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手足口病（或簡稱HFMD），好發于嬰幼兒，尤其2～5歲的兒童發病率較高，為急性傳染病[1]。該病主要是由腸道病毒引起，消化道、呼吸道是主要傳播途徑，也可通過密切接觸在嬰幼兒進行傳播。其主要的癥狀表現為發熱，手、足、口腔等部位出現皮疹、皰疹、潰瘍等皮膚粘膜損害癥狀，嚴重者出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎等神經精神癥狀，可伴有心肌炎、肺水腫等并發癥。個別重癥患兒病程發展迅速，因嚴重并發癥而死亡。該病春季多發，5～7月為高發月份。本文探究了兒童手足口病發生的危險因素，探討通過增強對患兒的護理以達到增強手足口治愈率的目的。

1、資料與方法

1.1臨床資料。隨機選擇2013年1月至2014年10月入住我院的93名手足口患兒。1.2診斷標準：收治的患兒均符合我國衛生部制定的《手足口病預防控制指南（2010年版）》的HFMD診斷標準[2]。已排除皰疹性口腔炎、口蹄疫、水痘等疾病。1.3調查方法。制作調查表，面對面對患兒家長或看護人進行調查，內容包括一般情況、接觸史、家庭及居住情況、就醫史、患兒及看護人的生活衛生習慣等。1.4統計學處理。采用專門統計軟件進行數據錄入，采用SPSS19.0進行數據分析，顯著性水準為P>0.05。

2、結果

2.1基本情況。本次調查共調查共93例患兒。其中男性患兒58例，女性患兒35例；年齡1～5歲，平均2.5±1.6歲；病程3～15天，平均10±4天。2.2危險因素分析。調查結果顯示75.3%的患兒上過幼兒園，89.2%的患兒有不良衛生習慣，91.4%患兒曾有疾病患者接觸史，86.0%患兒曾有近期公共場所暴露史。說明手足口病具有一定的群體性，患病率與個人衛生習慣、疾病患者接觸史、上幼兒園等有顯著的關系，見表1。

2.3臨床表現分析。住院患兒來院就診時，其臨床表現主要是發熱和皮膚粘膜損害，也可見抽搐、驚厥等神經精神癥狀及嘔吐、食欲不振等消化系統癥狀。見表2。

3、護理要點

3.1一般護理。一經確診，馬上將患兒隔離，盡量單獨病房，防止交叉感染。注意保持病房空氣流通，清潔衛生，溫度、濕度適宜。病房每日消毒，限制陪護人員，控制探視時間。患兒生活垃圾及時清理，用具、嘔吐物等及時消毒處理，看護、醫護人員嚴格消毒制度。3.2飲食護理。高蛋白、高營養、易消化的流質或半流質飲食，食物宜溫涼，忌辛辣、刺激性食物，忌魚蝦等海鮮類食物[3]。3.3皮膚粘膜護理。患兒要著寬大、柔軟的棉質衣服，床鋪平整、干燥，被褥、衣服要保持清潔，及時更換、清洗、消毒，以減少對皮膚粘膜的刺激。勤剪指甲，保持指甲較短，防止抓破皮膚粘膜，對驚厥的患兒必要時應包裹雙手。皮膚瘙癢潰瘍可外用爐甘石洗劑，對皮膚破損可涂抹抗菌藥膏，臀部有皮疹時保持臀部干燥清潔，避免感染。3.4口腔護理。保持口腔清潔，用餐后用生理鹽水或溫開水漱口，以防并發癥；潰瘍處可2%利多卡因外用，促進潰瘍愈合，并經常觀察潰瘍、糜爛愈合情況。3.5發熱護理。嚴密監測患兒的生命體征，注意發熱的過程及伴隨癥狀。根據病情定時測量體溫，實施物理或藥物降溫，物理降溫時動作輕柔，防止皮膚粘膜破損導致感染。評價降溫效果，觀察降溫過程中患兒有無不適，發現問題及時通知醫生。3.6心理護理 。患兒由于發熱或口腔不適易出現煩躁、易怒等不良情緒。對此，醫護人員必須采取措施幫助患兒擺脫不良情緒。首先，醫護人員在語言、語氣上要注意，要耐心、細致，在語言和行動上安撫患兒。其次，患兒由于主要期間做各種檢查、打針、輸液等，導致情緒焦慮、恐懼、悲觀，護理人員要充分理解，多關心體貼，做好心理疏導，穩定情緒。最后，醫護人員的技術操作要輕柔，在行動上打消顧慮。3.7觀察生命體征。觀察生命體征、精神狀態、皮疹變化、神經精癥狀、二便情況等，發現異常，立即通知醫護人員，對癥處理，同時做好相應記錄。3.8健康教育。宣傳疾病防治知識，預防為主。指導家長做好患兒衛生保健，包括生活中的衛生指導。對污染物品（衣物、被褥、毛巾、餐具、玩具及其他用具等）應消毒處理，患兒糞便極其他排泄物及時清理、消毒。疾病流行期間避免出入公共場所，以免感染。

4、結論

通過對93例手足口病患兒的調查、觀察、護理，發現兒童或看護人不良衛生習慣、疾病流行期公共場所暴露等是手足口病罹患的重要危險因素[4]。加強手足口病知識的宣傳，兒童看護讓的健康教育十分重要。保持家庭環境衛生，居室要經常通風，勤洗、晾曬衣被；疾病流行期間不帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所；發現疑似癥狀及時送院就診。早發現、早治療，科學護理。通過以上措施，可以降低手足口病的發病率，提高手足口的治愈率。

參考文獻

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2理論實踐一體化教學模式的實施方式

2．1專業認知見習

學生在二年級學完基礎課之后，利用暑期1周～2周的時間，由《兒科護理學》專業教師帶領學生，深入到社區衛生服務中心的兒科診所、綜合性醫院的兒科病房、兒童醫院專科病房，在臨床見習中，學生接觸到的是一個個真實的患兒，在每個患兒身上可能會存在很多不同的問題，通過實地觀察和教師講解，了解臨床實踐中患兒的護理評估、護理診斷、護理計劃、護患溝通等內容。通過見習，使學生對兒科常見疾病的護理知識有初步的認識和理解。同時，任課教師可帶領學生到兒科護理的相關產業鏈條進行參觀，訪問行業內的相關機構，如兒童醫院、三級甲等醫院兒科病房、嬰幼兒早教中心、嬰幼兒撫觸中心、嬰幼兒游泳館、嬰幼兒醫藥專柜等。

2．2課程實訓實習

在《兒科護理學》教學過程中，教師除了向學生講解理論知識，還要引導學生掌握理解相關的實踐技能。如兒科基礎護理技術操作規范、小兒體格生長測量技法等內容，具體實踐教學內容有：換尿布法和約束法；小兒頭皮靜脈穿刺法；小兒常用體格發育指標的測量法；保溫箱使用法；小兒沐浴法；藍光箱使用法；嬰兒撫觸法等。要使學生系統地掌握以上實踐教學技能，建設設施設備齊全的兒科護理綜合實訓室就顯得尤為必要。兒科護理綜合實訓室應設備精良，環境仿真，為學生提高兒科實踐技能提供有力保證。實訓室內應設有模擬嬰兒病房、母嬰同室、嬰兒洗浴室等單元，應引進現在醫院內重要設備，如嬰兒藍光箱、嬰兒保暖箱、新生兒電子秤、普通嬰兒護理模型、小兒重癥監護模型、高級智能小兒模擬人等，以覆蓋兒科護理學所有實踐技能基本操作單元。

2．3校外實習基地見習

在完成《兒科護理學》校內理論教學和實驗室實訓教學任務后，學校選擇寒暑假期，將學生集中安排至綜合性三級甲等醫院的兒科病房或兒童醫院的相關專科病房，進行1個月的由帶教老師指導下的見習。兒科見習是對兒科理論學習階段的知識的鞏固與加強，也是對兒科護理技能操作的培養和鍛煉，同時也是學生熟悉兒科護理理論、進行兒科護理實操前的一次絕佳鍛煉機會。通過校外實習基地見習，使學生理解兒科護士職責，熟悉兒科工作環境，加深對兒科護理工作的理解，學習到新的實用操作技能，理解兒科護士日常工作的基本流程，學會護患溝通和交流，培養護士職業道德，學習醫護常識。通過科室帶教老師的教導，使學生在工作實踐中認識到兒科護理的特殊性，如特殊的護理人群、特殊的治療護理原則、特殊的護患關系。通過實習基地見習環節，使學生深刻理解并熟悉掌握整體護理的概念和實踐方法。

2．4畢業綜合實習

根據教學計劃，學生在大四將進行畢業綜合實習。在綜合實習環節，學生將進行轉科實習。兒科護理教師可結合臨床帶教老師，將實習學生分成3人或4人一組，除了進行頂崗實習以外，還要求學生針對兒科專科病房患兒的特點、病患類型，設置營養紊亂性疾病患兒護理、新生兒疾病患兒護理、消化系統疾病患兒護理、呼吸系統疾病患兒護理、循環系統疾病患兒護理、泌尿系統疾病患兒護理、血液系統疾病患兒護理、神經系統疾病患兒護理、結締組織疾病患兒護理、感染性疾病患兒護理、內分泌及遺傳性疾病患兒護理等若干專題，讓每組學生帶著專題進行訪談、調研、觀察，結合醫囑和病例，進行分析，編寫相關專題的護理報告。使學生熟悉各類系統疾病患兒的臨床表現、治療及護理，提高臨床對兒科專科疾病護理觀察及思維能力，從而為培養兒科專科護理人才打下基礎。

3理論實踐一體化教學模式的重要性

3．1有利于彌補學生在校學習期間理論聯系實踐的不足

理論實踐一體化教學模式不僅為學生提供驗證所學理論知識的機會，更為學生提供綜合運用知識的情景。以往理論實踐教學分開的教學模式，使學生學習理論時感覺枯燥無味，很難調動學習的積極性，臨床實習時理論都忘得差不多了，很難完成從實踐到理論的升華。但理論實踐一體化教學模式，是在理論學習之前和講的過程中穿插見習，講完所有理論后再實習，可以使學生及早接觸實踐，能夠發現問題，綜合運用所學知識分析問題，不能解決的還可以自己查找資料或找老師請教，使學習變成主動，大大提高枯燥的專科理論的學習效率；另外，通過臨床見習和實習，使學生具有在醫療機構這個小型社會中學會與人溝通及自我保護的能力，這是老師在課堂上所不能傳授的。

3．2有利于學生掌握兒科護理學基本理論和操作技能

理論實踐一體化教學模式是理論與實踐相結合的重要銜接，有助于學生鞏固和實踐所學的基本技能。護理是一門實踐性很強的學科，需要很強的動手操作能力，而這種能力了來自于反復實踐。在實驗室，學生面對的是模擬人，但在臨床兒科的各類臨床見習實習中，面對的是真實的患兒，這些患兒可能存在多種不同的問題，需要實施很多種針對性的護理操作。學生通過反復的觀摩，強化理解了兒科專科護理操作的程序與要點，體會兒科護理臨床實踐中操作的重難點，能夠初步解決操作中遇到的問題，為今后獨立當班打下堅實的基礎。

3．3有利于學生形成兒科護理學專科批判性思維方式

隨著兒科護理學專科的發展，當代對兒科專科臨床護士提出更高的要求，未來社會需要理論素質高、動手操作能力強的高學歷兒科護理專科臨床護士，批判性思維能力將成為兒科專科護理人員必備的能力之一。在理論實踐一體化教學模式中，學生通過運用護理程序為患兒實施整體化護理，在實施過程中不斷反思和改進護理措施，為患兒這一特殊群體實施個性化護理，在不斷實踐中培養獨立分析處理問題的能力，培養批判性思維的能力。同時，通過見習后書寫見習報告，實習后書寫專題疾病護理報告，積累和分享臨床經驗，建立自信，培養兒科專科護理認知、自我監控能力和習慣，有助于學生形成正確的護理學科價值觀，提高批判性思維能力。

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[中圖分類號] R72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0127-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of Dopamine combined with Dobutamine in the treatment of children with severe pneumonia. Methods From January 2015 to March 2016， 94 children with severe pneumonia treated in Yantai Zhifu Hospital were selected. According to the randomized double blinded principle， they were divided into control group and observation group， with 47 cases in each group. The children in the two groups were received the same conventional treatment， and the observation group was given to Dopamine and Dobutamine based on the conventional treatment. The clinical effect and the inflammatory cytokine levels of the two groups were compared. Results After treatment， the levels of IL-6， IL-8， soluble cell adhesion molecule -1， C reactive protein and tumor necrosis factor alpha in the two groups were decreased （P < 0.05）； and the inflammatory cytokine levels in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The time of symptoms and signs improved in the observation group was shorter than that in the control group （P < 0.05）. The total efficiency of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion Dopamine combined with Dobutamine can reduce the of inflammatory cytokines levels， and improve the curative effect of children with severe pneumonia.

[Key words] Dopamine； Dobutamine； Severe pneumonia； Cytokine

小褐刂⒎窩自諏俅采喜⒉緩奔，是指同時具有肺炎所導致的呼吸系統癥狀以及呼吸衰竭和其他系統明顯受累癥狀的呼吸道疾病[1-2]，細菌、病毒等病原微生物感染是引起本病的主要原因，若治療不及時、不徹底，可導致患兒病情反復遷移、引起多種并發癥，嚴重可直接造成患兒死亡[3-4]。傳統上，對于本病一般以抗菌、抗病毒、吸氧等對癥治療措施為主，但臨床效果并不令人十分滿意[5]，為此，有學者針對患兒呼吸困難、周圍組織器官缺氧等臨床癥狀，提出采用多巴酚丁胺等血管擴張藥物進行輔助治療[6]。基于此，本研究以煙臺芝罘醫院（以下簡稱“我院”）收治的94例重癥肺炎患兒作為研究對象展開相關研究，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015年1月～2016年3月在我院接受治療的94例重癥肺炎患兒作為本次研究對象，所有患兒均符合臨床關于重癥肺炎的診斷標準，經臨床影像檢查確診，臨床出現不同程度的氣促、高熱、嗜睡、煩躁等癥狀，同時部分患兒伴隨微循環障礙，出現面色發白、毛細血管再充盈時間延長、四肢發涼等癥狀。排除合并嚴重的先天性主動脈瓣狹窄患兒以及患有室性心律失常或心房顫動的患兒；排除多巴胺或多巴酚丁胺過敏的患兒。所有患兒家屬均自愿參與本次研究并在閱讀知情同意書后簽署。本次研究獲得我院倫理會批準同意，并全程接受倫理會的監督和指導。

按照隨機雙盲原則對患兒平均分組，每組各47例，觀察組中，男25例，女22例，平均年齡（2.9±0.7）歲；胸腔積液7例、心力衰竭6例、呼吸衰竭6例、消化道出血4例；細菌感染30例，合并病毒感染10例，合并肺炎支原體或衣原體感染7例。對照組中，男24例，女23例，平均年齡（2.9±0.6）歲；胸腔積液7例、心力衰竭7例、呼吸衰竭6例、消化道出血3例；細菌感染32例，合并病毒感染9例，合并肺炎支原體或衣原體感染6例。兩組患兒臨床資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受相同的常規治療。入院后，對患兒病情和身體狀況進行詳細評估，明確患兒各項臨床癥狀、體征，并以此為依據制訂詳細治療方案；對患兒進行血氣分析、血氧飽和度檢測，仔細清理患兒呼吸道，確保呼吸道順暢；此外，根據患兒具體情況給予吸氧、機械通氣等對癥治療措施，同時對患兒痰液表本進行病毒檢測，明確病原菌。病原菌尚未明確之前，根據經驗給予患兒適量阿莫西林克拉維酸靜脈滴注，25 mg/（kg?次），6～8 h/次，以穩住病情；此外，對于懷疑合并支原體、衣原體感染的患兒，給予克拉霉素口服，7.5 mg/（kg?次），12 h/1次，曲松靜脈滴注，40～80 mg/（kg?次），1次/d；對于懷疑合并病毒感染的患兒，奧斯他韋口服，2 mg/（kg?次），12 h/1次。病原菌明確后，給予患兒針對性的抗病毒、抗菌藥物治療（抗菌藥物根據藥敏結果選擇敏感抗生素），同給予相應的營養支持、利尿、補液等、糾正水電解質失衡等對癥治療措施。

在此基礎上，再給予觀察組患兒聯合使用多巴胺（江蘇亞邦強生藥業有限公司生產，生產批號160923-15）和多巴酚丁胺（吉林金麥通制藥有限公司生產，生產批號170125-9）進行輔助治療[7-8]：持續靜脈泵注多巴胺和多巴酚丁胺，使用劑量均為2～5 μg/（kg?min），4～6 h/次，1次/d。

1.3 觀察指標與評價標準

分別于治療前后，在患兒空腹狀態下，抽取2 mL靜脈血，使用雙抗體夾心ELISA測定患兒白細胞介素（IL）-6、IL-8、可溶性細胞黏附因子-1（sICAM-1）、C反應蛋白（CRP）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性細胞因子指標。

觀察并記錄患兒發紺、發熱、肺部音等各項臨床癥狀以及呼吸、心率異常等各項臨床體征好轉時間。

治療7 d后，結合患兒各項臨床數據變化并參考相關文獻[9-10]，對患兒臨床治療有效性進行評價，將治療效果分為3個等級，顯效：發熱、發紺等各項臨床癥狀完全消失或顯著緩解，X線檢查結果顯示肺部病灶完全吸收；有效： 發熱、發紺等各項臨床癥有效著緩解，X線檢查結果顯示肺部病灶面積有效減小；無效：上述指標均為改善。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后炎性細胞因子比較

治療前，兩組患兒各項炎性細胞因子指標比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，患兒各指標值均有效降低，差異有統計學意義（P < 0.05）；同時，觀察組各指標值顯著低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒各項臨床癥狀、體征好轉時間比較

在各項臨床癥狀、體征好轉時間的比較上，相較于對照組患兒，觀察組患兒均表現出明顯優勢，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒治療有效性比較

觀察組患兒治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

肺炎為現階段臨床兒科較為常見的一種呼吸系統疾病，具有起病急、病情危重、病情進展快等特點。近年來，環境污染愈發嚴重，伴隨著空氣污染指數的不斷增高，小兒肺炎發病率逐漸上升，患兒發病后的死亡率居高不下。研究指出，小兒肺炎的發生與嬰幼兒的生理解剖特點有著密切聯系，由于嬰幼兒身體免疫力低下、中樞神經系統發育不完善，肺部一旦遭受感染，輕則表現為為咳嗽、發熱、氣促等臨床癥狀和體征；重者除伴隨上述呼吸系統疾病以外，還可合并消化系統、神經系統、循環系統等多系統癥狀，重癥肺炎患兒往往有著極高的死亡率，目前，衛生和計劃生育委員會已將重癥肺炎列為小兒重點防治的四病之一。對于此病，及時有效的診斷和治療是確保患者治療有效性的關鍵，若診嗖患笆被蛑瘟撇緩俠恚則可累及患兒其他臟器，引發呼吸衰竭、循環衰竭，進而進一步轉化為重癥肺炎，有數據指出，肺炎患兒進展為重癥肺炎的概率為10%，重癥肺炎一旦發生，患兒死亡率將顯著增加。

兒童肺組織發育不成熟、肺泡擴張不充分、免疫功能低下是引發重癥肺炎的主要原因之一。當患兒肺部感染時可出現較為嚴重的氣體交換困難時，機體將出現通氣功能障礙、各組織器官微循環障礙等癥狀；此外，重癥肺炎所引發的缺氧癥狀，同時還可導致肺動脈高壓，增加心臟后負荷，一旦機體出現心肌缺氧癥狀，心肌收縮力將顯著減弱、心排血量將顯著減低，直接造成患兒心功能降低，考慮到重癥肺炎患兒大多代償能力較差、心臟發育不完善，若治療不及時，患兒可有生命危險[11-12]，為此，對于重癥肺炎患兒，及時的心血管藥物支持是關鍵。

多巴胺屬于人體腦垂體腺中以及下丘腦的神經傳導遞質，將其小劑量應用到小兒重癥肺炎的治療當中，不僅可直接作用于患兒心肌β-腎上腺素能受體，在較短時間內快速產生正性肌力作用，改善心肌收縮力、增加心排血量[13]；同時還可激動α受體，增加患兒腎臟和腸系膜血流量，改善通氣狀態。多巴酚丁胺屬于多巴胺的一種同系物，為選擇性心臟β1-受體興奮劑的一類，盡管對α受體和β2受體的作用較小，但能通過直接激動患兒心臟β1受體，增加心排血量、降低外周血管阻力；此外，多巴酚丁胺的使用還可有效解決多巴胺引起的動脈血管收縮現象，避免患兒血壓波動過大，確保心率、血壓相對穩定，提高治療安全性[14]。

研究認為，作為反映機體炎性反應的主要細胞因子，血清IL-6、IL-8、CRP、TNF-α可作為臨床診斷重癥肺炎的重要參考指標。國內外相關研究曾證實，重癥肺炎患兒血清IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平大多出現不同程度的升高現象，分析原因，可能主要與重癥肺炎導致的患兒心肺功能減低以及肺部炎性反應引起的缺血缺氧反應有關。對此，有學者提出聯合使用多巴胺和多巴酚丁胺對兒重癥肺炎進行治療，亦顯著改善和降低患兒血清IL-8、CRP等細胞因子水平，控制疾病進展[15-16]。本次研究中，兩組患兒均順利完成治療，觀察組患兒治療有效率，各項癥狀、體征好轉時間以及各項炎性細胞因子水平均顯著優于對照組患兒（P < 0.05）。以上數據表明，對于小兒重癥肺炎，聯合使用多巴胺和多巴酚丁胺M行輔助治療，可有效擴張患兒心肺血管、增強患兒心肌收縮功能和心肺血流，進而實現提高臨床治療效果和治療質量的目的，與相關研究結果相符[17]。

此外，筆者認為，為進一步提高患兒臨床治療有效率，除了給予患兒常規的對癥治療措施以外，還應同時給予患兒全面、優質的護理。首先，護理人員應對患兒的臨床護理引起足夠重視，在日常護理過程中尤其加強對于患兒各項生命體征的檢測，一旦發現異常及時通知主治醫生進行處理。其次，醫院方面應有意識的對護理人員的護理技能進行培訓，通過講座、研討會等多種形式向護理人員傳達正確、科學的護理理念和護理技能，確保每一位護理人員在實際的臨床護理工作之中都能夠正確應對各項突況，防止窒息等不良事件的發生，降低重癥肺炎患兒病死率。最后，患兒出院之前，安排責任護士對患兒家屬進行出院指導，詳細告知患兒家屬重癥肺炎的相關知識以及護理要點，使其明白重癥肺炎屬于一種終身疾病，無法通過治療實現痊愈的目的且發病過程不能完全終止，無論藥物治療還是介入治療亦或其他治療方法都只能暫時控制疾病進展，而無法對疾病進行根治，即患者在出院后仍有可能出現神經系統、呼吸系統等一系列并發癥。同時要求患兒家屬定時復查，至少每半年復查1次。

綜上所述，多巴胺配合多巴酚丁胺輔助治療小兒重癥肺炎治療應用價值顯著，安全可靠，一方面，可在有限的時間內，迅速降低各患兒各項炎性細胞因子水平、改善各項癥狀、體征；另一方面，可有效提高患兒心肺功能、提升治療效果和治療質量[16-20]。總之，是預防和治療小兒重癥肺炎的重要手段，推薦臨床廣泛使用。

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