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［摘要］循證醫學提倡的是最好的臨床研究證據與臨床實踐（臨床經驗、臨床決策）以及患者價值觀（關注，期望，需求）的結合，其核心是“最佳證據”。而如何高效科學地收集處理大量數據？如何使循證醫學步入大數據時代？醫院信息系統為其提供了可能。本文通過介紹醫院信息系統在循證醫學方面的應用，闡明了循證醫學大數據分析的價值及所存在的問題。
［
關鍵詞 ］醫院信息系統；循證醫學；大數據時代
［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.13.113
循證醫學概念的提出是人們對現代醫藥的單純根據病理生理機制指導臨床治療狀況的一種反思，它提倡的是最好的臨床研究證據與臨床實踐（臨床經驗、臨床決策）以及患者價值觀（關注，期望，需求）的結合。因此，今后的醫生，將不僅僅承擔著診治病人的職責，還將兼有醫學科學研究的重任。而如何高效快捷地獲得大量數據，科學準備地處理大量數據，使之為臨床科研提供實驗數據支持？當信息技術領域迎來大數據浪潮之際，醫院信息系統的發展也勢必將推動循證醫學步入大數據時代。
1循證醫學
1.1定義
循證醫學的主要創始人、國際著名臨床流行病學家DavidSackett曾將循證醫學定義為：“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據來確定患者治療措施。”根據這一定義，循證醫學要求臨床醫師認真、明確和合理應用現有最好的證據來決定具體病人的醫療處理，作出準確的診斷，選擇最佳的治療方法，爭取最好的效果和預后。循證醫學的最新定義為：“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。”顯然，現代循證醫學要求臨床醫師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據，又要結合個人的專業知識包括疾病發生和演變的病理生理學理論以及個人的臨床工作經驗，結合他人（包括專家）的意見和研究結果；既要遵循醫療實踐的規律和需要，又要根據“病人至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，而后再作出診斷和治療上的決策。
1.2特征
循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合。臨床證據主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）和系統性評價（Systematic Review）或薈萃分析（Meta-analysis）。
循證醫學的基本特征是：
第一，將最佳臨床證據、熟練的臨床經驗和患者的具體情況這三大要素緊密結合在一起尋找和收集最佳臨床證據旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法，更有效和更安全的治療方案，力爭使患者獲得最佳治療結果。掌握熟練的臨床經驗旨在能夠識別和采用那些最好的證據，能夠迅速對患者狀況作出準確和恰當的分析與評價。考慮到患者的具體情況，要求根據患者對疾病的擔心程度、對治療方法的期望程度，設身處地地為患者著想，并真誠地尊重患者自己的選擇。只有將這三大要素密切結合，臨床醫師和患者才能在醫療上取得共識，相互理解，互相信任，從而達到最佳的治療效果。
第二，重視確鑿的臨床證據：這是和傳統醫學截然不同的。傳統醫學主要根據個人的臨床經驗，遵從上級或高年資醫師的意見，參考來自教科書和醫學刊物的資料等為患者制訂治療方案。顯然，傳統醫學處理患者的最主要的依據是個人或他人的實踐經驗。
2大數據
2.1定義
大數據（Big Data），或稱巨量資料，指的是所涉及的資料量規模巨大到無法透過目前主流軟件工具，在合理時間內達到擷取、管理、處理、并整理成為幫助企業經營決策更積極目的的資訊。“大數據”這個術語最早期的引用可追溯到Apache Org的開源項目Nutch。當時，大數據用來描述為更新網絡搜索索引需要同時進行批量處理或分析的大量數據集。隨著谷歌MapReduce和GoogleFile System（GFS）的，大數據不再僅用來描述大量的數據，還涵蓋了處理數據的速度。對于“大數據”［1］研究機構Gartner給出了這樣的定義。“大數據”是需要新處理模式才能具有更強的決策力、洞察發現力和流程優化能力的海量、高增長率和多樣化的信息資產。
2.2特征
大數據技術的戰略意義不在于掌握龐大的數據信息，而在于對這些含有意義的數據進行專業化處理。
大數據的4V特征：Volume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多樣）、Veracity（精確）。
3醫院信息系統在循證醫學中的應用
醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）是為了醫院的效益而建立的信息管理系統。美國著名的醫學信息教授Morris Collen的定義是：HIS的目標是用計算機和通信設備采集、存儲、處理、訪問和傳輸所有和醫院相關的病人醫療信息和管理信息，滿足所有授權用戶功能上的要求。其包括臨床診療部分、藥品管理部分、費用管理部分、綜合管理與統計分析部分、外部接口部分五個組成部分。藥房管理系統、公共衛生信息系統均是其重要組成部分。
3.1藥房管理系統
藥房管理系統有助于藥物經濟學的開展。藥物經濟學是衛生經濟學的一個重要分支，藥房管理系統通過計算機實時動態數據處理，對全院藥房提供動態的藥品數據，運用藥物經濟學（Drug Economic）的理論及研究方法，包括：最小成本分析（CMA）、成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）和成本效益分析（CBA）等，通過研究，運用循證醫學的思想，比較評價不同的用藥計劃、方案、方法的風險及效益，以求用最低的花費而獲得最佳的療效。隨著職工醫療保險制度的實施，開展藥物經濟學研究，對于節約衛生資源、減輕病人經濟負擔、降低醫藥費用有著十分重要的意義。
3.2醫學專家系統
醫學專家系統就是運用專家系統的設計原理與方法，模擬醫學專家診斷、治療疾病的思維過程編制的計算機程序系統，它可以幫助醫生解決復雜的醫學問題，作為醫生診斷、治療的輔助工具，同時也有助于醫學專家寶貴理論和豐富臨床經驗的保存、整理和傳播。將眾多醫學專家豐富的臨床經驗及大量病例資料存儲在計算機中，通過基于規則推理、基于案例推理、模糊數學推理、基于規則的神經網絡推理等推理方法，利用人工智能技術，將大大提高診斷的準確性和快速性。
3.3成功案例
2010年時代雜志刊載的醫學界年度十大突破中，醫療科技公司CardioDX通過對1億個基因樣本的分析，最終識別出能夠預測冠心病的23個主要基因。
2009年Google的研究人員對每日超過30億次搜索請求和網頁數據的挖掘分析，在H1N1流感爆發幾周就預測出流感傳播。
4存在問題
隨著大數據的爆炸性增長，劣質數據也隨之而來，導致數據質量低劣，極大地降低了數據的可用性。國外權威機構的統計表明，美國醫療信息系統中13.6％～81％的關鍵數據不完整或陳舊［2］。隨著大數據的不斷增長，數據可用性問題將日趨嚴重，也必將導致源于數據的知識和決策的嚴重錯誤。
數據可用性問題及其所導致的知識和決策錯誤已經在全球范圍內造成了惡劣后果，嚴重困擾著信息社會。在美國，由于數據錯誤而引發的醫療事故，每年導致約98000名患者死亡，約占全部醫療事故致死人數的50％［3］；據有關專家推算，在數據倉庫項目的開發過程中，清理不潔數據通常需要花費30％～80％的開發時間和開發預算［4］。
綜上所述，醫院信息系統強大的數據收集及分析處理能力為循證醫學的快速發展提供了堅實的數據基礎，但在運用數據時，劣質數據所造成的損失我們也應盡力避免。要想使醫院系統真正步入大數據時代，仍有一段艱巨的道路要走。
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［7］徐麗麗，馬韻.循證醫學［J］.中外健康文摘，2009（01X）：50-51.
1 從中醫學的發展史，看辯病證治的重要性
1.1 中醫學雖以“辯證論治”為診療特點，但臨床上從來就存在著“辯病施治”的方法。特別是在中醫學理論體系構建之初，證候的概念尚未從疾病中分化出來，就是以“病”作為辯析目標的，治療也就依據病來施行。如《內經》13方基本上是以病作為治療靶點的；《神農本草經》、《諸病源候論》等著作也多以具體疾病作為治療目標，如以“常山截瘧”、“黃連治痢”等。即便在近代，中醫學在注重“辯證論治”的同時，也仍在運用辯病思維。如對肺癆、肺癰、腸癰、濕疹、瘧疾、麻疹、水痘、天花、蛔蟲、絳蟲病等的防治，主要是基于辯病的思維。因此，中醫學的辯病思維與辯證思維是同時存在的，交織在一起而綜合運用的[1]。
1.2 中醫學從誕生便開始了辨病與辯證的結合。早在《黃帝內經》里這種現象比比皆是。它往往是先定病，然后再辯證。比如《咳論篇》、《痿論篇》等章，都是先說這種病，然后再去辯證。之后，在《傷寒雜病論》、《諸病源候論》等書，無不先言某病，再言某癥，病、癥、脈、證合參而治。以《金匱要略》各篇之題最能說明，如《百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》，百合病、狐惑病、陰陽毒都是病名。
1.3 中醫辨病論治在之后的發展過程當中從未終止。茲舉倆例最能說明。其一，清初溫病大家余師愚在其《疫疹一得》書中，僅論及清瘟敗毒飲一個方子，以一方治一病，藥即中病，鮮有罔效，典型辨病而治，其重復性不言而喻。其二，清初臨床大家程國彭，在其《醫學心悟》一書中，運用大量篇幅講述如何辯證傷寒。在太陽經癥條下，直言麻黃湯與桂枝湯辯證之繁瑣，療效之有限，辯證少有失誤則災害險生。乃自創加味香蘇散一方，說：今以此方代前二方（指麻黃湯、桂枝湯）之用，藥穩而效，亦醫門之良法也。不論冬月正傷寒，及春、夏、秋三時感冒，皆可取效。其也是實現了從辯證論治到辨病論治的一次飛躍。這是中醫走循證醫學道路的肇始。
1.4 又如中醫在與疾病“非典”的抗爭中，充分發揮了辯證論治的優勢，取得了巨大的成績，其意義不僅僅在于證明了辯證論治的優越，而在于對“非典”疾病的認知隨著辯證論治的進程而不斷深化，這同時也是“辯病”的認知過程。我們采用兩種方法相結合，我們的認知就愈趨深刻，我們的治療就更趨完善。
2 辯病用藥的優勢
2.1 在辯病用藥方面，每一種疾病都有其獨特的病理特點。因此，每一種疾病也意味其基本的治療原則或治療大法。除證選用不同的藥物外，頭痛可適當地配合應用川芎、白芷等止痛藥物；癃閉病按照“六腑以通為用”的原則，應著于通利為主；遺尿應按照“固攝止遺”的原則去配伍組方。如腸癰一般可用大黃牡丹湯治之；如肺癆雖有肺陰虧損、陰虛火旺、氣陰耗損等不同病證，但感染癆蟲是其共同病因，補虛殺蟲是治療肺癆的根本原則，在抗癆殺蟲的基礎上再結合辯證，分別予以滋陰潤肺、滋陰降火、益氣養陰諸法，辯病與辯證相結合，才能取得較好的治療效果。
2.2 在臟腑辯證中：肺系病證主要按肺氣失于宣發肅降之病機特點進行辯證論治，還要結合肺系病的特點辯病用藥，以復肺主氣、司呼吸的生理功能。脾系病證主要按中焦氣機升降失常之病機特點進行辯證論治，還要結合肺系病的特點辯病用藥，以復脾主運化、升清降濁的生理功能。心系病證應按血脈運行障礙和神明失司之病機特點進行辯論治，還要結合心系病的特點辯病用藥，以復心主血脈和心主神明的生理功能。肝系病證主要按肝氣疏泄不暢、肝陽升發太過、肝風內動等病機特點進行辯證論治，還要結合肝系病的特點辯病用藥以復肝主疏泄、臧血濡筋等生理功能。腎系病證主要按腎陰、腎陽不足特點進行辯證論治，還要結合腎系病的特點辯病用藥，以復腎主生長、發育、生殖、主骨、生髓等生理功能。
3 辯病論治與辯證論治的關系
3.1 關于辯證論治與辯病論治的根本區別是什么？筆者以為，辯證論治的主要著眼點是放在對疾病發展過程中每一個病理層次的本質的認識上的。一個病理層次就是一個證候，一個湯證是一個證候辯證論治的結果。辯病是對疾病的辯析，以確定疾病的診斷為目的，從而為治療提供依據。區別在于一為確立證候，一為確診疾病。辯病論治則是著眼于對疾病全方位的考察，從而抓住疾病中最具本質的聯系，把這個疾病和其他疾病區別開來，進而針對各種病的特殊性，采取相應的治療。一般說來，辯病論治從對疾病的初期考察，到確定“這一個”而非“另一個”，從一般性對癥治療到確立針對性極強的治療，是對疾病的認知階段。只有經歷了這個階段后，辯病論治才有了基礎，換句話說，辯病論治是建立在對疾病的本質有了深刻的認知基礎之上的。
3.2 辯證論治和辯病論治，沒有層次上的高低之分。它們各有優勢，也各有其局限性。辯證論治雖然不能達到對疾病的特殊性具有深刻認知的層面上，因而缺乏特殊治療的方藥。然而，辯證論治對疾病發展過程中病理層次本質聯系的認識卻遠比辯病論治要深刻。從而，在針對疾病每一個發展階段的具體治療上，更能抓住主要矛盾。從這個意義上說，它比辯病論治“優越”。辯證論治的又一個優勢是具有普遍的適用性，包括對人類尚未認識的疾病，這在人類認識和戰勝疾病的過程中，其意義不言而喻。
3.3 由此可知，“中醫內科臨證時既要辯證，亦要辯病。其中辯病論治，是認識和解決某一疾病過程中基本矛盾的手段，[2]”…“是對中醫辯證的必要和有益補充，有利于進一步對疾病性質的認識，有助于掌握不同疾病的特殊性及發展、轉歸[2]”。
總之，辯證論治和辯病論治只有相互為用，相互結合，才能不斷深化中醫對疾病的認知和提高治療疾病的能力。中醫學是辨病論治和辯證論治的完美結合的一門傳統醫學科學。
因此要發揚中醫學的辯證論治的診療特色，要提高中醫的診療水平，提高辯證的準確率，必須堅持辯病與辯證相結合的診療思路。運用辯病思維來確定疾病，對某一病的病因病變規律和轉歸預后有一個總體的認識；再運用辯證思維，根據該病當時的臨床表現和檢查結果來辯析目前處于病變的哪一階段或是哪一類型，從而確立其當時的“證候”，然后根據“證候”來確定治則治法和處理遣藥。此即通常所說的“以辯病為先，以辯證為主”的臨床診治原則。對某些難以確診的病證，可發揮辯證思維的優勢，依據患者的臨床表現，辯出證候，隨證施治[1]。
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.003
中圖分類號：R2-05 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0007-04
目前，信息技術已成為現代社會發展的新的智能化生產力，并廣泛應用到社會各行各業的發展中，為各行各業提供了先進的科學技術、社會生產力和發展理念。信息技術的顯著優勢在于可以實時收集信息、交流信息、共享信息，支持數據的深度挖掘和利用，而中醫臨床診療指南的制訂、人員培訓、和應用等過程都可以借助信息技術的支持。信息技術可以在中醫臨床診療指南的研制中發揮重要作用。
1 信息技術在指南編制中的應用
1.1 在文獻檢索中的應用
隨著信息技術的發展、文獻數據庫的完善和檢索平臺的建設，以及現代中醫臨床診療研究不斷開展，文獻數量的急劇增多，計算機檢索日益發揮出巨大作用。如《中醫兒科常見病診療指南》在文獻檢索階段
目前，信息技術已成為現代社會發展的新的智能化生產力，并廣泛應用到社會各行各業的發展中，為各行各業提供了先進的科學技術、社會生產力和發展理念。信息技術的顯著優勢在于可以實時收集信息、交流信息、共享信息，支持數據的深度挖掘和利用，而中醫臨床診療指南的制訂、人員培訓、和應用等過程都可以借助信息技術的支持。信息技術可以在中醫臨床診療指南的研制中發揮重要作用。
1 信息技術在指南編制中的應用
1.1 在文獻檢索中的應用
隨著信息技術的發展、文獻數據庫的完善和檢索平臺的建設，以及現代中醫臨床診療研究不斷開展，文獻數量的急劇增多，計算機檢索日益發揮出巨大作用。如《中醫兒科常見病診療指南》在文獻檢索階段
量評價甄選了高質量的文獻作為指南證據，為制訂中醫臨床診療指南提供了歷史和現實依據，總結了研究涉及內容的古今理論及臨床和實驗研究成果，也為專家問卷調查奠定了基礎。
現有的中醫文獻數據庫大多是針對文獻外部特征信息建立的，通過關鍵詞、關鍵詞串或主題詞進行全文檢索，用戶很難表達其真正的檢索意圖；檢索結果中包含了大量無關信息，很多與關鍵詞同義的信息卻未能檢出，用戶很難提取有價值的信息。其次，大量同領域或相關領域的數據庫往往使用不同的標識制度，以及不兼容的術語和不同的數據格式。目前中醫藥信息主要以自然描述為主，缺乏知識層次的科學表達，沒有統一的術語定義，給數據集成和共享造成一定的困難，導致中醫臨床研究人員很難從檢索到的文獻中掌握所查主題內容的整體發展狀況，難以發揮文獻檢索的實際作用。有研究者通過部分中醫臨床文獻內容的語義分析和本體建設，利用信息化數字技術，研究設計了基于中醫文獻信息本體的智能檢索模型，實現了基本檢索、分類檢索、導航檢索、高級檢索、檢索詞高級檢索、自然語句檢索、專業答疑等功能，還提供高相關性文獻檢索、檢索結果相關性排序及計量統計服務，提高了中醫文獻的查全率、查準率，更好地發揮了中醫藥信息檢索服務的功能[2]。
1.2 在專家共識法中的應用
Delphi法是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經過反復多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨于一致，最后根據專家的綜合意見，對評價對象作出評價的一種定量與定性相結合的預測、評價方法。傳統的Delphi法專家調查問卷多采用郵寄，意見的反饋速度較慢，隨著計算機和網絡的普及，采取電子郵件發送問卷的形式可以提高反饋速度；同時，還可開發網絡調查問卷，在線制作問卷、瀏覽問卷、填寫問卷、提交問卷，加入統計處理功能方便問卷反饋結果的統計和分析，更能體現Delphi法匿名性、反饋性、收斂性、統計性的基本特征。在“小兒泄瀉中醫臨床診療指南”及“流行性腮腺炎中醫診療指南”制訂中就采用了紙質和電子問卷同時發送的方法，有效提高了問卷回饋的速度，提高了調查效率[3]。
共識會議法由各相關專家、群體、代表等以投票、排序或其他達成共識的互動方法（公開討論的形式），針對決策或研究發現進行評估，再將這些多元化的決議整合出最重要的指導建議。專家的選擇、討論進行的輪數、需要解決的問題是共識會議法的關鍵之處。在制訂中醫臨床診療指南時，應盡量選擇與指南制訂學科相關的專家學者，通過互聯網搜索和文獻數據庫的檢索，可以比較直觀地了解專家的研究方向、研究成果和主要建樹，有利于篩選出對指南所涉及病種具有充分認識和經驗并開展過相關研究的專家，方便了專家組成員的遴選，保證專家組的范圍、職稱的全面性和合理性。會議內容是基于前期文獻研究的基礎而確定的，對于研究主題的相關背景和資料的提供也需要應用到互聯網技術。會議的召開、專家發言、討論結果等信息通過網絡，將面向的人群延伸至整個互聯網的目標受眾，增強了會議的傳播度和影響力。采取網絡視頻會議的新形式還可以降低宣傳成本，利用更少的人力、物力和時間，實現最廣范圍的宣傳，網絡用戶還可實時互動，發表評論，有利于收集其他領域人員對于會議主題的意見，使共識會議結果的產生更為透明化、準確化。
1.3 在循證性臨床診療指南制訂中的應用
循證性臨床診療指南是在廣泛收集臨床證據的基礎上，按照循證醫學的方法開發出的一組臨床指導意見，而證據的收集評價、推薦意見的形成和分級是循證醫學最重要的部分。計算機網絡技術的迅速發展為開展循證醫學實踐，獲取循證醫學研究證據奠定了良好的基礎。
循證醫學證據的收集主要是通過文獻資源檢索實現。目前循證醫學的網絡資源主要包括：循證醫學的系統評價數據庫、循證醫學相關的搜索引擎、循證醫學電子期刊、臨床實踐指南資源等。如循證醫學圖書館（CL）是公認的實踐循證醫學的最好臨床證據來源，主要包括Cochrane系統評價資料庫（CDSR）、療效評價文摘庫（DARE）、臨床試驗對照數據庫（CENTRAL）、Cochrane方法學評價庫、衛生技術評價數據庫、英國國家衛生服務部經濟學評價數據庫（NHSEED）共6大數據庫，已廣泛應用于臨床實踐指南的制訂和政府的衛生決策。
中國循證醫學中心數據庫是由中國循證醫學中心組織建立和更新的以中文發表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數據庫，旨在為臨床醫療、教學、科研和系統評價者提供科學可靠的數據，向國際Cochrane協作網提供中國的臨床醫學研究資料。截至2003年12月，該數據庫已建立19個專業數據庫，并開始向國內外提供信息服務。
SUM Search是由美國德克薩斯大學衛生科學中心研制的整合性搜索循證醫學資源的搜索引擎，可以同時檢索Medline、美國國立臨床診療指南數據庫（NGC）、CDSR摘要、美國衛生保健研究和質量機構（AHRQ）等多個數據庫，并且可對疾病由發病原因到預后整個過程某一環節（如疾病的診斷、治療等）進行有針對性的檢索。
EBM Online是網絡版的Evidence Based Medicine（《循證醫學》）期刊，可查到2000年以來各期雜志的相關內容，幫助臨床醫生及時快速查詢病因、診斷、治療、預后的重要進展。讀者可以按主題分類進行瀏覽，還可免費獲取全文。
對于檢索得到的臨床或實驗室研究證據評價和分級后選擇高質量的證據進行摘要匯總，形成證據表，利用計算機技術繪制證據表可以節省時間、便于統計和修改。推薦意見的形成需要研究資料結果、專家臨床經驗和專業意見、患者意見3方面的信息。在收集信息的過程中，信息技術可以發揮重要的作用。
2 信息技術在指南培訓、、獲取、推廣中的應用
2.1 在指南培訓中的應用
指南的培訓包括研制前對編制人員的培訓和研制后對指南使用人員的培訓。目前，國內的指南培訓大多是關于如何應用指南的培訓，形式也局限于線下舉辦培訓班，如2012年12月召開的“北京市脾胃病名家傳承高峰論壇暨中醫脾胃病臨床診療指南知識培訓”會議，與會專家對功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎、腸易激綜合征、胃脘痛、慢性便秘等脾胃疾病的臨床診療新進展，以及臨床診療指南進行了詳細的報告和解讀[4]。隨著網絡教育和遠程教育的發展，不同領域內的網絡培訓平臺不斷被開發和運用，網絡培訓平臺具有不受時間和空間限制、資源豐富、自主開放、互動交流、節約成本、提升效益等優勢，是信息技術和現代教育的有機結合，是實現中醫臨床診療指南培訓網絡化的重要途徑。
邱氏[5]從醫學教育國際化進程中臨床基本技能教學的現狀及我國醫學教育臨床基本技能教學的實際出發，利用現代教育技術、虛擬現實、視音頻、多媒體及計算機網絡等技術，結合臨床技能學習的實際要求，探索臨床醫學知識學習和技能培訓的有效模式及途徑，并設計實現了遠程臨床技能培訓平臺，集臨床教學、臨床技能見習、實習、實訓中心等功能于一體，構成一個跨越時空的醫學臨床學習共同體。
由此可見，網絡培訓平臺對于臨床實踐教學具有重要的輔助作用。中醫臨床診療指南的培訓不應局限于開辦培訓班，還應借鑒其他培訓平臺的建設經驗，參考現代網絡教育、遠程教育平臺的建設，搭建中醫臨床診療指南培訓平臺，實現網上報名、審核和在線學習的功能，并提供培訓等服務類信息資訊，使中醫臨床診療指南培訓的形式多樣化、內容豐富化、途徑現代化，發揮信息技術在中醫臨床診療指南培訓服務中的技術支撐作用。
2.2 在指南中的應用
2012年7月14日，中華中醫藥學會了中醫常見病診療指南系列標準，共8個臨床專科229項標準。該信息除在《中醫藥臨床雜志》《世界中西醫結合雜志》等紙質媒體刊載外，在國家中醫藥管理局網站及中國醫藥網、新華網等網絡平臺上也有刊登和轉載，用戶可以通過不同的途徑了解相關情況。
國家中醫藥管理局網站改版后，完善了后臺管理系統，重新設計了網站的整體結構和頁面，系統梳理了網站內容，重組和調整了頻道和欄目。在政務公開欄目下設有綜合新聞、工作動態、行業快訊等子欄目，中醫藥標準、中醫臨床診療指南的新聞均可在欄目下檢索到相關文章。
國內醫學期刊大多為中國知識資源總庫和萬方數據庫收錄，互聯網用戶可以通過其檢索已的指南。很多醫學期刊還建有雜志網絡平臺，包括在線辦公和在線期刊兩大系統，在期刊上的指南可通過其平臺瀏覽、下載。
中國醫藥網是目前國內影響較大的醫藥信息平臺，標準會等行業信息可以通過該平臺檢索。此外，新華網等新聞網站也是獲取指南信息的重要途徑。
網絡新聞會作為互聯網技術和新聞會的結合產物，通過互聯網形成虛擬會場，將新聞者、不同地區的記者和互聯網用戶集中，完成信息初始及交流探討的傳播活動。網絡新聞會不受時間和空間的限制，可以第一時間將信息傳遞給媒體和受眾，提高了新聞的時效性，打破了地域限制，擴大了新聞的地域和影響范圍；具有受眾面廣、實時反饋的特點，實現了指南制訂者與使用者的直接溝通，避免了信息完整性和真實性的缺失；網絡會無需租用和布置會場，避免了繁瑣的組織工作，節約新聞會的成本；還可采用多種媒體的形式展示內容，用戶可根據個人需求自由觀看新聞內容，提高新聞會的效率和效果。
目前，中醫臨床診療指南的大多依然采取傳統新聞會的形式。可以適當采用線下紙質媒體與線上網絡媒體結合的形式，即“線上+線下”，在現場新聞會的同時，進行網上直播，并接受網上提問互動。隨著技術的進步，還可實現登記注冊、資料下載、視頻音頻播放、現場提問、項目展示、電子名片交換等功能，使指南形式更加多樣化，增強指南的社會影響力，促進指南的推廣和應用。
2.3 在指南獲取中的應用
如何更好地獲取臨床診療指南是指南得以廣泛應用的基礎。隨著互聯網技術的發展，各國都在積極建立指南網站、數據庫和搜索引擎。
臨床實踐指南網站如NGC、加拿大臨床醫學實踐指南網站（CMA Info-base）、蘇格蘭校際指南網站（SIGN）、新西蘭臨床指南網站（NZGG）、英國國家臨床示范研究所的NICE、芬蘭的EBM Guidelines等都是各國建立的權威性較高的臨床診療指南網站，也是循證性臨床指南的主要英文網站。
美國內科醫師協會期刊俱樂部（ACP Journal Club）、美國循證醫學網絡版（EBM）、英國牛津大學Bandolier，以及中國循證醫學雜志等電子期刊也提供指南下載。ACP Journal Club（http：//acpjc. ）是由美國內科醫師學會創建的一本典型的循證醫學期刊，是循證醫學證據的重要來源。ACP Journal Club雜志定期“掃描”100多種核心醫學雜志，包括《英國醫學雜志》《美國醫學會雜志》《柳葉刀》《新英格蘭醫學雜志》《脊柱》《卒中》等，鑒別那些方法學完善、臨床相關性強的研究，并為精選出來的論文撰寫精辟的結構性文摘和精當的臨床價值點評，或提供臨床應用的背景情況。運用該網站，臨床醫生可以快速獲取并了解國際醫療實踐的最新重要進展。
另外，還有美國得克薩斯大學的衛生科學中心建立的SUM Search、英國Trip數據庫有限公司TRIP Database、英國國家保健服務系統Doctor Desk等循證醫學多元搜索引擎，均是獲取臨床指南的重要渠道，也是指南得以傳播和應用的基礎。
2.4 在指南推廣中的應用
指南的臨床普及、應用推廣和評價反饋是一項長期工程。指南的信息化、計算機化、可視化，以及指南數據庫、網絡平臺的建立，有利于對現有的指南分類匯總，方便用戶對臨床診療指南的獲取、理解、編輯和應用，面向全網用戶開放，不僅為指南使用者提供服務，也為廣大互聯網用戶提供了解指南的窗口，有利于指南的宣傳和推廣。
醫脈通（http：//）是面向醫療工作者提供醫學最新資訊、醫學文獻、醫學交流、診療知識庫、醫學資源共享的專業學術性網站，還設有醫脈通-指南（http：///）子網站，提供按學科分類或按制訂者2種瀏覽方式，不僅為指南制訂者提供了推廣平臺，為指南使用者提供了指南獲取的途徑，也為普通互聯網用戶提供了解臨床診療指南的窗口。
“中醫藥標準數據庫、知識庫建設關鍵技術研究”作為“十一五”國家科技支撐計劃項目之一，依據中醫藥學自身特點和現有的中醫藥標準建設的成果，應用現代網絡技術進行中醫藥標準數據庫、知識庫建設關鍵技術研究，形成大型的中醫藥標準國際化信息資源平臺，并研制成同國家標準化信息系統平臺的鏈接，實現各系統間標準數據轉換和共享，全面、準確、及時提供中醫藥標準信息綜合服務，為中醫藥信息交換和共享提供技術支撐。其主要成果之一就是完成了中醫藥標準信息數據庫系統的搭建，收錄標準包括中醫藥學國際組織、國家、行業標準，國際標準與傳統醫學相關的各國標準醫學相關的標準，ISO-215標準，兒科專業標準。中醫藥標準應用平臺（http：//）也是該項目的重要組成部分之一，主要提供國內外中醫藥標準的展示、加工、檢索、比較分析等功能。該項目充分運用數據庫技術、網絡技術，實現了中醫藥標準信息的交流共享，有利于中醫藥標準化和信息化的推廣。
2.5 在指南評價中的應用
指南評價工具對指南的系統評價對于保證指南的質量具有重要價值。針對常見的某一種或一類疾病（如高血壓、糖尿病等），各國家相關學會和機構都會制訂各自的臨床診療指南，而如何從眾多指南中選擇質量較高者用于臨床，是臨床實踐中應重視的問題。目前，評價臨床診療指南最常用的工具是AGREEⅡ。AGREE協作網（http：///）提供了臨床診療指南在線評價系統，以及如何運用AGREEⅡ進行指南評價的在線學習和練習的服務，體現了信息技術在臨床診療指南評價中的應用價值。
3 小結
信息技術對于中醫臨床診療指南的各個環節都有重要的應用價值。目前，信息技術在中醫臨床診療指南中的應用主要集中在指南的編制與獲取方面，關于信息技術在指南、推廣方面的應用還未得到充分研究和實踐。對此，我們應積極研究信息技術在指南的編制、管理、應用、推廣、實施和評價反饋方面的作用和意義，充分運用現代信息技術，促進中醫臨床診療指南的研究和應用。
參考文獻：
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中醫的理論是不是“嚴重落后的”？“是偽科學”？“要求廢除中醫”？那如何評價中醫理論是所謂的“超前的”還是“落后的”？個人認為必須要以歷史發展的觀點來評價，“物質決定意識”這是更古不變的哲學真理，世界上應該不存在超時代的東西，隨著社會的發展、人類的進步，人類對事物的認識一定會進一步加深。
《辭海》對科學的注釋是“運用范疇、定理、定律等思維形式反映現實世界各種現象的本質和規律的知識體系。按研究對象的不同，可分為自然科學、社會科學和思維科學……”故科學存在相對性，科學的基本特征是可以重復的，可以用數字語言來表達，而中醫學是介于社會科學、思維科學與自然科學之間的，更多的傾向于自然科學的，絕對不是“偽科學”！
2中醫需要與時俱進
近期經常可以聽到一種聲音“中醫不行”“取締中醫……”這種現象值得深思，目前中醫在醫療服務中所占的比例，從古代的主體到現代的20%左右，其服務功能明顯下降。我國目前中醫、中西醫結合、西醫三種醫療體制并存，但多數領域的醫療水平（包括疾病的防治能力，國民體質及平均壽命等）與我國經濟發展水平相似的且只采用西醫的其他國家和地區相比沒有優勢。
究其原因有兩個方面：一方面是隨著科學的發展、人類的進步，中醫的一部分功能已經被現代醫學所替代，另一方面是“偽中醫”在作梗。負責任的說，中醫是有療效的，只是隨著時空的變化，很多老的內容不適應了，與現代醫學的發展比較相對落后了，目前的中醫學理論大多是幾千年、幾百年前的，中醫理論萌芽、發展、成熟的存在環境與今天相比發生了巨大的變化，具體表現為四個方面：（1）對象改變。古代中國人平均壽命50歲左右，農業社會中生存，農耕體力活動為主，生活節奏慢，飲食結構簡單、自然，生活相對規律，僅以中醫作為單一治療方法；現代中國人平均壽命達到70~80歲，工業社會、信息社會中生存，工作強度大，生活節奏快，壓力大、飲食結構復雜，生活缺乏規律者較多，以西醫作為主要的治療方法。（2）藥材改變。古代的中藥絕大多數為野外自然生長，污染少；現在中藥人工培育為多，很多遭到工業污染，許多藥材已經無條件使用（例如：虎骨、犀角等）。（3）疾病譜改變。古代中醫面對的患者各種疾病均可見，“傷寒”、“溫病”多見；現在面對的患者以代謝病、慢性病、老年病多見。（4）需求改變。古代的求醫者多有“聽天由命”的想法，信息來源單一，信賴醫生，現在的多數患者，不單單治療疾病，對預防保健、改善生活質量有較高要求，信息來源廣泛，醫生信賴度相對降低，循證醫學的理念已深入人心。既然中醫的生存環境變了，中醫不變怎么能適應！
3中醫需要創新
學科的靈魂是理論，沒有理論的創新，學科的生命力也就會終止，中醫理論必須創新。其實古時的中醫醫家就有人提出“古方不能盡后人之病，后人不得盡泥古人之法”的道理，“變則通，通則久”中醫的現狀已經到了非變不可的境地。不然他的服務功能只會越來越低，最終被時代進步的大潮淹沒。
本文系云南省教育廳科學研究基金項目“基于和諧勞動關系背景下的云南省民辦非企業薪酬管理實踐研究――以教育、勞動事業為依托”階段性成果
中圖分類號：F240 文獻標識碼：A
原標題：基于循證人力資源管理的人力資源管理研究
收錄日期：2014年4月24日
以解決勞動問題而產生的人力資源管理學科，在20世紀六十年代后逐漸獨立于如產業關系學（IR）等相近學科，在20世紀八十年代得到了迅猛的發展。特別是在工會運動與產業關系理論研究的衰退，以及強調經濟發展的時代環境下，政府、企業、學界都更加關注人力資本的重要性，以及它所帶來的經濟效益問題。隨著基于企業資源基礎理論（RBV）而提出的戰略人力資源管理理念的出現，更是讓人力資源管理學科走向了成熟。縱觀過去人力資源管理領域的研究關注點，我們不難發現人力資源管理研究一直致力于在理論與實踐兩個方面做出貢獻。在理論研究方面，一方面人力資源管理研究者關注于企業管理者如何能動、主觀的做出策略選擇，以替代價格機制來整合企業內部資源，即強調效率與回報；另一方面他們也關心雇傭關系雙方的利益均衡問題，即強調平衡。在實踐研究方面，人力資源管理研究者則主要關注于在不同企業、不同行業、不同所有制，以及不同文化背景下的企業人力資源管理問題。
然而，隨著經濟與社會環境的不斷發展變化，在不同的歷史背景和未來發展趨勢的影響下，現實對人力資源管理實踐以及人力資源管理研究都提出了更高的要求。下面筆者就對一種從企業中人力資源管理從業者的視角思考，而提出的人力資源管理新思路進行深入探討，進而希望對我國未來的人力資源管理研究帶來一些啟發。
一、基于管理者視角的循證人力資源管理實踐
循證人力資源管理實踐（HR，EBHR）是來自美國卡耐基梅隆大學的Rousseau和來自阿姆斯特丹自由大學的Barends兩位學者于2011年在Human Resource Management Journal期刊上發表的文章中提出的觀點。
要了解什么是“循證人力資源管理實踐”，我們需要先弄明白“循證”的概念。此處“循證”的概念源于醫學上的“循證醫學”，解釋為“遵循證據的醫學”（EBM）。著名臨床流行病學家DavidSackett教授將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據來確定患者的治療措施”。其核心思想是： 醫療決策應盡量以客觀的研究結果為依據。醫生開具處方， 制定治療方案或醫療指南， 政府機構作出醫療衛生決策等等， 都應根據現有的、最好的研究結果來進行 。之后“循證”的思路逐漸被廣泛應用于教育（Ambrose et al，2010）、刑事審判（Sherman，2002）和廣告業（Armstrong，2010）如今我們更把它拓展到了管理領域。
基于對“循證”的理解，Rousseau和Barends把這種科學證據導向的思考方式與人力資源管理結合起來，提出來一種針對人力資源管理從業者的管理實踐方式，即循證人力資源管理實踐。他們認為人力資源管理者在做出決策，增進管理實踐和向組織的領導提出建議時應該認真整合四種信息來源：一是可獲得的最佳科學證據；二是可靠且有效的組織事實、測量指標和對指標的評估；三是從業者的反思和判斷；四是考慮對利益相關者的影響。
Rousseau和Barends認為要成為一個循證管理者需要經過三個階段：首先，要從思想上理解和認識什么是循證人力資源管理實踐。具體而言，循證人力資源管理實踐表現在日常管理工作和決策的制定上有四個基本特征（Rousseau，2006，2012）：一是從同行業的評價中獲得最佳的科學證據；二是用系統的方法收集組織的事實、指標和數據度量數據，以更好的發揮證據的作用；三是從業者要依據程序、實踐和理論框架來進行判斷，減少偏見，以提高決策質量并逐漸創造更有效的學習環境；四是從道德倫理的角度權衡該決策對相關利益者和社會帶來的短期和長期影響。此外，作者還特別指出了管理者應該具備一種質疑的工作態度，在日常的管理實踐和決策制定過程中不斷追問自己“我的證據在哪里？”第二階段，管理者要每天訓練自己在做出決策時應基于科學的證據。這也是一個學習和探索的過程。比如，堅持閱讀與專業相關的書籍，以及為了做出準確的決策而搜尋必要的信息。最后階段，管理者把循證人力資源管理實踐真正的融入自己的工作場所中，使其可操作化。比如，在組織中建立循證評估小組和評估循證后制定的決策的有效性。此外，還需要管理者不斷思考和反饋以改進之后的循證過程。
綜上所述，我們不難看出隨著人力資管理管理過程中不確定性因素的增多，要求我們管理者在制定決策和進行管理實踐時必須要多質疑、多思考是非常有必要的（孔繁敏，2012），但這同時也給人力資源管理者和研究者提出了更高的要求。
二、對未來人力資源管理研究的思考
基于人力資源管理從業者視角提出的循證人力資源管理實踐，就表面看僅僅是對管理者提出了更高的要求，但如果我們延伸來看會發現，它也對我們的人力資源管理研究者帶來了挑戰。一方面因為要使管理者在實踐中真正有“據”可循就依賴于人力資源管理理論體系的構建和完善。同時，也要求我們的理論研究必須與實踐密切結合，并能有效的指導實踐。事實上這與我們當下的人力資源管理研究領域的現狀是存在差異的；另一方面因為循證人力資源管理實踐要求管理者具備在不確定的復雜的管理過程中做出準確決策的能力，所以我們的人力資源管理理論的研究也應該更加關注外部環境的變化。正如南京大學趙曙明教授所言“高度的動態性、復雜性和不確定性已經成為當前企業運營環境的總體特征，那么管理理論特別是人力資源管理理論的發展就應該對變化了的環境做出積極的回應”。所以人力資源管理研究與當前政治、經濟和社會環境的密切結合成為我們的一大挑戰。
當然，人力資源管理研究遇到的困境還不僅僅如此。越來越多的研究者從不同視角、不同研究領域都對此提出了自己的思考和建議，諸如：John Godard（2010）對基于勞動者視角提出的工作生活質量的再思考；Thompson（2011）從金融資本主義視角的思考；Guest（2011）從人力資源管理與績效研究的困境的思考；Kaufman（2010）對Huselid提出的戰略人力資源管理主流研究模型的嚴厲批判；趙曙明（2011）基于中國背景下的人力資源管理研究的思考等。如果概括來說這些困境與挑戰即包括研究方法論的問題，也包括研究時測量手段、變量的確定等問題。只有這一系列問題解決了，加上原有的理論研究基礎，戰略人力資源管理才能真正在現實環境下找到實踐的途徑。
三、結語
回顧人力資源管理學科的發展歷史我們深刻地感受到，人力資源管理產生之初就基于一種跨領域、多學科的背景，既與社會學、心理學、經濟學、政治學等基礎性學科有密切聯系，也和歐美國家特別是北美的產業關系學、勞動經濟學等同為解決勞動問題和雇傭關系問題的學科有高度交叉。而放眼當下，我們面臨的困境與挑戰已不是僅依賴一元主義的雇傭關系模式（Budd，Bhave，2011）就可以解決的。因此，當人力資源管理研究面臨困境和挑戰時，我們能否摒棄學派之爭，也采用一種多視角、多元化的方法和途徑來解決呢？更何況人力資源管理（HR）與勞動關系（IR）在研究內容有融合的趨勢，而勞動經濟學中的制度學派（ILE）本也屬于人力資源管理領域中區別于組織行為學（OB）的另一學派（孔繁敏，2012）。
主要參考文獻：
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[8]Thompson，Paul.2011.“The trouble with HRM”，Human Resource Management Journal，Vol.21，No.4.
1 卒中單元的基本特征
20世紀60年代以來，國際臨床神經科經歷了卒中監護病房、卒中康復病房階段，到80年代中期，提出了卒中單元模式。經過多年發展，歐美許多國家已經建立十分完善的卒中單元，其治療價值已被許多研究結果所證實。卒中單元是改善住院卒中病人醫療管理模式、提高療效的系統。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫生、專業護士、物理治療室、職業治療師、語言訓練師和社會工作者。這些人員共同組成一個多學科醫療隊，每周會面l至數次，為腦卒中病人制定診療方案。所以其產生療效的原因主要是多學科的密切合作和治療的標準化。研究表明，相比普通病房，卒中單元能減少腦梗死住院病人的病死率，明顯提高病人的早期日常生活能力，減少神經功能缺損，提高回歸社會的能力，不增加病人的花費。近10年來，在美國、澳大利亞和歐洲許多國家已經建立了十分完善的卒中單元，經過臨床實踐和研究已經充分證實：卒中單元的模式與常規神經科病房的模式相比，在急性腦卒中的病死率、致殘率、感染發生率、生活能力恢復、住院時間、降低醫療費用等方面都具有明顯差異。因此，卒中單元在急性腦卒中治療中的優越性是顯而易見的，這些優越性遠遠超出了臨床醫學的范疇。
2 卒中單元在我國的發展背景
多年來，我國臨床神經科醫師一直都在努力探索治療急性腦卒中的有效方法，積累了豐富的臨床治療經驗，已形成一些治療的基本原則，但主要停留在依賴于藥物選擇和應用層面。其基本治療模式仍是以藥物為主體，病人從住院到出院，始終處于被動接受藥物治療狀態，由此產生了一些嚴峻的問題：①我國卒中病人多是散落在神經內科、神經外科、普通內科、老年科、中醫科、康復科等各個科室，每個科室各有自己的診斷標準，缺乏統一規范標準，導致病人缺乏規范化治療；②卒中病人長期臥床，營養障礙，繼發各種感染等；③住院時間較長，增加醫藥費用；④卒中后期病人缺乏合理安置，導致治療缺乏連續性。這些決定了我國現行腦卒中的治療模式必將受到挑戰。因此，應該清楚地意識到一味片面追求藥物對腦卒中的治療價值是個誤區，了解發達國家對腦卒中診療的新觀念和研究成果，結合我國國情，在充分利用現有衛生資源的基礎上，采取相應措施刻不容緩。
3 卒中單元在我國的發展現狀
2001年5月，北京天壇醫院建立起國內第一個標準的綜合卒中單元，并已開始在全國推廣這一行之有效的管理模式。目前，北京已有10所醫院開設了卒中單元病房，其他城市也相繼設立，但數目不多，多處于起步階段。我國許多大城市的醫院已接受并運用腦卒中早期康復的概念，并且取得了一定的成果。如廣東省中醫院模式的承載體是腦血管病中心，強調中西醫、內外科完美結合，形成從院前急救到住院治療再到康復治療全過程、全方位的“一站式”立體診療模式，及時地為腦卒中病人提供中西醫結合藥物治療、手術治療、神經介入治療、康復治療等各種先進的診治手段，以獲得腦卒中治療的最佳效果。開展以中西醫結合、內外科結合、外科手術與血管內介入治療相結合以及早期康復與科學管理相結合為特點的全新腦卒中診療模式的研究和實踐。
但由于醫療體制和社會保障體系的差別和制約，目前仍未形成真正意義上的、符合國情的卒中單元。我國卒中單元的病人在疾病急性期能夠得到很好的救治，而有關康復治療環節仍然很薄弱。
4 目前我國建立卒中單元存在的問題
我國已進入建立卒中單元模式的探索階段，但尚有許多亟待研究并解決的問題：①各地經濟發展水平不同，衛生狀況迥異，卒中單元的管理模式在總體上亟須一定的標準來規范。病人的數量、嚴重程度及住院時間在1年內并不恒定，對卒中單元的需求有所波動，應進一步研究引進什么樣的卒中單元，如何建立一個有彈性的卒中單元機制來適應這一變化，使人力物力資源得到高效率的利用。②卒中單元要求有標準化的腦血管病的診斷和治療指南，目前許多國家已建立了此類治療指南，但并不完全適合我國病人。在過去幾年中，衛生部已開展相關課題研究，取得了一定成果，但目前國內所有版本的指南都缺乏可操作性，無法對臨床起到指導作用。因此，制定以循證醫學為基礎的、科學的、切實可行的臨床指南是首要任務。③卒中單元強調早期康復介入，目前我國醫學教育中已加強了康復專業人才的培養，但多側重于肢體康復，沒有專門的語言訓練師，加上方言的差別很大，使得語言訓練困難重重。但由于語言障礙是腦血管病十分常見的臨床表現，也是影響生存質量的重要因素，因而加強語言訓練的研究和語言訓練的標準化是建立中國式卒中單元的重要任務。④現階段對于卒中單元的研究，中西醫優勢互補的問題未得到足夠重視。建立中國式的卒中單元，如何使中醫特色在卒中單元中得到充分體現，如何使早期針刺與急癥監護及康復融合，如何將早期針刺與現代康復落到實處等，還需要廣大醫務工作者在實踐巾摸索，需要開展前瞻性、大樣本隨機對照試驗，并進行長期觀察后才能得出真實可靠的高質量臨床證據。⑤引入卒中單元是否會增加病人的總體費用，如何正確解決費用和療效的矛盾等，也值得結合國情進一步研究。
5 建立中國卒中單元模式的思考
5．1 建立我國統一的、標準的國家級腦血管病診斷和治療指南所謂指南是根據循證醫學的研究結果制定的治療原則、規范，以循證醫學為依據，明確規定了治療規范的特點。指南分3個級別：國家指南、區域性指南、醫院指南。每個醫院應根據自身條件建立合適的指南，并根據相關知識的進展不斷進行修訂。由于我國現在缺乏統一的、標準的國家級腦血管病診斷和治療指南，從而制定地方指南和醫院指南也就缺乏依據。
5．2 建立合理的病房結構和醫療條件 早期康復、小組工作、全體教育和康復過程中病人及親屬的參與是卒中單元的重要特
擴張型心肌病(DCM)是一種病因不明的心肌疾病，主要表現為心肌收縮功能障礙，引起嚴重的充血性心力衰竭，預后差，嚴重影響患者的生存。其病因可能與感染、自身免疫和家族遺傳有關。由于病因不明，主要針對心力衰竭進行治療。近十年來，由于大規模的臨床試驗和循證醫學的發展，使心力衰竭的治療發生了根本的轉變，大大提高了患者的生存質量。現對我院近8年來收治的DCM患者56例分析報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料本文收集了我院近8年來DCM患者的住院資料，診斷標準參照1996年WHO/ISFC的診斷標準，確診病例共56例。其中男36例，女20例;平均年齡54歲;工人38例，干部3例，農民15例;以右心衰竭就診28例，以暈厥就診8例，以心律失常就診12例，以急性左心衰竭就診8例。
1.2診斷標準(1)臨床表現為心臟擴大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發生栓塞和猝死等并發癥。(2)心臟擴大X線檢查心胸比﹥0.5，超聲心動圖示全心擴大，尤以左心室擴大為顯，左室舒張期末內徑≥2.7cm/m2，心臟可呈球形。(3)心肌收縮功能減低：超聲心動圖檢測室壁運動彌漫性減弱，左室射血分數(LVEF)﹤45%和(或)左心室縮短速率(FS)﹤25%[1]。(4)排除繼發性心肌病和其他器質性心臟疾患。
1.3臨床表現心悸、胸悶、氣短50例，夜間陣發性呼吸困難40例，雙下肢水腫36例，暈厥13例，心絞痛8例。以“冠心病”收入院18例，以“肺心病”收入院8例。
1.4體格檢查端坐呼吸26例，頸靜脈怒張30例，雙肺干、濕性啰音40例，左心界擴大56例，雙側心界擴大30例，心律失常46例，肝大40例，雙下肢水腫36例。
1.5輔助檢查 超聲心動圖： EF
2結果
有2例患者誤診為冠心病，1例治療3年，另1例治療5年。余患者入院后均明確診斷，56例患者中死亡18例。1例因植入雙腔起搏器治療6個月后，猝死于家中。15例因心力衰竭死于醫院，1例因Ⅲ度房室傳導阻滯拒絕植入心臟起搏器死于醫院，1例死于腦梗死。余患者每年需反復住院治療，使用β受體阻滯劑者38例，使用ACEI者54例，使用醛固酮拮抗劑者56例，使用地高辛者30例，使用胺碘酮控制心律失常10例。
3討論
擴張型心肌病(DCM)病因至今不明，是一種以心腔(左心室和/或右心室)擴大，心肌收縮功能障礙為主要特征的原因不明的心臟疾病，也是除冠心病和高血壓病以外導致心力衰竭的主要病因之一。其臨床表現以進行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞或者猝死為基本特征。目前無特異性治療方法，預后極差，5年生存率不及50%。因此，早期發現，及時治療，可改善預后。
本組統計患者中，有18例患者以“冠心病”收入院，8例患者以“肺源性心臟病”收入院，甚至有2例患者誤診為冠心病而治療多年。超聲心動圖(UCG)對DCM具有形態學診斷和血流動力評判意義，其在DCM的診斷和鑒別上具有重要價值，它不難排除心包疾病、瓣膜癥、先心病和肺心病等[2]。DCM在UCG可見心臟擴大，尤其以左心室、左心房擴大最為常見，并伴有心室收縮功能普遍減弱。該組患者中56例均有上述情況。缺血性心肌病型冠心病大多數表現為心臟擴大或慢性心力衰竭而與DCM不易區別。如有明確的心肌梗死史、心絞痛病史鑒別診斷不難，而臨床上對此鑒別困難者需要做冠狀動脈造影。
心力衰竭是DCM的主要癥狀，心衰主要應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑和地高辛等藥物治療，ACEI治療DCM可以有效地改善癥狀，長期應用可以阻止心臟擴大的進程，提高病人的生存率。近年來發現本病有心力衰竭時用β受體阻滯劑有效，其除了上調β受體密度來改善交感神經活性，降低心肌耗氧量來改善心功能外，可能還通過影響細胞因子和心肌基因表達發揮作用[3]。
由于ACEI、β受體阻滯劑等廣泛使用，心力衰竭患者的預后有了明顯改善，然而死亡率仍然很高。對于高危病人植入心臟電復律器能夠預防猝死的發生。心臟移植是DCM晚期的治療選擇，這些治療是除了藥物以外的新進展，對DCM患者的預后起著重要作用。
參考文獻
1 衛生檢疫風險分析的概念
風險分析是近年來從其他領域引入公共衛生領域的一種新的理念，主要包括風險評估、風險管理和風險交流三個組成部分。在口岸衛生檢疫工作中引入風險分析機制，目的是找出影響口岸衛生檢疫的各種危險因子，通過運用多種行之有效的方法建立風險評估體系，采用定性或定量方式確定危害等級或危害程度，在預警和風險分析的基礎上，按照風險等級采取不同的衛生檢疫措施及分級監管模式，有的放矢地預防和控制傳染病傳入，提高衛生檢疫工作針對性和有效性，服務于檢驗檢疫系統“大通關”戰略推進和國際貿易交流發展需要。
2 衛生檢疫風險分析的價值
2.1 加強疫情防控的需要
當前，全球各類傳染病疫情疫病頻發，傳染病入侵形勢嚴峻。隨著對外貿易發展和國際人員往來不斷快速增加，許多外來醫學媒介生物傳入我國，造成大量的健康損失和疾病負擔。在各種風險頻發的情況下，加強風險分析，可以更有針對性的開展預防和控制工作。
2.2 人力資源有效利用的需要
而船舶衛生檢疫業務量激增情況下，國境衛生檢疫人力資源相對不足，更應該變當前的被動式船舶衛生檢疫模式為主動模式，通過建立風險評估體系，提高工作效率，由原來的船舶到港后登輪實施檢疫、發現問題，轉變為船舶未到港前進行風險評估，對高風險的船舶重點檢疫。通過風險分析，集中力量，將緊缺的人力資源有針對性地對風險性高的交通工具、人員加強檢疫與衛生監督管理，避免人力和資源浪費，提高疫情防控的科學性、合理性和有 效性。
2.3 口岸核心能力建設和國際衛生港口建設的需求
按照《國際衛生條例（2005）》的要求，口岸當局需要具備的6個方面核心能力中，對所發現的公共衛生風險快速進行危害程度分析評估是加強口岸核心能力建設的重要任務和關鍵環節。因此，在口岸衛生檢疫工作中引入風險分析方法是口岸核心能力建設和促進衛生檢疫事業加快發展的必然要求。
3 衛生檢疫風險評估常用技術方法
3.1 經驗分析法
經驗分析法又稱實踐分析法，是風險分析理念引入衛生檢疫工作時最常運用的風險評估手段。通過清晰、直觀的列舉衛生事件的表觀因素來尋找風險因子的所在，對各個風險因子指標進行定性的指認和分析，從而各個擊破、提出針對性的衛生檢疫和監管措施。
3.2 矩陣分析法
矩陣分析法又稱評分問卷法。采用矩陣分析法進行衛生檢疫風險評估時，按照風險分析原理設計研究內容后，選取科學、重要、相對獨立且易于評價的指標作為待研究的風險因子。之后，采用問卷形式對風險因子可能性水平等級分別進行考評和打分，并結合風險權重系數計算得出各個風險因子評分及占總評分的百分比，將風險因子評估結論劃定為“可忽略的”、“較小的”、“中等的”、“較大的”和“災難性的”五個層次，結合風險事件發生的可能性繪制矩陣，最終判定研究衛生事件的風險級別為“極嚴重風險”、“高危險度風險”、“中等危險度風險”和“低危險度風險”。
3.3 專家咨詢法
專家咨詢法，又稱德爾菲法，是建立在理論流行病學原理基礎之上，采用專家排序法建立口岸衛生事件風險評估的指標體系，并依次建立了數學模型，在外來有害生物入侵及傳染病檢疫控制等多方面做了積極的探索。
3.4 循證醫學分析法
循證醫學是審慎地、客觀地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合研究者專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，制定具體的治療方案。將循證醫學的理念引入到口岸衛生事件研究中，對具有相同目的且相互獨立的多個研究結果進行系統的綜合評價 和定量分析。
4 風險管理與風險交流
風險管理即根據各種風險因子危害性風險評估情況，制定風險對策和備選方案。風險管理的內容分風險評價、風險管理策略、執行管理決定以及監控和審查。實際工作中，既根風險評估結果，采用針對性的疾病防控措施與個人防護措施，保證傳染病得到最大限度地控制。風險交流是在風險評估者、風險管理者和其他相關團體之間進行的一種關于風險信息和意見交流的互動過程，是貫穿風險分析過程始終的重要環節，對風險分析的準確性、合理性發揮重要的協調作用，并保證風險分析工作順利開展。在日常工作中，檢驗檢疫系統通過建立內部疫情會商制度、快捷的信息報送制度、完善的聯防聯控機制以及有效的宣傳機制，充分發揮各層次、多部門的溝通交流和協調作用。
5 以中東呼吸綜合征為例開展風險分析
5.1 收集疾病資料
在收到《質檢總局辦公廳關于進一步加強口岸中東呼吸綜合征防控工作的通知》（質檢辦衛〔2015〕607號）文件后，工作人員立即收集疾病資料，明確疾病基本特征、流行區域、防控特點。通過收集資料，明確中東呼吸綜合征冠狀病毒是一病毒，由該病毒感染引起的疾病稱為“中東呼吸綜合征”。單峰駱駝目前被懷疑是人類動物源性感染的主要來源。該疾病的潛伏期為2天至14天，典型癥狀表現為急性呼吸道感染，起病急，高熱（可達39℃-40℃），可伴有畏寒、寒戰，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。重癥病例在肺炎基礎上，可很快發展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭，部分病例可出現腎衰和死亡。個別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現。繼發病例病情相對較輕，或為無癥狀感染。目前對該病尚無有效治療藥物和預防疫苗，主要對癥治療。同時，該疾病的主要流行區域為韓國，福州保稅港區有來往韓國的定期航班，故需對該疾病開展風險分析。
5.2 進行風險分析
5.2.1 選擇風險分析方法
通過經驗分析與專家研討，確定使用矩陣分析法，對疾病進行風險分析。根據《質檢總局辦公廳關于進一步加強口岸中東呼吸綜合征防控工作的通知》（質檢辦衛〔2015〕607號）、《閩檢衛函[2009]981號關于轉發
5.2.2 可能性分析
按照中東呼吸綜合征在本口岸傳入的可能因素進行列項制作表1所示，之后按照影響因素嚴重性、可能性大小，從低到高在0-3范圍內進行評分，經評估，影響因素總加權評分占最大分值的百分比49%，可判定中東呼吸綜合征發生的可能性水平分級為“可能”。
5.2.3 危害嚴重程度分析
按照中東呼吸綜合征在本口岸傳入后帶來的危害性進行列項制作表2所示，之后按照危害嚴重程度、風險系數，從低到高在0-3范圍內進行評分，經評估，中東呼吸綜合征在本口岸爆發影響因素總加權評分占最大分值的百分比72.22%，可判定中東呼吸綜合征發生的危害水平分級為“較大的”。
5.2.4 風險評價
根據本口岸中東呼吸綜合征傳入風險的可能性、危害嚴重程度水平等級，采取風險水平矩陣分析法表3所示，評價本口岸中東呼吸綜合征傳入的風險水平。通過矩陣分析法，結合疾病可能性評估結果與危害嚴重程度分析結果，可判定中東呼吸綜合征風險評估結果為“極嚴重風險等級”。
5.2.5 風險管理措施
（1）加強登輪檢疫查驗。1）對來自韓國的航班實施登輪檢疫前，檢疫人員需要求船員做好體溫自測并上報體溫檢測結果，入境船員如有發熱、咳嗽、呼吸困難等急性呼吸道癥狀，入境時應當主動向出入境檢驗檢疫機構申報。入境后2周內出現上述癥狀者，應當立即到醫院就診，并向醫生說明近期旅行史，以便及時得到診斷和治療。2）檢疫人員登輪前需按一級防護做好個人防護措施。3）登輪檢疫時對來自韓國的入境人員加強體溫監測、醫學巡查等工作，對申報或現場查驗發現有發熱、咳嗽、呼吸困難等急性呼吸道癥狀的人員要認真排查，對發現的中東呼吸綜合征患者或受染嫌疑者，及時按規定程序采取醫學措施，并移交當地衛生計生行政部門指定的醫療機構進一步診治。同時做好對有癥狀者的采樣力度，做好病原體檢測工作。4）加強對入境交通工具的檢疫和衛生處理工作，根據國外的疫情發生情況確定重點航班，必要時可以對所有來自染疫地區的入境交通工具進行預防性衛生處理。（2）加大與地方衛生部門的信息通報機制，由福清市衛生局及時通報疫情進展情況，第一時間獲悉周邊疫情動向。（3）加強口岸各單位的預防措施力度，與各兄弟單位合作做好預防工作。（4）結合本港區特色，編制防范中東呼吸綜合征應知應會手冊，針對中東呼吸綜合征危害及預防措施進行宣傳教育并可在現場開展防病宣傳教育和咨詢，消除大眾對中東呼吸綜合征的恐慌心態。（5）密切關注風險的發展變化，密切關注國內外各類呼吸道傳染病的流行信息，分析其對口岸的影響程度，并及時做好防控措施的調整。
參考文獻：
[1]裘炯良，鄭劍寧，顏艷，等.集裝箱檢驗檢疫風險分析系統的設計[J].中國媒介生物學及控制雜志，2011（05）：469-472+475.
[中圖分類號]R445.1 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）05-192-04
近年來我國甲狀腺疾病發發生率呈現明顯上升趨勢，其中甲狀腺結節在普通人群中的發生率高達5%左右，其中約80%以上的結節為良性結節或無功能的結節，不需要特殊處理，定期觀察隨訪即可，但有一少部分結節為惡性結節或高功能的腺瘤，需要進行手術等切除治療。但對于甲狀腺結節的良惡性診斷并非易事，結節穿刺活檢獲得病理結果可明確診斷，但該方法為有創診斷方式，同時如果為惡性結節，進行穿刺活檢還存在穿刺道種植轉移的風險。近年來隨著彩色多普勒超聲技術的發展，超聲對甲狀腺結節性質的判斷水平明顯提高，超聲可通過其影像學特點，如結節邊界情況、結節性質、回聲結構、是否存在鈣化及周邊血流信號等。但關于彩色多普勒超聲判斷結節性質的診斷價值各個研究由于樣本量較小統計效能較差，研究結論一直存在爭議，因此我們采用循證醫學的方法對已經發表的關于彩色多普勒超聲診斷甲狀腺結節性質的文章進行了檢索和系統分析，現報道如下。
1檢索文獻及納入
1.1文獻檢索
2015年4月～2015年8月，兩位研究者分別獨立檢索相關中英文數據庫，英文數據庫包括庫Pubmed、EMBASE、Cochrane，中文數據庫包括萬方、中國知網、重慶維普等數據庫。檢索策略為Mesh詞結合自由詞的檢索方法，英文檢索詞包括“thyroid node”“thyroid cancer”“thyroidcarcinoma”“ultrasound”“Color Doppler ultrasound”等，同時對納入的文獻的參考文獻進行人工篩選，以避免遺漏可能符合標準的研究。
1.2文獻納入標準
開始進行本研究前，需要作者共同制定相關文獻的納入與排除條件，包括研究類型（前瞻性診斷研究，回顧性診斷研究）；研究對象（可疑甲狀腺疾病者或體檢者）；診斷金標準（手術病例結果，或甲狀腺穿刺活檢結果）；文獻結果（結果中提供真陽性、假陽性、假陰性及真陰性的例數及頻率）。
1.3文獻排除標準
研究對象為動物研究；診斷標準為非病理學診斷；原始文獻中無法提取真陽性、假陽性、假陰性及真陰性的例數及頻率等數據者。
1.4數據提取
作者根據本系統評價最初制定的文獻納入與排除標準進行相關數據庫文獻檢索和文獻篩查，納入符合要求的文獻并踢出不符合要求的文獻。文獻中提取的內容有：作者姓名、文章發表時間、研究實施所在地區、待評價診斷實驗、入組患者人數、待評價試驗的敏感性、特異性、真陽性、假陽性、假陰性、真陰性。
1.5統計學分析
我們采用stata11.0統計軟件（Stata Corporation，College Station，TX）進行數據分析，首先我們分別以彩色多普勒超聲判斷甲狀腺結節性質的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和診斷優勢比為效應量，進行異質性檢驗，如果納入的各個研究問存在明顯的統計學異質性（P
2結果
2.1納入研究特征
根據預先制定的納入與排除標準最終我們納入了8篇彩色多普勒超聲診斷甲狀腺結節性質的研究，8篇文獻的發表時間為1994～2011年，其中2篇文獻以中文形式發表，6篇文獻以英文形式發表，甲狀腺結節性質的診斷金標準為手術后病理結果。本meta分析納入的8篇文獻的基本特征見表1。
2.2異質性檢驗
在本研究中，我們分別以彩色多普勒超聲判斷甲狀腺結節性質的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和診斷優勢比為效應量，進行異質性檢驗，檢驗結果顯示診斷的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比存在統計學異質性（P0.05）。因此，斷的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比采用隨機效應模型合并數據，而診斷優勢比采用固定效應模型合并數據。
2.3超聲診斷TN的敏感性和特異性
納入的各個研究診斷敏感性和特異性指標存在明顯的統計學異質性采用隨機效應模型合并數據，合并結果顯示超聲診斷TN良惡性的敏感性為0.80（95%CI：0.77～0.84）、特異性為0.87（95%C，：0.86～0.88）。
2.4超聲診斷TN的似然比
納入的各個研究似然比指標存在明顯的統計學異質性，故采用隨機效應模型對數據進行合并分析，結果顯示診斷的陽性似然比為5.14（95%CI：3.51～7.52）、陰性似然比為0.25（0.14～0.43）。
2.5超聲診斷TN的診斷優勢比
納入的各個研究診斷優勢比指標無明顯的統計學異質性，采用固定效應模型進行數據合并，結果顯示超聲判斷甲狀腺結節的優勢比為26.9（95%CI：16.4～44.2）。
2.6 ROC曲線
在本研究中，我們根據貝葉斯定理，對納入的8篇研究進行了診斷試驗的ROC曲線分析，結果顯示彩色多普勒超聲判斷甲狀腺結節性質的ROC曲線下面積AUC為0.84，見圖1。
按照治療技術介入治療一般可分為血管內介入和非血管介入，非血管介入常見為腫瘤的介入和神經的介入治療。2014年全國介入心臟病學論壇上，北京大學第一醫院心內科主任霍勇教授報告稱：2014年我國冠心病介入治療總例數達到500946例，僅次于美列全球第二位。年均增長率在10.2%―24.8%。2014年全國平均每百萬人口冠心病介入治療病例數為375.86例，與西方發達國家相比，我國仍有6～7倍的差距。因此，隨著國內人口老年化的加劇、心血管病的持續增長態勢、介入治療的技術及設備不斷優化，介入治療將會持續高速發展。
介入治療冠心病的發展及現狀
由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。臨床趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病。前者包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死；后者包括穩定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血或缺血性心肌衰竭。
冠心病的介入治療是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法，它屬血管再通術的范疇，是心肌血流重建術中創傷性最小的一種。臨床最早是在1977年應用的是經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA），其后還發展了經冠狀動脈內旋切術、旋磨術和激光成形術等，1987年開發了冠狀動脈內支架置入術，這此技術統稱為經皮冠狀動脈介入治療（PCI），目前PTCA加支架置入術已成為治療冠心病的重要手段。
冠心病的介入治療適應證包括：穩定型心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據明確，介入治療后心絞痛復發，急性ST段抬高性心肌梗死發病12小時內，主動脈-冠狀動脈旁路移植術后復發心絞痛的患者；不穩定型心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩定。
（1）我國冠心病介入治療發展歷程
我國冠心病介入治療主要分為3個發展階段。1985-1994年為起步階段，冠心病介入治療技術被引進我國并持續開展。1994-2003年是蓬勃發展階段，冠心病介入治療相關技術趨于成熟，器械的使用更方便、安全、有效，再加上支架的使用，使介入相關并發癥大大減少。2003-2014年屬于突飛猛進、不斷完善階段。器械的發展、尤其是藥物洗脫支架的廣泛應用，使介入治療效果更佳，近遠期效果得到很大改善。我國冠心病介入治療數量、質量齊頭并進，從國家層面來規范心血管介入治療。
最新版心肌血運重建指南ESC/EACTS（2014）建議穩定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據。近年藥物洗脫支（drug-eluting stent，DES）的廣泛應用顯著降低了PCI術后長期不良事件發生率，PCI在SCAD中的適應證逐漸拓寬。針對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，指南建議根據SYNTAX評分（Ⅰ，B）和SYNTAX Ⅱ評分（Ⅱa，B）評估中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。針對存在前降支近段病變的單支病變和雙支病變，PCI的證據級別由Ⅱa B上升為ⅠA和ⅠB；左主干和三支病變的適應證推薦納入到統一的SYNTAX評分標準；對于SYNTAX評分≤22分的三支病變，PCI的推薦級別由（Ⅱa，B）上升到（Ⅰ，B）。
左主干病變常被認為是介入治療的“”，但中國醫學科學院阜外醫院鄭哲教授和徐波教授等近日在《美國心臟病學學院》雜志介入子刊發表了一項研究，該研究是全球最大樣本的冠脈旁路移植術（CABG，俗稱“搭橋”）和經皮冠脈介入治療（PCI）對比治療左主干病變的研究。研究入選4046例無保護左主干病變患者，隨訪3年，其中1442例患者行介入治療，2604例行CABG。結果顯示，對于無保護左主干病變，行CABG的患者遠期預后優于介入治療，但對于復雜程度不高的無保護左主干病變患者，置入藥物洗脫支架（DES）可作為CABG的替代選擇。總體而言，行PCI的無保護左主干患者3年隨訪死亡率和再次血運重建率高于CABG組，介入治療較CABG治療的死亡率增加70%。CABG組患者雖再次血運重建的比例較低，但卒中發生率較高。
（2）爭議案件回放
經做保險的熟人推薦，李先生買了保險公司的**終身保險，保險內容包括了冠心病等10種大病，最高可報銷3萬元。但李先生做完冠心病手術理賠時遭遇拒付，原因是他做的手術是支架手術，不屬于保險條款約定的冠狀動脈旁路手術（搭橋手術）。
該合同到2027年期滿，開始每年每人要繳保險費1470元，2011年開始每年繳1200元左右，迄今為止，李先生為老伴和自己共繳納1.7萬余元。“當時保險公司通知我說，住院費用補償醫療保險可以不用再繳了。”李先生經 醫院診斷屬較為嚴重的冠心病，冠狀動脈多處狹窄超過95%，必須通過手術治療。“當時醫生建議我做支架介入手術。醫生說開胸手術費用大，恢復慢，而且病人也痛苦。考慮到我家的經濟狀況，我就在西京醫院進行了支架介入治療，一次性植入兩枚支架，共花費9萬余元，我們的錢不夠，還向親友借了錢。”
手術做完了，通過保險業務員理賠時，李先生得到“拒付”的說法，原因是他的手術達不到保險合同條款規定的標準。
保險公司有關部門就拒付李先生保險理賠金的情況做了說明，在該說明中看到，重大疾病項目釋義條款中約定，冠狀動脈旁路手術指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其他非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。故客戶李先生的理賠申請不屬于合同約定的責任范圍，公司不承擔本次事故的賠償責任。
保險公司有關工作人員也表示，按公司內部規定，投保人患冠心病后，沒做開胸手術做支架的，如果要申報理賠，不論是首次手術還是多次手術，植入的支架必須達到3個（含3個）以上，可參照開胸手術辦理賠，而李先生是兩個支架，經過上級公司認定之后，還是做出了拒付的決定。
針對李先生的情況，陜西莊威律師事務所周律師認為，保險公司的條款制定比較嚴密，對保險合同內容的限定也有自己的道理。李先生在購買保險時，自己可能也缺乏對保險合同約定內容的詳細解讀，尤其是對保險合同中一些附則的了解認知不夠。
同時，周律師認為，合同本身不涉及公平正義，簽訂以后按合同執行沒錯，但現在更多的保險員推銷完保險后，沒有針對合同中一些特殊約定給客戶做解答，往往會給日后理賠帶來很大麻煩。李先生遇到的“冤枉”，很多消費者都遭遇過，冠心病屬于保險合同中約定的重大理賠項目，如果患者手術前與保險公司進行溝通，患者有機會聽取保險公司的建議，或許會避免現在這種結局。或者保險公司就目前的保險條款，根據現在的社會狀況做出適當的修改，以保證患者能真正享受到自己購買的保險。
主動脈手術賠付標準的探討
隨著人類生活方式的改變，近年來主動脈疾病的發病率呈上升趨勢，其特點為起病急，病死率高。常見的主動脈疾病包括主動脈夾層、主動脈瘤及主動脈狹窄等，以往多采用外科治療手術，創傷大，并發癥和死亡率均較高。隨著介入技g的發展和介入器材的改進，目前主動脈腔內修復治療已經成為主動脈疾病最主要的治療方法。
（1）主動脈夾層的介入治療
主動脈夾層（aortic dissection，AD）又稱主動脈夾層動脈瘤，是由于主動脈內膜破損，高壓血流沖入血管壁造成中層撕裂而形成。AD起病兇險，是心血管疾病的災難性危重急癥，如不及時診治，48小時內死亡率可高達50%。高峰年齡為50―60歲，發病后2周內70%左右患者死于主動脈破裂，心包填塞等嚴重并發癥。臨床上根據內膜破裂口部位可分為Stanford A型和Stanford B型，前者約占主動脈夾層的65%―70%，后者約占30%―35%，發病在兩周以內者為急性期，兩周以后為慢性期。近年來主動脈內支架植入術，挽救了大量患者的生命，使本病預后大為改觀。
AD急性期介入手術為胸主動脈腔內修復術（TEVAR），指征為復雜型AD，復雜型AD主要指伴有持續性或發作性難以控制的疼痛、藥物難以控制的高血壓、主動脈的進行擴張、臟器或肢體缺血或先兆破裂表現。目前胸主動脈腔內修復術主要用于Stanford B型主動脈夾層。臨床研究資料表明，TEVAR治療復雜型B型主動脈夾層，患者術后生活質量有大幅度提高，TEVAR技術成功率接近100%，破裂口完全封閉率為80%左右[[[] 白人駒，徐克，等. 醫學影像學（第7版）[M]. 北京：人民衛生出報社，355-356.]]。
繼1994年國外首次報告以后，1998年開始國內各大醫院陸續開始以導管介入方式在主動脈內置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴大真腔，來治療主動脈夾層。目前此項措施已成為治療大多數降主動脈夾層的優選方案，不僅療效明顯優于傳統的內科保守治療和選擇性外科手術治療，且避免了外科手術的風險，術后并發癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。
（2）腹主動脈瘤的介入治療
腹主動脈瘤（AAA）是由各種原因引起腹主動脈壁的局部薄弱，繼而擴張、膨出形成的梭型或囊型瘤樣擴張要，當腹主動脈瘤直徑達到一定程度時，不經積極治療，預后極差。1991年開始應用介入技術治療AAA并獲得成功，此后腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）獲得了廣泛應用。主動脈瘤的介入治療，主要采用覆膜支架腔內隔絕主動脈瘤，又稱腹主動脈瘤腔內修復術[[[] 白人駒，徐克，等. 醫學影像學（第7版）[M]. 北京：人民衛生出報社，356-358.]]。
（3）爭議案例回放
國內保險公司針對重大疾病的定義略有不同，新華公司針對重大疾病的定義，是指下列疾病、疾病狀態或手術，手術類包括器官移植、心臟瓣膜手術、主動脈手術、冠狀動脈繞道手術。盡管手術方式進行了明確規定，但并不被第三方所認同，尤其是監管和法院，也不能滿足大眾的合理期待，在實務處理中成為投訴和爭議的焦點。
2016年1月29日投保人王某以被保險人陳某因主動脈夾層B型住院，在介入室行“經右股動脈切開胸主動脈履膜支架植入術”向公司申請索賠。公司根據中國保險行業協會于2007年4月3日公布的《重大疾病保險疾病定義的使用規范》（以下簡稱使用規范）及我公司附加08定期重大疾病保險條款關于主動脈手術釋義標準作出了不予給付重疾保險金決定，客戶對此結果并不認可，反復溝通未果后客戶轉至保監投訴。2月18日分公司再次將案件向總公司核賠處申報，總公司組織合議后不同意正常給付。2月24日分公司向海南保監局消保處、壽險處進行溝通，2月26日海南保險行業協會組織訴調，4月7日保監約談業務員和部門經理，期間保監協助調解二次，4月底海南分公司與客戶達成通融給付協議案件才算了結。
案件處理期間，調查人員前往海南省人民醫院血管外科醫生辦公室面見曾副主任醫師，問詢主動脈夾層手術治療的現狀，據稱：國內治療方式已與國際接軌，按國際慣例都是做介入手術，基本上不做開胸手術，原因有三，一是開胸手術費用高約40萬（陳某的醫療費用12萬）；二是開胸手術需要全麻，心臟停止下手術，風險極大，死亡率高；三是開胸手術術后恢復很慢，并發癥也多。臨床實踐中主動脈手術基本上都不選擇做開胸手術。
在與當地保監消保處、壽險處以及行業協會溝通過程中，遺憾的是當地保監消保處、壽險處以及行業協會均不太認可使用規范。
從保險原理上分析疾病與手術的關系
重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個基本特征：一是“病情嚴重”，會在較長一段時間內嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進行較為復雜的藥物或手術治療，需要支付昂貴的醫療費用。兩個基本特征是沒有具體判定標準的。
在保險經營中，保險人必須制定出準確的保險費率，而保險費率的計算依據是風險發生的概率及其所致保險標的損失的概率，保險公司精算數據依據也是風險發生的概率。風險發生的概率隨著時展是變化的，無論是 重大疾病保險精算時還是保險行業協會擬定《重大疾病保險疾病定義的使用規范》時，主動脈手術是要求開胸或開腹的，臨床實踐中病例，當時條件下存在風險發生的概率。現如今隨著醫療技術條件的發展，主動脈夾層手術基本上不選擇做開胸手術，雖然目前沒有臨床數據，但從以上案例及臨床研究資料上可以推斷，當前主動脈夾層開胸手術應該屬于小概率事件。精算數據的依據風險發生的概率隨著時展，已然發生了根本性的變化，既往的精算數據不能準確反映當前重大疾病發生的概率，因此帶來了理賠實務中執行難的問題。
以新華保險公司為例，對比 2008年面市的附加08定期重大疾病保險條款和2015年面市的健康無憂 重大疾病保險條款可以發現，合同所指的重大疾病前25種是與使用規范相同的，均包涵主動脈手術。在新華自定義的重大疾病中，釋義第46個的是主動脈夾層，那也就是說主動脈夾層符合重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有的兩個基本特征，08定期重大疾病保險條款則沒有。健康無憂中主動脈夾層與主動脈手術，就是疾病與手術的關系，主動脈夾層達到符合釋義標準，就不存在采取何種手術方式的問題，08定期重大疾病保U沒有主動脈夾層這個疾病，主動脈夾層如果沒有選擇開胸手術也就不符合條款規定，這就出現了上述案例的爭議。
重大疾病保險之所以會有手術方面的保障責任，一是需要實施這類手術的疾病具有病情嚴重、治療花費巨大的特點，這和重大疾病保險的產品定位是一致的；二是最初的重大疾病保險就包括了手術保障責任。重大疾病保險中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態或手術。重大疾病保險中所指的疾病或手術應具有不相容性，手術肯定是針對某種疾病，如果某種疾病已達到了重大疾病保險兩個特點，那就達到賠付條件了。再就這種疾病的手術方式定義是否達到重大疾病保險兩個特點，從而來說明是否符合重大疾病，是否存在免除保險人應該承擔的義務或排除了被保險人應該享有的重大疾病權利，值得商榷。將手術單列重疾，無法體現產品的優異性，也不符合健康管理條例的相關規定，隨著技術的進步，反而容易引發糾紛，以主動脈手術為例：條款給付范圍為降主動脈手術，而降主動脈手術適應癥以介入手術為主，條款手術又限定了開胸，與條款適用的長期性矛盾，引發爭議不斷。
結論及建議
1995年重大疾病保險引入我國內地市場，2005年底，中國保監會要求中國保險行業協會研究制定行業統一的重疾定義。隨后，在中國保監會的指導下，中國保險行業協會與中國醫師協會合作開展了重疾定義的制定工作。經過一年的努力，兩大協會聯合制定出了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。2005年以來，現代醫療技術的發展已今非昔比，保險的社會管理功能越發突顯，原有的重大疾病使用規范也面臨著社會認同和實務執行中存在的各種問題，重大疾病使用規范如何與時俱進，是目前亟需解決的重要問題。依目前已實現不開胸搭橋的醫學發展現狀，試想再過若干年，主動脈夾層手術完全沒有了開胸手術，疾病定義開胸就沒有現實存在的必要性。
（1）主動脈夾層動脈瘤建議按重大疾病賠付
重大疾病類條款中主動脈手術是對施行特定手術的責任進行賠付。現時理賠賠付中會存在一些符合條款大部分釋義或者符合部分釋義的手術情況。
對此，理賠人員在處理此類問題的時候，必須非常小心謹慎，但是此類案件不能單單只考慮條款責任情況，要結合客戶投保的情況、病情嚴重狀況以及當地的司法對類似案例判例作出理賠決定。對于主動脈夾層動脈瘤的客戶未行開胸手術治療，而僅采取主動脈支架置入治療（且支架置入部位位于主動脈主干部位）的情況應予賠付。原因是介入手術是一種醫學技術的進步，現今對于手術治療和進行支架置入的手術適應癥無明確的標準。在患者經濟條件允許的情況下絕大部分人都會采取創傷小、安全系數高、治療效果好的支架置入手術。且現階段主動脈夾層動脈瘤最常見的為Ⅲ型[[[] 一般臨床常用De Bakey 分型： De Bakey I 型：內膜破口位于升主動脈，范圍累及胸主動脈各部甚至腹主動脈，此型最為常見； De Bakey II型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓； De Bakey III型：內膜破口位于降主動脈，擴展范圍累及降主動脈或/和腹主動脈，可分為局限性和廣泛性兩個亞型。]]，絕大部分都是采用的支架置入手術。另外：該疾病的兇險程度極高，不建議再限定手術方式。
