序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇循證醫(yī)學(xué)的四個原則范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

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1　循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine ，EBM)一詞1992 年由加拿大McMaster大學(xué)Gordon Guyatt教授正式提出以來，發(fā)展十分迅速，其應(yīng)用于解決臨床問題的科學(xué)性和有效性已得到全世界臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同，EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施”[2]。循證醫(yī)學(xué)是一種遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程， 提倡在臨床診治過程中，醫(yī)師將個人專業(yè)技能和經(jīng)驗、患者的需求與當(dāng)前最好的科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來制訂醫(yī)療決策。其核心是: ①創(chuàng)造和獲取證據(jù); ②使用證據(jù)和再評價證據(jù)，不斷完善和更新證據(jù).循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人。現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)模式則是在充分利用經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的同時，強(qiáng)調(diào)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，根據(jù)科學(xué)研究的結(jié)果來綜合制訂醫(yī)療決策。科學(xué)研究結(jié)果是指從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、臨床研究中產(chǎn)生的科學(xué)結(jié)論，如診斷試驗的準(zhǔn)確性和精確性數(shù)據(jù)、防治性研究的無偏倚的結(jié)論、系統(tǒng)評價結(jié)果等。只有將經(jīng)驗與證據(jù)兩者完美結(jié)合， 才能不斷為困擾人類的疾病推出有效和安全的診治方法[3]。循證醫(yī)學(xué)的教育觀念和教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展方向。

2 口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)現(xiàn)狀

2.1 口腔正畸進(jìn)修生的臨床素質(zhì)特點　由于正畸學(xué)本身的學(xué)科特點，國內(nèi)外通常把口腔正畸學(xué)作為畢業(yè)后教育，在我國口腔教育中正畸學(xué)課時少、實驗課內(nèi)容相對簡單，基本不安排實習(xí)，所以口腔專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后對正畸也了解甚少。其臨床素質(zhì)特點主要表現(xiàn)為：進(jìn)修醫(yī)生來自各級醫(yī)院，水平不一，在我院進(jìn)修期間學(xué)習(xí)任務(wù)重，正畸治療療程長，操作復(fù)雜，而進(jìn)修生學(xué)習(xí)培訓(xùn)時間短。進(jìn)修生學(xué)習(xí)主要以臨床實踐為主，間斷進(jìn)行理論培訓(xùn)，對開展循證醫(yī)學(xué)教育不利。但進(jìn)修醫(yī)生大多受過正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育，具備一定的英語水平和文獻(xiàn)檢索能力，如果能結(jié)合臨床實踐工作，循序漸進(jìn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育，即能達(dá)到良好效果。

2.2　傳統(tǒng)帶教模式　傳統(tǒng)的臨床帶教方式是將進(jìn)修醫(yī)師分派給指導(dǎo)老師，采用師傅帶徒弟的方法進(jìn)行教學(xué)，因而講解式的教和接受式的學(xué)占主導(dǎo)地位。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已日益顯示出不能適應(yīng)現(xiàn)代教育要求的弊端，主要表現(xiàn)為:①以灌輸式教學(xué)方法為主，創(chuàng)新能力不夠;②以教師為主，主動性差;③教育目標(biāo)以傳播醫(yī)學(xué)知識為主，主動學(xué)習(xí)及終身學(xué)習(xí)的意識不強(qiáng)[4]。

3　應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，改變傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法

應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的教學(xué)方法，為解決進(jìn)修生學(xué)習(xí)周期短帶來的問題，使學(xué)員能在相對較短的時間內(nèi)掌握更多的正畸知識，改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，幫助他們學(xué)會學(xué)習(xí)，不僅學(xué)習(xí)新的知識，而且學(xué)會提出問題，并進(jìn)行獨立思考，使他們獲得終身學(xué)習(xí)的能力，做到“授人以魚，不如授人以漁”。

典型的循證醫(yī)學(xué)模式通常包括四個步驟:根據(jù)臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn);評價證據(jù)的合理性和實用性；將有用的成果應(yīng)用于臨床實踐，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)評價證據(jù)的關(guān)鍵是：一定基于人體研究結(jié)果，最好是大樣本、隨機(jī)、對照試驗（RCT），避免研究者與受試者人為的影響。

口腔正畸學(xué)是一門應(yīng)用性較強(qiáng)的學(xué)科，在臨床工作中針對常見病進(jìn)行治療，以此引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的實踐。例如，在口腔正畸臨床上，青少年生長發(fā)育期骨性II類錯的治療，教科書上往往是從生長改良到手術(shù)治療給出了一系列方案，到底選擇生長改良、固定矯治，亦或成年后手術(shù)治療，哪種最科學(xué)、最經(jīng)濟(jì)有效？引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師先檢索“骨性II類錯合治療”的文獻(xiàn)報告，然后根據(jù)大樣本、隨機(jī)、對照、隨訪等原則，評價療效，這時面對是否進(jìn)行生長改良治療如何作出選擇這一問題就比較明了，可以看出這依賴于患者自身的牙情況、生長發(fā)育階段、骨骼類型、生長型，以及患者的主觀意愿和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗等一系列因素。指導(dǎo)進(jìn)修生做出診斷和治療設(shè)計前，有條理地收集病史，體格檢查，進(jìn)行模型測量分析、頭影測量分析、功能分析、生長分析，列出病人的所有問題并進(jìn)行合理診斷。矯治方案的設(shè)計要求分析患者的各項資料后，根據(jù)患者的所有問題，由重到輕，一一擬定針對性計劃。但治療計劃需要聯(lián)系臨床證據(jù)來實現(xiàn)，搜索相關(guān)研究，特別是大規(guī)模的隨機(jī)臨床對照試驗，已做出Cochrane系統(tǒng)評價， 其得出的結(jié)論相對最科學(xué)、最有說服力的。閱讀評價后找出合理的干預(yù)措施，并且充分尊重病人意愿，讓病人參與決策，在循證基礎(chǔ)上相互折衷處理計劃，制定個體化的最優(yōu)方案。

循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中的運用，通過發(fā)現(xiàn)臨床病人的實際問題，引導(dǎo)進(jìn)修生運用各種手段（如看教材、查文獻(xiàn)、網(wǎng)上檢索等）收集相關(guān)資料，總結(jié)分析，得出最佳的解決方案，并在此過程，逐步掌握了正確的學(xué)習(xí)方法和有效的臨床思維方式，為回原單位參加臨床工作后的終生學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。并且有利于在師生間形成民主的、共同進(jìn)步的學(xué)習(xí)氛圍。該教學(xué)方式打破了傳統(tǒng)教學(xué)中教師的權(quán)威地位，改變了以往進(jìn)修生對老師一味地“言聽計從”的局面。進(jìn)修生可以根據(jù)所查資料闡述自己的觀點和主張，與教師共同探討，尋找最為科學(xué)的問題解決方法。教師在教學(xué)中除了引導(dǎo)進(jìn)修生發(fā)現(xiàn)問題、查閱資料、解決問題、提高他們的正畸理論知識和臨床技能以及獨立學(xué)習(xí)的能力之外，在病例準(zhǔn)備、問題設(shè)計、與學(xué)生討論、回答問題等過程，也會督促自己不斷學(xué)習(xí)，翻閱資料，更新知識，并能在與學(xué)生的討論過程，受到有益的啟發(fā)。

綜上所述，口腔正畸進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)要求學(xué)員通過短暫、有限的學(xué)習(xí)，使基礎(chǔ)理論和專科知識有一定程度的提高。循證醫(yī)學(xué)在口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)中的運用，能夠使教學(xué)工作朝著更科學(xué)合理的方向發(fā)展，有益于進(jìn)修醫(yī)師業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)的提高。

參考文獻(xiàn)

1 傅民魁. 口腔正畸學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000. 7.

2 史宗道. 循證醫(yī)學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)[J]. 上海口腔醫(yī)學(xué)， 2001， 10 4):289-291.

篇（2）

同時在市場經(jīng)濟(jì)的沖擊下，很多的醫(yī)務(wù)工作者因為商業(yè)利益的誘惑作出違背職業(yè)道德的事情，在對患者進(jìn)行治療時存在著隨意的行為，嚴(yán)重的不負(fù)責(zé)，在醫(yī)療保健資源的利用上，出現(xiàn)了利用不足、濫用、誤用等現(xiàn)象，使衛(wèi)生資源上供給和需求之間的矛盾逐漸的擴(kuò)大化，怎么樣才能既使醫(yī)療質(zhì)量得以提高，又使醫(yī)療質(zhì)量得以保證，使臨床醫(yī)學(xué)更合理化、科學(xué)化的發(fā)展，使有效的資源得以充分的利用。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生費用逐漸的上漲，我們該如何控制上漲的速度是現(xiàn)在面對的一大問題。在這樣的情況下，我們應(yīng)嚴(yán)格的評價醫(yī)療效益和醫(yī)療價格，對那些驗證不合格的醫(yī)療設(shè)施以及沒有驗證的醫(yī)療設(shè)施予以限制以及淘汰，與此同時對醫(yī)務(wù)人員良好、科學(xué)的醫(yī)療實踐予以相對的培養(yǎng)，這是現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)面對問題的最好解決措施。

二、在臨床醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)思想

1．循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育中的意義。循證醫(yī)學(xué)是一種新的思維方法，它不僅僅為臨床的實踐與臨床的研究提供了科學(xué)的方法論，也為教學(xué)的實踐提供新的方法與理念。循證思想促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育方式和臨床醫(yī)學(xué)教育觀念的轉(zhuǎn)變。對于老師而言，能夠快速的為學(xué)生解決困難，傳授相應(yīng)的知識；使老師的基礎(chǔ)技能、基礎(chǔ)知識以及老師的專業(yè)基礎(chǔ)理論都予以相對的提高；讓老師們對自己所教學(xué)的學(xué)科以及這門學(xué)科的前沿信息、發(fā)展趨勢、予以更詳細(xì)的了解；使教學(xué)的知識結(jié)構(gòu)予以了優(yōu)化，也使教學(xué)的質(zhì)量予以了相對的提高。對于學(xué)生而言，學(xué)生可以在圖書館或網(wǎng)上尋找科學(xué)的資料以及文獻(xiàn)來對自己所遇到的問題予以解決，在遇到問題時不僅僅是只有請教老師這一種方法，讓學(xué)生在主動的狀態(tài)上予以學(xué)習(xí)，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，也加快了學(xué)生學(xué)習(xí)知識的速度，讓學(xué)生了解的知識面更加的寬廣。

2．轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床教育觀念。系統(tǒng)評價是論證強(qiáng)度最高的證據(jù)。它是在世界的范圍中所篩選出來的，能為以后醫(yī)學(xué)生的實習(xí)以及臨床予以最好的幫助。循證醫(yī)學(xué)在臨床的教育中這幾個觀念應(yīng)予以更新：第一、在原來的傳統(tǒng)教學(xué)中，對學(xué)生傳播的都是臨床的知識，而現(xiàn)在，把這種傳播方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)學(xué)習(xí)。第二、從原來的死學(xué)轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的活學(xué)。第三、在原來的教學(xué)中，學(xué)生都是被動的接受老師所傳授的知識，而現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自己主動去學(xué)習(xí)。第四、在原來的教學(xué)中，學(xué)生學(xué)習(xí)的知識都是短期的，屬于短期充電，而現(xiàn)在進(jìn)行的終身教育，就是讓學(xué)生一直進(jìn)行知識的積累，擴(kuò)展學(xué)生的知識面。終身教育的教育制度，使學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力得以提高，使學(xué)生的潛在特長得以挖掘，并讓學(xué)生的良好品質(zhì)予以形成，促進(jìn)了學(xué)生的全面發(fā)展。

3．在臨床中對循證醫(yī)學(xué)思想予以實踐。現(xiàn)如今，很多國家對醫(yī)學(xué)教學(xué)的課程都進(jìn)行改變，對自我教育式循證醫(yī)學(xué)課程予以強(qiáng)調(diào)，若要想成為一名終身的自我教育者，就必須對以下幾個步驟予以明確的了解。

3．1詳細(xì)具體的了解患者的病史、體形特征以及各種輔助檢查，之后對患者的病情進(jìn)行診斷，并對患者進(jìn)行治療時和治療后可能會出現(xiàn)的問題予以及時的提出。

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1研究對象和方法

1．1研究對象

選取泰山醫(yī)學(xué)院2007年9月－2011年7月影像醫(yī)學(xué)碩士研究生106名，根據(jù)隨機(jī)分配的原則，分為EBM組和對照組，分別為53人。使用醫(yī)學(xué)影像PACS系統(tǒng)進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練。兩組學(xué)生性別、平均年齡、入學(xué)成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。教師均具有豐富的臨床影像診斷學(xué)實踐經(jīng)驗，兩組教師的年齡、性別、學(xué)歷及職稱等無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2方法

EBM組53人，通過前期在校學(xué)習(xí)掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，診斷性試驗的相關(guān)知識及相關(guān)的影像學(xué)知識及臨床知識［1］。然后教師根據(jù)臨床實踐大綱要求，采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，以學(xué)生為中心，在具體臨床實踐中選擇有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)思維模式的訓(xùn)練，檢驗循證醫(yī)學(xué)引入影像學(xué)研究生教學(xué)模式的效果。讓學(xué)生在PACS系統(tǒng)上單獨閱片，然后閱片過程中，把有待解決的問題記錄下來，然后檢索現(xiàn)有的、回顧問題的歷史記錄，掌握某一領(lǐng)域的最新、最可靠的知識，并正確地應(yīng)用在病例中將在臨床實踐研究中得到的最新、最佳的證據(jù)用于自己閱片診斷的各個具體的病例中，最后由教師總結(jié)驗證診斷的準(zhǔn)確性（后效評價證據(jù)）。

對照組53人，采用傳統(tǒng)式教學(xué)方法，以教師為中心，以影像閱片實踐為主的教學(xué)。首先教師根據(jù)臨床實踐大綱要求講述閱片的重點內(nèi)容及要點，然后教師帶領(lǐng)學(xué)生分析、講解本次課有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片；最后學(xué)生自己單獨閱片，有問題教師隨時解決。病例來源的選擇：兩組教學(xué)實踐中的病例均選取有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片。

2評估措施和結(jié)果

問卷調(diào)查。完成影像教學(xué)實踐任務(wù)后學(xué)生接受問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括：對授課教師的責(zé)任心的評價、教學(xué)方法認(rèn)同度和對自身實踐水平是否獲得提高的評價等，選項分為4個等級（見表1）。考試。完成臨床技能訓(xùn)練任務(wù)后采用病例閱片分析能力，包括對疾病基本病變認(rèn)識的能力（15分），靈活掌握病變特點的能力（25分）、掌握知識牢固程度的能力（30分）和主動學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力（30分）四個方面進(jìn)行效果評估。

3討論

循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)（evidence－basedmedicalima－ging）是循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域的具體實踐，即根據(jù)EBM的理念進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷性、介入治療性試驗設(shè)計和文獻(xiàn)評估［2］，將現(xiàn)代科研成果迅速應(yīng)用于影像學(xué)實踐，使科研與醫(yī)療同步，科研證據(jù)直接進(jìn)入臨床實踐，解決醫(yī)療中存在的問題［3］。

3．1循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果分析

將循證影像診斷學(xué)引入研究生教學(xué)臨床技能訓(xùn)練中，能培養(yǎng)學(xué)生從被動學(xué)習(xí)到發(fā)現(xiàn)問題并尋找最佳科學(xué)證據(jù)以解決問題的主動學(xué)習(xí)意識和能力，包括查閱文獻(xiàn)、閱片中發(fā)現(xiàn)問題和分析解決問題能力等。本研究顯示：對兩種不同臨床教學(xué)方法的效果，問卷調(diào)查結(jié)果顯示兩組間對授課教師的評價有顯著差異（P＜0．01），但EBM組大部分學(xué)生認(rèn)為工作量較對照組大，部分學(xué)生起初對新的教學(xué)方法不理解，EBM組學(xué)生對新帶教方法認(rèn)同度持非常滿意的只占37．8％，但最終他們中的大部分能夠嚴(yán)格按照要求盡最大努力去完成任務(wù)，最終對自身進(jìn)步的滿意程度與傳統(tǒng)教法組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），說明循證影像教學(xué)法更有益于他們進(jìn)步。教學(xué)的任務(wù)完成后考試成績顯示，EBM組病例閱片分析能力成績與傳統(tǒng)帶教組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），表現(xiàn)出較強(qiáng)的臨床病例閱片分析思辨能力，說明循證教學(xué)法組學(xué)生的基本理論知識掌握的牢固程度、靈活運用知識的能力和主動學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力較對照組明顯增強(qiáng)，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式強(qiáng)調(diào)給學(xué)生以系統(tǒng)知識，強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)性相比，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法更體現(xiàn)學(xué)生的主體性、積極性、創(chuàng)造性，能取得更好的教學(xué)效果。

3．2兩種模式在影像醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)臨床技能訓(xùn)練中的特點

傳統(tǒng)的影像醫(yī)學(xué)研究生臨床技能訓(xùn)練的教學(xué)是一種以教材知識為主，影像閱片實踐為輔的教學(xué)，講解式的教和接受式的學(xué)占主導(dǎo)地位，強(qiáng)調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的。教師根據(jù)自己所掌握的影像醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識、非系統(tǒng)的影像實踐經(jīng)驗和有關(guān)文獻(xiàn)上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系統(tǒng)研究成果來講授和指導(dǎo)學(xué)生，而對影像學(xué)方法的真實性、可靠性及科學(xué)性缺少合理的評估，對臨床上一些難以理解和解釋的影像學(xué)結(jié)果很少做出正面回答，往往更注重個人經(jīng)驗和權(quán)威的意見，采用這種模式培養(yǎng)的學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識和基本技能掌握得較好，對所學(xué)影像學(xué)知識被動地接受和死板的記憶，創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，自我學(xué)習(xí)、更新知識的能力較差，學(xué)習(xí)缺乏積極性、主動性和創(chuàng)造性［4］。循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究生教育目的樹立以證據(jù)為基礎(chǔ)的科學(xué)醫(yī)學(xué)觀，培養(yǎng)研究生在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的創(chuàng)新能力，考察研究生對影像醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)基本原則、原理、基礎(chǔ)知識和基本技能的掌握，以及運用所學(xué)到的循證醫(yī)學(xué)知識，獨立解決學(xué)習(xí)或醫(yī)療工作及科研中碰到問題的能力，培養(yǎng)研究生的獨立學(xué)習(xí)精神，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度。在整個臨床技能實踐活動中，教師的作用是指導(dǎo)研究生采用正確的檢索策略和檢索途徑、全面查詢研究證據(jù)，正確評價文獻(xiàn)的真實性和臨床價值，以及將文獻(xiàn)結(jié)果與具體病例的具體情況相結(jié)合來解決臨床實踐和科研問題。因此，研究生階段，是改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，培養(yǎng)他們綜合能力的最佳時期。

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1項目的重點內(nèi)容實施情況

1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會的建立與運作

1.1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會的職責(zé)根據(jù)中英合作GTF項目“改善中國城鄉(xiāng)貧困人群的就醫(yī)環(huán)境”的目標(biāo)及要求,浙江省9個項目縣(市、區(qū))90個項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)均建立了社區(qū)衛(wèi)生委員會(CHCs)并運行。社區(qū)衛(wèi)生委員會成員由下而上產(chǎn)生,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表(衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員)、殘聯(lián)代表、婦聯(lián)代表、公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員、居民代表、企業(yè)代表等人員組成,能充分代表各個利益群體。社區(qū)衛(wèi)生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,在政府和群眾之間起到溝通信息的橋梁作用,促進(jìn)群眾參與衛(wèi)生決策[1]。

1.1.2社區(qū)衛(wèi)生委員會的功能社區(qū)衛(wèi)生委員會根據(jù)項目設(shè)計主要有兩大基本職能。第一是信息溝通職能,收集群眾對基層醫(yī)療服務(wù)方面的意見和建議,并集中上傳到相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療部門,同時將上級部門的處理結(jié)果反饋給委員會成員和社區(qū)居民,形成社區(qū)居民與衛(wèi)生部門以及其它政府部門之間的溝通渠道、互動平臺;第二是監(jiān)督職能,作為由社區(qū)居民代表和非醫(yī)療業(yè)內(nèi)機(jī)構(gòu)代表為主體組成的第三方評估機(jī)構(gòu),參與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的監(jiān)督和評估,有助于健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核評估體制。

1.1.3社區(qū)衛(wèi)生委員會的運作流程社區(qū)衛(wèi)生委員會實際運作流程如下:首先,由社區(qū)衛(wèi)生委員會成員依據(jù)各自的分工,采用入戶交流、收集反映、定點征詢和網(wǎng)絡(luò)傳遞等4種渠道收集社區(qū)居民關(guān)于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保健的意見或建議。其次,社區(qū)衛(wèi)生委員會每月召開1次例會,就收集的意見和建議進(jìn)行討論交流。第三,例會后匯總成員提出的問題及意見,分內(nèi)容、層次遞交到衛(wèi)生及相關(guān)部門。最后,將鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)自行解決和上級部門的處理結(jié)果及時反饋給社區(qū)居民,對于目前受客觀原因暫時無法解決的問題,由社區(qū)衛(wèi)生委員會成員向社區(qū)居民耐心做好解釋工作。

1.2循證醫(yī)學(xué)的實踐

1.2.1循證醫(yī)學(xué)實踐的意義根據(jù)項目目標(biāo)及要求,各項目縣(市、區(qū))引入循證醫(yī)學(xué)(EBM)理念,參照英國NICE臨床指南,結(jié)合國內(nèi)臨床醫(yī)療實踐,編撰高血壓、小兒發(fā)熱、呼吸道感染、慢性胃炎4個病種的臨床診療指南,在試點縣進(jìn)行推廣應(yīng)用,這是規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費用、提高服務(wù)質(zhì)量的重要舉措,也是國家醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。項目為在中國基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中開展循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用進(jìn)行了有益嘗試,有重要的示范意義。

1.2.2循證醫(yī)學(xué)實踐的實施方法第一,完成循證醫(yī)學(xué)實踐培訓(xùn)教材的編寫。通過了解項目縣(市、區(qū))基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的實際需求,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)實踐的新進(jìn)展,編寫了《循證醫(yī)學(xué)臨床實踐培訓(xùn)教材》、《社區(qū)循證醫(yī)學(xué)病種管理實施培訓(xùn)教材》等教材。第二,開展不同層次循證醫(yī)學(xué)實踐的培訓(xùn),培養(yǎng)了相關(guān)師資及醫(yī)務(wù)人員。第三,選定開展循證醫(yī)學(xué)實踐的試點病種,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始探索循證醫(yī)學(xué)實踐。根據(jù)居民疾病譜和死因譜及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,選定高血壓、胃炎、呼吸道感染、小兒發(fā)熱作為開展循證醫(yī)學(xué)的4個病種,其中高血壓和小兒發(fā)熱作為必選病種,其余2個病種由各項目縣(市、區(qū))視實際情況選定。

1.3媒體運作和信息公開

新聞媒體的運作和信息公開貫穿于項目實施的全過程。在新聞傳播方面,主要宣傳中英GTF項目的概況、背景、目的、意義、實施情況、受益情況、評估情況等。《健康報》浙江記者站,以及浙江省、杭州市主流媒體及項目縣新聞媒體作為主體積極參與了媒體運作。其目標(biāo)對象包括政府部門、社會公眾、項目受益者。實施形式多樣,包括人際傳播、組織傳播、大眾傳播等。主要目標(biāo)是通過宣傳報道,使政府、社會各界、公眾全方位了解該項目,從而關(guān)心、支持該項目的實施。在新聞宣傳策略上,提取項目中具有新聞價值的“閃光點”,突出項目中“改善中國城鄉(xiāng)貧困人群就醫(yī)環(huán)境”這一主題,構(gòu)成整體傳播的“主旋律”,集中主題,統(tǒng)一聲音,擴(kuò)大社會影響力。

1.4母嬰俱樂部的創(chuàng)建與活動

項目試點區(qū)杭州市余杭區(qū)根據(jù)項目的目標(biāo)和內(nèi)容,由區(qū)婦幼保健院創(chuàng)造性地開展了“母嬰俱樂部”的建設(shè)活動。母嬰俱樂部活動分為院內(nèi)和院外兩部分。院內(nèi)活動包括“準(zhǔn)媽媽俱樂部”和“寶寶大學(xué)”等;院外活動包括開展“免費婚檢”“免費孕檢”“免費產(chǎn)前篩查”和“免費新生兒疾病篩查”四免宣傳活動,與社區(qū)合作開展兒童“四病”知識講座、咨詢活動;活動還包括2009年全面貫徹實施優(yōu)生“四免”和三項篩查工作,在杭州地區(qū)率先開展農(nóng)村婦女免費贈補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目、免費孕產(chǎn)婦基本保健、免費3歲以下兒童基本保健、農(nóng)村婦女免費“兩癌”篩查、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助。同時,俱樂部還推出“親子活動中心”系列服務(wù),提供嬰兒洗澡、游泳、撫觸等服務(wù),開展“嬰兒保健操”訓(xùn)練、“兒童感覺統(tǒng)合訓(xùn)練”等兒童潛能開發(fā)活動;更有“和諧家庭、健康寶寶”、“孕婦時裝秀”、“寶寶爬行比賽”、“兒童意外傷害防治知識競賽”、“巧手媽媽副食制作”、“孕育健康、感恩母愛”、“迎六一寶寶活力秀”等寓教于樂而豐富多彩的特色活動。

2項目實施的效果

2.1社區(qū)衛(wèi)生委員會運行效果

2.1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會構(gòu)建起自下而上的民意溝通橋梁長期以來,我國衛(wèi)生行政部門的政策制定與管理中存在衛(wèi)生獨挑重?fù)?dān)、社會參與不足的問題,居民參與意識薄弱,民意表達(dá)渠道不足、不暢,政府回應(yīng)機(jī)制不健全、反應(yīng)不及時,缺乏有效的雙向溝通渠道與平臺。社區(qū)衛(wèi)生委員會的構(gòu)建為居民提供了一條自下而上的民情民意溝通渠道,一方面將社區(qū)居民對基層衛(wèi)生服務(wù)的要求、批評、建議集中起來,及時完整地轉(zhuǎn)達(dá)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和衛(wèi)生行政部門,一方面又把衛(wèi)生行政部門的政策意圖和對相關(guān)問題的處理意見不失真地反饋給民眾,從而形成了社區(qū)居民與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和管理部門之間制度性的溝通互動[2]。#p#分頁標(biāo)題#e#

2.1.2社區(qū)衛(wèi)生委員會能切實解決一些基層衛(wèi)生問題社區(qū)衛(wèi)生委員會通過收集社區(qū)居民關(guān)于基層醫(yī)療服務(wù)的意見,提交相關(guān)衛(wèi)生行政部門處理,并及時反饋給居民。大多數(shù)項目縣的社區(qū)衛(wèi)生委員會每次例會都能切實解決1~2個基層衛(wèi)生服務(wù)的問題(見表1),說明社區(qū)衛(wèi)生委員會是確能解決一些基層衛(wèi)生問題的組織。

2.1.3社區(qū)衛(wèi)生委員會作為第三方參與,有助提升衛(wèi)生行政公信力我國衛(wèi)生行政的傳統(tǒng)管理是以政府為中心、自上而下的控制型治理模式,習(xí)慣從行政管理者的角度做出相關(guān)決策[3]。項目縣社區(qū)衛(wèi)生委員會成立后,基層衛(wèi)生管理形成了政府管理、居民參與的民主治理模式(如表2所示),強(qiáng)調(diào)政府和居民間的雙向溝通和對居民意見的快速反應(yīng)性,從而提高了居民對衛(wèi)生行政部門的信任度。另外,社區(qū)衛(wèi)生委員會在向居民反饋處理意見的同時,也及時宣傳、解釋國家及地方的衛(wèi)生政策和管理目的,使得居民對此有了更多的了解與理解,進(jìn)一步提升了居民對衛(wèi)生政策和服務(wù)管理的依從性。

2.2循證醫(yī)學(xué)實踐的效果

2.2.1提供適宜診療指南圍繞項目確定的高血壓、小兒發(fā)熱、呼吸道感染和慢性胃炎四個病種,吸收英國NICE指南之長,并結(jié)合中國相關(guān)臨床指南和規(guī)范,為項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員提供了適宜適用的社區(qū)臨床診療指南/規(guī)范,以及與之配套具有可操作性的簡明易懂的診療流程圖和門診登記單。

2.2.2積累基層培訓(xùn)經(jīng)驗對如何開展循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的講課方法與內(nèi)容,如何對項目縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),專家如何赴項目縣進(jìn)行授課和對鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo),以及怎樣通過基層醫(yī)務(wù)人員在日程診療活動中,開展對群眾易于接受的健康宣教等方面作了有益的實踐探索。

2.2.3提升基層醫(yī)療水平把循證醫(yī)學(xué)和診療規(guī)范的培訓(xùn)、實施,作為合作項目重要內(nèi)容,對于進(jìn)一步規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、降低醫(yī)療成本等方面,具有重要的現(xiàn)實意義和應(yīng)用價值,符合新醫(yī)改的方向。

2.2.4更新醫(yī)療診治理念循證醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)與實踐使基層醫(yī)務(wù)人員的理念得到更新,疾病診治知識得到了復(fù)習(xí)和強(qiáng)化,對治療病情考慮得更加周全,提高了診治水平;通過循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí),加強(qiáng)了基層醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì),領(lǐng)會了跟患者的溝通技巧,使廣大患者得到更好的服務(wù)。

2.2.5提高健康教育技巧在循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中提高了社區(qū)醫(yī)生面對面開展健康教育的技巧。基層醫(yī)師在開展循證醫(yī)學(xué)臨床實踐過程中,努力向病人開展面對面的健康宣教,提高群眾的依從性。同時患者也開始接受循證醫(yī)學(xué)觀念。

2.3媒體運作和信息公開的效果

在項目運作過程中,新聞合作單位、項目縣媒體抓住項目重點和工作動態(tài)信息,及時跟進(jìn)報道。《健康報》、《中國衛(wèi)生》等國家級媒體對社區(qū)衛(wèi)生委員會的建立和運行情況及時作了專題報道。項目縣通過編寫《中英GTF合作項目簡報》,利用項目載體,向項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)傳遞項目進(jìn)展與動態(tài),促進(jìn)信息公開透明,不僅讓群眾充分了解項目實施的意義,增強(qiáng)群眾參與衛(wèi)生決策意識,而且通過參與項目各類活動,對提高自身保健意識,努力改善就醫(yī)環(huán)境起到了促進(jìn)作用。現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn),項目縣開展信息公開的工作各有特色和亮點,如余杭區(qū)結(jié)合“健康余杭”建設(shè)活動,利用區(qū)域媒體《城鄉(xiāng)導(dǎo)報》對項目在該區(qū)的實施情況進(jìn)行系列報道,在群眾中產(chǎn)生了廣泛的影響,群眾參與健康促進(jìn)的主動性大大增強(qiáng)。遂昌縣項目辦定期向全縣農(nóng)戶發(fā)放項目簡報,并與遂昌縣電視臺合作制作關(guān)于項目的專題報道,同時中國遂昌網(wǎng)對遂昌縣項目開展情況也進(jìn)行了跟蹤報道。多種形式的信息公開工作不僅讓群眾更多的了解中英GTF合作項目的開展情況,進(jìn)一步擴(kuò)大項目的影響力,使醫(yī)療衛(wèi)生信息更加及時透明,同時也讓政府更加系統(tǒng)的了解群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求,了解民生、關(guān)注民生,為其提供決策依據(jù),更好地推廣項目的先進(jìn)理念。

2.4“母嬰俱樂部”活動效果

一是不斷滿足新需求。隨著人民群眾生活水平的提高,對保健服務(wù)的需求也越來越高。“母嬰俱樂部”活動的開展以及眾多保健特色服務(wù)舉措的推出,不僅滿足了區(qū)域內(nèi)廣大婦女、兒童的保健需求,而且取得了較好的社會效益。二是通過與群眾“零距離”互動活動,促進(jìn)醫(yī)患和諧,以更廣泛的形式進(jìn)一步普及婦幼保健知識。三是有效提高了免費婚檢率,為保障優(yōu)生優(yōu)育把好第一關(guān)。四是促進(jìn)了區(qū)域內(nèi)綜合性婦幼保健服務(wù)體系的建立。五是進(jìn)一步提高了農(nóng)村基層婦幼保健機(jī)構(gòu)對社會責(zé)任的認(rèn)識水平。六是更好地樹立了縣級婦幼保健院指導(dǎo)中心的地位,進(jìn)一步帶動了轄區(qū)婦幼保健工作的開展。

3對項目的評價

3.1項目工作對農(nóng)村衛(wèi)生改革有效推進(jìn)具積極促進(jìn)作用

中英GTF合作項目倡導(dǎo)傾聽群眾呼聲,了解民情,改善基層群眾就醫(yī)環(huán)境的尊重民意的思路。項目縣區(qū)在實施項目過程中,利用社區(qū)衛(wèi)生委員會多方聽取群眾意見,認(rèn)真加以落實。有了尊重民意,實行民本衛(wèi)生的基礎(chǔ),在項目縣區(qū)鄉(xiāng)村一體化管理體制改革中,衛(wèi)生行政部門全方位多層次聽取、征求全社會的意見和建議,特別是弱勢人群的意見和要求,使出臺的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制改革方案盡可能全面周到,力求科學(xué)合理,切合實際,符合絕大多數(shù)人的利益,促進(jìn)了改革成效[4]。

3.2項目對農(nóng)村衛(wèi)生管理規(guī)范化、提高管理水平具創(chuàng)新指導(dǎo)作用

中英合作項目運轉(zhuǎn)規(guī)范,操作嚴(yán)謹(jǐn),預(yù)先確定項目邏輯框架,制定方案,有周密的計劃,從中可以避免出現(xiàn)差錯和偏離方向等錯誤,也可從中提煉經(jīng)驗總結(jié)教訓(xùn),提高管理者水平。如有的項目縣區(qū)衛(wèi)生行政部門在策劃鄉(xiāng)村一體化管理框架時,運用了項目管理邏輯框架的概念,框架設(shè)計時充分考慮方方面面的因素:達(dá)到目標(biāo)是什么,目標(biāo)人群是哪些,主要措施有哪些,完成時間如何分段,同時還包括根據(jù)風(fēng)險因素做出重要假設(shè),通過國家醫(yī)改政策的不斷完善,從而使改革中遇到的困難和問題能得以逐步解決。

3.3項目與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制改革的目標(biāo)關(guān)系密切

3.3.1通過逐步推行循證醫(yī)學(xué),鞏固醫(yī)改成果中英GTF合作項目指導(dǎo)開展基層循證醫(yī)學(xué)臨床實踐工作,特別是要求開展高血壓、呼吸道感染、小兒發(fā)熱和慢性胃炎4種農(nóng)村常見病的循證醫(yī)學(xué)規(guī)范診療,使國家現(xiàn)階段要求縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑工作不僅目標(biāo)相一致,而且為城鄉(xiāng)基層推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)提供了成功的范本。項目縣區(qū)落實鄉(xiāng)村一體化管理和實施基本藥物制度過程中,利用項目提供的4種常見病規(guī)范診療和管理方法,更好地為群眾進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理,有效解決群眾“看病難、看病貴”等問題。據(jù)其中一項目縣統(tǒng)計,抗生素使用比例同比下降了11.8%,輸液病人占門診病人總數(shù)比例同比下降了12.6%。濫用抗生素、激素、維生素和大輸液現(xiàn)象逐步減輕,開大處方現(xiàn)象基本杜絕。#p#分頁標(biāo)題#e#

篇（5）

關(guān)鍵詞:診療決策,價值觀,個體化,經(jīng)驗醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)

Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.

KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine

隨著醫(yī)學(xué)人文水平的發(fā)展和患者自利意識的提高,醫(yī)師在疾病的診療決策過程中不僅僅依據(jù)單純的醫(yī)學(xué)規(guī)律,而且要融入患者的價值觀,但在實踐過程中如何具體實施,這還是一個值得深入探討的問題,我們將個人的一點淺薄認(rèn)識提出來供大家參考。

1診療決策應(yīng)當(dāng)充分融合患者的價值觀

1.1患者的價值觀與醫(yī)師的價值觀

患者的價值觀與醫(yī)師的價值觀是趨同的,但又存有差異。醫(yī)護(hù)人員往往認(rèn)為,醫(yī)學(xué)對疾病的現(xiàn)象和治療的解釋要比患者自己的看法更加科學(xué)和真實,一切都應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)學(xué)的原則行事。然而不同的價值觀念使得不同的患者對其責(zé)任和醫(yī)療取舍的決定可完全不同。有人認(rèn)為生命是第一重要的,而某些人卻重視生命的質(zhì)量,只要活得精彩就行,而不苛求長久;有些人在決策時看重獨立和自我,而有些人則非常需要家庭的參與和互相的依靠與支持;另外,文化和宗教在患者的價值趨向上對疾病的診療取舍也產(chǎn)生很重要的影響。例如:一位患者對于“生命的神圣”非常在意,感到不可有違生命的來去,因此,那就會在很大程度上影響他是否會采納維持生命的治療。一些信奉上帝的基督教徒,也會因堅信“精神潔凈”而同樣拒絕輸血治療。

1.2理解患者的信念

人們在經(jīng)歷疾病之后,會獲得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和對健康理解的差異卻使得不同的患者對醫(yī)療職業(yè)的看法有所不同,而這些元素決定和構(gòu)成了患者本身、他的疾病經(jīng)過和他對醫(yī)師的期望高低,因此,醫(yī)師在將那些有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識以及對治療有促進(jìn)作用的理論和方法加載給患者之前,必須要首先辨別和理解一下患者自己原本已經(jīng)存在的那些觀點和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“燒心”的患者基于對血壓與阿司匹林之間有非常邏輯的觀點,認(rèn)為高血壓是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀釋血液,因此,服用阿司匹林就可以預(yù)防高血壓,所以,他目前血壓正常是得益于數(shù)年堅持服用阿司匹林的結(jié)果。他的這個觀點顯然來自于不全面的醫(yī)學(xué)信息,醫(yī)師要解決這個問題,首先要向患者解釋血壓高低與血液黏稠是兩個不同的概念,在人體中是兩個不同的生理體系;接下來要告訴患者,他已經(jīng)患上了胃炎和消化性潰瘍,不適合再應(yīng)用阿司匹林。

1.3在交流中評價患者的判斷能力

尤其是當(dāng)患者拒絕了在醫(yī)師看來是很有益的醫(yī)療建議時,美國健康倫理委員會建議醫(yī)師應(yīng)當(dāng)通過下面四條內(nèi)容來評價患者的判斷能力是否完全具備:(1)患者必須能夠參與交流并做出選擇;(2)患者必須能夠明白所做出的醫(yī)療決定;(3)患者必須接受并滿意選出的結(jié)果。這表明患者清楚地知道選擇不同的治療會出現(xiàn)不同的結(jié)果;(4)患者必須能夠邏輯地評價有關(guān)信息和比較不同的選擇。

在這里,區(qū)分邏輯和正確是十分重要的,一個患者由于其健康觀點和價值觀與大多數(shù)人不一樣,并以此為依據(jù)可能會得出一個非常邏輯的決定,但這個決定從我們的觀點來看卻是明顯錯誤的,例如:基督教的觀念相信疾病是虛幻的,是能夠通過學(xué)習(xí)和祈禱來改正的。故而教徒們會邏輯地得出這樣的結(jié)論,醫(yī)學(xué)治療并不是他們最感興趣的。

2患者的價值取向應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律

2.1要避免患者自限的盲目過度

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理、尤其是西方文化強(qiáng)調(diào)患者的自,由醫(yī)師提供醫(yī)療建議給患者,患者在被告知了解后自行決定同意治療或放棄治療。醫(yī)療人員與患者已成為醫(yī)療照顧提供者與醫(yī)療消費者的關(guān)系,為了尊重患者的自,醫(yī)療人員在為患者提供醫(yī)療活動前,必須先向患者說明診療措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意見,傾聽并尊重患者的決定,除非患者的決定超越了法律所容許的范圍或有悖于公序良俗,否則不得加以干涉。然而,這種民權(quán)思想的高漲,再加上目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,不少患者質(zhì)疑和不信任醫(yī)生所提供的信息和治療,這便會使得他們的自我判斷和決策有失偏頗。另外,患者是否能夠就由醫(yī)師的解釋來全面了解其目前之病況、是否真正了解其決策的意義及相關(guān)信息,仍有諸多不確定性。2007年11月北京朝陽醫(yī)院分院發(fā)生了一起人倫悲劇,湖南籍男子因拒簽妻子的剖腹產(chǎn)同意書,眼睜睜看著懷孕九個月的妻子死亡,一尸兩命。罹患嚴(yán)重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝陽醫(yī)院就診,由于其病情嚴(yán)重,必須立即剖腹取出胎兒,但是丈夫拒絕簽署同意書。這起案例在中國引發(fā)了大眾的震驚與輿論的關(guān)注,更讓醫(yī)學(xué)人文社會學(xué)家們深思難表。

2.2要防止醫(yī)師過度尊重患者的看法而造成治療不足自,二則也同時也為了保護(hù)自己,其所作的最后診療決策往往是傾向患者的決定,如果因一味地順從患者的意志而導(dǎo)致最佳的診療決策未能實施,這是否也違背了醫(yī)療的仁愛原則呢?曾幾何時,“防御醫(yī)學(xué)”(預(yù)防醫(yī)療糾紛)又讓醫(yī)師們增添了新的含義?而且在行當(dāng)里大書特書。可是,我們在批評醫(yī)師的同時,社會如何去做才能讓醫(yī)師們心無旁騖地去堅持其醫(yī)療仁愛原則呢?這恐怕更值得我們深思。

2.3患者的自限與醫(yī)師仁愛原則的沖突調(diào)和患者強(qiáng)調(diào)應(yīng)有的自主、知情同意、或拒絕治療等權(quán)利,而醫(yī)療專業(yè)人員在其專業(yè)職責(zé)上亦有自主與醫(yī)療權(quán),并且有仁愛、不傷害、公益等基本責(zé)任與美德。仁愛原則是基于醫(yī)療人員為增進(jìn)患者福祉、減少對其傷害所執(zhí)行的德行。基于此原則,有時候醫(yī)療人員會一心為了醫(yī)學(xué)仁愛而干預(yù)甚至違背患者的意愿去執(zhí)行其認(rèn)為對患者有利的醫(yī)療活動,此情況即產(chǎn)生了仁愛與自主間的沖突。例如:一位年輕的乳腺癌女患者,由于無法忍受手術(shù)所造成的身體形象改變而拒絕接受手術(shù)。對此患者而言,其價值觀認(rèn)為身體的完整性與美麗較其生命更為重要。因此,醫(yī)療人員認(rèn)為的可拯救患者寶貴生命的切除術(shù)卻并不被患者所接受。此時,醫(yī)療人員應(yīng)依據(jù)各種不同的價值觀,將醫(yī)療活動對患者的益處與可能造成的傷害,做優(yōu)先級的考慮,選擇患者可接受的但療效要確切的治療方案。

2.4走向共同的價值觀

目前我們必須得承認(rèn),讓醫(yī)患雙方的價值觀走向一致還僅僅是一個理想的期望,尤其是在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化、醫(yī)師看病講究績效的今天。但是,從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的追求來講,讓醫(yī)患雙方的價值觀走向一致才是和諧醫(yī)患關(guān)系的最佳體現(xiàn),應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)社會追求的最佳目標(biāo)。

3患者家屬的決策權(quán)不得損傷患者的最佳利益

傳統(tǒng)的醫(yī)事父權(quán)以及家屬父權(quán)深植的結(jié)果,使得醫(yī)師與家屬已然成為目前醫(yī)療決策的中心。這樣一種對患者自利不重視的態(tài)度,在醫(yī)學(xué)人文如此快速發(fā)展的未來可能會產(chǎn)生更大的沖突。患者接受醫(yī)療時,家屬決定權(quán)的過度擴(kuò)張,在中國是個特殊的現(xiàn)象。在目前實際的醫(yī)療現(xiàn)狀里,由于現(xiàn)行的社會認(rèn)知廣泛地賦予了家屬對患者醫(yī)療行為的決策權(quán),而往往阻撓了患者本身自主參與到醫(yī)療決策中的機(jī)會。

應(yīng)當(dāng)說,傳統(tǒng)家庭的觀念、家屬是患者的主要照顧者和經(jīng)濟(jì)支付者、以及家屬是醫(yī)療糾紛的主要發(fā)動者這四個因素是造成家屬決策權(quán)過度膨脹的緣由。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)上講,家屬的決策權(quán)應(yīng)僅僅是一種在尊重患者自的前提之下的補(bǔ)充,必須當(dāng)患者欠缺決策能力時,家屬決策權(quán)始得介入。但是,家屬不可以否決患者的最終決定。亦即是,醫(yī)師可以將患者的醫(yī)療信息告知患者家屬,但是,是否同意接受醫(yī)療行為,應(yīng)該尊重患者本人的決定;家屬在患者為其醫(yī)療做決策時,應(yīng)該以患者的最佳利益為考慮出發(fā)點,做出符合患者最佳利益的醫(yī)療決定。

同時,醫(yī)師也不應(yīng)該與家屬“串通”起來、封鎖消息或者阻止患者去做他們自己愿意的事情。但在患者欠缺決策能力時,如何保護(hù)患者的利益更值得我們深思。例如:一新生兒因臍帶繞頸導(dǎo)致大腦缺氧,生命完全可以得到保證,但家長卻認(rèn)為孩子可能會因此而造成智力減退,在將來與其他孩子的競爭中起跑線上落后,故最終無奈放棄了這個生命。

4患者的自不得威脅到社會的整體利益

4.1社會和醫(yī)學(xué)對某些烈性傳染病有強(qiáng)制性處理權(quán)

由于較強(qiáng)傳染性的傳染患者會危及到社會他人的生命健康,因此,無論其本人如何認(rèn)為,醫(yī)學(xué)都有權(quán)進(jìn)行強(qiáng)制性的診療決策的實施。2003年的非典事件使人記憶深刻,但被限制自由的恐懼仍使得其中人充耳不聞、難以接受,甚至出現(xiàn)公安人員不得不介入的情況。

4.2醫(yī)學(xué)對某些遺傳性疾病有干預(yù)權(quán)

某些遺傳性疾病由于存在著明顯的垂直傳播,這違背人類優(yōu)生優(yōu)育的生育原則,理應(yīng)不能以患者的個人意志為轉(zhuǎn)移,醫(yī)學(xué)應(yīng)該具有其特殊干涉權(quán),患者應(yīng)當(dāng)理性接受。

4.3急診情況下醫(yī)師有優(yōu)先決策權(quán)

醫(yī)學(xué)的古老核心總是仁愛的,并被一個牢固的保護(hù)主義所覆蓋,此模式對緊急事件是最適合。帕森斯指出在急診室的情況下,醫(yī)師必須對患者的需要做出迅速的決定時,患者的拒絕或協(xié)商的選擇很快就會遭到拋棄。也就是當(dāng)一位患者到達(dá)急診室時,關(guān)于照護(hù)的決定幾乎是沒有時間對話,在這里患者棄權(quán)的模式總是假設(shè)生命應(yīng)該被保護(hù)的,即使有部分的患者反抗,判斷有關(guān)患者能力的證明時間經(jīng)常是不存在的,在這樣的情勢里擁護(hù)生命的“錯誤”總是適當(dāng)?shù)摹?/p>

4.4要避免過度治療和無效治療,以免浪費有限的醫(yī)療資源

對于晚期癌癥患者,抗癌治療的作用可以延長部分患者的生存時間,但是對于病期很晚的患者則難以延長生存。終末期癌癥患者延長生存只是奢望。然而,盡管如此,由于生命無價,臨床上“不惜一切代價,盡力搶救”,似乎成為規(guī)矩。生命無價,但醫(yī)療作用有限,醫(yī)療資源更是有限。WHO在2007年的癌癥控制策略中提出,確保抗癌治療只用于可獲益階段,讓人們坦然正視晚期癌癥治療療效有限的現(xiàn)實,同時警示晚期癌癥治療決策需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊,避免資源浪費。認(rèn)識到確保抗癌治療只用于可獲益階段,接下來的問題是,臨床如何判斷抗癌治療不再獲益?除抗癌治療外,如何讓晚期癌癥患者活得更長更好?

總之,作為臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),診療決策的過程被賦予了越來越多的考慮因素,有些值得醫(yī)師學(xué)習(xí)與提高,有些則需要社會的變革支持。

篇（6）

【中圖分類號】 R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0181-01

循證護(hù)理(evidence-based nursing)EBN是上世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想產(chǎn)生的全新的護(hù)理工作方法。最早由加拿大Alba Dicenso教授1991年提出,是循證醫(yī)學(xué)的重要分支,意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”。可定義為慎重,準(zhǔn)確,明智當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮病人的價值和原理,將三者完美的結(jié)合,制定護(hù)理措施,其核心是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開展護(hù)理工作 [1]。循證護(hù)理模式包括四個連續(xù)的過程:循證問題(Evidence triggered)、循證支持(Evidence supported)、循證觀察(Evidence observed)、循證應(yīng)用(Evidence based)。此模式針對在護(hù)理實踐過程中發(fā)現(xiàn)的實踐和理論問題,通過權(quán)威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護(hù)理行為,再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效,或者是否需要進(jìn)一步開展研究。如此循環(huán),不斷地上開,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。

3 循證問題提出的限制

循證問題包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護(hù)理實踐提出的對護(hù)理行為模式的疑問。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的同題難以截然區(qū)分。循證問題的提出,是循證護(hù)理的開始。在基層醫(yī)院,從事護(hù)理工作的人員多為中專學(xué)歷,依照經(jīng)驗式,直覺式護(hù)理仍占主導(dǎo)地位。遇到問題,大多向年資深,經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員請教或查閱教科書。從觀念上,阻礙了問題的提出。加之,因醫(yī)院從運行資本方面考慮以及重醫(yī)輕護(hù)等觀念的局限,導(dǎo)致護(hù)理人力資源不足。不論是從每千戶人口護(hù)士比,醫(yī)護(hù)比例,護(hù)士床位比還是從高層次的護(hù)理人員來看,都嚴(yán)重不足。護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度,工作疲勞度以及心理壓力很大,心理上跟生理上都很疲乏。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:臨床護(hù)理人員未把循證護(hù)理應(yīng)用于臨床54.1%是由于工作疲乏。

2 循證支持來源的不足

循證支持是指針對問題進(jìn)行實證文獻(xiàn)檢索,得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)。可作為實證的有:循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見等。其中來自于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價的可信度級別最高。而專家的經(jīng)驗意見級別最低。對護(hù)理人員而言,最常用的實證信息來源包括教科書,期刊,聯(lián)機(jī)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,因特網(wǎng)等。大多數(shù)的教科書因為需要時間來準(zhǔn)備編輯和出版,因此教科書發(fā)表之時至少“2”歲多了,因此教科書往往用于相對穩(wěn)定信息和基本問題的檢索,而不能提供最新的信息和知識。期刊為讀者跟蹤不同領(lǐng)域當(dāng)前研究進(jìn)展提供了便利,基層醫(yī)院的護(hù)理現(xiàn)狀決定了期刊種類和數(shù)量的不足,不能及時全面的為護(hù)士提供問題的答案。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括CINAHL,Embase,Medline,這些數(shù)據(jù)庫為讀者提供有關(guān)文獻(xiàn)的線索,以及文章的摘要,但沒有文章的全文,有的提供全文的鏈接,一般需要注冊和收費。導(dǎo)致護(hù)理人員因不愿意支付額外的費用而無法檢索到文獻(xiàn)。基層護(hù)理人員還通常通過檢索因特網(wǎng)來獲取各種信息。雖然因特網(wǎng)為專業(yè)人員和病人提供了獲取眾多有價值的信息源的機(jī)會,但由于因特網(wǎng)增長的速度太快,網(wǎng)上發(fā)表的信息質(zhì)量缺乏控制,往往魚龍混雜,良莠難辯。由于無法及時全面準(zhǔn)確的獲得實證信息和缺乏判斷研究質(zhì)量高低的能力,循證支持不足。

3 循證觀察的制約

循證觀察是設(shè)計合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實施試圖改變的實循證支持來源的不足踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查,護(hù)理新產(chǎn)品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調(diào)查等。基層醫(yī)院對護(hù)理科研重視程度不夠,研究經(jīng)費匱乏,護(hù)理人力資源不足,均制約著循證觀察的進(jìn)行。而護(hù)理人員素質(zhì)整體偏低,在衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué),衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),科研設(shè)計,外語等方面知識能力非常薄弱,直接限制了循證觀察的開展。

4 循證應(yīng)用的局限

應(yīng)用實證是在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,對所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式它基于什么證據(jù)”。這一階段,護(hù)理人員有責(zé)任將結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流,也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。然而,護(hù)理專業(yè)獨特的人文性決定了護(hù)理既是一門科學(xué)又是一門藝術(shù),其特有的人文性、藝術(shù)性、倫理性,在基層醫(yī)療環(huán)境里還有著由顯突出的地方性和時效性。循證護(hù)理最終的目的是為患者提供護(hù)理,構(gòu)成循證護(hù)理三要素之一的病人的實際情況、價值觀和愿望,如果不能同步的更新和提高,循證應(yīng)用仍無用武之地。

參考文獻(xiàn)

篇（7）

《傷寒雜病論》為醫(yī)圣張仲景所撰，是一部理法方藥完備的方書，書中所蘊含的辨證論治思想開創(chuàng)了中醫(yī)臨床論治疾病的先河，因此被后世醫(yī)家視為中醫(yī)四大經(jīng)典之一。書中所載方劑，組方嚴(yán)謹(jǐn)，選藥簡煉精當(dāng)，療效卓著，被稱為經(jīng)方，具有極高的臨床實用性，為后世醫(yī)家所推崇。自古至今，擅用經(jīng)方者無一不是臨床大家，由此便可略窺一二。然而由于經(jīng)方組方藥味多十分簡煉，少則一二味，多則七八味，故而臨證運用時對于方證病機(jī)的掌握就有較高的要求，難以圓機(jī)活法運用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者卻不多。且隨著后世方劑的增多，醫(yī)家在臨證時可選擇的范圍變的更加寬泛，以致時方后來居上而經(jīng)方的運用則逐漸沒落。經(jīng)方立意明了，方證病機(jī)前后呼應(yīng)，故而療效卓著而經(jīng)久不衰。正如徐大椿所言:“至張仲景先生，復(fù)申明用法，設(shè)為問難，注明主治之證，其《傷寒論》《金匱要略》，集千圣之大成，以承先而啟后，萬世不能出其范圍，此之謂古方，與《內(nèi)經(jīng)》并垂不朽者。”［1］徐氏此論，確為肯綮之言。中醫(yī)學(xué)對于婦科痛經(jīng)一證認(rèn)識較早，對于本病的治療也較成熟。《傷寒雜病論》中即有對于婦科疾病的專篇討論。通過現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有很多經(jīng)方對于本病有較好的療效。由于現(xiàn)行中醫(yī)婦科學(xué)教材在治療痛經(jīng)時未采納任何經(jīng)方，故希望通過本次研究充分挖掘經(jīng)方治療本病的加減運用規(guī)律，以廣其用，以期開拓臨床思路和提高臨床療效，并補(bǔ)教材未備之處。

1資料與方法

1.1資料來源

基于課題組前期的研究結(jié)果《傷寒論》方循證醫(yī)學(xué)疾病譜［2］和《傷寒論》方臨床防治優(yōu)勢病證譜［3］，及《金匱要略》方循證醫(yī)學(xué)疾病譜和《金匱要略》方臨床防治優(yōu)勢病證譜四個數(shù)據(jù)庫為資料來源，歸納出《傷寒雜病論》方高頻病證譜。

1.2研究方法

以計算機(jī)檢索為主，檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(WF)，并輔以手工檢索，尤其是未找到電子版全文的文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞或主題詞為《傷寒論》與《金匱要略》方的方名，如“桂枝湯”“百合知母湯”等，時間截止到2015年12月31日。納入國內(nèi)所有涉及《傷寒雜病論》方的臨床研究文獻(xiàn)和個案經(jīng)驗文獻(xiàn)，并排除重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)，理論探討、實驗研究、綜述等文獻(xiàn)。再對各方劑的臨床研究文獻(xiàn)和個案經(jīng)驗文獻(xiàn)進(jìn)行信息采集，建立臨床研究文獻(xiàn)和個案經(jīng)驗文獻(xiàn)的信息采集表，內(nèi)容有標(biāo)題、作者、期刊、時間、病癥/證規(guī)范病名、國際疾病編碼、所屬系統(tǒng)等一般情況，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，形成各方劑的臨床研究文獻(xiàn)病證譜和個案經(jīng)驗文獻(xiàn)病證譜。再在此病證譜的基礎(chǔ)上，進(jìn)行逆向研究，以各系統(tǒng)疾病為出發(fā)點，如本文痛經(jīng)所屬的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，總結(jié)各病證譜中治療同一疾病的《傷寒雜病論》方，做出各系統(tǒng)疾病的方劑譜。在方劑譜的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的深度挖掘，充分探討在現(xiàn)代臨床環(huán)境下經(jīng)方治療痛經(jīng)的證治規(guī)律。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

納入上述《傷寒雜病論》方高頻病證譜中，屬于《中醫(yī)婦科學(xué)》(新世紀(jì)第2版)［4］、《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)［5］兩書范疇內(nèi)的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，選取其中的痛經(jīng)(非繼發(fā))一病進(jìn)行研究。

1.4數(shù)據(jù)提取

采用Excel2010建立《痛經(jīng)臨床信息采集表》《痛經(jīng)個案信息采集表》《經(jīng)方治療痛經(jīng)主要加味藥物信息表》，內(nèi)容有標(biāo)題、作者、期刊、時間、病癥/證、規(guī)范病名、國際疾病編碼、所屬系統(tǒng)、藥物頻次、性味歸類等一般情況。

2結(jié)果

本研究納入疾病包括:痛經(jīng)(未特指)、痛經(jīng)(原發(fā)性)、痛經(jīng)(膜樣痛經(jīng))、痛經(jīng)(頑固性)、痛經(jīng)(青春期)。

3文獻(xiàn)分析

根據(jù)辨證論治的原則，痛經(jīng)可歸屬到不同的中醫(yī)病證中，因此在臨床實踐中，經(jīng)方的運用也較為廣泛。此次研究發(fā)現(xiàn)用于治療痛經(jīng)的經(jīng)方達(dá)49首，其中主要的高頻經(jīng)方依次為溫經(jīng)湯147次、當(dāng)歸芍藥散77次、當(dāng)歸四逆湯70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吳茱萸湯30次、芍藥甘草湯26次、烏梅丸15次、桂枝湯15次、小柴胡湯13次。主要加味藥物屬性類別依次為理氣藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、溫里藥、止血藥等。

3.1高頻經(jīng)方解析

本次研究發(fā)現(xiàn)臨床上用于治療痛經(jīng)的10個高頻經(jīng)方主要包含《金匱要略》中溫經(jīng)湯，當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸等3個;《傷寒論》中當(dāng)歸四逆湯，四逆散，吳茱萸湯，芍藥甘草湯，烏梅丸，桂枝湯，小柴胡湯等7個。

3．1．1散寒逐瘀主以溫經(jīng)湯與桂枝茯苓丸

中醫(yī)婦科學(xué)將痛經(jīng)分為五個基本證型，其中以血瘀為主的有兩個，分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經(jīng)散寒湯)。經(jīng)方的循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)湯［6］與桂枝茯苓丸［7］對于血瘀型痛經(jīng)有較好的臨床療效。且痛經(jīng)為溫經(jīng)湯病證譜內(nèi)的主要高頻病癥。此二方俱主血瘀之證，一偏重于溫經(jīng)散寒，一偏重于行氣逐瘀。溫經(jīng)湯是治療沖任虛寒夾有瘀血而致崩漏的主方。以婦人年已五十，沖任皆虛，天癸當(dāng)竭，地道不通。因舊有半產(chǎn)，瘀血停聚未散，加之風(fēng)寒之邪客于胞宮，以致新血不生，陰血虧虛，沖任不榮，故有唇口干燥、五心煩熱、少腹急滿等證。其方經(jīng)寒者溫之以吳茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虛者益以當(dāng)歸、芍藥、川芎、阿膠;且多用人參、麥冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之氣，蓋因瘀久者榮必衰，且新血之生亦賴乎中焦之氣。本方散寒逐瘀兼以補(bǔ)正，醫(yī)家多認(rèn)為本方為崩漏所設(shè)，然對于寒凝血瘀證之痛經(jīng)實有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血證。蓋以宿癥瘀血阻礙，血不歸經(jīng)以養(yǎng)胎，而溢于脈外，則漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而調(diào)氣，丹皮、桃仁、芍藥活血而消癥，以丸劑常服，自無攻伐太過傷胎之虞。本方雖為安胎所設(shè)，實為活血化瘀，緩消癥積之劑。研究顯示，本方可主治多種婦科疾病，尤以實質(zhì)性病變?yōu)橹鳎缱訉m肌瘤、卵巢囊腫等。然而對于瘀血阻滯之痛經(jīng)應(yīng)用本方亦有較好的療效，蓋因病癥表現(xiàn)雖然不一，但病機(jī)相同，異病同治，正顯中醫(yī)之妙。

3．1．2血水同調(diào)需予當(dāng)歸芍藥散

“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”本方是張仲景專為療婦人多種腹痛癥所設(shè)，是一張血水同調(diào)的方子。仲景有“血不利則為水”之論，又明言“婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血”。蓋血不利輕者則為血滯，重者則為血瘀，血分水分常互相影響。《金匱要略》云:“問曰:病有血分水分，何也?師曰:經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治;先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰郑瞬∫字巍：我怨?去水，其經(jīng)自下”。本條舉婦人病為例，論述了血分與水分之間的差異以及相互影響關(guān)系。蓋氣血水濕運行不暢，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來。故本方證之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄瀉等水分證候。方以川芎、當(dāng)歸、芍藥以和血，白術(shù)、茯苓、澤瀉泄水而去濕，水濕去而血分調(diào)，則痛自止。日本漢方派將本方視作“婦人圣藥”而廣泛運用于婦科諸病。中醫(yī)婦科學(xué)所載證型未包含本方所涵蓋內(nèi)容，不能引而申之以廣其用實為憾事。

3．1．3調(diào)理樞機(jī)厥陰少陽并重

對于濕熱瘀阻型痛經(jīng)，中醫(yī)婦科學(xué)治以清熱調(diào)血湯。濕熱瘀阻之生，多由氣機(jī)之不暢，水濕代謝失常，郁而發(fā)熱，久則成瘀。樞轉(zhuǎn)一身之氣血津液者，樞機(jī)之用，人身之樞機(jī)有二，厥陰為陰樞，少陽為陽樞，二者互為表里。厥陰肝為藏血之臟而主疏泄，少陽三焦主諸氣而調(diào)水道。經(jīng)水為血所化，血隨氣行，氣充則血足，氣順則血和，氣暢則經(jīng)血通暢，自無疼痛之理。今寒邪客于厥陰，血為之凝而氣為之滯，則經(jīng)水不調(diào)而痛經(jīng)之癥作。當(dāng)歸四逆湯［8］、吳茱萸湯［9］辛通溫?zé)嶂剑銥樨赎幒C所設(shè)，溫經(jīng)散寒兼以補(bǔ)虛，則疼痛自止。女子多郁，治之必兼開郁，必用微辛微潤諸品，得春和之氣，寓生發(fā)之機(jī)，乃能暢達(dá)氣機(jī)。四逆散［10］、小柴胡湯［11］善調(diào)陽樞，條暢氣機(jī)開解郁滯，正可療氣滯熱郁之痛經(jīng)。《傷寒論》144條亦明言小柴胡湯主婦人熱入血室之證。厥陰為兩陰交盡，宜無熱證，然厥陰為風(fēng)木之臟，肝膽相照，相火郁于內(nèi)，則厥陰從熱化者亦多。所謂厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽。此即陽明、厥陰不從標(biāo)本從乎中也之謂。烏梅丸［12］為厥陰證之總方，所謂寒熱錯雜之方，正所以治寒熱錯雜之癥。厥陰之臟本虛，疏泄失常而致水濕運行失序，與內(nèi)郁之火相結(jié)合，造成濕熱瘀阻胞宮而為痛經(jīng)，故本方可以治之。

3．1．4陰陽虛損當(dāng)從營衛(wèi)入手

氣血虛弱證或腎氣虧損證，總不外乎一虛字，中醫(yī)婦科學(xué)分別處方以治之。研究顯示，對于此等虛證痛經(jīng)，桂枝湯［13］亦有應(yīng)用的機(jī)會，執(zhí)簡馭繁，一方而能統(tǒng)顧之。先賢有云:桂枝湯，外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽。極贊其功。柯韻伯謂本方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。實非過譽語。方以桂枝、生姜辛甘以化陽，芍藥、大棗酸甘以化陰，取甘草大甘主入中焦而能主五臟六腑寒熱邪氣，調(diào)和諸藥。本方醇柔平和而無壅滯之弊，可恃之以調(diào)周身之陰陽氣血。腎主收藏，納五臟六腑之精而藏之。所謂損其腎者益其精，精不足者，補(bǔ)之以味。營出于中焦，衛(wèi)出于下焦，桂枝湯和營衛(wèi)調(diào)陰陽，正可治之。且《金匱要略》血痹虛勞篇仲景即以本方加龍骨牡蠣治療亡血失精之證，大有深意。芍藥甘草湯［14］已蘊含于桂枝湯內(nèi)，然本方甘草量重，與芍藥相等且均用至四兩，取甘以緩之，以緩解胞宮攣急狀態(tài)，從而可以減輕疼痛。

3．1．5低頻經(jīng)方運用或有深意

需要指出的是在治療本病時一些低頻經(jīng)方的運用或許蘊含有深刻的道理，由于頻次較低，在證據(jù)支持上或許不足，但由于中醫(yī)辨證論治的特殊性，更注重個體化的治療，因此任何一個案均有其臨床意義。這里僅以麻黃湯、葛根湯二方為例。本次研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上有醫(yī)師在治療痛經(jīng)時臨時起意而使用二方，最終效果滿意。因無相關(guān)文獻(xiàn)可參考，且前人亦無相關(guān)論述，作者本人亦不能說明其中機(jī)理。故此類情況尚待有識之士發(fā)掘。蓋經(jīng)方權(quán)變不可思議，可探可尋者實無涯畔。

3.2高頻加味藥物簡析

治病不離乎藥，今在總體上略談醫(yī)家運用高頻經(jīng)方治療痛經(jīng)時常見的主要加味藥物。蓋證型已定，主病之方即明，然經(jīng)方藥味簡煉，故于主證之外尚需加減方能與病情絲絲入扣。臨床所見，痛經(jīng)的基本證型在中醫(yī)婦科學(xué)里均有論述，故在治療本病時加味藥物的使用亦未脫離此范圍。其中理氣藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、溫里藥、止血藥等是加味藥物的主要類型。氣滯明顯者當(dāng)以理氣藥梳理氣機(jī)，加味藥中運用最多的為香附、烏藥。二味皆為氣分要藥，香附為血中之氣藥，乃氣病之總司，女科之主帥。《日華子本草》載烏藥可治一切氣，除一切冷。此二味于婦人諸疾之兼氣滯者取效尤倍于它藥。瘀血較重者當(dāng)以活血化瘀藥化其瘀滯，使舊血去新血生，自無疼痛之虞。此類藥加味運用最多的為延胡索、益母草、川芎。《本草綱目》載延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。丹溪謂茺蔚子活血行氣，有補(bǔ)陰之功，故名益母。此即顧其名而思其義可知者。川芎，血中氣藥，行血之中而兼具補(bǔ)益之能。虛則補(bǔ)之，凡痛經(jīng)伴見虛證者即可隨證加相應(yīng)補(bǔ)虛之品，此類藥中運用最多的為當(dāng)歸，蓋以婦人以血為本，而經(jīng)帶之疾與此關(guān)系尤為密切，當(dāng)歸乃血家要藥，故此品最為常用。寒者溫之，痛經(jīng)一證與寒邪關(guān)系最為緊密。蓋以沖、任、督一源三岐，皆起于胞宮，同出于會陰。督脈之陽氣不足則胞宮失于溫煦，或受寒邪侵襲，因寒性收引則經(jīng)脈為之凝滯。且沖脈為血海，任脈為諸陰之會，血又為陰類，一遇寒邪則兩相感召而痛經(jīng)之癥遂作。治之當(dāng)以溫經(jīng)散寒之品，小茴香、吳茱萸皆辛熱溫散之品，尤善入下焦與厥陰，故此二味應(yīng)用多于它藥。止血藥中運用最多的為艾葉，本品辛苦而溫，善于溫經(jīng)止血，散寒調(diào)經(jīng)。然證之臨床，其止血之功亦得益于其溫經(jīng)之力，故《本草綱目》謂艾葉服之則走三陰而逐一切寒濕。

4結(jié)語

對于痛經(jīng)一癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，有較為詳細(xì)的認(rèn)識。本病在中醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)屬“月水來腹痛”“吊陰痛”“經(jīng)行腹痛”“痛經(jīng)”“經(jīng)來腹痛”“經(jīng)后腹痛”等范疇。中醫(yī)對本病的認(rèn)識較早，古今醫(yī)家對此亦多有論述，并有很成熟的理法方藥體系。《素問•上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”［6］首論女子月經(jīng)生理。其后張仲景在《金匱要略•婦人雜病脈證并治》云:“帶下，經(jīng)水不利。少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之。”［7］第一次對痛經(jīng)的證候特點進(jìn)行了論述。其后歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合病因病機(jī)多有闡發(fā)。自隋代《諸病源候論》以至宋代《婦人大全良方》，金元時期《丹溪醫(yī)集》到明清《景岳全書》《醫(yī)宗金鑒》等均對此證有深刻的認(rèn)識。治療上，中醫(yī)婦科學(xué)將其分為五個基本證型。分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經(jīng)散寒湯);濕熱瘀阻證，治以清熱調(diào)血湯加減;氣血虛弱證，治以圣愈湯加減;腎氣虧損證，治以益腎調(diào)經(jīng)湯加減或傅青主調(diào)肝湯加減。能基本涵蓋臨床上所見到的痛經(jīng)證型，而所用方藥無一經(jīng)方及其加減方。張仲景《金匱要略》將婦科疾病列為專題討論，其婦人三篇提綱挈領(lǐng)，論述了婦人常見的妊娠病、產(chǎn)后病、雜病證治等內(nèi)容，創(chuàng)制了眾多高效經(jīng)方。然時間既久，經(jīng)方反無用武之地，以至于臨床鮮有運用實為可惜!本文對經(jīng)方治療痛經(jīng)的應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行了初步探討和挖掘，以期加強(qiáng)醫(yī)師對經(jīng)方的理解，同時希望能于臨床療效的提高有所裨益。

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篇（8）

[中圖分類號] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0094-03

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）又稱實證護(hù)理，是上世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的一門分支學(xué)科，是一種新的護(hù)理理念，其定義為“有意識地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)制定關(guān)于個體患者的診治方案”。EBN是護(hù)理人員運用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，結(jié)合本身的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，同時考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合，制定出適合患者個體需要的完整護(hù)理方案[1]，是新的護(hù)理實踐的工作模式，也是臨床護(hù)理發(fā)展的趨勢，目前己被逐步廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理的實踐中。

外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter， PICC） 的應(yīng)用為腫瘤患者提供了一條無痛性靜脈治療途徑[2]，既保護(hù)了患者外周靜脈又減輕了患者痛苦，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，但使用的同時也存在多種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，可達(dá)21.3%[3]。導(dǎo)管堵塞的發(fā)生將嚴(yán)重影響治療藥物及營養(yǎng)液的輸入，還可導(dǎo)致非正常拔管，影響治療效果，因此，采取一系列的措施預(yù)防導(dǎo)管堵塞十分重要。自2011年以來我院將循證護(hù)理運用于PICC所致導(dǎo)管堵塞的護(hù)理實踐中，并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共100例PICC置管的腫瘤患者，其中男52例，女48例，年齡31～85歲，平均58歲；乳腺癌32例、肝癌25例、肺癌胃癌21例、結(jié)腸癌22例。貴要靜脈52例，正中靜脈40例，頭靜脈8例。

1.2 方法

按照患者自愿的原則，根據(jù)入院時間將其分為兩組，對照組45例，試驗組55例。其中對照組采用PICC置管常規(guī)護(hù)理模式管理，試驗組按照循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用這四個連續(xù)的過程對PICC置管腫瘤患者進(jìn)行循證護(hù)理。對試驗組的患者建立相關(guān)檔案，制訂PICC置管問題的專用表格，由培訓(xùn)合格的資深護(hù)士登記患者每天置管護(hù)理的情況、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生及處理結(jié)果，將獲得的資料進(jìn)行歸納分析。

1.2.1 循證問題 PICC導(dǎo)管主要存在標(biāo)本溶血、標(biāo)本凝血、導(dǎo)管阻塞、靜脈炎等并發(fā)癥。其中導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率最高，并隨著治療周期、采血頻率和置管時間的延長而增加，嚴(yán)重縮短了PICC置管時間，影響治療效果。根據(jù)臨床實踐，我們需要從以下幾個問題進(jìn)行關(guān)注：一、導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥的發(fā)生原因；二、導(dǎo)管堵塞的預(yù)防措施；三、發(fā)生導(dǎo)管堵塞后如何積極處理，減少不良隱患。

1.2.2循證支持和觀察 根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)搜索，查詢與護(hù)理PICC導(dǎo)管堵塞相關(guān)的信息，將獲取的信息歸納分析，并對其有效性及實用性進(jìn)行綜合評審，篩選總結(jié)出對本組病例有價值的證據(jù)。

發(fā)生導(dǎo)管堵塞的主要原因：一是沖管、封管方法不正確，使脂類瘀積、藥物和纖維蛋白沉淀造成管腔的狹窄或阻塞；二是肝素帽松動致血液反流后凝固，另外當(dāng)患者活動咳嗽或便秘時，靜脈壓力增大也會使血液反流導(dǎo)致血液凝固；三是患者本身血液較黏稠而使其處于高凝狀態(tài)等因素。對于導(dǎo)管堵塞的預(yù)防，相關(guān)學(xué)者對其進(jìn)行了研究。李麗杰等[4]研究得出，選擇三腔瓣膜的導(dǎo)管能有效地防止血液回流，避免導(dǎo)管堵塞，故選擇合適的導(dǎo)管可防止堵管的發(fā)生。史建惜等[5]認(rèn)為應(yīng)用PICC采血后，及時應(yīng)用肝素液徹底的進(jìn)行管道沖洗和有效正壓封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。熊崢嶸等[6]主張沖管時嚴(yán)禁使用1 mL、2 mL、5 mL、10 mL以下注射器，因為注射器的容積越小，產(chǎn)生的壓強(qiáng)越大，對導(dǎo)管的損失就越大。林犀[7]也認(rèn)為封管時，注射器過小，導(dǎo)管活瓣不能起到“自動門”的作用，長期體內(nèi)壓與體外壓力的不平衡可導(dǎo)致導(dǎo)管活瓣功能的喪失。腫瘤患者的血液常處于高凝狀態(tài)，抗凝血酶原、蛋白水平下降或缺乏，使其抗凝活性降低，管道極易堵塞、形成血栓，所以在取血時可采取抽出一定量的血液之后再取血樣或者等待一定時間的措施，來避免留置導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥液或其他物質(zhì)對血樣檢驗結(jié)果的影響[8]。

1.2.3 循證應(yīng)用 ①置管操作規(guī)范化 加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理人員的技能培訓(xùn)，正確掌握導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)措施。對護(hù)士進(jìn)行PICC置管專業(yè)培訓(xùn)可有效地減少堵管的發(fā)生，在輸液時加強(qiáng)巡視觀察，注意導(dǎo)管的滴速（一般應(yīng)達(dá)80滴/min以上），因滴速較小而引起堵管應(yīng)及時處理；另外液體更換也應(yīng)及時，防止因關(guān)閉調(diào)節(jié)器致血液反流。②適時正確地封管和維護(hù)導(dǎo)管 預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時沖管（2 d/次或3 d/次）和更換肝素帽（15 d換1次）。在輸完高分子營養(yǎng)物質(zhì)、血液制品或PICC采血后應(yīng)及時沖管封管，肝素帽也要松緊適宜。具體如下所述：每次治療結(jié)束后應(yīng)及時給予20 mL生理鹽水沖管，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)，再用肝素鹽水5 mL封管。當(dāng)肝素鹽水注入3 mL時，要邊推封管液邊退針，直至針頭退出。不輸液時每周至少用肝素鈉溶液沖管兩次。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時，要避免強(qiáng)行沖管，應(yīng)先排除導(dǎo)管是否打折以及壓迫等原因，再用注射器回抽，使微小堵塞物脫離堵塞為止，此時應(yīng)備好3個注射器，第1支抽出血管內(nèi)的封管液，第2支抽血，第3支抽生理鹽水快速沖洗導(dǎo)管后封管。若回抽不成功，要及時進(jìn)行溶栓治療，注意不能用力向管腔內(nèi)強(qiáng)行推注溶栓藥，以防血栓脫落形成血管栓塞。溶栓時可立即注入5～10 mL （125 U/mL）肝素鈉稀釋，夾管20 min進(jìn)行溶栓，也可注入1 mL尿激酶保留20 min，之后進(jìn)行回抽，接著用20 mL以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管[9]。③健康教育 對患者要做好健康宣教。指導(dǎo)患者做上肢功能鍛煉，如上肢屈伸、內(nèi)外展、手握橡皮圈等運動，日常和采血前做握拳20次，臨睡前做20次，促進(jìn)血液循環(huán)，不過應(yīng)盡量避免肢體過度活動。在整個護(hù)理過程中護(hù)士應(yīng)始終與患者進(jìn)行良好的溝通，做好患者的心理護(hù)理，消除其緊張情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而提高患者的依從性。

1.3 評價指標(biāo)和數(shù)據(jù)處理

將PICC留置期間患者導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率、非計劃拔管率、置留時間及患者滿意度作為評價指標(biāo)，其中患者滿意度采用數(shù)字分級法進(jìn)行調(diào)查，0分為非常不滿意，1～2分為基本滿意，3～4分為滿意，5分為十分滿意。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采取均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料采取χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 試驗組與對照組PICC留置期間血管堵塞發(fā)生率的比較

見表1。

表1 試驗組與對照組PICC留置期間血管堵塞發(fā)生率的比較

從表1中可知，試驗組發(fā)生血管堵塞13例，對照組發(fā)生血管堵塞35例，試驗組的發(fā)生率明顯低于對照組，將兩組的血管堵塞發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗得出P < 0.05，說明兩組有顯著性差異。

2.2 試驗組與對照組PICC留置后非計劃拔管率的比較

見表2。

表2 試驗組與對照組PICC留置后非計劃拔管率的比較

從表2中可知，試驗組非計劃拔管率明顯低于對照組，兩組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗得出P < 0.05，說明兩組有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 試驗組與對照組PICC留置時間的比較

見表3。

表3 試驗組與對照組PICC留置時間的比較（x±s）

從表3中可知，試驗組的導(dǎo)管平均留置時間為（163.23±30.21）d，對照組為（93.93±28.21） d，兩組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較得出P < 0.05，說明兩組有統(tǒng)計學(xué)差異，試驗組導(dǎo)管留置時間明顯長于對照組。

2.4 試驗組與對照組患者滿意度比較

見表4。

表4 試驗組與對照組患者滿意度得分比較（x±s）

注：*P < 0.05

從表4中可知，試驗組與對照組患者總體滿意度比較有統(tǒng)計學(xué)差異，試驗組患者的總體滿意度明顯高于對照組。

3 討論

PICC置管技術(shù)以其獨特的優(yōu)勢在臨床上被廣泛地應(yīng)用，既能減輕患者痛苦，又確保了患者治療的順利進(jìn)行。特別是腫瘤患者，PICC導(dǎo)管的應(yīng)用有效地避免了反復(fù)穿刺、藥物外漏，提高了腫瘤患者術(shù)后生存質(zhì)量的同時也減輕了護(hù)理的工作量。但在使用過程中也容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，若處理不當(dāng)就會給患者帶來經(jīng)濟(jì)損失和身體上的不適，護(hù)理工作的難度也會加大。有研究報道PICC導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)33%[10]。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要建立一種有效的PICC管理方法。而循證護(hù)理作為醫(yī)療護(hù)理管理的新模式，目前已成為現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理實踐中。它通過規(guī)范護(hù)理行為，協(xié)調(diào)護(hù)理工作，使護(hù)理工作避免了盲目性，實現(xiàn)了護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)化，工作效率提高的同時也減輕了患者的身心苦痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本研究中，我院將循證護(hù)理運用到PICC所致堵管的護(hù)理實踐中，結(jié)合循證護(hù)理的原理和方法，動態(tài)掌握了患者在PICC置管過程中存在的各種問題，通過循證觀察，制定方案，解決問題，使患者的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率和非計劃拔管率較普通護(hù)理組明顯降低，達(dá)到了明顯降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率的目的，延長了置管時間，同時也提高了患者的依從性和滿意度，從而為腫瘤患者PICC的管理探索了一種有效的管理方法，并對循證護(hù)理在臨床上的應(yīng)用起到了積極的推廣作用。

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篇（9）

2對圖書館學(xué)發(fā)展趨勢研究的分析

長期以來，學(xué)界一直對圖書館學(xué)的發(fā)展趨勢做著深入、細(xì)致且全面的研究，經(jīng)分析，不難發(fā)現(xiàn)其中大多數(shù)學(xué)者是通過分析總結(jié)圖書館學(xué)的研究熱點和研究前沿進(jìn)而完善對發(fā)展趨勢的預(yù)測，但實際上研究熱點和前沿能否準(zhǔn)確地反映發(fā)展趨勢是值得商榷的。

2．1研究熱點、研究前沿和發(fā)展趨勢的含義與關(guān)系

對于研究熱點和研究前沿人們通常不仔細(xì)加以甄別。這里，我們可以通俗的理解為：研究熱點是一個學(xué)科中研究數(shù)量多的領(lǐng)域；研究前沿是一個學(xué)科中研究時間新的領(lǐng)域；發(fā)展趨勢是一個學(xué)科未來的研究方向。圖書情報學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者之所以一直以來對本學(xué)科的研究熱點和前沿給予高度的重視，是因為對于研究熱點的把握和研究前沿的追蹤，有利于學(xué)術(shù)共同體更加精準(zhǔn)地分析與掌握圖書館學(xué)研究的發(fā)展趨勢，并在一定程度上促進(jìn)本學(xué)科的繁榮與發(fā)展。

2．2關(guān)于圖書館學(xué)發(fā)展趨勢的研究觀點

關(guān)于圖書館學(xué)發(fā)展趨勢的研究，學(xué)界提出了很多觀點。筆者在中國知網(wǎng)（CNKI）上以“圖書館學(xué)”并且“發(fā)展趨勢”和“圖書情報學(xué)”并且“發(fā)展趨勢”分別作為“篇名”、“主題”、和“關(guān)鍵詞”對2009－2013年的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，并在所得出的近200篇文獻(xiàn)中，經(jīng)過、僅選擇圖書情報學(xué)核心期刊的文獻(xiàn)、刪除會議報告和征文啟事、剔除沒有直接言明圖書館學(xué)發(fā)展趨勢的文獻(xiàn)四個步驟，最終選定核心期刊上具有代表性的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行了深入的分析。在這14篇文獻(xiàn)中，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)者們基本上以下述三種表述形式對圖書館學(xué)的發(fā)展趨勢加以概括：一是從影響因素的角度來表述，如李娜認(rèn)為信息技術(shù)的發(fā)展和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷升級都會對圖書情報學(xué)的研究主題產(chǎn)生巨大影響，有關(guān)信息資源、信息檢索、信息服務(wù)的研究一直是本領(lǐng)域的研究重點，而且其相關(guān)研究內(nèi)容將隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步不斷進(jìn)入新的探索空間；〔1〕二是從研究內(nèi)容的角度來表述，如劉曉波認(rèn)為機(jī)構(gòu)知識庫、云計算、質(zhì)量控制、手機(jī)圖書館等領(lǐng)域?qū)⒊蔀閳D書館學(xué)研究未來發(fā)展趨勢，總體上認(rèn)為技術(shù)已成為我國圖書館學(xué)研究的主角；〔2〕三是從研究特點的角度來表述，如歐朝靜、許洪軍認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)化和知識化環(huán)境下，圖書館學(xué)與情報學(xué)、檔案學(xué)和文獻(xiàn)學(xué)之間的聯(lián)系更加緊密，基礎(chǔ)理論、應(yīng)用技術(shù)手段相互借鑒，互相影響，研究內(nèi)容互相重疊，界限模糊不清，很難劃分，逐漸形成密不可分的圖書情報學(xué)科群。〔3〕此外，筆者通過分析這些文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)學(xué)者們所析出的圖書館學(xué)的發(fā)展趨勢不盡相同，各有千秋，但是也有幾種觀點是研究者們所反復(fù)提到的，在此，筆者對這幾種觀點集聚起來進(jìn)行簡要的介紹與分析。

2．2．1學(xué)科融合

肖希明、盧婭認(rèn)為從圖書館學(xué)情報學(xué)的歷史淵源、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下圖書情報工作一體化的實踐以及增強(qiáng)學(xué)生職業(yè)競爭力的角度來看，圖書館學(xué)情報學(xué)教育整合是必然的發(fā)展趨勢。〔4〕歐朝靜、許洪軍認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)化和知識化環(huán)境下，圖書館學(xué)與情報學(xué)、檔案學(xué)和文獻(xiàn)學(xué)之間的聯(lián)系更加緊密，基礎(chǔ)理論、應(yīng)用技術(shù)手段相互借鑒，互相影響，研究內(nèi)容互相重疊，界限模糊不清，很難劃分，逐漸形成密不可分的圖書情報學(xué)科群。〔5〕何南洋認(rèn)為目前圖書情報學(xué)對圖書館、信息資源和信息理論等的研究已形成一定規(guī)模，學(xué)科的未來發(fā)展傾向于數(shù)字技術(shù)化和功能服務(wù)細(xì)致化，因此，圖書情報學(xué)的研究必將向?qū)W科融合的方向發(fā)展，形成更加細(xì)分而完整的大系統(tǒng)。〔6〕

2．2．2知識管理

李廣立認(rèn)為未來的圖書館學(xué)情報學(xué)將融入知識管理，其理論核心是通過促進(jìn)知識流來實現(xiàn)知識的增值，理論研究的關(guān)注點主要包括知識生命周期問題，知識管理流程的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化、定制化、自動化和簡潔化，知識管理流程與業(yè)務(wù)流程的協(xié)同，知識管理流程的信息技術(shù)支持和網(wǎng)絡(luò)化運營，知識應(yīng)用指導(dǎo)和知識價值實現(xiàn)問題，圖書館學(xué)情報學(xué)作為一個跨學(xué)科的研究領(lǐng)域，仍將是一門處于發(fā)展變化中的學(xué)科，不管其將來的名稱如何定，它終將成為一門綜合性的大學(xué)科，將越來越趨向于知識管理。〔7〕劉良璧認(rèn)為在今后的一段時間內(nèi)，知識管理一定會成為圖書情報文獻(xiàn)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點，并將以知識管理應(yīng)用研究、基于知識管理的圖書情報文獻(xiàn)學(xué)的變革和創(chuàng)新研究、知識管理系統(tǒng)、知識服務(wù)等為中心展開。〔8〕柯平認(rèn)為圖書館知識管理研究的繼續(xù)深化是非常有必要的，而且也是未來研究亟需重點關(guān)注的。〔9〕

2．2．3數(shù)字圖書館

李娜認(rèn)為信息技術(shù)的發(fā)展和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷升級都會對圖書情報學(xué)的研究主題產(chǎn)生巨大影響，有關(guān)信息資源、信息檢索、信息服務(wù)的研究一直是本領(lǐng)域的研究重點，而且其相關(guān)研究內(nèi)容將隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步不斷進(jìn)入新的探索空間。自20世紀(jì)末以來有關(guān)數(shù)字圖書館的研究一直是圖書館研究與實踐的最熱門的課題，數(shù)字圖書館仍將是圖情領(lǐng)域未來的研究熱點。〔10〕劉良璧認(rèn)為數(shù)字圖書館研究將繼續(xù)成為圖書情報文獻(xiàn)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點，研究的重心將放在數(shù)字圖書館基礎(chǔ)研究、數(shù)字圖書館技術(shù)研究、數(shù)字圖書館資源整合研究、數(shù)字圖書館模型與多媒體資源庫建設(shè)等方面。〔11〕

2．2．4其他

雖然有些觀點出現(xiàn)的次數(shù)較少，但是同樣也凝結(jié)了作者的心力與智慧，是值得我們借鑒的。如歐朝靜，許洪軍認(rèn)為理論和實踐應(yīng)用研究都是未來圖書情報學(xué)研究的重點和熱點，網(wǎng)絡(luò)化和知識化時代的圖書情報學(xué)理論和實踐應(yīng)用研究并重，理論和實踐是圖書情報學(xué)健康發(fā)展的兩翼，偏一不可。〔12〕何南洋認(rèn)為在Glanzel、Leydesdorff、Egghe等國際知名計量學(xué)家的推動之下，圖書情報學(xué)將以引文分析、h指數(shù)等主題為研究前沿，進(jìn)入新一輪的繁榮階段。與此同時，圖書情報學(xué)的學(xué)科發(fā)展也將隨之進(jìn)入成熟期和完善期。〔13〕劉良璧認(rèn)為隨著社會的發(fā)展、圖書館及情報機(jī)構(gòu)社會化服務(wù)的深入開展，企業(yè)競爭情報、競爭情報流程、競爭情報服務(wù)、競爭情報系統(tǒng)、反競爭情報以及情報采集技術(shù)方法、情報分析處理技術(shù)等將越來越受到圖書情報學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者的重視。〔14〕

2．3圖書館學(xué)發(fā)展趨勢研究方法

在選取的文獻(xiàn)中，有些文獻(xiàn)沒有提到研究方法，直接言明是歸納出來的；但大多數(shù)圖書情報界的學(xué)者通過不同的研究方法（詞頻分析方法〔15〕，詞頻和關(guān)鍵詞共現(xiàn)方法〔16〕，文獻(xiàn)調(diào)研與歸納法〔17〕，實證研究法〔18〕，高頻關(guān)鍵詞的聚類分析法和知識圖譜分析方法〔19〕，引入CiteSpaceII工具并結(jié)合傳統(tǒng)文獻(xiàn)計量的方法〔20〕，析出各年的高頻關(guān)鍵詞并借用布拉德福定律、比較分析法〔21〕等）對不同來源的研究論文（CNKI，SCI，SCIE，SSCI等數(shù)據(jù)庫中的研究論文，國家人文社科基金項目，國內(nèi)外圖書情報類全部核心期刊、部分核心期刊、特定核心期刊所刊載的研究論文，碩士論文等）進(jìn)行某一年度、短期、長期的分析，得出研究熱點、研究前沿，部分學(xué)者通過研究熱點得出學(xué)科發(fā)展趨勢。盡管學(xué)者們所使用的研究方法多種多樣，但是包括諸如詞頻分析方法（對2004－2009年圖書情報學(xué)核心期刊論文關(guān)鍵詞的詞頻分析），統(tǒng)計分析方法（借助SPSS統(tǒng)計分析工具對從數(shù)據(jù)庫中獲得的大量數(shù)據(jù)進(jìn)行了因子分析、聚類分析以及多位尺度分析）在內(nèi)的選取的14篇文獻(xiàn)中所有關(guān)于發(fā)展趨勢的研究方法實際上都是對已有事實的歸納總結(jié)，而通過這些方法析出研究趨勢的過程總之都是基于歸納邏輯的推理。

3歸納邏輯對于學(xué)科發(fā)展趨勢研究的局限

歸納邏輯在一般的邏輯教科書上通常被定義為，從特殊到一般的邏輯推理，也常被稱之為一種或然性（概然性、蓋然性）推理或擴(kuò)展性推理。〔22〕一般認(rèn)為，歸納邏輯指的是以個別知識作為前提推出一般性知識作為結(jié)論的一種認(rèn)知方法。歸納推理的前提是一些關(guān)于個別事物或現(xiàn)象的判斷，而結(jié)論是關(guān)于該事物或現(xiàn)象的普遍性判斷。根據(jù)歸納邏輯的屬性，歸納邏輯對于研究學(xué)科的發(fā)展趨勢有以下兩種局限性：

3．1歸納邏輯研究結(jié)論的或然性

按照歸納推理的前提所斷定的是否涉及了某類事物的全部對象和歸納推理的具體形式，可以把歸納邏輯分為完全歸納推理和不完全歸納推理。〔23〕雖然完全歸納推理考察了某類事物的全部對象，結(jié)論具有必然性和可靠性，但是不完全歸納推理才是歸納邏輯的代表，科學(xué)研究中學(xué)者們也多采用不完全歸納推理。然而，它只是斷定了某類事物中的部分對象具有某種屬性，而結(jié)論卻是斷定該類全部對象都具有某種屬性，結(jié)論所斷定的范圍超出了前提所斷定的范圍，因此，前提與結(jié)論之間的聯(lián)系是或然性的。在筆者選取的上述文獻(xiàn)中，研究者使用的方法全部都是基于歸納邏輯，采用不完全歸納推理（完全歸納推理雖然結(jié)論具有必然性，但需要考察對象的數(shù)量極多甚至是無限的，很難或者根本無法使用完全歸納推理，除非是在普遍調(diào)查研究中），運用詞頻分析方法，文獻(xiàn)調(diào)研與歸納法，統(tǒng)計分析方法，比較與綜合分析法，實證研究法等方法，進(jìn)而得出圖書館學(xué)的研究熱點、研究前沿，并在此基礎(chǔ)上析出圖書館學(xué)的發(fā)展趨勢。由于不完全歸納推理的前提與結(jié)論之間的聯(lián)系是或然的，因此通過分析圖書館學(xué)研究熱點和研究前沿而得出的本學(xué)科的發(fā)展趨勢只具有一定程度的可靠性，必然需要進(jìn)一步的檢驗和證明。

3．2歸納邏輯不能用于對未發(fā)生科學(xué)事實的研究

在《人類理解研究》〔24〕一書中，著名哲學(xué)家大衛(wèi)•休謨（DavidHume）提出：歸納的思考基本上是先驗的，我們不能以先驗的知識證明未來就會和過去一致，因為（在邏輯上）可以思考而出的明顯事實與世界早已不是一致的了。但是休謨并不是主張歸納法并不可行，相反的，休謨主張的是這種歸納思考在事實上并不是由理性所構(gòu)成的。休謨理論中的另一個重點在于：雖然休謨對于歸納法屬于理性思考的可能性抱持悲觀態(tài)度，他仍認(rèn)為歸納推理帶有相當(dāng)值得注意的、也是相當(dāng)神奇的預(yù)見未來的能力。所以，基于歸納邏輯對學(xué)科研究熱點、研究前沿的分析能夠使該學(xué)科的學(xué)術(shù)共同體更好地把握學(xué)科發(fā)展的趨勢，更好地確定學(xué)科未來的發(fā)展方向。圖書情報界學(xué)者也是致力于分析研究本學(xué)科的研究熱點和研究前沿，以期為今后的研究提供參考，為圖書館學(xué)的繁榮和完善付諸努力。而歸納邏輯主要是用于歸納已經(jīng)發(fā)生的事實，它在概括事物的共性時，把事物的屬性看作某種既成的東西、靜態(tài)的東西，它所概括的是事物的過去，難以概括它的發(fā)展和未來。由于圖書館學(xué)的研究熱點和前沿是既成和靜止的，使用歸納邏輯加以分析的合理性是毋庸置疑的，而用其預(yù)測本學(xué)科的發(fā)展趨勢則略顯牽強(qiáng)。吳慰慈、羅志勇在2000年發(fā)表的《面向21世紀(jì)圖書館學(xué)研究的新趨向》一文中指出文獻(xiàn)構(gòu)建、元數(shù)據(jù)、搜索引擎、數(shù)字圖書館、知識管理將成為21世紀(jì)圖書館學(xué)研究的新趨向〔25〕，然而在李娜2011年發(fā)表的《2004－2009年我國圖書情報學(xué)研究熱點及發(fā)展趨勢分析》〔26〕中通過高頻關(guān)鍵詞統(tǒng)計得出的在2004－2009年我國圖書情報學(xué)17種核心期刊中，排序前20位的高頻關(guān)鍵詞中“元數(shù)據(jù)”僅在2004年有所涉及且排序19位，另外“文獻(xiàn)構(gòu)建”則從未出現(xiàn)在排序表中，誠然，不可否認(rèn)的是其余的“搜索引擎”、“數(shù)字圖書館”、“知識管理”在排序表中多次出現(xiàn)。這表明，歸納邏輯在預(yù)測學(xué)科發(fā)展趨勢時，有其一定的利用價值，但是得出的結(jié)果是或然的，會有所偏差。在預(yù)測圖書館學(xué)未來發(fā)展趨勢時，圖書情報界學(xué)者所用的方法，歸根結(jié)底是在歸納邏輯的基礎(chǔ)上衍生出的方法，而圖書館學(xué)的研究熱點和研究前沿是既成事實，是靜態(tài)的事物，毫無疑問可以也必須是通過歸納推理得到。但是圖書館學(xué)發(fā)展趨勢卻不是單單通過歸納就可以得到的，而且通過歸納推理得出的研究熱點和研究前沿是無法推理出發(fā)展趨勢的。另外，科學(xué)研究中一種重要的科學(xué)哲學(xué)就是證偽主義。證偽主義認(rèn)為科學(xué)只能被證偽，不能被證實，其邏輯依據(jù)就是科學(xué)命題的提出總是在歸納邏輯的基礎(chǔ)上提出的，而科學(xué)研究所采用的推理基本都是不完全歸納推理，結(jié)論具有或然性而且也不能歸納出未發(fā)生的科學(xué)事實，因此它的結(jié)論是不可靠的。正是基于這種考慮，波普爾才提出科學(xué)只能被證偽，不能被證實。這種科學(xué)哲學(xué)實際上也側(cè)面的反映了歸納邏輯的局限。

4基于演繹邏輯的分析

與歸納邏輯對應(yīng)的是演繹邏輯，筆者竊以為通過演繹邏輯來推理圖書館學(xué)的發(fā)展趨勢未嘗不是一種好的辦法。所謂演繹推理，就是從一般性的前提出發(fā)，通過推導(dǎo)即“演繹”，得出具體陳述或個別結(jié)論的過程。它是一種必然性推理，推理的前提是一般，推出的結(jié)論是個別，一般中概括了個別。因為任何一門學(xué)科的發(fā)展都是源自于人類社會發(fā)展的需要和其自身所承載的能力，因此，采用演繹邏輯推理最主要的三段論形式從社會發(fā)展需要和圖書館學(xué)自身能力作為大小前提來推理圖書館學(xué)的發(fā)展趨勢是有跡可循的。

4．1大前提：社會發(fā)展要求圖書館學(xué)研究什么

首先，從圖書館學(xué)的學(xué)科性質(zhì)談起。一個學(xué)科的學(xué)科性質(zhì)反映了該學(xué)科的歸屬，了解圖書館學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，有利于確定其今后的研究方向，把握其未來的發(fā)展趨勢。關(guān)于圖書館學(xué)的學(xué)科性質(zhì)，主流觀點認(rèn)為“圖書館學(xué)具有應(yīng)用科學(xué)的性質(zhì)”〔27〕。圖書館學(xué)來自實踐，反映實踐，具有強(qiáng)烈的實踐性，技術(shù)性和應(yīng)用性。其理論基礎(chǔ)能很好地應(yīng)用于社會實踐，這不僅僅表現(xiàn)在圖書館采訪、編目等本職工作中離不開圖書館學(xué)理論的指導(dǎo)，政府部門的電子政務(wù)，企業(yè)的競爭情報也同樣如此，除此之外人類社會發(fā)展的許多方面需要應(yīng)用圖書館學(xué)的相關(guān)理論，需要應(yīng)用圖書館學(xué)的相關(guān)理論來說明社會實踐中的各種現(xiàn)象，解決社會實踐中的各種問題。其次，至于社會需要圖書館學(xué)具體研究什么，目前尚未有一個具體規(guī)范。從廣義上講，一切關(guān)乎人類社會發(fā)展，促進(jìn)人類文明進(jìn)步，提高人民生活水平的內(nèi)容都需要圖書館學(xué)去研究；但是從狹義上講，社會需要圖書館學(xué)具體研究什么，我們可以從圖書館學(xué)萌芽時期說起：從圖書館出現(xiàn)到19世紀(jì)初施萊廷格提出“圖書館學(xué)”概念的這段時期，已有關(guān)于文獻(xiàn)收集、整理、存儲和利用方面的經(jīng)驗和知識，為圖書館學(xué)的產(chǎn)生準(zhǔn)備了必要的條件。而人們將圖書館學(xué)作為一門科學(xué)去獨立研究是從近代開始的，施萊廷格在1808年《試用圖書館學(xué)教科書大全》一書中第一次全面論述了圖書館目錄編制原理，將圖書館學(xué)的研究對象確定為“圖書整理”〔28〕。這表明古代至中世紀(jì)無論中外，圖書館學(xué)的知識都是在文獻(xiàn)整理，尤其是在文獻(xiàn)編目的基礎(chǔ)上首先積累起來的。過渡到今天的信息社會，物質(zhì)、能源和信息并稱為世界三大要素。物質(zhì)是賴以生存的基礎(chǔ)，能源是生命體的條件，信息是構(gòu)建世界的橋梁，三者缺一不可，統(tǒng)一為一個體系。人類社會需要圖書館學(xué)去研究的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不僅僅是文獻(xiàn)的收集和整理那樣簡單，而是需要研究關(guān)于對人類社會發(fā)展有益的信息資源的方方面面。但是關(guān)于信息資源管理的研究涉及到一個社會分工的問題，這也就引發(fā)了圖書館學(xué)發(fā)展趨勢研究的小前提“圖書館學(xué)能研究什么”。

4．2小前提：圖書館學(xué)能研究什么關(guān)于“圖書館學(xué)能研究什么”，不像“社會需要圖書館學(xué)研究什么”那樣不明確，要分析清楚前者，還要從圖書館學(xué)的原問題“圖書館學(xué)的研究對象”談起。學(xué)科的“研究對象”是一門學(xué)科奠

定的基石與研究的起點，對學(xué)科的構(gòu)建和發(fā)展方向有著決定性的作用，也是科學(xué)部類之間、門類之間、學(xué)科之間相互區(qū)別的內(nèi)在依據(jù)。〔29〕“圖書館學(xué)”從誕生至今的200多年的時間中，其研究對象一直是圖書館學(xué)界所關(guān)心的核心問題，筆者也對于此問題做出過深入的探討。本著保證研究對象的特殊性、不能直接概括為圖書館或圖書館事業(yè)、不能等同于研究內(nèi)容、以及表述為一種社會行為的四個原則，〔30〕筆者將圖書館學(xué)的研究對象概括為“面向信息檢索的信息組織”〔31〕，這便是圖書館學(xué)所能研究的。而信息資源管理分工中關(guān)于“基于信息組織的信息開發(fā)”和“面向信息利用的信息保存”〔32〕則需要圖書館學(xué)的同宗學(xué)科情報學(xué)和檔案學(xué)去研究。圖書館學(xué)具體能研究的領(lǐng)域有很多，如圖書館經(jīng)濟(jì)，圖書館建筑，圖書館管理等等。但是能夠成為圖書館學(xué)研究的發(fā)展趨勢的，一定要抓住圖書館學(xué)研究內(nèi)容中最核心的東西，也就是圖書館學(xué)的研究對象。如圖1所示，兩條直線中間代表圖書館學(xué)的研究對象，隨著時間的發(fā)展其并不會發(fā)生任何改變；螺旋曲線代表圖書館學(xué)的研究內(nèi)容，隨著學(xué)科的不斷發(fā)展與繁榮，研究內(nèi)容會越來越多，所示的螺旋曲線的直徑也越來越大。從研究對象出發(fā)，圍繞研究對象所產(chǎn)生的眾多的研究內(nèi)容中，有的研究內(nèi)容和研究對象關(guān)系緊密，有的研究內(nèi)容與研究對象關(guān)系疏遠(yuǎn)，而那些與圖書館學(xué)研究對象關(guān)系緊密的研究內(nèi)容會成為圖書館學(xué)長期的研究領(lǐng)域，反之，與研究對象關(guān)系疏遠(yuǎn)的研究內(nèi)容則會慢慢消失在人們的研究視野中。圖1研究對象與研究內(nèi)容示意圖近幾年人們重點關(guān)注的IT技術(shù)之一———云計算正逐漸滲入到醫(yī)藥醫(yī)療、制造、金融、教育科研、電子政務(wù)等各個領(lǐng)域，各種云計算的服務(wù)范圍正日漸擴(kuò)大，影響力也無可估量；而后又被IT行業(yè)津津樂道的大數(shù)據(jù)，其應(yīng)用并不僅僅局限于電子通信、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)產(chǎn)業(yè)，而是正在逐步深入到工業(yè)、重工業(yè)等眾多行業(yè)，大數(shù)據(jù)里面隱藏著巨大的商業(yè)價值，在未來經(jīng)濟(jì)中會起到不可替代的作用。〔33〕像云計算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的研究能否成為今后圖書館學(xué)所關(guān)注的熱點一直存在爭議，有些學(xué)者認(rèn)為這是其他學(xué)科的研究內(nèi)容，有些學(xué)者認(rèn)為既然圖書館學(xué)能夠涉及到這些技術(shù)，那它們則理應(yīng)成為圖書館學(xué)所研究的內(nèi)容。但是依照我們的思路，我們評價一個領(lǐng)域能否在今后的一段時期內(nèi)成為圖書館學(xué)的關(guān)注熱點，就要看它的核心內(nèi)容是否能夠為信息組織———圖書館學(xué)這個最核心的研究領(lǐng)域提供支撐服務(wù)。

4．3推理結(jié)論

綜上所述，按照上述大小前提，圖書館學(xué)發(fā)展一直會按照人類社會的要求和“信息組織”的道路發(fā)展，而且會一直沿著這個趨勢發(fā)展下去。歷史也恰恰證明了這一點：從最初的施萊廷格在1808年出版的《試用圖書館學(xué)教科書大全》一書中認(rèn)為，“圖書館學(xué)是符合圖書館目的整理方面所必要的一切命題的總和”，據(jù)此這位圖書館學(xué)之父認(rèn)為圖書館學(xué)的研究對象是“圖書館整理”，其主體內(nèi)容是圖書的配備和目錄的編制。隨后圖書館學(xué)的研究對象又經(jīng)過了杜威的“技術(shù)說”，帕尼茲和愛德華茲的“管理說”，巴特勒的“社會說”，我國學(xué)者杜定友、劉國鈞的“要素說”，以及現(xiàn)在被廣泛接受的“圖書館學(xué)的研究對象是圖書館事業(yè)及其相關(guān)因素”〔34〕，此外還有交流說、事業(yè)說、信息資源說、知識集合論、可獲得性論、知識資源說等“圖書館學(xué)研究對象”主要觀點和流派。雖然研究對象的討論呈現(xiàn)出“百家爭鳴”、“百花齊放”的態(tài)勢，但總之離不開“對信息的組織”。在科學(xué)研究的道路上，我們在無限趨近于“真理”而永遠(yuǎn)不可能觸及它。同樣隨著時代的變遷，在圖書館學(xué)發(fā)展至今的200年中，其有著太多研究內(nèi)容，時間證明了那些沒有生命力的研究內(nèi)容終究會曇花一現(xiàn)消失在圖書館學(xué)研究的視野中，而圖書館學(xué)也一直會伴隨著人類社會的需要以及沿著“面向信息檢索的信息組織”的道路不斷繁榮。同樣，以后的研究領(lǐng)域是否屬于圖書館學(xué)研究的發(fā)展方向，要看其是否符合“圖書館學(xué)研究對象———面向信息檢索的信息組織”這一標(biāo)準(zhǔn)。

5圖書館學(xué)發(fā)展的重要領(lǐng)域

遵循上述推理結(jié)論，筆者認(rèn)為以前的事實證明了這一點，今后的方向也定不會改變，只不過“信息組織”的面貌會煥然一新。當(dāng)前一個富有勃勃生機(jī)的領(lǐng)域開始嶄露頭角，筆者曾經(jīng)對其進(jìn)行過很苛刻的審視，認(rèn)為其的確屬于圖書館學(xué)而且符合“面向信息檢索的信息組織”這一標(biāo)準(zhǔn)，也定會在未來圖書館學(xué)的舞臺上大有作為，它就是循證圖書館學(xué)。循證圖書館學(xué)（Evidence－BasedLibrarianship，簡稱EBL）受循證醫(yī)學(xué)（Evidence－BasedMedicine，簡稱EBM）的影響，后者是循證實踐（Evidence－BasedPractice，EBP）在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，是最為重視科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。在信息科學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)圖書館員的職責(zé)之一就是幫助醫(yī)生查找需要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以保障EBM順利實施，這種早期的信息服務(wù)促進(jìn)了循證圖書館學(xué)（EBL）的產(chǎn)生。〔35〕但EBL并非是EBM在信息科學(xué)領(lǐng)域的簡單移植，EBM是使用最好的證據(jù)來決定病人的治療方案，而EBL是使用最好的證據(jù)來指導(dǎo)圖書館以及其他非常多領(lǐng)域的實踐。另外，也有國家稱循證圖書館學(xué)（EBL）為EBP（EvidenceBasedPractice，循證實踐）或EBIP（EvidenceBasedInformationPractice，信息循證實踐），由此可見EBL并非是圖書館學(xué)的新的分支學(xué)科，而是圖書館學(xué)的一種獨特研究方法，本質(zhì)上是為了信息檢索而對信息的組織，所以循證圖書館學(xué)的應(yīng)用不單單局限于尋找出最佳證據(jù)服務(wù)于圖書館的用戶，協(xié)助圖書館制定決策和指導(dǎo)實踐，只要是需要獲取證據(jù)的科學(xué)實踐，循證圖書館學(xué)都能組織信息，獲取最佳證據(jù)給用戶以高效的信息服務(wù)。圖書館學(xué)具有很強(qiáng)的實踐性并處于管理、搜索、評價證據(jù)非常便利的獨特位置，〔36〕因此，筆者預(yù)測循證圖書館學(xué)已經(jīng)或?qū)谝韵骂I(lǐng)域大有作為。

5．1循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者。它不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，后者是以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。這些證據(jù)包括隨機(jī)對照實驗，病例對照研究，基于臨床經(jīng)驗的權(quán)威意見和專家委員會的描述性研究或報告〔37〕等等。如上，我們了解到循證的過程是將這些證據(jù)組織起來，按級分類并找出最佳證據(jù)服務(wù)于每位患者，實際上主要是為了檢索而進(jìn)行信息組織的一個過程。這也就表明了雖然是循證醫(yī)學(xué)帶動循證圖書館學(xué)成為了近年來圖書館學(xué)的研究熱點，但循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)其實是循證圖書館學(xué)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。不僅如此，循證圖書館學(xué)在醫(yī)學(xué)中所運用的相似方法可以為今后打開多學(xué)科合作的大門。

5．2循證法學(xué)

基于循證圖書館學(xué)在法學(xué)中應(yīng)用，筆者提出了“循證法學(xué)”這一概念。大陸法系與英美法系是當(dāng)今世界的兩大主要法系，涵蓋了世界上一些主要的國家。大陸法系是成文法系，英美法系的法律淵源既包括各種制定法，也包括判例。雖然中國所屬的大陸法系，不講求判例制，但是我們?nèi)绻軐⒁呀?jīng)結(jié)案的判例組織起來供司法人員、審判人員、以及其他的法律工作者、當(dāng)事人使用，也會對司法的客觀公正起到積極作用。例如：以前同樣是醉酒駕車造成多人死亡的事故，有的案件就以交通肇事罪來判罰，有的則是以危害公共安全罪來判罰，這就使我們法律的客觀性、公正性受到了質(zhì)疑。如果有循證法學(xué)，我們就可以借鑒以前的判例，使得訴訟的標(biāo)準(zhǔn)尺度更加統(tǒng)一，更加有據(jù)可循。如果循證法學(xué)開展得好，以前的像類似的案件判決，將得以迅速地提供給司法判決的各方，也將會增加更加嚴(yán)格的定量研究證據(jù)的比例，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法在支持案件決策中的不足，并選擇最相關(guān)的證據(jù)來解決問題，確保在法律糾紛中正確決策而減少判決的隨意性，可成為司法判決中重要的依據(jù)。

5．3循證史學(xué)

文獻(xiàn)學(xué)的一個重要分支是歷史文獻(xiàn)學(xué)。歷史文獻(xiàn)學(xué)是對文獻(xiàn)的產(chǎn)生發(fā)展、表現(xiàn)方式、流傳情況，以及文獻(xiàn)的內(nèi)容類別、整理利用乃至文獻(xiàn)數(shù)據(jù)化進(jìn)行探討和研究，并闡述其發(fā)展規(guī)律，總結(jié)其實踐經(jīng)驗，進(jìn)而加以理論說明的一門綜合性的學(xué)問。文獻(xiàn)學(xué)工作之所以一直是圖書館學(xué)研究的一個重要分支，其實際上就是在做循證史學(xué)的工作，是將文獻(xiàn)中找到的有價值的東西組織起來。通過循證史學(xué)可以解決社會中許多難以解決、爭議頗多的問題。例如，關(guān)于領(lǐng)土爭端問題，我們可以到以往的文獻(xiàn)中尋找證據(jù)。問題近期一直是我國政治的焦點問題，是我國的固有領(lǐng)土這是毋庸置疑的。如何證明是我國的固有領(lǐng)土，如“最早明確記載的文獻(xiàn)《順風(fēng)相送》”、“歷代往琉球冊使記載”、“歸屬中琉海溝———歷史上明確記載的‘中外之界’”，這些都是證明歸屬權(quán)的最佳證據(jù)。鑒于此，循證史學(xué)應(yīng)該明晰自己的使命，并防患于未然，事先將文獻(xiàn)信息有規(guī)律地按照專題組織起來供人們查找利用。盡管EBP在圖書館學(xué)的應(yīng)用目前還處于初始階段，鑒于循證法的科學(xué)性和普適性，循證研究已經(jīng)成為了圖書館界理論研究的一個趨勢。筆者相信，循證研究可以使圖書館學(xué)更具專業(yè)性和科學(xué)性，更易被其他專業(yè)所接受與認(rèn)可，更利于圖書館學(xué)的良性發(fā)展。〔38〕

篇（10）

中圖分類號：R19文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1674-098X（2015）04（a）-0130-02

圍繞我國醫(yī)學(xué)專科教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，為適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)高等專科教育改革和基層衛(wèi)生工作改革發(fā)展的需要，更好適應(yīng)21世紀(jì)社會進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及改革的需求，高職高專臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)最基本、最核心的內(nèi)容就是“以就業(yè)為導(dǎo)向”。《兒科學(xué)》教學(xué)也應(yīng)遵循“貼近學(xué)生、貼近社會、貼近崗位”的基本原則[1]，重視“三基、五性、三特定”的教學(xué)要求為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試和學(xué)生就業(yè)與未來發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

兒科學(xué)是研究小兒時期生長、發(fā)育、保健、疾病防治的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。其特點是：兒童個體身體素質(zhì)差異、性別差異、年齡月齡差異非常大，無論是健康狀態(tài)的評估還是疾病狀態(tài)的臨床診斷都不好采用同一單一的評價標(biāo)準(zhǔn)；其次是兒童對疾病造成的損傷、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞后的恢復(fù)能力較強(qiáng)；再次是兒童自身防護(hù)能力較弱，容易發(fā)生意外傷害等，因此我們應(yīng)該特別注重小兒疾病的預(yù)防、保健和干預(yù)。由于小兒身體各項機(jī)能處于不斷的生長發(fā)育中，所以患病率要高于成人，兒科學(xué)的教學(xué)任務(wù)通過理論和實踐降低小兒疾病的發(fā)病率和死亡率，增強(qiáng)兒童體質(zhì)和提高兒童保健[1]。兒科學(xué)的宗旨就是“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”。基于這樣的目標(biāo)結(jié)合高職教育理念，該文對高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》課程教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、考核方式三個方面進(jìn)行改革與探索。

1根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容

兒科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，研究對象包括新生兒、嬰幼兒、青春期的兒童。圍繞兒科學(xué)的教學(xué)宗旨“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”，結(jié)合現(xiàn)代職教理念，從四個方面改革教學(xué)內(nèi)容：首先，根據(jù)小兒生長發(fā)育的規(guī)律性和影響因素，不斷提高小兒體格、智力、適應(yīng)性、綜合素質(zhì)；其次，根據(jù)小兒疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及臨床診斷和治療的理論技術(shù)，最大能力的降低兒童疾病的發(fā)生率和死亡率，提升兒童疾病的治愈率；再次，普及教育做好兒科知識的宣傳，例如先天性疾病的篩查、免疫接種、兒童膳食營養(yǎng)、兒科保健知識的普及等；最后，對小兒疾病的康復(fù)可能性及具體康復(fù)治療方案進(jìn)行研究，盡最大可能幫助疾患小兒提高他們的日常生活質(zhì)量，乃至恢復(fù)健康。為此，本次課改主要進(jìn)行以下五個方面教學(xué)內(nèi)容的增加、合并或刪減。

（1）根據(jù)兒科學(xué)發(fā)展趨勢和對疾病的臨床研究，將“風(fēng)濕性疾病”和“免疫缺陷病”在授課計劃和教學(xué)課件上進(jìn)行整合，統(tǒng)一為“免疫性疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育特點、免疫缺陷病、風(fēng)濕熱、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性紫癜、川崎病，共六節(jié)內(nèi)容。

（2）根據(jù)我國兒童感染性疾病和傳染性疾病的現(xiàn)狀，增加了麻疹、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥的內(nèi)容，將這部分內(nèi)容與結(jié)核病、寄生蟲病，三部分內(nèi)容整合為“感染性（傳染性）疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、兒童結(jié)核病、寄生蟲病，共六節(jié)內(nèi)容。

（3）根據(jù)人們對健康兒童保健意識的增強(qiáng)，對這章內(nèi)容的講解進(jìn)行拓展，增加課時量[2]。例如，增加兒童日常膳食營養(yǎng)素的攝入量部分內(nèi)容；配方奶粉兒童每日攝入奶量的計算；嬰兒撫觸；嬰兒主被動操等。

（4）將新生兒窒息的復(fù)蘇方案進(jìn)行修訂和更新，以更好的適應(yīng)當(dāng)今臨床實際和應(yīng)用；新生兒尤其早產(chǎn)兒免疫功能低下，易患新生兒敗血癥，因此將新生兒敗血癥的教學(xué)內(nèi)容在原有基礎(chǔ)上補(bǔ)充完整，增加敗血癥的診斷指標(biāo)，使新生兒疾病的講解更加完善。

（5）為適應(yīng)基層助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力范疇及其實用性，刪掉了兒童急性白血病、兒童急性壞死性小腸炎、兒童癲癇等內(nèi)容的講解。將節(jié)省出的課時添加到實踐教學(xué)中，提高學(xué)生分析問題、解決問題等能力，尤其是學(xué)生的動手操作能力。

適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改變，弱化學(xué)科與學(xué)科之間的界限，提倡人體整體化，以適應(yīng)整體化醫(yī)學(xué)的理念。堅持“三基、五性、三特定”的原則，滿足“三個需要”。注重教材的整體優(yōu)化，處理好不同內(nèi)容的聯(lián)系與銜接。

2進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法

分析我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生結(jié)構(gòu)，來源包括三個部分：（1）高職大專（理科）生，這部分學(xué)生具有較好的中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的基礎(chǔ)知識，具備學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基本條件；（2）高職大專（文科）生只具有中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的初步知識，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識有一定的差距；（3）單招生在中專階段已經(jīng)學(xué)過生理學(xué)和生物化學(xué)，部分學(xué)生已具有學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，但知識相對偏少，實踐技能有待提高。

針對這樣的學(xué)情，顯然傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足和達(dá)到職業(yè)教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，筆者教學(xué)團(tuán)隊從以下三個方面更新教學(xué)方法，適應(yīng)學(xué)情。

（1）以兒童對健康的需求為中心，改革教學(xué)方法。兒科醫(yī)護(hù)工作人員對小兒的健康必須具備高度的責(zé)任感，不斷地提高兒童體格、智力發(fā)育、社會適應(yīng)能力。教師在教學(xué)過程中除了理論教學(xué)外應(yīng)不斷的給學(xué)生滲透“責(zé)任感和使命感”，保障小兒健康是生理、心理、和社會適應(yīng)的和諧狀態(tài)[3]。

（2）任務(wù)驅(qū)動以學(xué)生為中心實現(xiàn)角色扮演。以學(xué)生為中心的教學(xué)目標(biāo)，要求高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生從醫(yī)學(xué)學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變?yōu)闇?zhǔn)醫(yī)療工作者。由于年幼的小兒不能自訴病史，年齡又偏小，缺乏明確的定位癥狀和體征，所以在教學(xué)過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)作為兒科醫(yī)護(hù)工作者，臨床診斷時務(wù)必詳細(xì)詢問家長小兒病史，并嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，必要時結(jié)合實驗室檢查等。課堂上學(xué)生科角色扮演為疾病防治的執(zhí)行者、兒童保健知識的宣傳者、兒童營養(yǎng)膳食的指導(dǎo)者、患兒代言者、患兒知心者等多重角色。

（3）CBS教學(xué)法在兒科學(xué)教學(xué)過程中的應(yīng)用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例討論的學(xué)習(xí)。即基于案例的教學(xué)方法，“以案例為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)方法。在教學(xué)過程中，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)。教師在講述新課前可先提出典型案例，將學(xué)生分組有針對性地進(jìn)行討論，在實際案例分析中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握基本理論和基本知識。CBS教學(xué)法具有高度的仿真性、形象性、動態(tài)性，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和分析問題的能力。

3針對崗位需求改革考核方式

（1）理論知識的傳統(tǒng)考核法。按照本課程的授課計劃和教學(xué)目標(biāo)，教研室內(nèi)進(jìn)行輪流說課，統(tǒng)一每章重難點知識的講解方法和考核方法。在每章節(jié)講授完畢時，結(jié)合近年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，應(yīng)附有相應(yīng)的目標(biāo)檢測習(xí)題，包括A型、B型、C型單項選擇題、X型多項選擇題、簡答題等；學(xué)期末時，以閉卷考試的形式，考察學(xué)生對兒科學(xué)基本理論、基本知識的掌握程度。這部分考核占期末總成績的50%。

（2）CBS教學(xué)考核方法。這種考核方法是本次課改的特色和核心。將每個教學(xué)班的學(xué)生按照4人一組分成若干小組，并指定小組長。由組長抽取教師之前準(zhǔn)備好的相關(guān)案例，在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行小組調(diào)研，學(xué)生通過查閱資料、小組激烈討論、結(jié)合課本理論知識形成案例小結(jié)，最終以實驗報告的形式上交，教師進(jìn)行點評打分。這種考核方式可在學(xué)期初、期中、期末各進(jìn)行一次，每個案例10分。這部分考核占期末總成績的30%。

（3）實踐操作技能考核[4]。實驗操作技能考評包括現(xiàn)場操作考核和實驗報告考核兩種形式。由教師根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)，選定考試范圍及操作要求，同時在固定時間內(nèi)開放實驗室為學(xué)生動手訓(xùn)練提供更多的機(jī)會和平臺。考試時教師將考題編號分組由學(xué)生自己抽簽，學(xué)生根據(jù)考題內(nèi)容獨立完成操作，考試完畢進(jìn)行評委現(xiàn)場打分。對于復(fù)雜實驗（例如新生兒心肺復(fù)蘇），也可將學(xué)生分成小組，為學(xué)生提供更多的自主機(jī)會，發(fā)揮學(xué)生主觀能動性和全面的綜合能力，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作精神。教師在學(xué)生實踐操作過程中認(rèn)真觀察并記錄學(xué)生的表現(xiàn)，進(jìn)行現(xiàn)場打分。這部分考核占期末總成績的20%。

4小結(jié)與展望

我國醫(yī)學(xué)有數(shù)千年的發(fā)展歷史，兒科學(xué)方面也有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗，作為未來的兒科醫(yī)務(wù)工作者，在繼承前人知識和技能的基礎(chǔ)上，更要與時俱進(jìn)，根據(jù)社會發(fā)展不斷學(xué)習(xí)，豐富自身知識含量，提升自身實踐水平，更要不斷創(chuàng)新為兒科事業(yè)的發(fā)展做出更大貢獻(xiàn)。該文通過分析高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》課程培養(yǎng)目標(biāo)，分析兒科學(xué)的研究內(nèi)容、研究對象、研究任務(wù)，結(jié)合現(xiàn)代職業(yè)教育教學(xué)理念，提出《兒科學(xué)》課程改革的三點建議，即根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容；進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法；針對崗位需求改革考核方式。

隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，兒科學(xué)不斷向更深入的層次分化，兒科學(xué)的任務(wù)就是要不斷探究兒科醫(yī)學(xué)的理論、在實踐的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)經(jīng)驗，盡最大可能降低小兒疾病的發(fā)病率和死亡率，增強(qiáng)小兒體質(zhì)，提高小兒疾病的治愈率，提高小兒健康保健和疾病的防治水平。其中兒童健康與保健、新生兒醫(yī)學(xué)將是兒科中最具有特色的學(xué)科。兒科醫(yī)務(wù)工作者的使命任重而道遠(yuǎn)，為了適應(yīng)崗位需求，兒科學(xué)也將會發(fā)展為總體醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)，以適應(yīng)我國廣發(fā)基層地區(qū)醫(yī)療和衛(wèi)生保健的需要。

作者：余歡

    參考文獻(xiàn) 

[1] 于潔.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.