邏輯和正確是十分重要的,一個患者由于其健康觀點和價值觀與大多數人不一樣,并以此為依據可能會得出一個非常邏輯的決定,但這個決定從我們的觀點來看卻是明顯錯誤的,例如:基督教的觀念相信疾病是虛幻的,是能夠通過學習和祈禱來改正的。故而教徒們會邏輯地得出這樣的結論,醫學治療并不是他們最感興趣的。

2患者的價值取向應當遵從醫學客觀規律

2.1要避免患者自限的盲目過度

現代醫學倫理、尤其是西方文化強調患者的自,由醫師提供醫療建議給患者,患者在被告知了解后自行決定同意治療或放棄治療。醫療人員與患者已成為醫療照顧提供者與醫療消費者的關系,為了尊重患者的自,醫療人員在為患者提供醫療活動前,必須先向患者說明診療措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意見,傾聽并尊重患者的決定,除非患者的決定超越了法律所容許的范圍或有悖于公序良俗,否則不得加以干涉。然而,這種民權思想的高漲,再加上目前醫患關系緊張的情況下,不少患者質疑和不信任醫生所提供的信息和治療,這便會使得他們的自我判斷和決策有失偏頗。另外,患者是否能夠就由醫師的解釋來全面了解其目前之病況、是否真正了解其決策的意義及相關信息,仍有諸多不確定性。2007年11月北京朝陽醫院分院發生了一起人倫悲劇,湖南籍男子因拒簽妻子的剖腹產同意書,眼睜睜看著懷孕九個月的妻子死亡,一尸兩命。罹患嚴重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝陽醫院就診,由于其病情嚴重,必須立即剖腹取出胎兒,但是丈夫拒絕簽署同意書。這起案例在中國引發了大眾的震驚與輿論的關注,更讓醫學人文社會學家們深思難表。

2.2要防止醫師過度尊重患者的看法而造成治療不足自,二則也同時也為了保護自己,其所作的最后診療決策往往是傾向患者的決定,如果因一味地順從患者的意志而導致最佳的診療決策未能實施,這是否也違背了醫療的仁愛原則呢?曾幾何時,“防御醫學”(預防醫療糾紛)又讓醫師們增添了新的含義?而且在行當里大書特書。可是,我們在批評醫師的同時,社會如何去做才能讓醫師們心無旁騖地去堅持其醫療仁愛原則呢?這恐怕更值得我們深思。

2.3患者的自限與醫師仁愛原則的沖突調和患者強調應有的自主、知情同意、或拒絕治療等權利,而醫療專業人員在其專業職責上亦有自主與醫療權,并且有仁愛、不傷害、公益等基本責任與美德。仁愛原則是基于醫療人員為增進患者福祉、減少對其傷害所執行的德行。基于此原則,有時候醫療人員會一心為了醫學仁愛而干預甚至違背患者的意愿去執行其認為對患者有利的醫療活動,此情況即產生了仁愛與自主間的沖突。例如:一位年輕的乳腺癌女患者,由于無法忍受手術所造成的身體形象改變而拒絕接受手術。對此患者而言,其價值觀認為身體的完整性與美麗較其生命更為重要。因此,醫療人員認為的可拯救患者寶貴生命的切除術卻并不被患者所接受。此時,醫療人員應依據各種不同的價值觀,將醫療活動對患者的益處與可能造成的傷害,做優先級的考慮,選擇患者可接受的但療效要確切的治療方案。

2.4走向共同的價值觀

目前我們必須得承認,讓醫患雙方的價值觀走向一致還僅僅是一個理想的期望,尤其是在醫療產業化、醫師看病講究績效的今天。但是,從醫學倫理學的追求來講,讓醫患雙方的價值觀走向一致才是和諧醫患關系的最佳體現,應當是醫學社會追求的最佳目標。

3患者家屬的決策權不得損傷患者的最佳利益

傳統的醫事父權以及家屬父權深植的結果,使得醫師與家屬已然成為目前醫療決策的中心。這樣一種對患者自利不重視的態度,在醫學人文如此快速發展的未來可能會產生更大的沖突。患者接受醫療時,家屬決定權的過度擴張,在中國是個特殊的現象。在目前實際的醫療現狀里,由于現行的社會認知廣泛地賦予了家屬對患者醫療行為的決策權,而往往阻撓了患者本身自主參與到醫療決策中的機會。

應當說,傳統家庭的觀念、家屬是患者的主要照顧者和經濟支付者、以及家屬是醫療糾紛的主要發動者這四個因素是造成家屬決策權過度膨脹的緣由。從醫學倫理學的基礎上講,家屬的決策權應僅僅是一種在尊重患者自的前提之下的補充,必須當患者欠缺決策能力時,家屬決策權始得介入。但是,家屬不可以否決患者的最終決定。亦即是,醫師可以將患者的醫療信息告知患者家屬,但是,是否同意接受醫療行為,應該尊重患者本人的決定;家屬在患者為其醫療做決策時,應該以患者的最佳利益為考慮出發點,做出符合患者最佳利益的醫療決定。

同時,醫師也不應該與家屬“串通”起來、封鎖消息或者阻止患者去做他們自己愿意的事情。但在患者欠缺決策能力時,如何保護患者的利益更值得我們深思。例如:一新生兒因臍帶繞頸導致大腦缺氧,生命完全可以得到保證,但家長卻認為孩子可能會因此而造成智力減退,在將來與其他孩子的競爭中起跑線上落后,故最終無奈放棄了這個生命。

4患者的自不得威脅到社會的整體利益

4.1社會和醫學對某些烈性傳染病有強制性處理權

由于較強傳染性的傳染患者會危及到社會他人的生命健康,因此,無論其本人如何認為,醫學都有權進行強制性的診療決策的實施。2003年的非典事件使人記憶深刻,但被限制自由的恐懼仍使得其中人充耳不聞、難以接受,甚至出現公安人員不得不介入的情況。

4.2醫學對某些遺傳性疾病有干預權

某些遺傳性疾病由于存在著明顯的垂直傳播,這違背人類優生優育的生育原則,理應不能以患者的個人意志為轉移,醫學應該具有其特殊干涉權,患者應當理性接受。

4.3急診情況下醫師有優先決策權

醫學的古老核心總是仁愛的,并被一個牢固的保護主義所覆蓋,此模式對緊急事件是最適合。帕森斯指出在急診室的情況下,醫師必須對患者的需要做出迅速的決定時,患者的拒絕或協商的選擇很快就會遭到拋棄。也就是當一位患者到達急診室時,關于照護的決定幾乎是沒有時間對話,在這里患者棄權的模式總是假設生命應該被保護的,即使有部分的患者反抗,判斷有關患者能力的證明時間經常是不存在的,在這樣的情勢里擁護生命的“錯誤”總是適當的。

4.4要避免過度治療和無效治療,以免浪費有限的醫療資源

對于晚期癌癥患者,抗癌治療的作用可以延長部分患者的生存時間,但是對于病期很晚的患者則難以延長生存。終末期癌癥患者延長生存只是奢望。然而,盡管如此,由于生命無價,臨床上“不惜一切代價,盡力搶救”,似乎成為規矩。生命無價,但醫療作用有限,醫療資源更是有限。WHO在2007年的癌癥控制策略中提出,確保抗癌治療只用于可獲益階段,讓人們坦然正視晚期癌癥治療療效有限的現實,同時警示晚期癌癥治療決策需謹慎權衡利弊,避免資源浪費。認識到確保抗癌治療只用于可獲益階段,接下來的問題是,臨床如何判斷抗癌治療不再獲益?除抗癌治療外,如何讓晚期癌癥患者活得更長更好?

總之,作為臨床醫學的關鍵環節,診療決策的過程被賦予了越來越多的考慮因素,有些值得醫師學習與提高,有些則需要社會的變革支持。

篇（6）

【中圖分類號】 R473.5【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0181-01

循證護理(evidence-based nursing)EBN是上世紀90年代受循證醫學思想產生的全新的護理工作方法。最早由加拿大Alba Dicenso教授1991年提出,是循證醫學的重要分支,意為“遵循證據的護理學”。可定義為慎重,準確,明智當前所能獲得的最好的研究證據,同時結合護理專業技能和多年臨床經驗,考慮病人的價值和原理,將三者完美的結合,制定護理措施,其核心是以最佳證據為基礎開展護理工作 [1]。循證護理模式包括四個連續的過程:循證問題(Evidence triggered)、循證支持(Evidence supported)、循證觀察(Evidence observed)、循證應用(Evidence based)。此模式針對在護理實踐過程中發現的實踐和理論問題,通過權威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護理行為,再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效,或者是否需要進一步開展研究。如此循環,不斷地上開,達到持續改進護理質量的目的。

3 循證問題提出的限制

循證問題包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實踐有關的前瞻性的理論發展。通常這兩方面的同題難以截然區分。循證問題的提出,是循證護理的開始。在基層醫院,從事護理工作的人員多為中專學歷,依照經驗式,直覺式護理仍占主導地位。遇到問題,大多向年資深,經驗豐富的護理人員請教或查閱教科書。從觀念上,阻礙了問題的提出。加之,因醫院從運行資本方面考慮以及重醫輕護等觀念的局限,導致護理人力資源不足。不論是從每千戶人口護士比,醫護比例,護士床位比還是從高層次的護理人員來看,都嚴重不足。護理人員的勞動強度,工作疲勞度以及心理壓力很大,心理上跟生理上都很疲乏。有統計數據顯示:臨床護理人員未把循證護理應用于臨床54.1%是由于工作疲乏。

2 循證支持來源的不足

循證支持是指針對問題進行實證文獻檢索,得到與臨床、經濟、決策制定相關的證據。可作為實證的有:循證醫療中心和權威組織提供的文獻系統評價、一般的系統評價、國家護理臨床指南、儀器制造商的建議、護理專家的意見等。其中來自于嚴謹的隨機對照試驗的系統評價的可信度級別最高。而專家的經驗意見級別最低。對護理人員而言,最常用的實證信息來源包括教科書,期刊,聯機文獻數據庫,因特網等。大多數的教科書因為需要時間來準備編輯和出版,因此教科書發表之時至少“2”歲多了,因此教科書往往用于相對穩定信息和基本問題的檢索,而不能提供最新的信息和知識。期刊為讀者跟蹤不同領域當前研究進展提供了便利,基層醫院的護理現狀決定了期刊種類和數量的不足,不能及時全面的為護士提供問題的答案。文獻數據庫包括CINAHL,Embase,Medline,這些數據庫為讀者提供有關文獻的線索,以及文章的摘要,但沒有文章的全文,有的提供全文的鏈接,一般需要注冊和收費。導致護理人員因不愿意支付額外的費用而無法檢索到文獻。基層護理人員還通常通過檢索因特網來獲取各種信息。雖然因特網為專業人員和病人提供了獲取眾多有價值的信息源的機會,但由于因特網增長的速度太快,網上發表的信息質量缺乏控制,往往魚龍混雜,良莠難辯。由于無法及時全面準確的獲得實證信息和缺乏判斷研究質量高低的能力,循證支持不足。

3 循證觀察的制約

循證觀察是設計合適的觀察方法并在小范圍內實施試圖改變的實循證支持來源的不足踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調查、模式改變后的影響和穩定性的調查,護理新產品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調查等。基層醫院對護理科研重視程度不夠,研究經費匱乏,護理人力資源不足,均制約著循證觀察的進行。而護理人員素質整體偏低,在衛生統計學,衛生經濟學,科研設計,外語等方面知識能力非常薄弱,直接限制了循證觀察的開展。

4 循證應用的局限

應用實證是在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上,對所要改變的護理干預或行為進行批判性的分析。如“是否是最佳的護理行為方式它基于什么證據”。這一階段,護理人員有責任將結果及時在醫院內部或在國家和地區間交流,也可以出版相關文獻的方式進行交流與推廣。然而,護理專業獨特的人文性決定了護理既是一門科學又是一門藝術,其特有的人文性、藝術性、倫理性,在基層醫療環境里還有著由顯突出的地方性和時效性。循證護理最終的目的是為患者提供護理,構成循證護理三要素之一的病人的實際情況、價值觀和愿望,如果不能同步的更新和提高,循證應用仍無用武之地。

參考文獻

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《傷寒雜病論》為醫圣張仲景所撰，是一部理法方藥完備的方書，書中所蘊含的辨證論治思想開創了中醫臨床論治疾病的先河，因此被后世醫家視為中醫四大經典之一。書中所載方劑，組方嚴謹，選藥簡煉精當，療效卓著，被稱為經方，具有極高的臨床實用性，為后世醫家所推崇。自古至今，擅用經方者無一不是臨床大家，由此便可略窺一二。然而由于經方組方藥味多十分簡煉，少則一二味，多則七八味，故而臨證運用時對于方證病機的掌握就有較高的要求，難以圓機活法運用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者卻不多。且隨著后世方劑的增多，醫家在臨證時可選擇的范圍變的更加寬泛，以致時方后來居上而經方的運用則逐漸沒落。經方立意明了，方證病機前后呼應，故而療效卓著而經久不衰。正如徐大椿所言:“至張仲景先生，復申明用法，設為問難，注明主治之證，其《傷寒論》《金匱要略》，集千圣之大成，以承先而啟后，萬世不能出其范圍，此之謂古方，與《內經》并垂不朽者。”［1］徐氏此論，確為肯綮之言。中醫學對于婦科痛經一證認識較早，對于本病的治療也較成熟。《傷寒雜病論》中即有對于婦科疾病的專篇討論。通過現代循證醫學的回顧性研究發現，有很多經方對于本病有較好的療效。由于現行中醫婦科學教材在治療痛經時未采納任何經方，故希望通過本次研究充分挖掘經方治療本病的加減運用規律，以廣其用，以期開拓臨床思路和提高臨床療效，并補教材未備之處。

1資料與方法

1.1資料來源

基于課題組前期的研究結果《傷寒論》方循證醫學疾病譜［2］和《傷寒論》方臨床防治優勢病證譜［3］，及《金匱要略》方循證醫學疾病譜和《金匱要略》方臨床防治優勢病證譜四個數據庫為資料來源，歸納出《傷寒雜病論》方高頻病證譜。

1.2研究方法

以計算機檢索為主，檢索的數據庫包括中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)和萬方醫藥期刊數據庫(WF)，并輔以手工檢索，尤其是未找到電子版全文的文獻。檢索關鍵詞或主題詞為《傷寒論》與《金匱要略》方的方名，如“桂枝湯”“百合知母湯”等，時間截止到2015年12月31日。納入國內所有涉及《傷寒雜病論》方的臨床研究文獻和個案經驗文獻，并排除重復檢出或發表的文獻，理論探討、實驗研究、綜述等文獻。再對各方劑的臨床研究文獻和個案經驗文獻進行信息采集，建立臨床研究文獻和個案經驗文獻的信息采集表，內容有標題、作者、期刊、時間、病癥/證規范病名、國際疾病編碼、所屬系統等一般情況，最后進行數據統計，形成各方劑的臨床研究文獻病證譜和個案經驗文獻病證譜。再在此病證譜的基礎上，進行逆向研究，以各系統疾病為出發點，如本文痛經所屬的泌尿生殖系統疾病，總結各病證譜中治療同一疾病的《傷寒雜病論》方，做出各系統疾病的方劑譜。在方劑譜的基礎上進行進一步的深度挖掘，充分探討在現代臨床環境下經方治療痛經的證治規律。

1.3納入標準

納入上述《傷寒雜病論》方高頻病證譜中，屬于《中醫婦科學》(新世紀第2版)［4］、《婦產科學》(第8版)［5］兩書范疇內的泌尿生殖系統疾病，選取其中的痛經(非繼發)一病進行研究。

1.4數據提取

采用Excel2010建立《痛經臨床信息采集表》《痛經個案信息采集表》《經方治療痛經主要加味藥物信息表》，內容有標題、作者、期刊、時間、病癥/證、規范病名、國際疾病編碼、所屬系統、藥物頻次、性味歸類等一般情況。

2結果

本研究納入疾病包括:痛經(未特指)、痛經(原發性)、痛經(膜樣痛經)、痛經(頑固性)、痛經(青春期)。

3文獻分析

根據辨證論治的原則，痛經可歸屬到不同的中醫病證中，因此在臨床實踐中，經方的運用也較為廣泛。此次研究發現用于治療痛經的經方達49首，其中主要的高頻經方依次為溫經湯147次、當歸芍藥散77次、當歸四逆湯70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吳茱萸湯30次、芍藥甘草湯26次、烏梅丸15次、桂枝湯15次、小柴胡湯13次。主要加味藥物屬性類別依次為理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、止血藥等。

3.1高頻經方解析

本次研究發現臨床上用于治療痛經的10個高頻經方主要包含《金匱要略》中溫經湯，當歸芍藥散，桂枝茯苓丸等3個;《傷寒論》中當歸四逆湯，四逆散，吳茱萸湯，芍藥甘草湯，烏梅丸，桂枝湯，小柴胡湯等7個。

3．1．1散寒逐瘀主以溫經湯與桂枝茯苓丸

中醫婦科學將痛經分為五個基本證型，其中以血瘀為主的有兩個，分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經散寒湯)。經方的循證醫學研究發現，溫經湯［6］與桂枝茯苓丸［7］對于血瘀型痛經有較好的臨床療效。且痛經為溫經湯病證譜內的主要高頻病癥。此二方俱主血瘀之證，一偏重于溫經散寒，一偏重于行氣逐瘀。溫經湯是治療沖任虛寒夾有瘀血而致崩漏的主方。以婦人年已五十，沖任皆虛，天癸當竭，地道不通。因舊有半產，瘀血停聚未散，加之風寒之邪客于胞宮，以致新血不生，陰血虧虛，沖任不榮，故有唇口干燥、五心煩熱、少腹急滿等證。其方經寒者溫之以吳茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虛者益以當歸、芍藥、川芎、阿膠;且多用人參、麥冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之氣，蓋因瘀久者榮必衰，且新血之生亦賴乎中焦之氣。本方散寒逐瘀兼以補正，醫家多認為本方為崩漏所設，然對于寒凝血瘀證之痛經實有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血證。蓋以宿癥瘀血阻礙，血不歸經以養胎，而溢于脈外，則漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而調氣，丹皮、桃仁、芍藥活血而消癥，以丸劑常服，自無攻伐太過傷胎之虞。本方雖為安胎所設，實為活血化瘀，緩消癥積之劑。研究顯示，本方可主治多種婦科疾病，尤以實質性病變為主，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等。然而對于瘀血阻滯之痛經應用本方亦有較好的療效，蓋因病癥表現雖然不一，但病機相同，異病同治，正顯中醫之妙。

3．1．2血水同調需予當歸芍藥散

“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”本方是張仲景專為療婦人多種腹痛癥所設，是一張血水同調的方子。仲景有“血不利則為水”之論，又明言“婦人則經水不通，經為血”。蓋血不利輕者則為血滯，重者則為血瘀，血分水分常互相影響。《金匱要略》云:“問曰:病有血分水分，何也?師曰:經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治;先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其經自下”。本條舉婦人病為例，論述了血分與水分之間的差異以及相互影響關系。蓋氣血水濕運行不暢，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來。故本方證之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄瀉等水分證候。方以川芎、當歸、芍藥以和血，白術、茯苓、澤瀉泄水而去濕，水濕去而血分調，則痛自止。日本漢方派將本方視作“婦人圣藥”而廣泛運用于婦科諸病。中醫婦科學所載證型未包含本方所涵蓋內容，不能引而申之以廣其用實為憾事。

3．1．3調理樞機厥陰少陽并重

對于濕熱瘀阻型痛經，中醫婦科學治以清熱調血湯。濕熱瘀阻之生，多由氣機之不暢，水濕代謝失常，郁而發熱，久則成瘀。樞轉一身之氣血津液者，樞機之用，人身之樞機有二，厥陰為陰樞，少陽為陽樞，二者互為表里。厥陰肝為藏血之臟而主疏泄，少陽三焦主諸氣而調水道。經水為血所化，血隨氣行，氣充則血足，氣順則血和，氣暢則經血通暢，自無疼痛之理。今寒邪客于厥陰，血為之凝而氣為之滯，則經水不調而痛經之癥作。當歸四逆湯［8］、吳茱萸湯［9］辛通溫熱之方，俱為厥陰寒證所設，溫經散寒兼以補虛，則疼痛自止。女子多郁，治之必兼開郁，必用微辛微潤諸品，得春和之氣，寓生發之機，乃能暢達氣機。四逆散［10］、小柴胡湯［11］善調陽樞，條暢氣機開解郁滯，正可療氣滯熱郁之痛經。《傷寒論》144條亦明言小柴胡湯主婦人熱入血室之證。厥陰為兩陰交盡，宜無熱證，然厥陰為風木之臟，肝膽相照，相火郁于內，則厥陰從熱化者亦多。所謂厥陰之上，風氣治之，中見少陽。此即陽明、厥陰不從標本從乎中也之謂。烏梅丸［12］為厥陰證之總方，所謂寒熱錯雜之方，正所以治寒熱錯雜之癥。厥陰之臟本虛，疏泄失常而致水濕運行失序，與內郁之火相結合，造成濕熱瘀阻胞宮而為痛經，故本方可以治之。

3．1．4陰陽虛損當從營衛入手

氣血虛弱證或腎氣虧損證，總不外乎一虛字，中醫婦科學分別處方以治之。研究顯示，對于此等虛證痛經，桂枝湯［13］亦有應用的機會，執簡馭繁，一方而能統顧之。先賢有云:桂枝湯，外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽。極贊其功。柯韻伯謂本方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方。實非過譽語。方以桂枝、生姜辛甘以化陽，芍藥、大棗酸甘以化陰，取甘草大甘主入中焦而能主五臟六腑寒熱邪氣，調和諸藥。本方醇柔平和而無壅滯之弊，可恃之以調周身之陰陽氣血。腎主收藏，納五臟六腑之精而藏之。所謂損其腎者益其精，精不足者，補之以味。營出于中焦，衛出于下焦，桂枝湯和營衛調陰陽，正可治之。且《金匱要略》血痹虛勞篇仲景即以本方加龍骨牡蠣治療亡血失精之證，大有深意。芍藥甘草湯［14］已蘊含于桂枝湯內，然本方甘草量重，與芍藥相等且均用至四兩，取甘以緩之，以緩解胞宮攣急狀態，從而可以減輕疼痛。

3．1．5低頻經方運用或有深意

需要指出的是在治療本病時一些低頻經方的運用或許蘊含有深刻的道理，由于頻次較低，在證據支持上或許不足，但由于中醫辨證論治的特殊性，更注重個體化的治療，因此任何一個案均有其臨床意義。這里僅以麻黃湯、葛根湯二方為例。本次研究中發現，臨床上有醫師在治療痛經時臨時起意而使用二方，最終效果滿意。因無相關文獻可參考，且前人亦無相關論述，作者本人亦不能說明其中機理。故此類情況尚待有識之士發掘。蓋經方權變不可思議，可探可尋者實無涯畔。

3.2高頻加味藥物簡析

治病不離乎藥，今在總體上略談醫家運用高頻經方治療痛經時常見的主要加味藥物。蓋證型已定，主病之方即明，然經方藥味簡煉，故于主證之外尚需加減方能與病情絲絲入扣。臨床所見，痛經的基本證型在中醫婦科學里均有論述，故在治療本病時加味藥物的使用亦未脫離此范圍。其中理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、止血藥等是加味藥物的主要類型。氣滯明顯者當以理氣藥梳理氣機，加味藥中運用最多的為香附、烏藥。二味皆為氣分要藥，香附為血中之氣藥，乃氣病之總司，女科之主帥。《日華子本草》載烏藥可治一切氣，除一切冷。此二味于婦人諸疾之兼氣滯者取效尤倍于它藥。瘀血較重者當以活血化瘀藥化其瘀滯，使舊血去新血生，自無疼痛之虞。此類藥加味運用最多的為延胡索、益母草、川芎。《本草綱目》載延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。丹溪謂茺蔚子活血行氣，有補陰之功，故名益母。此即顧其名而思其義可知者。川芎，血中氣藥，行血之中而兼具補益之能。虛則補之，凡痛經伴見虛證者即可隨證加相應補虛之品，此類藥中運用最多的為當歸，蓋以婦人以血為本，而經帶之疾與此關系尤為密切，當歸乃血家要藥，故此品最為常用。寒者溫之，痛經一證與寒邪關系最為緊密。蓋以沖、任、督一源三岐，皆起于胞宮，同出于會陰。督脈之陽氣不足則胞宮失于溫煦，或受寒邪侵襲，因寒性收引則經脈為之凝滯。且沖脈為血海，任脈為諸陰之會，血又為陰類，一遇寒邪則兩相感召而痛經之癥遂作。治之當以溫經散寒之品，小茴香、吳茱萸皆辛熱溫散之品，尤善入下焦與厥陰，故此二味應用多于它藥。止血藥中運用最多的為艾葉，本品辛苦而溫，善于溫經止血，散寒調經。然證之臨床，其止血之功亦得益于其溫經之力，故《本草綱目》謂艾葉服之則走三陰而逐一切寒濕。

4結語

對于痛經一癥，現代醫學將其分為原發性與繼發性兩種，有較為詳細的認識。本病在中醫學范圍內屬“月水來腹痛”“吊陰痛”“經行腹痛”“痛經”“經來腹痛”“經后腹痛”等范疇。中醫對本病的認識較早，古今醫家對此亦多有論述，并有很成熟的理法方藥體系。《素問•上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”［6］首論女子月經生理。其后張仲景在《金匱要略•婦人雜病脈證并治》云:“帶下，經水不利。少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之。”［7］第一次對痛經的證候特點進行了論述。其后歷代醫家在此基礎上結合病因病機多有闡發。自隋代《諸病源候論》以至宋代《婦人大全良方》，金元時期《丹溪醫集》到明清《景岳全書》《醫宗金鑒》等均對此證有深刻的認識。治療上，中醫婦科學將其分為五個基本證型。分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經散寒湯);濕熱瘀阻證，治以清熱調血湯加減;氣血虛弱證，治以圣愈湯加減;腎氣虧損證，治以益腎調經湯加減或傅青主調肝湯加減。能基本涵蓋臨床上所見到的痛經證型，而所用方藥無一經方及其加減方。張仲景《金匱要略》將婦科疾病列為專題討論，其婦人三篇提綱挈領，論述了婦人常見的妊娠病、產后病、雜病證治等內容，創制了眾多高效經方。然時間既久，經方反無用武之地，以至于臨床鮮有運用實為可惜!本文對經方治療痛經的應用規律進行了初步探討和挖掘，以期加強醫師對經方的理解，同時希望能于臨床療效的提高有所裨益。

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[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0094-03

循證護理（evidence-based nursing，EBN）又稱實證護理，是上世紀90年代受循證醫學的影響而產生的一門分支學科，是一種新的護理理念，其定義為“有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據制定關于個體患者的診治方案”。EBN是護理人員運用當前所獲得的最好的研究依據，結合本身的專業技能和多年的臨床經驗，同時考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合，制定出適合患者個體需要的完整護理方案[1]，是新的護理實踐的工作模式，也是臨床護理發展的趨勢，目前己被逐步廣泛應用于臨床護理的實踐中。

外周靜脈留置中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter， PICC） 的應用為腫瘤患者提供了一條無痛性靜脈治療途徑[2]，既保護了患者外周靜脈又減輕了患者痛苦，提高了腫瘤患者的生活質量，但使用的同時也存在多種并發癥，其中導管堵塞是并發癥中發生率最高的，可達21.3%[3]。導管堵塞的發生將嚴重影響治療藥物及營養液的輸入，還可導致非正常拔管，影響治療效果，因此，采取一系列的措施預防導管堵塞十分重要。自2011年以來我院將循證護理運用于PICC所致導管堵塞的護理實踐中，并取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共100例PICC置管的腫瘤患者，其中男52例，女48例，年齡31～85歲，平均58歲；乳腺癌32例、肝癌25例、肺癌胃癌21例、結腸癌22例。貴要靜脈52例，正中靜脈40例，頭靜脈8例。

1.2 方法

按照患者自愿的原則，根據入院時間將其分為兩組，對照組45例，試驗組55例。其中對照組采用PICC置管常規護理模式管理，試驗組按照循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用這四個連續的過程對PICC置管腫瘤患者進行循證護理。對試驗組的患者建立相關檔案，制訂PICC置管問題的專用表格，由培訓合格的資深護士登記患者每天置管護理的情況、導管堵塞的發生及處理結果，將獲得的資料進行歸納分析。

1.2.1 循證問題 PICC導管主要存在標本溶血、標本凝血、導管阻塞、靜脈炎等并發癥。其中導管堵塞的發生率最高，并隨著治療周期、采血頻率和置管時間的延長而增加，嚴重縮短了PICC置管時間，影響治療效果。根據臨床實踐，我們需要從以下幾個問題進行關注：一、導管堵塞并發癥的發生原因；二、導管堵塞的預防措施；三、發生導管堵塞后如何積極處理，減少不良隱患。

1.2.2循證支持和觀察 根據提出的問題進行系統的文獻檢索，尋找來源于研究領域的實證。通過中國期刊全文數據庫系統搜索，查詢與護理PICC導管堵塞相關的信息，將獲取的信息歸納分析，并對其有效性及實用性進行綜合評審，篩選總結出對本組病例有價值的證據。

發生導管堵塞的主要原因：一是沖管、封管方法不正確，使脂類瘀積、藥物和纖維蛋白沉淀造成管腔的狹窄或阻塞；二是肝素帽松動致血液反流后凝固，另外當患者活動咳嗽或便秘時，靜脈壓力增大也會使血液反流導致血液凝固；三是患者本身血液較黏稠而使其處于高凝狀態等因素。對于導管堵塞的預防，相關學者對其進行了研究。李麗杰等[4]研究得出，選擇三腔瓣膜的導管能有效地防止血液回流，避免導管堵塞，故選擇合適的導管可防止堵管的發生。史建惜等[5]認為應用PICC采血后，及時應用肝素液徹底的進行管道沖洗和有效正壓封管是預防堵管的關鍵。熊崢嶸等[6]主張沖管時嚴禁使用1 mL、2 mL、5 mL、10 mL以下注射器，因為注射器的容積越小，產生的壓強越大，對導管的損失就越大。林犀[7]也認為封管時，注射器過小，導管活瓣不能起到“自動門”的作用，長期體內壓與體外壓力的不平衡可導致導管活瓣功能的喪失。腫瘤患者的血液常處于高凝狀態，抗凝血酶原、蛋白水平下降或缺乏，使其抗凝活性降低，管道極易堵塞、形成血栓，所以在取血時可采取抽出一定量的血液之后再取血樣或者等待一定時間的措施，來避免留置導管內的殘留藥液或其他物質對血樣檢驗結果的影響[8]。

1.2.3 循證應用 ①置管操作規范化 加強專業護理人員的技能培訓，正確掌握導管維護的相關措施。對護士進行PICC置管專業培訓可有效地減少堵管的發生，在輸液時加強巡視觀察，注意導管的滴速（一般應達80滴/min以上），因滴速較小而引起堵管應及時處理；另外液體更換也應及時，防止因關閉調節器致血液反流。②適時正確地封管和維護導管 預防導管堵塞的關鍵是正壓封管、定時沖管（2 d/次或3 d/次）和更換肝素帽（15 d換1次）。在輸完高分子營養物質、血液制品或PICC采血后應及時沖管封管，肝素帽也要松緊適宜。具體如下所述：每次治療結束后應及時給予20 mL生理鹽水沖管，將殘余藥液全部沖入血管內，再用肝素鹽水5 mL封管。當肝素鹽水注入3 mL時，要邊推封管液邊退針，直至針頭退出。不輸液時每周至少用肝素鈉溶液沖管兩次。當導管出現輸液不暢時，要避免強行沖管，應先排除導管是否打折以及壓迫等原因，再用注射器回抽，使微小堵塞物脫離堵塞為止，此時應備好3個注射器，第1支抽出血管內的封管液，第2支抽血，第3支抽生理鹽水快速沖洗導管后封管。若回抽不成功，要及時進行溶栓治療，注意不能用力向管腔內強行推注溶栓藥，以防血栓脫落形成血管栓塞。溶栓時可立即注入5～10 mL （125 U/mL）肝素鈉稀釋，夾管20 min進行溶栓，也可注入1 mL尿激酶保留20 min，之后進行回抽，接著用20 mL以上生理鹽水脈沖式沖管[9]。③健康教育 對患者要做好健康宣教。指導患者做上肢功能鍛煉，如上肢屈伸、內外展、手握橡皮圈等運動，日常和采血前做握拳20次，臨睡前做20次，促進血液循環，不過應盡量避免肢體過度活動。在整個護理過程中護士應始終與患者進行良好的溝通，做好患者的心理護理，消除其緊張情緒，建立良好的護患關系，從而提高患者的依從性。

1.3 評價指標和數據處理

將PICC留置期間患者導管堵塞的發生率、非計劃拔管率、置留時間及患者滿意度作為評價指標，其中患者滿意度采用數字分級法進行調查，0分為非常不滿意，1～2分為基本滿意，3～4分為滿意，5分為十分滿意。數據采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采取均數標準差（x±s）表示，計數資料采取χ2檢驗。

2 結果

2.1 試驗組與對照組PICC留置期間血管堵塞發生率的比較

見表1。

表1 試驗組與對照組PICC留置期間血管堵塞發生率的比較

從表1中可知，試驗組發生血管堵塞13例，對照組發生血管堵塞35例，試驗組的發生率明顯低于對照組，將兩組的血管堵塞發生率進行統計學檢驗得出P < 0.05，說明兩組有顯著性差異。

2.2 試驗組與對照組PICC留置后非計劃拔管率的比較

見表2。

表2 試驗組與對照組PICC留置后非計劃拔管率的比較

從表2中可知，試驗組非計劃拔管率明顯低于對照組，兩組經統計學檢驗得出P < 0.05，說明兩組有統計學差異。

2.3 試驗組與對照組PICC留置時間的比較

見表3。

表3 試驗組與對照組PICC留置時間的比較（x±s）

從表3中可知，試驗組的導管平均留置時間為（163.23±30.21）d，對照組為（93.93±28.21） d，兩組經統計學比較得出P < 0.05，說明兩組有統計學差異，試驗組導管留置時間明顯長于對照組。

2.4 試驗組與對照組患者滿意度比較

見表4。

表4 試驗組與對照組患者滿意度得分比較（x±s）

注：*P < 0.05

從表4中可知，試驗組與對照組患者總體滿意度比較有統計學差異，試驗組患者的總體滿意度明顯高于對照組。

3 討論

PICC置管技術以其獨特的優勢在臨床上被廣泛地應用，既能減輕患者痛苦，又確保了患者治療的順利進行。特別是腫瘤患者，PICC導管的應用有效地避免了反復穿刺、藥物外漏，提高了腫瘤患者術后生存質量的同時也減輕了護理的工作量。但在使用過程中也容易出現一些并發癥，若處理不當就會給患者帶來經濟損失和身體上的不適，護理工作的難度也會加大。有研究報道PICC導管留置期間并發癥發生率高達33%[10]。為了減少并發癥的發生，需要建立一種有效的PICC管理方法。而循證護理作為醫療護理管理的新模式，目前已成為現代護理的發展方向，被廣泛應用于護理實踐中。它通過規范護理行為，協調護理工作，使護理工作避免了盲目性，實現了護理實踐標準化，工作效率提高的同時也減輕了患者的身心苦痛和經濟負擔。在本研究中，我院將循證護理運用到PICC所致堵管的護理實踐中，結合循證護理的原理和方法，動態掌握了患者在PICC置管過程中存在的各種問題，通過循證觀察，制定方案，解決問題，使患者的導管堵塞發生率和非計劃拔管率較普通護理組明顯降低，達到了明顯降低導管堵塞發生率的目的，延長了置管時間，同時也提高了患者的依從性和滿意度，從而為腫瘤患者PICC的管理探索了一種有效的管理方法，并對循證護理在臨床上的應用起到了積極的推廣作用。

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2對圖書館學發展趨勢研究的分析

長期以來，學界一直對圖書館學的發展趨勢做著深入、細致且全面的研究，經分析，不難發現其中大多數學者是通過分析總結圖書館學的研究熱點和研究前沿進而完善對發展趨勢的預測，但實際上研究熱點和前沿能否準確地反映發展趨勢是值得商榷的。

2．1研究熱點、研究前沿和發展趨勢的含義與關系

對于研究熱點和研究前沿人們通常不仔細加以甄別。這里，我們可以通俗的理解為：研究熱點是一個學科中研究數量多的領域；研究前沿是一個學科中研究時間新的領域；發展趨勢是一個學科未來的研究方向。圖書情報學領域的學者之所以一直以來對本學科的研究熱點和前沿給予高度的重視，是因為對于研究熱點的把握和研究前沿的追蹤，有利于學術共同體更加精準地分析與掌握圖書館學研究的發展趨勢，并在一定程度上促進本學科的繁榮與發展。

2．2關于圖書館學發展趨勢的研究觀點

關于圖書館學發展趨勢的研究，學界提出了很多觀點。筆者在中國知網（CNKI）上以“圖書館學”并且“發展趨勢”和“圖書情報學”并且“發展趨勢”分別作為“篇名”、“主題”、和“關鍵詞”對2009－2013年的文獻進行檢索，并在所得出的近200篇文獻中，經過、僅選擇圖書情報學核心期刊的文獻、刪除會議報告和征文啟事、剔除沒有直接言明圖書館學發展趨勢的文獻四個步驟，最終選定核心期刊上具有代表性的14篇文獻進行了深入的分析。在這14篇文獻中，筆者發現學者們基本上以下述三種表述形式對圖書館學的發展趨勢加以概括：一是從影響因素的角度來表述，如李娜認為信息技術的發展和網絡技術的不斷升級都會對圖書情報學的研究主題產生巨大影響，有關信息資源、信息檢索、信息服務的研究一直是本領域的研究重點，而且其相關研究內容將隨著信息技術和網絡技術的進步不斷進入新的探索空間；〔1〕二是從研究內容的角度來表述，如劉曉波認為機構知識庫、云計算、質量控制、手機圖書館等領域將成為圖書館學研究未來發展趨勢，總體上認為技術已成為我國圖書館學研究的主角；〔2〕三是從研究特點的角度來表述，如歐朝靜、許洪軍認為網絡化和知識化環境下，圖書館學與情報學、檔案學和文獻學之間的聯系更加緊密，基礎理論、應用技術手段相互借鑒，互相影響，研究內容互相重疊，界限模糊不清，很難劃分，逐漸形成密不可分的圖書情報學科群。〔3〕此外，筆者通過分析這些文獻發現學者們所析出的圖書館學的發展趨勢不盡相同，各有千秋，但是也有幾種觀點是研究者們所反復提到的，在此，筆者對這幾種觀點集聚起來進行簡要的介紹與分析。

2．2．1學科融合

肖希明、盧婭認為從圖書館學情報學的歷史淵源、網絡環境下圖書情報工作一體化的實踐以及增強學生職業競爭力的角度來看，圖書館學情報學教育整合是必然的發展趨勢。〔4〕歐朝靜、許洪軍認為網絡化和知識化環境下，圖書館學與情報學、檔案學和文獻學之間的聯系更加緊密，基礎理論、應用技術手段相互借鑒，互相影響，研究內容互相重疊，界限模糊不清，很難劃分，逐漸形成密不可分的圖書情報學科群。〔5〕何南洋認為目前圖書情報學對圖書館、信息資源和信息理論等的研究已形成一定規模，學科的未來發展傾向于數字技術化和功能服務細致化，因此，圖書情報學的研究必將向學科融合的方向發展，形成更加細分而完整的大系統。〔6〕

2．2．2知識管理

李廣立認為未來的圖書館學情報學將融入知識管理，其理論核心是通過促進知識流來實現知識的增值，理論研究的關注點主要包括知識生命周期問題，知識管理流程的規范化、精細化、科學化、定制化、自動化和簡潔化，知識管理流程與業務流程的協同，知識管理流程的信息技術支持和網絡化運營，知識應用指導和知識價值實現問題，圖書館學情報學作為一個跨學科的研究領域，仍將是一門處于發展變化中的學科，不管其將來的名稱如何定，它終將成為一門綜合性的大學科，將越來越趨向于知識管理。〔7〕劉良璧認為在今后的一段時間內，知識管理一定會成為圖書情報文獻學領域的研究熱點，并將以知識管理應用研究、基于知識管理的圖書情報文獻學的變革和創新研究、知識管理系統、知識服務等為中心展開。〔8〕柯平認為圖書館知識管理研究的繼續深化是非常有必要的，而且也是未來研究亟需重點關注的。〔9〕

2．2．3數字圖書館

李娜認為信息技術的發展和網絡技術的不斷升級都會對圖書情報學的研究主題產生巨大影響，有關信息資源、信息檢索、信息服務的研究一直是本領域的研究重點，而且其相關研究內容將隨著信息技術和網絡技術的進步不斷進入新的探索空間。自20世紀末以來有關數字圖書館的研究一直是圖書館研究與實踐的最熱門的課題，數字圖書館仍將是圖情領域未來的研究熱點。〔10〕劉良璧認為數字圖書館研究將繼續成為圖書情報文獻學領域的研究熱點，研究的重心將放在數字圖書館基礎研究、數字圖書館技術研究、數字圖書館資源整合研究、數字圖書館模型與多媒體資源庫建設等方面。〔11〕

2．2．4其他

雖然有些觀點出現的次數較少，但是同樣也凝結了作者的心力與智慧，是值得我們借鑒的。如歐朝靜，許洪軍認為理論和實踐應用研究都是未來圖書情報學研究的重點和熱點，網絡化和知識化時代的圖書情報學理論和實踐應用研究并重，理論和實踐是圖書情報學健康發展的兩翼，偏一不可。〔12〕何南洋認為在Glanzel、Leydesdorff、Egghe等國際知名計量學家的推動之下，圖書情報學將以引文分析、h指數等主題為研究前沿，進入新一輪的繁榮階段。與此同時，圖書情報學的學科發展也將隨之進入成熟期和完善期。〔13〕劉良璧認為隨著社會的發展、圖書館及情報機構社會化服務的深入開展，企業競爭情報、競爭情報流程、競爭情報服務、競爭情報系統、反競爭情報以及情報采集技術方法、情報分析處理技術等將越來越受到圖書情報學領域的學者的重視。〔14〕

2．3圖書館學發展趨勢研究方法

在選取的文獻中，有些文獻沒有提到研究方法，直接言明是歸納出來的；但大多數圖書情報界的學者通過不同的研究方法（詞頻分析方法〔15〕，詞頻和關鍵詞共現方法〔16〕，文獻調研與歸納法〔17〕，實證研究法〔18〕，高頻關鍵詞的聚類分析法和知識圖譜分析方法〔19〕，引入CiteSpaceII工具并結合傳統文獻計量的方法〔20〕，析出各年的高頻關鍵詞并借用布拉德福定律、比較分析法〔21〕等）對不同來源的研究論文（CNKI，SCI，SCIE，SSCI等數據庫中的研究論文，國家人文社科基金項目，國內外圖書情報類全部核心期刊、部分核心期刊、特定核心期刊所刊載的研究論文，碩士論文等）進行某一年度、短期、長期的分析，得出研究熱點、研究前沿，部分學者通過研究熱點得出學科發展趨勢。盡管學者們所使用的研究方法多種多樣，但是包括諸如詞頻分析方法（對2004－2009年圖書情報學核心期刊論文關鍵詞的詞頻分析），統計分析方法（借助SPSS統計分析工具對從數據庫中獲得的大量數據進行了因子分析、聚類分析以及多位尺度分析）在內的選取的14篇文獻中所有關于發展趨勢的研究方法實際上都是對已有事實的歸納總結，而通過這些方法析出研究趨勢的過程總之都是基于歸納邏輯的推理。

3歸納邏輯對于學科發展趨勢研究的局限

歸納邏輯在一般的邏輯教科書上通常被定義為，從特殊到一般的邏輯推理，也常被稱之為一種或然性（概然性、蓋然性）推理或擴展性推理。〔22〕一般認為，歸納邏輯指的是以個別知識作為前提推出一般性知識作為結論的一種認知方法。歸納推理的前提是一些關于個別事物或現象的判斷，而結論是關于該事物或現象的普遍性判斷。根據歸納邏輯的屬性，歸納邏輯對于研究學科的發展趨勢有以下兩種局限性：

3．1歸納邏輯研究結論的或然性

按照歸納推理的前提所斷定的是否涉及了某類事物的全部對象和歸納推理的具體形式，可以把歸納邏輯分為完全歸納推理和不完全歸納推理。〔23〕雖然完全歸納推理考察了某類事物的全部對象，結論具有必然性和可靠性，但是不完全歸納推理才是歸納邏輯的代表，科學研究中學者們也多采用不完全歸納推理。然而，它只是斷定了某類事物中的部分對象具有某種屬性，而結論卻是斷定該類全部對象都具有某種屬性，結論所斷定的范圍超出了前提所斷定的范圍，因此，前提與結論之間的聯系是或然性的。在筆者選取的上述文獻中，研究者使用的方法全部都是基于歸納邏輯，采用不完全歸納推理（完全歸納推理雖然結論具有必然性，但需要考察對象的數量極多甚至是無限的，很難或者根本無法使用完全歸納推理，除非是在普遍調查研究中），運用詞頻分析方法，文獻調研與歸納法，統計分析方法，比較與綜合分析法，實證研究法等方法，進而得出圖書館學的研究熱點、研究前沿，并在此基礎上析出圖書館學的發展趨勢。由于不完全歸納推理的前提與結論之間的聯系是或然的，因此通過分析圖書館學研究熱點和研究前沿而得出的本學科的發展趨勢只具有一定程度的可靠性，必然需要進一步的檢驗和證明。

3．2歸納邏輯不能用于對未發生科學事實的研究

在《人類理解研究》〔24〕一書中，著名哲學家大衛•休謨（DavidHume）提出：歸納的思考基本上是先驗的，我們不能以先驗的知識證明未來就會和過去一致，因為（在邏輯上）可以思考而出的明顯事實與世界早已不是一致的了。但是休謨并不是主張歸納法并不可行，相反的，休謨主張的是這種歸納思考在事實上并不是由理性所構成的。休謨理論中的另一個重點在于：雖然休謨對于歸納法屬于理性思考的可能性抱持悲觀態度，他仍認為歸納推理帶有相當值得注意的、也是相當神奇的預見未來的能力。所以，基于歸納邏輯對學科研究熱點、研究前沿的分析能夠使該學科的學術共同體更好地把握學科發展的趨勢，更好地確定學科未來的發展方向。圖書情報界學者也是致力于分析研究本學科的研究熱點和研究前沿，以期為今后的研究提供參考，為圖書館學的繁榮和完善付諸努力。而歸納邏輯主要是用于歸納已經發生的事實，它在概括事物的共性時，把事物的屬性看作某種既成的東西、靜態的東西，它所概括的是事物的過去，難以概括它的發展和未來。由于圖書館學的研究熱點和前沿是既成和靜止的，使用歸納邏輯加以分析的合理性是毋庸置疑的，而用其預測本學科的發展趨勢則略顯牽強。吳慰慈、羅志勇在2000年發表的《面向21世紀圖書館學研究的新趨向》一文中指出文獻構建、元數據、搜索引擎、數字圖書館、知識管理將成為21世紀圖書館學研究的新趨向〔25〕，然而在李娜2011年發表的《2004－2009年我國圖書情報學研究熱點及發展趨勢分析》〔26〕中通過高頻關鍵詞統計得出的在2004－2009年我國圖書情報學17種核心期刊中，排序前20位的高頻關鍵詞中“元數據”僅在2004年有所涉及且排序19位，另外“文獻構建”則從未出現在排序表中，誠然，不可否認的是其余的“搜索引擎”、“數字圖書館”、“知識管理”在排序表中多次出現。這表明，歸納邏輯在預測學科發展趨勢時，有其一定的利用價值，但是得出的結果是或然的，會有所偏差。在預測圖書館學未來發展趨勢時，圖書情報界學者所用的方法，歸根結底是在歸納邏輯的基礎上衍生出的方法，而圖書館學的研究熱點和研究前沿是既成事實，是靜態的事物，毫無疑問可以也必須是通過歸納推理得到。但是圖書館學發展趨勢卻不是單單通過歸納就可以得到的，而且通過歸納推理得出的研究熱點和研究前沿是無法推理出發展趨勢的。另外，科學研究中一種重要的科學哲學就是證偽主義。證偽主義認為科學只能被證偽，不能被證實，其邏輯依據就是科學命題的提出總是在歸納邏輯的基礎上提出的，而科學研究所采用的推理基本都是不完全歸納推理，結論具有或然性而且也不能歸納出未發生的科學事實，因此它的結論是不可靠的。正是基于這種考慮，波普爾才提出科學只能被證偽，不能被證實。這種科學哲學實際上也側面的反映了歸納邏輯的局限。

4基于演繹邏輯的分析

與歸納邏輯對應的是演繹邏輯，筆者竊以為通過演繹邏輯來推理圖書館學的發展趨勢未嘗不是一種好的辦法。所謂演繹推理，就是從一般性的前提出發，通過推導即“演繹”，得出具體陳述或個別結論的過程。它是一種必然性推理，推理的前提是一般，推出的結論是個別，一般中概括了個別。因為任何一門學科的發展都是源自于人類社會發展的需要和其自身所承載的能力，因此，采用演繹邏輯推理最主要的三段論形式從社會發展需要和圖書館學自身能力作為大小前提來推理圖書館學的發展趨勢是有跡可循的。

4．1大前提：社會發展要求圖書館學研究什么

首先，從圖書館學的學科性質談起。一個學科的學科性質反映了該學科的歸屬，了解圖書館學的學科性質，有利于確定其今后的研究方向，把握其未來的發展趨勢。關于圖書館學的學科性質，主流觀點認為“圖書館學具有應用科學的性質”〔27〕。圖書館學來自實踐，反映實踐，具有強烈的實踐性，技術性和應用性。其理論基礎能很好地應用于社會實踐，這不僅僅表現在圖書館采訪、編目等本職工作中離不開圖書館學理論的指導，政府部門的電子政務，企業的競爭情報也同樣如此，除此之外人類社會發展的許多方面需要應用圖書館學的相關理論，需要應用圖書館學的相關理論來說明社會實踐中的各種現象，解決社會實踐中的各種問題。其次，至于社會需要圖書館學具體研究什么，目前尚未有一個具體規范。從廣義上講，一切關乎人類社會發展，促進人類文明進步，提高人民生活水平的內容都需要圖書館學去研究；但是從狹義上講，社會需要圖書館學具體研究什么，我們可以從圖書館學萌芽時期說起：從圖書館出現到19世紀初施萊廷格提出“圖書館學”概念的這段時期，已有關于文獻收集、整理、存儲和利用方面的經驗和知識，為圖書館學的產生準備了必要的條件。而人們將圖書館學作為一門科學去獨立研究是從近代開始的，施萊廷格在1808年《試用圖書館學教科書大全》一書中第一次全面論述了圖書館目錄編制原理，將圖書館學的研究對象確定為“圖書整理”〔28〕。這表明古代至中世紀無論中外，圖書館學的知識都是在文獻整理，尤其是在文獻編目的基礎上首先積累起來的。過渡到今天的信息社會，物質、能源和信息并稱為世界三大要素。物質是賴以生存的基礎，能源是生命體的條件，信息是構建世界的橋梁，三者缺一不可，統一為一個體系。人類社會需要圖書館學去研究的遠遠不僅僅是文獻的收集和整理那樣簡單，而是需要研究關于對人類社會發展有益的信息資源的方方面面。但是關于信息資源管理的研究涉及到一個社會分工的問題，這也就引發了圖書館學發展趨勢研究的小前提“圖書館學能研究什么”。

4．2小前提：圖書館學能研究什么關于“圖書館學能研究什么”，不像“社會需要圖書館學研究什么”那樣不明確，要分析清楚前者，還要從圖書館學的原問題“圖書館學的研究對象”談起。學科的“研究對象”是一門學科奠

定的基石與研究的起點，對學科的構建和發展方向有著決定性的作用，也是科學部類之間、門類之間、學科之間相互區別的內在依據。〔29〕“圖書館學”從誕生至今的200多年的時間中，其研究對象一直是圖書館學界所關心的核心問題，筆者也對于此問題做出過深入的探討。本著保證研究對象的特殊性、不能直接概括為圖書館或圖書館事業、不能等同于研究內容、以及表述為一種社會行為的四個原則，〔30〕筆者將圖書館學的研究對象概括為“面向信息檢索的信息組織”〔31〕，這便是圖書館學所能研究的。而信息資源管理分工中關于“基于信息組織的信息開發”和“面向信息利用的信息保存”〔32〕則需要圖書館學的同宗學科情報學和檔案學去研究。圖書館學具體能研究的領域有很多，如圖書館經濟，圖書館建筑，圖書館管理等等。但是能夠成為圖書館學研究的發展趨勢的，一定要抓住圖書館學研究內容中最核心的東西，也就是圖書館學的研究對象。如圖1所示，兩條直線中間代表圖書館學的研究對象，隨著時間的發展其并不會發生任何改變；螺旋曲線代表圖書館學的研究內容，隨著學科的不斷發展與繁榮，研究內容會越來越多，所示的螺旋曲線的直徑也越來越大。從研究對象出發，圍繞研究對象所產生的眾多的研究內容中，有的研究內容和研究對象關系緊密，有的研究內容與研究對象關系疏遠，而那些與圖書館學研究對象關系緊密的研究內容會成為圖書館學長期的研究領域，反之，與研究對象關系疏遠的研究內容則會慢慢消失在人們的研究視野中。圖1研究對象與研究內容示意圖近幾年人們重點關注的IT技術之一———云計算正逐漸滲入到醫藥醫療、制造、金融、教育科研、電子政務等各個領域，各種云計算的服務范圍正日漸擴大，影響力也無可估量；而后又被IT行業津津樂道的大數據，其應用并不僅僅局限于電子通信、網絡技術產業，而是正在逐步深入到工業、重工業等眾多行業，大數據里面隱藏著巨大的商業價值，在未來經濟中會起到不可替代的作用。〔33〕像云計算、大數據等技術的研究能否成為今后圖書館學所關注的熱點一直存在爭議，有些學者認為這是其他學科的研究內容，有些學者認為既然圖書館學能夠涉及到這些技術，那它們則理應成為圖書館學所研究的內容。但是依照我們的思路，我們評價一個領域能否在今后的一段時期內成為圖書館學的關注熱點，就要看它的核心內容是否能夠為信息組織———圖書館學這個最核心的研究領域提供支撐服務。

4．3推理結論

綜上所述，按照上述大小前提，圖書館學發展一直會按照人類社會的要求和“信息組織”的道路發展，而且會一直沿著這個趨勢發展下去。歷史也恰恰證明了這一點：從最初的施萊廷格在1808年出版的《試用圖書館學教科書大全》一書中認為，“圖書館學是符合圖書館目的整理方面所必要的一切命題的總和”，據此這位圖書館學之父認為圖書館學的研究對象是“圖書館整理”，其主體內容是圖書的配備和目錄的編制。隨后圖書館學的研究對象又經過了杜威的“技術說”，帕尼茲和愛德華茲的“管理說”，巴特勒的“社會說”，我國學者杜定友、劉國鈞的“要素說”，以及現在被廣泛接受的“圖書館學的研究對象是圖書館事業及其相關因素”〔34〕，此外還有交流說、事業說、信息資源說、知識集合論、可獲得性論、知識資源說等“圖書館學研究對象”主要觀點和流派。雖然研究對象的討論呈現出“百家爭鳴”、“百花齊放”的態勢，但總之離不開“對信息的組織”。在科學研究的道路上，我們在無限趨近于“真理”而永遠不可能觸及它。同樣隨著時代的變遷，在圖書館學發展至今的200年中，其有著太多研究內容，時間證明了那些沒有生命力的研究內容終究會曇花一現消失在圖書館學研究的視野中，而圖書館學也一直會伴隨著人類社會的需要以及沿著“面向信息檢索的信息組織”的道路不斷繁榮。同樣，以后的研究領域是否屬于圖書館學研究的發展方向，要看其是否符合“圖書館學研究對象———面向信息檢索的信息組織”這一標準。

5圖書館學發展的重要領域

遵循上述推理結論，筆者認為以前的事實證明了這一點，今后的方向也定不會改變，只不過“信息組織”的面貌會煥然一新。當前一個富有勃勃生機的領域開始嶄露頭角，筆者曾經對其進行過很苛刻的審視，認為其的確屬于圖書館學而且符合“面向信息檢索的信息組織”這一標準，也定會在未來圖書館學的舞臺上大有作為，它就是循證圖書館學。循證圖書館學（Evidence－BasedLibrarianship，簡稱EBL）受循證醫學（Evidence－BasedMedicine，簡稱EBM）的影響，后者是循證實踐（Evidence－BasedPractice，EBP）在醫學中的應用，是最為重視科學證據的臨床醫學。在信息科學領域，醫學圖書館員的職責之一就是幫助醫生查找需要的醫學文獻，以保障EBM順利實施，這種早期的信息服務促進了循證圖書館學（EBL）的產生。〔35〕但EBL并非是EBM在信息科學領域的簡單移植，EBM是使用最好的證據來決定病人的治療方案，而EBL是使用最好的證據來指導圖書館以及其他非常多領域的實踐。另外，也有國家稱循證圖書館學（EBL）為EBP（EvidenceBasedPractice，循證實踐）或EBIP（EvidenceBasedInformationPractice，信息循證實踐），由此可見EBL并非是圖書館學的新的分支學科，而是圖書館學的一種獨特研究方法，本質上是為了信息檢索而對信息的組織，所以循證圖書館學的應用不單單局限于尋找出最佳證據服務于圖書館的用戶，協助圖書館制定決策和指導實踐，只要是需要獲取證據的科學實踐，循證圖書館學都能組織信息，獲取最佳證據給用戶以高效的信息服務。圖書館學具有很強的實踐性并處于管理、搜索、評價證據非常便利的獨特位置，〔36〕因此，筆者預測循證圖書館學已經或將會在以下領域大有作為。

5．1循證醫學

循證醫學（EvidenceBasedMedicine，EBM）是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。它不同于傳統醫學，后者是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策都應建立在最佳科學研究證據基礎上。這些證據包括隨機對照實驗，病例對照研究，基于臨床經驗的權威意見和專家委員會的描述性研究或報告〔37〕等等。如上，我們了解到循證的過程是將這些證據組織起來，按級分類并找出最佳證據服務于每位患者，實際上主要是為了檢索而進行信息組織的一個過程。這也就表明了雖然是循證醫學帶動循證圖書館學成為了近年來圖書館學的研究熱點，但循證醫學的本質其實是循證圖書館學在醫學中的應用。不僅如此，循證圖書館學在醫學中所運用的相似方法可以為今后打開多學科合作的大門。

5．2循證法學

基于循證圖書館學在法學中應用，筆者提出了“循證法學”這一概念。大陸法系與英美法系是當今世界的兩大主要法系，涵蓋了世界上一些主要的國家。大陸法系是成文法系，英美法系的法律淵源既包括各種制定法，也包括判例。雖然中國所屬的大陸法系，不講求判例制，但是我們如果能將已經結案的判例組織起來供司法人員、審判人員、以及其他的法律工作者、當事人使用，也會對司法的客觀公正起到積極作用。例如：以前同樣是醉酒駕車造成多人死亡的事故，有的案件就以交通肇事罪來判罰，有的則是以危害公共安全罪來判罰，這就使我們法律的客觀性、公正性受到了質疑。如果有循證法學，我們就可以借鑒以前的判例，使得訴訟的標準尺度更加統一，更加有據可循。如果循證法學開展得好，以前的像類似的案件判決，將得以迅速地提供給司法判決的各方，也將會增加更加嚴格的定量研究證據的比例，以彌補傳統方法在支持案件決策中的不足，并選擇最相關的證據來解決問題，確保在法律糾紛中正確決策而減少判決的隨意性，可成為司法判決中重要的依據。

5．3循證史學

文獻學的一個重要分支是歷史文獻學。歷史文獻學是對文獻的產生發展、表現方式、流傳情況，以及文獻的內容類別、整理利用乃至文獻數據化進行探討和研究，并闡述其發展規律，總結其實踐經驗，進而加以理論說明的一門綜合性的學問。文獻學工作之所以一直是圖書館學研究的一個重要分支，其實際上就是在做循證史學的工作，是將文獻中找到的有價值的東西組織起來。通過循證史學可以解決社會中許多難以解決、爭議頗多的問題。例如，關于領土爭端問題，我們可以到以往的文獻中尋找證據。問題近期一直是我國政治的焦點問題，是我國的固有領土這是毋庸置疑的。如何證明是我國的固有領土，如“最早明確記載的文獻《順風相送》”、“歷代往琉球冊使記載”、“歸屬中琉海溝———歷史上明確記載的‘中外之界’”，這些都是證明歸屬權的最佳證據。鑒于此，循證史學應該明晰自己的使命，并防患于未然，事先將文獻信息有規律地按照專題組織起來供人們查找利用。盡管EBP在圖書館學的應用目前還處于初始階段，鑒于循證法的科學性和普適性，循證研究已經成為了圖書館界理論研究的一個趨勢。筆者相信，循證研究可以使圖書館學更具專業性和科學性，更易被其他專業所接受與認可，更利于圖書館學的良性發展。〔38〕

篇（10）

中圖分類號：R19文獻標識碼：A文章編號：1674-098X（2015）04（a）-0130-02

圍繞我國醫學專科教育的人才培養目標，為適應我國醫學高等專科教育改革和基層衛生工作改革發展的需要，更好適應21世紀社會進步和衛生事業發展及改革的需求，高職高專臨床醫學人才培養最基本、最核心的內容就是“以就業為導向”。《兒科學》教學也應遵循“貼近學生、貼近社會、貼近崗位”的基本原則[1]，重視“三基、五性、三特定”的教學要求為執業助理醫師考試和學生就業與未來發展奠定基礎。

兒科學是研究小兒時期生長、發育、保健、疾病防治的綜合性醫學學科。其特點是：兒童個體身體素質差異、性別差異、年齡月齡差異非常大，無論是健康狀態的評估還是疾病狀態的臨床診斷都不好采用同一單一的評價標準；其次是兒童對疾病造成的損傷、內環境穩態破壞后的恢復能力較強；再次是兒童自身防護能力較弱，容易發生意外傷害等，因此我們應該特別注重小兒疾病的預防、保健和干預。由于小兒身體各項機能處于不斷的生長發育中，所以患病率要高于成人，兒科學的教學任務通過理論和實踐降低小兒疾病的發病率和死亡率，增強兒童體質和提高兒童保健[1]。兒科學的宗旨就是“保障兒童健康，提高生命質量”。基于這樣的目標結合高職教育理念，該文對高職臨床醫學專業《兒科學》課程教學內容、教學方法、考核方式三個方面進行改革與探索。

1根據職教理念調整教學內容

兒科學屬于臨床醫學二級學科，研究對象包括新生兒、嬰幼兒、青春期的兒童。圍繞兒科學的教學宗旨“保障兒童健康，提高生命質量”，結合現代職教理念，從四個方面改革教學內容：首先，根據小兒生長發育的規律性和影響因素，不斷提高小兒體格、智力、適應性、綜合素質；其次，根據小兒疾病的發生、發展規律以及臨床診斷和治療的理論技術，最大能力的降低兒童疾病的發生率和死亡率，提升兒童疾病的治愈率；再次，普及教育做好兒科知識的宣傳，例如先天性疾病的篩查、免疫接種、兒童膳食營養、兒科保健知識的普及等；最后，對小兒疾病的康復可能性及具體康復治療方案進行研究，盡最大可能幫助疾患小兒提高他們的日常生活質量，乃至恢復健康。為此，本次課改主要進行以下五個方面教學內容的增加、合并或刪減。

（1）根據兒科學發展趨勢和對疾病的臨床研究，將“風濕性疾病”和“免疫缺陷病”在授課計劃和教學課件上進行整合，統一為“免疫性疾病”。這一章內容整合后重新進行分節，包括小兒免疫系統發育特點、免疫缺陷病、風濕熱、幼年類風濕性關節炎、過敏性紫癜、川崎病，共六節內容。

（2）根據我國兒童感染性疾病和傳染性疾病的現狀，增加了麻疹、水痘、傳染性單核細胞增多癥的內容，將這部分內容與結核病、寄生蟲病，三部分內容整合為“感染性（傳染性）疾病”。這一章內容整合后重新進行分節，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、兒童結核病、寄生蟲病，共六節內容。

（3）根據人們對健康兒童保健意識的增強，對這章內容的講解進行拓展，增加課時量[2]。例如，增加兒童日常膳食營養素的攝入量部分內容；配方奶粉兒童每日攝入奶量的計算；嬰兒撫觸；嬰兒主被動操等。

（4）將新生兒窒息的復蘇方案進行修訂和更新，以更好的適應當今臨床實際和應用；新生兒尤其早產兒免疫功能低下，易患新生兒敗血癥，因此將新生兒敗血癥的教學內容在原有基礎上補充完整，增加敗血癥的診斷指標，使新生兒疾病的講解更加完善。

（5）為適應基層助理醫師的執業能力范疇及其實用性，刪掉了兒童急性白血病、兒童急性壞死性小腸炎、兒童癲癇等內容的講解。將節省出的課時添加到實踐教學中，提高學生分析問題、解決問題等能力，尤其是學生的動手操作能力。

適應醫學教學模式的改變，弱化學科與學科之間的界限，提倡人體整體化，以適應整體化醫學的理念。堅持“三基、五性、三特定”的原則，滿足“三個需要”。注重教材的整體優化，處理好不同內容的聯系與銜接。

2進行學情分析更新教學方法

分析我院臨床醫學專業的學生結構，來源包括三個部分：（1）高職大專（理科）生，這部分學生具有較好的中學化學和生物學的基礎知識，具備學習臨床醫學的基本條件；（2）高職大專（文科）生只具有中學化學和生物學的初步知識，學習醫學基礎知識有一定的差距；（3）單招生在中專階段已經學過生理學和生物化學，部分學生已具有學習臨床醫學的基礎，但知識相對偏少，實踐技能有待提高。

針對這樣的學情，顯然傳統的教學方法已經不能滿足和達到職業教育的人才培養目標，筆者教學團隊從以下三個方面更新教學方法，適應學情。

（1）以兒童對健康的需求為中心，改革教學方法。兒科醫護工作人員對小兒的健康必須具備高度的責任感，不斷地提高兒童體格、智力發育、社會適應能力。教師在教學過程中除了理論教學外應不斷的給學生滲透“責任感和使命感”，保障小兒健康是生理、心理、和社會適應的和諧狀態[3]。

（2）任務驅動以學生為中心實現角色扮演。以學生為中心的教學目標，要求高職臨床醫學專業的學生從醫學學生的角色轉變為準醫療工作者。由于年幼的小兒不能自訴病史，年齡又偏小，缺乏明確的定位癥狀和體征，所以在教學過程中，應強調作為兒科醫護工作者，臨床診斷時務必詳細詢問家長小兒病史，并嚴密觀察病情發展，必要時結合實驗室檢查等。課堂上學生科角色扮演為疾病防治的執行者、兒童保健知識的宣傳者、兒童營養膳食的指導者、患兒代言者、患兒知心者等多重角色。

（3）CBS教學法在兒科學教學過程中的應用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例討論的學習。即基于案例的教學方法，“以案例為中心，以學生為主體”的教學方法。在教學過程中，以學生為主體，教師為主導。教師在講述新課前可先提出典型案例，將學生分組有針對性地進行討論，在實際案例分析中引導學生理解和掌握基本理論和基本知識。CBS教學法具有高度的仿真性、形象性、動態性，提升學生的學習主動性和分析問題的能力。

3針對崗位需求改革考核方式

（1）理論知識的傳統考核法。按照本課程的授課計劃和教學目標，教研室內進行輪流說課，統一每章重難點知識的講解方法和考核方法。在每章節講授完畢時，結合近年執業助理醫師和執業醫師考試，應附有相應的目標檢測習題，包括A型、B型、C型單項選擇題、X型多項選擇題、簡答題等；學期末時，以閉卷考試的形式，考察學生對兒科學基本理論、基本知識的掌握程度。這部分考核占期末總成績的50%。

（2）CBS教學考核方法。這種考核方法是本次課改的特色和核心。將每個教學班的學生按照4人一組分成若干小組，并指定小組長。由組長抽取教師之前準備好的相關案例，在規定時間內進行小組調研，學生通過查閱資料、小組激烈討論、結合課本理論知識形成案例小結，最終以實驗報告的形式上交，教師進行點評打分。這種考核方式可在學期初、期中、期末各進行一次，每個案例10分。這部分考核占期末總成績的30%。

（3）實踐操作技能考核[4]。實驗操作技能考評包括現場操作考核和實驗報告考核兩種形式。由教師根據課程標準，選定考試范圍及操作要求，同時在固定時間內開放實驗室為學生動手訓練提供更多的機會和平臺。考試時教師將考題編號分組由學生自己抽簽，學生根據考題內容獨立完成操作，考試完畢進行評委現場打分。對于復雜實驗（例如新生兒心肺復蘇），也可將學生分成小組，為學生提供更多的自主機會，發揮學生主觀能動性和全面的綜合能力，培養學生的團隊協作精神。教師在學生實踐操作過程中認真觀察并記錄學生的表現，進行現場打分。這部分考核占期末總成績的20%。

4小結與展望

我國醫學有數千年的發展歷史，兒科學方面也有相當豐富的經驗，作為未來的兒科醫務工作者，在繼承前人知識和技能的基礎上，更要與時俱進，根據社會發展不斷學習，豐富自身知識含量，提升自身實踐水平，更要不斷創新為兒科事業的發展做出更大貢獻。該文通過分析高職臨床醫學專業《兒科學》課程培養目標，分析兒科學的研究內容、研究對象、研究任務，結合現代職業教育教學理念，提出《兒科學》課程改革的三點建議，即根據職教理念調整教學內容；進行學情分析更新教學方法；針對崗位需求改革考核方式。

隨著臨床醫學研究的進展和社會經濟的發展，兒科學不斷向更深入的層次分化，兒科學的任務就是要不斷探究兒科醫學的理論、在實踐的基礎上不斷總結經驗，盡最大可能降低小兒疾病的發病率和死亡率，增強小兒體質，提高小兒疾病的治愈率，提高小兒健康保健和疾病的防治水平。其中兒童健康與保健、新生兒醫學將是兒科中最具有特色的學科。兒科醫務工作者的使命任重而道遠，為了適應崗位需求，兒科學也將會發展為總體醫學和全科醫學，以適應我國廣發基層地區醫療和衛生保健的需要。

作者：余歡

    參考文獻 

[1] 于潔.兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2009.