序論：好文章的創作是一個不斷探索和完善的過程，我們為您推薦十篇家庭醫生責任團隊范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

我中心前身是一所鄉鎮衛生院，近年隨著醫改的不斷深入，2010年8月變身為社區衛生服務中心，本中心強化制度化，規范化的服務，中心的公信力不斷提升，居民的滿意度及信任度也隨之提升。全科團隊下社區進家庭工作的有序開展，社區衛生服務居民知曉率的增高，門診人次不斷攀升，中心臨床人員全部通過規范化全科醫生培訓，每個團隊都配備2～3名全科醫生，居民的健康管理得到有效的保障。

2主要做法

我中心自成立家庭醫生團隊以來，首先明確各家庭醫生服務人群和重點人群，其次積極評估工作中可能遇到的難點，尋找到解決問題的切入點，各村明確1名健康信息聯絡員，依托村聯絡員和服務站鄉村醫生，廣泛宣傳家庭醫生制度，尋求社會支持，把社區中熱心人士納入到宣傳隊伍中來。每月對社區居民和慢病患者開展健康教育講座，通過口口相傳，由他們幫助宣傳服務內容和健康管理的重要性。工作中規范服務行為，優化服務理念，提高服務質量，適時改變服務模式。

2.1團隊的組成 我鎮總人口58748人，中心全體職工81人，其中衛生技術人員76人。組建了9個家庭醫生團隊，為每一村都配備一個服務團隊。團隊以全科醫生為核心，全科團隊為支撐，鄉村醫生為依托，家庭醫生團隊由全科醫生2名，公衛醫生1名，護理人員2名，鄉村醫生2名組建成。

2.2進社區工作的評估 團隊成員兼顧著中心的醫療工作，下基層時間的不確定性，社區居民組成比較復雜，文化層次不同，工作和生活習慣不同，人員素質不同，對團隊工作需求不同，對健康認識不同，是團隊工作的難題和困惑，但是我們堅信隨著生活水平的不斷改善，居民對自己和自己家庭成員的健康重視程度不斷提高，加上我們的不懈努力，真誠付出，團隊工作將不再是難題。

2.3廣泛宣傳 針對社區團隊工作的特殊性，利用健康信息聯絡員和鄉村醫生，把社區中熱心人士納入宣傳隊伍來，積極爭取鎮政府，村委的大力支持，在社區設置宣傳海報，公示家庭醫生團隊工作人員人員的姓名、服務項目、服務時間、聯系方式和監督電話等內容，再通過挨家上門簽訂家庭醫生服務協議，讓每個居民知曉自己的家庭健康醫生。召集村民和慢性患者開展健康講座，形成一個強大的宣傳平臺，讓更多的居民了解健康管理的重要性。讓家庭醫生能方便有效地為居民提供所需的服務，同時讓居民能信任和接受家庭醫生的服務，家庭責任醫生和社區居民之間多了一些信任少了一份猜疑，為下一步團隊工作的開展打下堅實的基礎。

2.4明確服務人群 羊尖鎮共12112戶居民，總人口58748人，>65歲老年人7413人，高血壓4698例，糖尿病1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401例。按照全方位覆蓋的原則，每責任醫生分管160多戶居民，明確了各責任醫生服務片區，落實服務內容與責任，首先是把社區的老年人、慢性病、精神病患者為工作重點管理對象，優先覆蓋、重點管理、全部簽約、優質服務，最終實現全面覆蓋，為廣大居民建立個人健康檔案盒家庭健康檔案。

2.5規范服務內容 按照2011版國家基本公共衛生服務規范，為居民提供健康服務，家庭責任醫生在開展上門服務時，以重點人群優先，服務協議遵循自愿簽約的原則，定期為重點人群進行免費管理，對>65歲老年人每年進行一次免費健康體檢，對高血壓、糖尿患者進行隨訪管理，指導服藥和生活行為方式的干預，免費測量血糖4次/年。家庭醫生和所服務的居民建立朋友式的關系，為其提供親人般的關懷。家庭責任醫生在開展上門服務時，掛家庭醫生服務卡，拎家庭醫生團服務包，使用文明用語，提倡微笑服務，耐心服務，細心解答同時注意保護居民隱私。為居民提供服務并及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務方式不斷改進和提高，最終贏得社區居民的認可和贊同。

2.6優化服務方式 每團隊每周下社區服務半天，由于白天居民多數不在家，于是選擇下午16∶00～19∶30的時間段，在各自服務區挨家挨戶服務，為居民建立健康檔案，測量血壓，健康宣教及生活行為方式的指導，健康問題的解答等。馬路邊、鍋灶旁、病榻前、樹蔭下都是我們的工作場所，團隊工作得到順利開展。

2.7辛酸與困惑 對于我們團隊的家庭醫生來說，白天在服務中心忙碌著基本醫療工作，傍晚，踏著夕陽走進鄉村，開始為居民提供各類健康服務：從常規體檢（測量血壓、心率、脈搏），到詢問生活方式、家屬史等一樣不落。為村民精心制定健康教育計劃，實施健康指導，提供普通疾病的診療咨詢和藥物使用指導，及時聯系各種醫療服務；為老弱病殘、行動不便的居民提供上門訪視、上門醫療。當遇到有的居民不在家，他們還會2次、3次…直到服務到為止。每一次下鄉都要忙到晚上19∶00多，每次都是步履匆匆、饑腸轆轆。兩年來，東家老伯血壓高需要服藥了，西家老太患糖尿病需要監測了…都了如指掌，因為他們心中時刻裝著一本百姓的"健康賬"。他們也曾遇到不理解的冷言冷語，甚至遇到精神患者的謾罵和撕扯；他們也曾一度感到無奈和迷茫，疲憊和失落。但隨著工作理念的轉變，服務意識的增強，他們卻把健康服務工作做得更加深入，工作成效也就日益明顯。居民們體會到了家庭健康醫生給他們帶來的"幸福"，態度終于由陌生變成了熟悉甚至走向了親切比并且主動接受服務。

3取得的成效

3.1通過宣傳和兩年來的上門服務，社區居民對社區衛生服務和家庭責任醫生的知曉率大大提升，團隊工作亦慢慢走上正軌，居民對家庭醫生的信任度逐漸提高，也提高了我中心在社區居民中的公信力。

3.2通過不斷優化服務方式，使簽約和健康管理更為順利，居民對家庭責任醫生的滿意度進一步提升。

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誰來擔任家庭醫生

國家衛計委有關負責人指出，家庭醫生是為群眾提供簽約服務的第一責任人?，F階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。積極引導符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師等，作為家庭醫生在基層提供簽約服務，基層醫療衛生機構可通過簽訂協議為其提供服務場所和輔助。鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍。

家庭醫生簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，主要由家庭醫生、社區護士、公衛醫師（含助理公衛醫師）等組成，并有二級以上醫院醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。為更好地滿足群眾的中醫藥服務需求，將逐步實現每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生。有條件的地區還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫生將負責團隊成員的任務分配和管理，其他?？漆t師和衛技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優質的服務。

居民如何自愿簽約

國家衛計委有關負責人指出，居民或家庭自愿選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議，明確簽約服務內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。簽約周期原則上為1年，期滿后居民可續約或選擇其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。

引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之內可根據需求自行選擇就醫機構，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應當通過家庭醫生轉診。

簽約居民有啥實惠

國家衛計委有關負責人指出，居民在簽約后，將享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務?；踞t療服務涵蓋常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等，通過不斷優化簽約服務內涵來滿足居民的多樣化醫療衛生服務需求。

簽約服務會在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務的吸引力和居民對簽約服務的有效利用。一是就醫方面，家庭醫生團隊將主動完善服務模式，按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面，家庭醫生團隊將擁有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室會對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物。四是醫保方面，會對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，例如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。

簽約服務如何收費

國家衛計委有關負責人指出，家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫?；?、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔。具體標準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫?；鸷凸残l生經費承受能力等因素協商確定。

可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用，進一步增強家庭醫生團隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫?？傤~付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診。

家庭醫生團隊向簽約居民提供約定的服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫療衛生服務或向非簽約居民提供醫療衛生服務，按規定收取費用。

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[摘要] 推行家庭醫生團隊服務模式是國家新醫改的重要內容。目前國內各省市正在不斷完善城市社區的衛生服務體系,而在此基礎上積極探索和完善家庭醫生團隊服務制度,引起了公眾的高度重視,并產生了積極反響。本研究總結了國內外家庭醫生團隊服務模式的經驗,找出我國家庭醫生團隊服務模式存在的問題,在北京市海淀區香山社區衛生服務中心推行家庭醫生服務的情況下,總結目前家庭醫生式服務的好處和弊端,并提供了相關的建議，為社區居民提供全面、安全、有效的基本醫療衛生服務。

[

關鍵詞 ] 社區醫院；家庭醫生式服務;存在問題；對策

[中圖分類號] R197.1　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0065-03

家庭醫生是指對服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化的醫療保健服務的新型醫生；家庭醫生是指具有全面系統的預防、保健、醫療、康復知識，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協調能力，能提供及時的、有效的服務，對工作認真負責，對人們極端熱情的新型醫療顧問和健康管理者。擔任家庭醫生的核心者是全科大夫，其以家庭醫療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復護理等服務。在新醫改的政策下，如何能夠更好地將家庭醫生式團隊服務模式更好地應用到社區醫院，為市民構架能提供全天候醫療健康咨詢和轉診聯絡的新型城市醫療服務體系是十分重要的。實施家庭醫生責任制與很多因素有關，諸如相關的衛生法律政策、社區居民醫療衛生觀念、經濟發展水平、家庭醫生服務能力等，現將家庭醫生責任制推行過程中存在的優缺點和困難以及相關的政策分析如下。

1 發展優勢

1.1 家庭醫生團隊模式構建

家庭醫生服務以社區衛生服務團隊為核心，在健康管理師的指導下，由團隊成員負責為轄區內的慢性病患者進行簽約，簽約后這些符合條件的慢性病患者家庭與簽約的醫生將建立起一種長期、穩定的服務關系，家庭醫生以及團隊成員負責為居民提供主動、連續、綜合的健康責任管理服務。目前，海淀區的家庭醫生服務團隊模式各異，每個社區醫院都在不斷探索適合本轄區的服務模式，香山社區衛生服務中心在新醫改的政策下，也探索出了自己的模式，每個團隊由健康管理師統籌規劃，由全科醫生負責整體工作，由社區護士協管，預防保健醫生參與，按照居民的居住區域進行劃分，每個區域配備相應的全科醫生、社區護士和預防保健醫師，醫生與居民之間的關系，由之前的“被動坐等”變為“主動聯系”。每個團隊里的醫生都配備了專門的“健康通”號碼，24小時為轄區居民服務。將各個團隊的服務人員的聯系方式做成聯系卡，為轄區內的居民進行發放。通過這種服務模式，引導居民有健康問題先找家庭醫生，由家庭醫生負責診治或根據病情實施轉診，可以降低公共資源和個人醫療費用。

1.2 簽約式服務

簽約式服務能讓醫生的服務更具針對性和長期的依存性，避免了病人每次就診是不同的醫生的弊病。長期的由一個醫生進行診治和服務，能夠對慢性病人的病情起到更好的控制作用。通過這種服務模式的改革和實施，暢通社區醫生與居民聯絡渠道，建立穩定的、信任的服務關系，讓居民享受到更為便捷、貼心的社區衛生服務。家庭醫生團隊提供的健康咨詢服務是免費的，這也奠定了社區醫院的公益性質。在簽約以后，通過定期地對慢性病人進行隨訪，能夠及時地掌握其病情發展的情況，根據病情對病人的用藥及時地進行調整，同時也能密切的觀察病人的并發癥發展情況，能夠及時地給予定向轉診建議，避免病人病情的惡化。同時在簽約后，通過與病人及家庭建立的長期的、穩定的聯系，也便于團隊服務人員進行健康教育工作，通過與家庭成員共同討論的方式，了解其生活習慣，幫助或教育家庭成員及患者改變了不適當的生活行為和角色。與病人的家庭成員一起制定防治計劃，擴大家庭內部和周圍資源的利用，有效的控制和解決了患者的健康問題，同時提高家庭成員的自我保健意識，增加健康行為。在本次研究中，就可以初見家庭醫生責任制的效果。

北京市海淀區香山社區衛生服務中心開展社區衛生服務已經五余年，防、治、保、康、教、計等“六位”工作都具有一定實踐的經驗，而且與周邊居民戶也建立了穩固、良好的醫患關系。它的的家庭醫生式簽約服務也經歷了從摸索到成熟的過程，首先是通過團隊服務人員不斷的宣傳，讓轄區居民更深刻地了解到“簽約”的重要性，其次是通過全科醫生日常門診工作服務的“慢性疾病病人”，對其進行宣教，從知、信、行和生活質量等各方面進行提高。再次是全科醫生和社區護士通過與小區居委會及街道服務人員的聯系，組織一些免費的義診和咨詢活動，讓小區的居民能夠更加信任團隊的服務成員，放心地把自己的健康交到簽約醫生的手中，讓團隊服務人員做好自己健康的“守門人”。

對香山社區衛生服務中心高血壓病人進行的調研中顯示，高血壓病人不僅將血壓控制的良好，并發癥發生的較少。更為重要的是通過家庭醫生服務人員的健康宣教，改正了一些不良的生活習慣，使心理質量和生活質量都得到了極大的提高。在實施家庭醫生式服務模式之后，高血壓患者的自我保健意識明顯提高，對醫生的依存性進一步加強，這也從側面體現了家庭醫生及家庭其它成員共同參與慢病管理的效果。

1.3 電子家庭醫生

新加坡作為擁有自己先進的醫療服務模式的國家，他們擁有全國的電子病歷系統。我國在家庭醫生式服務的模式下，通過簽約和“一戶一醫”的健康責任制，為轄區居民建立專屬于自己的電子病歷，不僅能夠不斷地延伸入戶服務的項目和范圍，例如入戶診療、家庭預約式服務、預約門診、無障礙轉診上級醫院等，極大地方便了社區居民群眾。

2 存在困難

2.1 社區家庭醫生服務能力不足

2.1.1 家庭醫生人力資源不足 世界衛生組織和世界家庭醫師組織共同指出：在新世紀中，平均每2000人口就要配備1名家庭醫師 ，才能滿足人們對基層衛生保健的需求。目前我國有社區衛生服務中心3400多個，社區衛生服務站12 000 多個，擁有10萬社區醫生。但經過正規培訓的家庭醫生只有幾千人，這些數字反映出我國家庭醫生的嚴重不足[1]。香山社區衛生服務中心轄區內有30000多常住人口，而且目前負責家庭醫生的每個基層醫務工作人員都或多或少地負責著門診及日常的常規工作，對于家庭醫生服務的經歷及實踐投入較少。

2.1.2 家庭醫生培養制度不健全，導致人員結構不合理 ，醫療服務水平差 全科醫學把患者及健康看成一個整體。它的涉及面十分廣泛，不僅包括內外婦兒等?？漆t學，還涉及到預防醫學、社會醫學等科學領域。但是目前社區醫院的醫療衛生技術服務人員對于社會醫學和行為醫學等學科的知識掌握的還不完全，經過正規家庭醫生培訓或正在接受家庭醫生培訓的醫師只占 10.0%～22.4%[2]；經調查發現，目前就職的家庭醫生在培養上存在著很多問題，由于工作量大，對家庭醫生的培訓時間較短、專業知識掌握不全面、重點不突出、培訓內容缺乏新進展等[3]，眾多原因導致家庭醫生的培養效果不理想；另外由于社區醫療技術水平普遍偏差，患者對社區衛生服務機構缺乏信任和認同[4]。

2.2 傳統醫療服務觀念根深蒂固

在我國目前現有的醫療大背景下，傳統的醫療服務觀念根深蒂固。人們對于一級醫院的改革還僅僅是存留在名稱向社區衛生服務中心的改變，但是對于它的功能的轉變還沒有更深刻的認識到。尤其是真正惠及居民的項目利用率明顯低于基本衛生服務項目。一級醫院向社區衛生服務中心改革的重點在于內涵的建設，其主要的功能在于公益性的家庭醫生服務，它的作用和地位是為社區居民構建一個健康平臺。在對深圳市的某社區居民的調查中發現[2]，對于社區衛生服務的醫療項目中，購買藥品的最多，主要服務人群為60歲以上的患有慢性病的老年人，如高血壓、糖尿病、冠心病病人；其次是0~6歲的嬰幼兒童，主要服務內容為免疫預防接種、兒童保健；其他的服務人群和服務項目主要是為孕產婦建立檔案、中醫診療、康復門診診療、口腔門診診療等。

由于社區衛生機構的設備不足，科室設置較少，當出現一些“大病”時，社區衛生機構已經不能完全滿足病人的需要，更多的病人會選擇二級及三級醫院進行診療。再者，由于一級醫院的藥物品種并不完備，所以很多病人有在一級醫院購買藥品的愿望并不能如愿實現。目前的社區衛生機構包含的其它服務，諸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并沒有更多的創新，經典的發展模式還未形成。

2.3 上級部門對一級醫院的投入不夠

從政府及上級機構的角度來講，目前對社區醫院的投入不夠大。二三級醫院擁有世界頂級的醫療設備、知識及經驗完備的醫生、優質高效的藥品，這與政府長期的投入是分不開的。社區衛生醫院卻相對的缺乏這些設備、人才及藥品，這在一定程度上也限制了社區衛生機構的發展。沒有經費，醫院買不到好設備，難以給病人做比較高級的檢查，增加了誤診的可能性，直接導致了病人對社區醫院的不信任。

3 對策及建議

3.1 上級衛生部門增加對一級醫院的投入

政府及上級衛生行政機構加大對社區醫院的資金投入，每年固定的給予其一部分的資金或補助，用于購買設備、培養人才、增加公益資金投入，例如健康教育的免費宣傳品等。降低社區醫院藥物的準入門檻，盡量減少對社區醫院藥物的限制，配備高、中、低檔藥物，給予病人更多的選擇。社區醫院作為一級醫院，它的主體功效是負責轄區居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必須有資金的支持。資金的不到位，往往會造成居民及病人對社區服務的不滿意，社區醫院的服務人員對自身工作價值不認可等。

3.2 加強上級醫院的引導作用

目前海淀區的社區醫院已經都與相應的二級或三級醫院建立了對應的單向轉診制度，這在一定程度上便利了轄區的居民。作為上級醫院，有著門診量大，經驗豐富的先天優勢，在日常工作中，能夠定期地到一級醫院開設門診，不僅能夠帶動社區醫院的門診量，還能給予社區醫院的醫生一定的專業上的指導。目前我國的醫療資源配置上不盡合理，更好的配置醫療資源，提高社區醫院的醫生素質和就醫效率是十分重要的。社區醫院雖然在醫療資源配置上的優勢并不明顯，但是由于其具有貼近老百姓的特點，能夠更快更直接的接觸到轄區居民，那么在這個基礎上，多給予社區醫院的醫生一些到三級醫院學習進修的機會，便能夠更好的為轄區居民服務[5]。

3.3 通過第三方監管，建立客觀，高效的質量控制體系，確保醫療服務質量

通過第三方機構對家庭醫生式服務的工作質量進行評價和監管，并進行客觀、公正的評價，及時給予可行的改正建議和方案。首先是由上級機構參與平時的督導和檢查，主要由各區縣衛生局、疾病預防控制中心和婦幼保健院協同監管，負責自己本專業工作項目的督導；其次是由服務對象進行監管和督導，通過第三方測評，對各轄區家庭醫生式服務的滿意度、服務理念、服務質量、服務效果進行整體評價，得到具體的評價結果，根據服務轄區居民的建議和意見進行整體修整，真正的做到客觀和公正[6]。

3.4 加強家庭醫生責任制服務模式的宣傳，改變傳統醫療觀念

傳統的醫療服務模式已經不能更好地滿足居民的需求，伴隨著人們健康理念的不斷改變，新的醫療服務模式也亟待我們探索。家庭醫生責任制服務模式應運而生。但是每個新觀念的誕生和發展往往伴隨著一些傳統的阻力，這個過程就需要我們做好宣傳工作，讓越來越多的人了解到家庭醫生責任制服務模式，讓家庭醫生式服務模式能惠及越來越多的人群。北京作為流動人口極多的城市，要將家庭醫生式服務做好還需要更多的努力，不斷地培養全科性的人才，才能更好的滿足快速發展下人們日益膨脹的健康需求。

4 今后的發展探索

①從未來的3~5年來看，人口老齡化的趨勢仍然是我們面臨的難題，這就要求我們在現有工作基礎上，確定重點服務人群，即60歲以上老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產婦、精神衛生病人等；②拓展家庭醫生式服務的內容和范圍，提升家庭醫生服務人員的資質，培養一批優秀的健康管理師，做好轄區的健康教育工作；③建立完備的家庭醫生工作信息平臺，與上級醫院聯網、滿足資源共享以及雙向轉診，以減少醫療資源浪費，降低醫療成本，提高服務效率；④家庭醫生的管理和考核。上級衛生行政部門定期對社區醫院的家庭醫生服務模式進行考核，社區衛生服務機構也應對施行家庭醫生服務人員進行定期的培訓與考核，根據其服務內容和服務人數，并結合其服務的質量，對其進行一定的獎勵。

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參考文獻]

[1] 馬金姝.我國社區首診的研究現狀[J].預防醫學論壇,2010,12(2):151-154.

[2] 尹呈良,于倩倩.社區首診制推行中存在的問題及對策研究[J].衛生軟科學,2008,22(3):230-232.

[3] 詹志強,方華貴,何振彬,等.深圳寶安區社區健康服務工作存在問題及對策研究[J].中國初級衛生保健,2003,17(1):26-27.

[4] 何欽成,馬亞楠.社區首診制發展中的問題及其解決方法[J].中國衛生經濟,2006,25(8):47.

篇（4）

衛生部門表示，這種新的服務模式，以社區衛生服務機構與群眾建立穩定、互信、契約式服務關系為原則，完善合理分級診療模式，建立社區衛生服務機構首診、雙向轉診機制，為群眾提供主動、連續、綜合、個性化的服務，基本滿足群眾的健康管理需求。此外，通過推行家庭醫生式服務，也可以引導社區衛生服務機構創新服務模式，加快實現城鄉基本公共服務均等化及鎮村衛生服務一體化。

簽約人群：重點包括老人、兒童、孕產婦

今年上半年，東莞已經率先在寮步和大嶺山啟動家庭醫生式服務試點工作。在試點的基礎上，經過調研和經驗總結，《方案》提出了東莞今后三年的工作目標：2015年，全市開展家庭醫生式服務的社區衛生服務機構達到40%；2016年，服務機構達到70%；2017年，服務機構達到90%。

從具體目標來說，開展家庭醫生式服務的鎮街，啟動當年與轄區內65歲以上老年人、0―6歲兒童、孕產婦、慢性病患者等重點人群簽約率均不低于15%。第二年，與重點人群簽約率均不低于30%。第三年，與重點人群簽約率均不低于50%。

此外，開展家庭醫生式服務的鎮街，啟動當年轄區居民在社區衛生服務機構首診比例要達到20%。2015年，首診比例達到35%。2016年，首診比例達到50%。

人員配備：各機構家庭醫生團隊不少于2個

家庭醫生是家庭醫生式服務的簽約主體?！斗桨浮芬?，在東莞以政府舉辦的社區衛生服務機構的全科醫生團隊為主體，通過組建全科服務團隊和實施網格化管理開展工作。

在試點家庭醫生式服務時，全科醫生不足是鎮街社衛中心面臨的最大難題。據統計，目前東莞經過培訓的全科醫生已超過2300人。到去年年底，全市已實現每萬名居民擁有1.6個全科醫生的配比。這一數據雖然相對很多城市已是較高水平，但是按照每萬人口配備2―3個全科醫生的要求，東莞仍有一定的缺口。

以大嶺山為例，目前有全科醫師40多人、護士30多人、公共衛生人員10多人，而該鎮常住人口有30多萬人。按照國家的標準，每1000名常住人口中要有3名全科醫師、3名護士、2名公共衛生人員，這樣比較起來，大嶺山鎮遠遠達不到人員配置的要求。

對此，《方案》也提出，各鎮街每個社區衛生服務機構提供家庭醫生式服務的家庭醫生團隊不少于2個，每個團隊至少為3人，由全科醫生、社區護士和公共衛生醫生組成，全科醫生是家庭醫生團隊的責任醫生。

根據要求，全科醫生原則上要求具有主治醫師以上職稱、執業范圍為“全科醫學專業”。但在面臨人手不足情況時，也可以根據當地全科醫生資源，將條件放寬至接受省級以上全科醫生崗位培訓或全科醫生規范化培訓并取得合格證書的執業醫師。

此外，《方案》鼓勵各鎮街根據轄區居民結構和服務特色，在家庭醫生式服務團隊中增加婦幼醫師、中醫師等專科醫師。

服務費用：按年收取，基本醫療費可享社保待遇

費用方面，家庭醫生團隊按服務合同約定的項目為簽約居民提供家庭醫生式服務，通過簽訂服務協議按年收取服務費?，F階段，服務費由從基本公共衛生服務經費里劃出5%設立的家庭醫生式專項經費，用于開展家庭醫生服務過程中的人員經費支出和所需必要的耗材等公用經費支出等。家庭健康管理服務、家庭用藥指導、就醫預約服務和轉介轉診服務均屬增值服務，不另外向居民個人收取服務費用。基本醫療服務部分，在莞參加社保人群，按照有關現行社保文件執行；非參保人群，費用自行負擔。

綠色通道：大醫院預約優先向家庭醫生開放

在家庭醫生式服務內容中，“轉診”是一項重要的功能。如果遇到疑難、急重癥需要轉到大醫院診療的患者，家庭醫生可以及時為簽約家庭成員開具轉診書，并為簽約患者聯系轉介轉診就醫時的預約或登記等服務，保證轉診患者得到及時、合理診治。

為了方便社區居民轉診，《方案》提出，要開通雙向轉診平臺和“綠色”轉診通道，為家庭醫生轉診的簽約患者預留一定的就診名額。這意味著，大醫院專家門診號和床位預約、雙向轉診通道將優先向家庭醫生開放。

具體來說，按照要求，東莞的二、三級醫療機構將嚴格執行《關于東莞市社區衛生服務機構建立雙向轉診制度的指導意見（試行）的通知》有關規定，有專門科室負責雙向轉診工作，設立基層轉診服務窗口或轉診專屬區域，為經由家庭醫生轉診的患者提供優先預約、優先就診、優先檢查、優先住院等便利，縮短轉診患者的待診時間。

相應的，對從大醫院回到社區就診的患者，《方案》也要求，各社區衛生服務機構要加強能力建設，完善設施設備，為已經二、三級醫療機構診治的患者提供康復服務。

鼓勵鎮街 試點探索

“家庭醫生式服務惠民、利民，希望越來越多的城鄉居民提高對這種新的服務模式的認知度和接受度。”衛生部門鼓勵相關的鎮街開展服務。

為全面鋪開服務，各鎮街可以在轄區范圍內選取2―3個條件較好的機構作為試點，試點過程中要及時了解，深入研究，探索解決推行家庭醫生式服務工作中遇到的問題和困難，確保家庭醫生式服務工作穩步開展。

要加強家庭醫生團隊人員培訓，重點加強服務理念、服務能力、專業技能等方面的培訓，提高城鄉居民對家庭醫生式服務的信任度和滿意度。

為了加大激勵力度，《方案》提出，要將家庭醫生式服務的簽約戶數、簽約人員、服務落實情況、醫藥費用控制、服務對象滿意度等工作情況納入各鎮街社區衛生服務機構績效考核范圍，并與社區衛生服務機構相關經費撥付掛鉤。此外，在績效工資分配、晉級晉職以及各類評先活動上，要向家庭醫生團隊成員以及責任醫生傾斜，為家庭醫生式服務工作的順利實施創造良好基礎。

來源：《南方日報》

包括三大內容

簽約服務

城鄉居民自愿與家庭醫生團隊簽訂服務協議，建立相對固定的契約服務關系。各鎮街社區衛生服務機構的醫務人員幫助轄區居民自主選擇家庭醫生團隊、登記注冊、選擇個性化的服務項目并簽訂服務協議。

協議有效期為1―2年，期滿后可續約或另選簽約家庭醫生團隊，每個家庭醫生團隊簽約服務戶數由各鎮街根據實際情況確定，原則上不超過600戶或2000人。

預約服務

完善家庭醫生式服務預約服務制度，開展電話、網絡等多種預約服務，為其提供優先的基本醫療和基本公共衛生服務。

上門服務

對空巢老人、行動不便并有需求的簽約居民提供上門健康咨詢、指導和基本醫療服務。

提供服務

1、家庭健康管理服務：以國家和省基本公共衛生服務項目為基礎，對簽約居民健康狀況進行評估，制定有針對性的健康管理方案，為簽約家庭成員制訂個性化的健康體檢套餐，優先安排其在轄區城鄉基層醫療衛生機構進行健康體檢，并根據體檢結果提供針對性的健康干預措施。同時，根據簽約居民的年度健康管理情況進行健康分析，為續約居民提供連續性健康管理服務，并指導簽約對象開展健康自我管理。

2、健康咨詢及用藥指導：為簽約居民提供健康咨詢、健康教育材料發放、家庭護理、家庭康復指導、用藥指導及家庭藥箱管理等服務。為行動不便的簽約居民提供上門訪視服務。

3、就醫預約登記服務：通過網絡或電話為簽約家庭提供健康咨詢、預約、登記等服務。

4、轉介轉診服務：規范轉介轉診服務，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫療機構診療的患者，家庭醫生要及時為簽約家庭成員開具轉診書，負責協調轉診事宜，通過雙向轉診渠道將簽約居民轉往上級醫療機構，并為簽約患者聯系轉介轉診就醫時的預約或登記等服務，保證轉診患者得到及時、合理診治。讓簽約家庭享受到更快捷、更方便、更專業的就診及健康保健服務。被轉診對象從上級醫療機構轉回至相應社區衛生服務機構時，患者家庭醫生團隊的責任醫生應通過轉診渠道積極主動、認真接收并閱讀上級醫療機構的診療信息，做好接收、隨訪、家庭康復指導等承接工作，保證醫療衛生服務的連續性。

5、基本公共衛生服務：家庭醫生及其責任團隊要根據基本公共衛生服務項目規范，免費為簽約居民提供相關的基本公共衛生服務項目（含國家和省基本公共衛生服務項目，以及本地增加的服務項目）。

篇（5）

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）08（a）-0146-02

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率為4%，總人數超過2億。我國DM平均患病率己達3.2%，患病人數約4000萬，居世界第2位[2]。作為一個全球性的公共衛生問題，DM的防治刻不容緩，本院通過區域性家庭醫生團隊服務模式實施DM患者健康管理，利用有限資源對DM患者實施綜合性干預，探索新的DM區域性家庭醫生團隊服務模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照自愿原則，2010年3月～2011年12月，選取深圳市寶安區某社區健康服務中心的DM患者180例為研究對象，男98例，女82例；年齡45～70歲，平均（62±12）歲，病史2～35年，診斷符合WHO DM診斷標準，無癱瘓、嚴重阿爾茨海默病或其他意識障礙，無高血壓、高血脂，肝腎功能正常，將其隨機分為研究組與對照組各90例，兩組患者在性別、年齡、血壓和其他疾病比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組均未進行特殊藥物干預。

1.2 測量指標

所有患者均空腹測量身高、體重，并計算體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。

1.3 血糖測定

儀器：Olympus AU 2700全自動生化分析儀，試劑為大干生物公司和長城保定生產的血糖定標物和質控物，測定方法為葡萄糖己糖激酶法；在做試驗前，對實驗室現用血糖方法進行校準。采集樣本的患者，遵循知情同意的原則，需禁食、禁水8 h以上，抽取肘正中靜脈血 2 ml作為靜脈血標本，2 h內樣本在送至檢驗科離心后分離血清并測血糖。

1.4 區域性家庭醫生團隊建設

首先根據各個社區健康服務中心規模及其服務的區域，把各個社區健康服務中心分為大、中和小3型社區健康服務中心；大型健康服務中心把服務區域劃分為5個區域并建立5個區域性家庭醫生團隊；中型健康服務中心把服務區域劃分為2～3個區并建立2～3個區域性家庭醫生團隊；小型健康服務中心把服務區域劃分為1個區并建立一個區域性家庭醫生團隊。每個區域性家庭醫生團隊配備全科醫生1名兼團隊隊長，公共衛生醫生1名兼團隊副隊長，婦幼保健醫生1名，心理咨詢醫生兼職1名，中醫康復及理療師兼職1名，全科護士2名，醫技類醫師兼職1名。構建區域性家庭醫生團隊體系隊員，均是經專家的培訓和指導，采用現場閉卷考試的方式，選拔優秀醫護人員組建而成。

1.5 區域性家庭醫生團隊服務模式

①家庭醫生與患者簽約，舉辦健康講座、發放健康處方，建立健康檔案；②家庭醫生與患者互留聯系電話，家庭醫生每年面對面隨訪不少于4次；③進行健康體檢，制訂個體化飲食、運動處方，監督患者按時服藥；④為患者預約門診，優先提供必要的輔助檢查，防治并發癥；⑤對行動不便的患者，家庭醫生提供上門服務；⑥血糖控制不良時聯系專家會診，通過雙向轉診綠色通道協助患者到上級醫院繼續進行治療，服務時間為1年。

1.6 干預模式

對照組給予常規藥物治療，研究組的在常規藥物治療的基礎上使用區域性家庭醫生團隊服務模式干預，所有患者均隨訪1年。

1.7 統計學處理

所有數據資料應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料間采用t檢驗，計數資料間采用χ2檢驗，以P

2 結果

研究組DM防治知識率為95.6%（86例），DM自測率為98.9%（89例），BMI平均值為（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值為（7.2±0.5）mmol/L；對照組DM防治知識率為55.6%（50例），DM自測率為78.9%（71例），BMI平均值為（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值為（9.6±0.8）mmol/L，兩組比較，差異有統計學意義（P

3 討論

國內的家庭醫生服務在北京、上海等大城市開展過試點工作，他們的家庭醫生圍繞基本醫療和公共衛生開展工作，但與居民的簽約服務關系尚不穩固；國外社區衛生服務比較發達的國家或地區，都已開展了家庭醫生服務模式，普遍建立了家庭醫生與社區居民固定式、契約式的醫患關系，家庭醫生通過一系列規范嚴謹的培訓，依托家庭醫生診所開展基本醫療服務，普遍采用預約形式，由家庭醫生審核后開展轉診服務，家庭醫生對簽約居民的醫療費用進行控制，國家給予人頭經費支持，居民對家庭醫生充分信任，醫患關系融洽[3-5]。

所謂“區域性家庭醫生團隊服務”，是指首先把社區衛生中心所管轄的范例按規模大小劃分為區域，以區域為范圍，以家庭為單位，以全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，組建功能完善家庭醫生團隊，為家庭及每個成員提供連續、安全和效果適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的服務模式。通過近2年來的現場研究，對DM患者除接受予常規藥物治療外，還應當接受系統的家庭醫生團隊服務模式管理，內容包括患者登記、定期隨訪、規范用藥、健康教育和定期血糖自我監測；結果表明，經過區域性家庭醫生團隊服務模式干預的社區DM患者DM防治知識率、DM自測率、BMI平均值和空腹血糖平均值均優于對照組，這提示在社區DM患通過區域性家庭醫生團隊服務干預，能為患者測血糖濃度，詳細詢問、記錄病情，做到能夠針對患者的個體特點以采取不同的治療方案，同時有效改善醫患關系，提高患者的依從性[6-8]，并據此指導其合理用藥及建立良好的生活習慣，達到有效控制血糖濃度的目的。

通過建立區域性家庭醫生團隊，為居民提供可持續的細心周到的服務，家庭醫生團隊成員們對患者的病情和治療可進行全方位的跟蹤，這就為依此而實施的個體化健康教育創造了有利條件[9-10]。為患者定期開展健康教育系列講座，講解病理知識、注意事項及用藥原則，普及各種慢性病的防治知識，鼓勵患者自測血糖，提高自我保健意識[6]，開通家庭醫生團隊成員與患者之間的溝通渠道，能有效控制和改善DM并發癥的自然病程，提高生命質量，延長壽命，值得社區衛生推廣。

[參考文獻]

[1] 葉任高，陸再英.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：78.

[2] 范朋風，陸菊明，田慧，等.全程糖尿病教育模式的構建、組織與管理[J].現代護理，2005，11（8）：575.

[3] 杜兆輝.城市社區家庭醫生制服務的實踐與思考[J].中國全科醫學，2011，14（31）：3541-3543.

[4] 陳華星，輝，陳慧芳，等.上海市白鶴社區實施糖尿病信息化管理的研究[J].中國社區醫師，2012，14（3）：363-364.

[5] 周平南，洪淇，匡培清，等.江陰市社區糖尿病管理模式效果分析[J].內科，2010，5（4）：387-389.

[6] 高秀芹，肖建彪，吳浩，等.社區團隊模式在社區糖尿病健康管理中的效果評價[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（22）：2776-2777.

[7] 張翔.糖尿病患者的社區管理和早期干預[J].中國現代醫生，2009， 47（22）：133-134.

[8] 張亞君.社區居民對“家庭醫生責任制服務”需求的調查及分析[J].中國社區醫師，2011，13（35）：360-361.

篇（6）

一、全科團隊長實行公開選拔

1、全科團隊長職數：暫定6名，選拔范圍為全體在職職工，具備初級及以上醫學職稱，具備一定的組織協調能力、愛崗敬業、樂于奉獻精神并具有主動服務意識。

2、報名：采取主動自愿報名原則，填寫附件“家庭醫生全科團隊長崗位競聘申請表”（以下簡稱申請表）。

3、資格審查及人員決定辦法：9月6日下班前申請表電子版統一傳至**處匯總，由中心領導班子會議研究決定最終人選，視情況增加其他考核等辦法競聘。

4、團隊長責任及待遇：家庭醫生全科團隊長在中心班子的領導下負責團隊工作計劃安排、基本公共衛生任務分配及上傳下達等工作，享受中心中層干部待遇。

5、公示：9月8日確定人選并公示。

二、全科團隊組建辦法：

1、全科團隊數暫定6個，原則上由全科醫生+社區護士+其他人員組成，一般3-5人。

2、報名：全科團隊長公示無異議后，遵循雙向自愿原則，自行配對，其他人員主動與團隊長對接，相互溝通并達成一致后，將團隊組成名單于9月10日下班前填報電子版“家庭醫生全科團隊組建名冊”報至**處匯總。請團隊長務必注意報名配對遵循兩個原則：每個團隊必須至少有一名全科醫生（包括中醫、中西醫）、一名社區護士；同一科室人員不能報名同一個團隊。

3、9月11日中心班子根據上報的團隊名冊進行討論，視實際情況進行調整。

4、9月12日公示6個家庭醫生全科團隊組建名單。

2019年9月4日

家庭醫生全科團隊長崗位競聘申請表

姓名

 

性別

 

年齡

 

學歷

 

專業

 

職稱

 

 

 

 

個人工作經歷

 

 

 

 

 

 

 

 

 

團隊工作思路

 

 

 

 

 

 

 

 

中心班子意見

 

篇（7）

為進一步推進我鎮衛生服務能力建設，更好地為我鎮人民進行醫療服務，保障人民的身體健康，我院根據上級家庭醫生簽約工作的要求，全面部署相關工作，按照工作進度要求穩步推進，基本完成2019年度家庭醫生簽約服務的工作要求，具體工作情況總結如下：

一、高度重視，積極部署

制定了《2019年度衛生院轄區家庭醫生簽約服務工作實施方案》，同時成立了家庭醫生簽約服務工作領導小組和簽約服務團隊，緊密圍繞家庭醫生式服務工作的基本原則、服務內容、服務對象、工作持續性等內容進行了充分研討，統一了思想，提高了認識。為家庭醫生式服務工作的穩步推進奠定了組織基礎。為保障家庭醫生式服務工作的深入人心，向村民簽訂了家庭醫生式服務協議書。

二、廣泛宣傳，深入動員

為保障家庭醫生式服務工作的深入人心，我院統一印制了以宣傳家庭醫生服務理念和服務內容、服務形式為主題的宣傳單，并分發給本轄區各村衛生室，制作了宣傳橫幅，有效營造了家喻戶曉的宣傳氛圍，為家庭醫生式服務工作的順利推進奠定了輿論基礎。

三、調查需求，個

簽約服務的居民中，調查了居民希望得到的醫療衛生服務。包括健康教育與健康促進、慢性病管理、孕產婦保健管理、嬰幼兒保健及其它服務，衛生院負責檢查、指導、協助

簽約家庭醫生，開展上門訪視服務和健康教育，做好健康體檢、逐級轉診、健康評估等履約服務。服務人群底數的清晰和需求人員數量的掌握，為家庭醫生式服務的扎實推進奠定了信息基礎。

四、明確對象，按需管理

家庭醫生簽約服務團隊為簽約服務的提供主體。家庭醫生服務團隊原則上由家庭醫生、鄉鎮衛生院臨床醫師或全科醫生及健康管理人員（護士、公共衛生醫師）鄉村醫生組成，團隊負責人由衛生院主管副院長擔任。家庭醫生由鄉鎮一體化管理的村衛生室中具備資質的鄉村醫生擔任。衛生院是家庭醫生簽約服務管理的直接責任人，為進一步明確轄區人口分布，保證所有居民均能得到服務體系覆蓋。公示團隊服務人員、服務范圍。家庭醫生簽約服務對象為轄區內常住城鄉醫保居民，優先覆蓋65歲以上老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等）、孕產婦、0-6歲兒童以及貧困人口及計劃生育特殊家庭成員等重點人群。根據居民所處的類別，明確服務內容及標準，提供針對性的簽約服務并保證服務的質量和可持續性。

五、優先簽約，有效服務

優先與轄區內的慢性病人、65歲以上老年人、0-6歲兒童、婦幼保健對象等愿意接受家庭醫生式服務的重點人群簽訂家庭醫生式服務協議書，并根據協議書內容提供建立健康檔案、電話咨詢、入戶訪視、健康教育等針對。對建檔立卡貧困人口、計劃生育特扶對象建立完善電子健康檔案，實現貧困人口、計劃生育特扶對象家庭醫生簽約服務全覆蓋，對65周歲以上老年人、高血壓、糖尿病等重點

人群免費簽訂協議包，提供有效的基本公共衛生服務、健康管理、預約轉診等服務。

六、順利完成2017年度家庭醫生簽約服務簽約及履約工作

2019年家庭醫生簽約工作我院共簽約44965人，其中貧困人口簽約率100%，重點人群簽約率達到100%，普通人群簽約率達到98%，初步完成上級要求。

七、工作中存在的不足

1、部分村干部對簽約服務不知曉或理解不透徹；

2、簽約工作較草率，服務包內容等政策簽約時未做到告知義務，導致部分不理解、不配合履約工作；

篇（8）

自愿簽約，自由選擇，隨時咨詢，預約轉診

劉錫福老人是北京市海運倉社區衛生服務站所服務的居民。一天，老人感到頭暈不適、肢麻，老人的兒子給社區衛生站主管醫生馬佳打電話。馬大夫進行檢查后，考慮病人病情可能有新的變化，和對口支援的北京東直門中醫院取得聯系，病人通過雙向轉診綠色通道，轉到東直門醫院，通過cT等檢查，確診為“腔隙性腦梗塞”。病人住進了醫院，由于診治及時，未發生后遺癥。劉錫福老人風趣地說，他現在成了馬醫生的重點保護對象，后半生的健康就托付給馬醫生了。

據了解，簽訂家庭服務協議后，居民有健康問題可以隨時撥打社區醫生的電話，反映、咨詢并得到及時指導。根據居民個人健康信息，簽約的服務團隊每年對其進行1次健康狀況評估，并根據評估結果，為其制訂健康規劃。當社區醫生認為居民的疾病需要轉診到大醫院進行治療時，會幫助其進行預約轉診。

北京市衛生局副局長郭積勇表示，家庭醫生式服務是以社區衛生服務團隊為核心，通過與居民建立相對穩定的自愿服務關系，為居民提供主動、連續的健康責任制管理。按照自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則，將按照1：600的比例，由服務團隊與服務家庭簽訂服務協議。目前簽約的對象重點是老年人、婦女、兒童和慢性病患者。

家庭醫生缺口1萬名

北京需要的是老百姓認可的醫生，將有大醫院為家庭醫生提供技術支撐

對于推行社區家庭醫生制度，北京市衛生局局長方來英深感壓力，最大的壓力就是人才的問題。按現有編制標準，還差著一萬人。北京需要的是老百姓認可的醫生。

為滿足開展家庭醫生式服務工作的需求，北京市通過“四個一批”，來加快補充社區衛生服務人員。即進來一批，引進適合北京社區衛生服務工作需要的本科以上畢業生；出來一批，面向所有農村地區開展訂單定向醫學生免費培養工作、培養10名社區衛生首席專家、100名社區衛生學科帶頭人、1000名社區衛生業務骨干；回來一批，探索社區衛生服務機構人員延遲退休政策；下來一批，二、三級醫院衛生技術人員在晉升中級職稱前，到社區衛生服務機構進行對口支援，每人每年不少于30天。

東城區從2006年開始實施“摻金子工程”，和東直門中醫院、軍區總醫院、市中醫醫院、安貞醫院簽訂協議，引進了30名三級醫院的醫務人員到社區衛生服務機構工作。他們通過參加團隊工作例會、疑難問題答疑、帶教培訓、遠程會診等途徑，為家庭醫生服務團隊提供技術支撐。

家庭醫生是一個服務團隊

亦醫亦友，上門服務，實現契約式健康管理

在家庭醫生服務團隊中，醫生負責患者的藥物治療、一對一健康教育以及藥物指導。護士進行非藥物干預和指導正確的生活方式。家庭保健員是團隊和患者之間的橋梁，協助患者管理慢病，督促提醒患者服藥、控制鹽的攝入、督促運動。

據郭積勇介紹，在服務方式上，家庭醫生團隊改變了過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務，通過簽訂健康管理協議實現契約式健康管理，家庭醫生團隊和社區居民建立了“亦醫亦友”的和諧醫患關系。

篇（9）

2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領的新一輪社區衛生服務改革，抓住了衛生體制改革中“公益性問題”這一癥結，并圍繞著社區衛生公益性實施了一系列體制機制改革，為國家新醫改找到了重要突破口。2006年，國務院召開社區衛生工作會議，審議通過了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，明確了發展社區衛生服務的總體方向、基本原則和執行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區衛生服務發展中，先后提出“家庭醫生”服務的概念。2011年國發〔2011〕23號文《國務院關于全科醫生制度的指導意見》，從全科醫生制度頂層設計上描繪了全科醫生制度的藍圖。2005年底，作為上海市首批實施社區衛生服務綜合改革試點的長寧區，率先創新推廣全科服務團隊模式，并推行家庭簽約制服務，但當時的服務基礎、人才隊伍、政策環境尚不能完全支持簽約制服務；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區也從2007年起開始從不同角度探索“責任制醫生”的健康管理模式；2008年，長寧區周家橋街道社區衛生服務中心率先在區內試點居委責任制醫生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責任制工作納入區衛生局重點工作，并制定《長寧區家庭健康責任制工作實施方案》，在全區試點探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫生制度；2011年，上海配合國家新醫改方案，試點推進五項重點工作，試點家庭醫生制就是其中一項，全市有10個區縣參與試點工作。

長寧區周家橋街道社區衛生服務中心作為上海市最早試點家庭醫生制服務的社區衛生機構之一，早在2008年下半年，在全科服務團隊模式基礎上，開始實施全科醫生居委責任制工作模式試點，并于2009年6月在中心全面試點。目前，中心家庭醫生18名，分別承擔19個居委會的家庭醫生制服務。2011年4月，成立全市首個家庭醫生工作室——“陳華工作室”。在上海尤其是長寧區，家庭醫生制服務模式已經成為未來社區衛生服務發展內涵深化的方向和共識，國家對全科醫生制度的設計更進一步明確了發展目標。正當家庭醫生制服務模式的探索熱火朝天地進行時，周家橋社區衛生服務中心率先提出了“家庭醫生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應，業內的關注以及居民的認同。那么，家庭醫生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時性的炒作手段？回答上述問題需要在社區衛生服務發展歷程及家庭醫生工作室成立的背景上進行分析。

二、家庭醫生制服務的實踐需要服務載體來適應

家庭醫生工作室是社區衛生發展和全科理念深入實踐的產物。社區衛生服務在國內起步較晚，大體經歷了以功能轉型為主的框架建設期、以公益性改革為主的體制機制改革期、以家庭醫生制度建設為主的內涵發展期等三個時期，而在三個不同時期，衛生服務的載體也隨之發生變化。在框架建設期期，地段醫院、部分二級醫院及企業醫院等逐步轉型成為社區衛生服務中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫療康復科、預防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調整，這些醫療機構的主要服務載體并未發生變化，仍然是內科、外科等專科。

（一）在體制機制改革期，社區衛生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務理念然而在當時，還沒有真正意義的全科醫生，只能通過組建全科服務團隊，即由若干經過短期全科崗位培訓后的?？漆t生和若干名公共衛生人員、社區護士組成全科服務團隊，通過知識的整合及專業的互補來達到服務的整合，解決社區衛生服務中心原來的?？漆t生轉為全科醫生后，而客觀上卻沒有真正涵義上的全科醫生的矛盾。全科服務團隊通過社區衛生服務站、全科診室等載體，為社區居民提供基本公共衛生和基本醫療服務。隨著社區衛生改革的不斷深化，規范化培養的全科醫生不斷充實到社區衛生服務的隊伍中，社區衛生服務人群的不斷擴大，社區衛生服務的內容不斷拓展，社區居民的健康需求水平不斷提高，全科服務團隊“醫”“防”分家、專業化分工的弊端開始逐步顯現，“六位”難以真正“一體”。“防”“治”分工也局限了全科團隊服務效率與服務效果的發揮，全科醫生往往除了家庭病床、出診等醫療服務外，較少參與預防保健等公共衛生工作，例如，管理慢性病患者的是社區的預防保健人員，給慢性病患者診療開藥的是社區全科醫生，即浪費了人力資源，又降低了服務效率。這也促使了社區衛生服務發展逐步進入內涵發展期。據此，周家橋衛生中心率先試點實施全科醫生居委責任制管理，明確一個家庭醫生負責1個居委，2500～3500服務人口，從而促進全科醫生下沉社區，探索居委責任制醫生（家庭醫生雛形）工作模式，家庭醫生承擔責任居委所在的慢性病患者、離休干部、早期歸僑、獨居老人、殘疾人等重點管理對象的基本公共衛生與基本醫療服務，并參與居委健康自我管理小組活動，落實防治結合的一體化管理。隨著居委責任制醫生工作的不斷深化和家庭醫生制服務概念的提出，居委責任制的全科醫生開始逐步向職業化的全科醫生過渡。家庭醫生制服務的特點是以建立契約式服務關系為基礎，以健康為核心，以需求為導向，以就近服務為原則，為居民提供防治結合又具個性化的衛生服務。而健康不僅包括生理健康，而且包括心理和社會適應能力的健康；居民的需求導向則是希望家庭醫生能提供有價值的衛生服務，只有這樣才能保持契約式服務關系的延續；有價值的衛生服務也必然是因人而異、具有個性化的衛生服務。家庭醫生制服務的就近原則也局限了社區衛生服務站作用的發揮。這種新的服務特點必然催生一種新的服務載體與其相適應。“家庭醫生工作室”的提出，既具有創新性，又為家庭醫生制服務尋找到了人性化、個性化的服務載體。#p#分頁標題#e#

（二）家庭醫生服務的發展需要標桿效應來帶動上海各個試點區實施家庭醫生制的做法固然不一，即使是長寧區，雖然較早試點探索家庭醫生制服務，但由于沒有可借鑒的成功經驗，也主要通過各社區衛生服務中心申報試點、各自探索的方式實踐家庭醫生制服務模式。而傳統服務模式根深蒂固，且各家中心人力資源配置狀況不一、服務理念不一、試點探索的側重點不一。英國等一些西方發達國家在全科醫生制度上的經驗，是我們學習和參照的標桿。結合我國的實際，家庭醫生究竟應該是怎樣的服務模式和服務方法，始終沒有一個標桿和統一的規范。在經濟領域，“標桿效應”是指某個經濟組織或者公司、集團，在當地區域中占據重要的經濟地位，通過自身的一系列活動，樹立了一個“標桿”的形象，并且相應地帶動了區域周圍的經濟發展的一種經濟現象。同樣，家庭醫生制服務在發展到一定階段時，也需要樹立一個“標桿”形象，相應帶動整體家庭醫生制服務的發展。周家橋社區衛生服務中心作為最早試點家庭醫生制的單位，在家庭醫生人才隊伍配置上基本齊備，19個居委配備了18名家庭醫生；經過幾年的實踐，也基本實現了家庭醫生慢性病防治一體的服務模式，且服務成效顯著，服務效率明顯提高。但18名家庭醫生也仍然存在著服務理念理解不一、服務能力高低不一、服務方法各有千秋，亟須建立典型、樹立標桿、統一模式。周家橋衛生中心選擇了工作卓有成效、服務敬業熱情、居民認可滿意的家庭醫生陳華作為典型，在中心為她提供獨立的服務空間，建立服務支持團隊，通過陳華醫生的服務來總結和規范中心家庭醫生服務模式和服務方法，“陳華工作室”應運而生。家庭醫生工作室作為家庭醫生制服務探索中一個嶄新的名詞，巧妙區別了家庭醫生服務與以往服務模式的不同；而家庭醫生陳華更是借助工作室，充分詮釋了家庭醫生服務的內涵與方法，樹立了家庭醫生服務的標桿。

三、家庭醫生工作室的界定與制度實踐

工作室一般是指由幾個人或一個人建立的組織，形式多種多樣，大部分具有公司模式的雛形。許多工作室是為了同一個理想、愿望、利益等而共同努力的集體。工作室的規模一般不大，成員間的利益平等，大部分無職位之分，有些工作室有室長職位統領所有人員，各自負責各自應做的事。大部分工作室的事務可由成員一起討論、決定。①結合實際，我們初步給家庭醫生工作室的定義是：在公益性的原則下，社區衛生服務中心借助物理空間為家庭醫生搭建的服務性平臺，是家庭醫生為社區居民提供衛生服務的一種載體，是社區居民可以尋求家庭醫生服務的一種實體。家庭醫生是工作室對社區居民提供服務的主體，輔以助手（社區護士、公共衛生醫生）和社區志愿者，依托社區衛生服務中心內部資源、衛生縱向資源和社區資源的支撐，主要為建立契約式服務關系的社區居民提供個性化的健康服務，從而維護居民健康、促進社區和諧。

（一）對家庭醫生工作室的理解

首先，工作室與診室的區別。傳統的全科診室，全科醫生主要是提供常見病、多發病、診斷明確慢性病的診治及雙向轉診等基本醫療服務；而在工作室，家庭醫生除了提供基本醫療服務外，還要為居民提供健康咨詢、營養咨詢、用藥指導、心理疏導和慢性病門診預約等服務，工作室的性質也決定了在一般診療服務過程中與居民溝通交流的時間增多了。陳華工作室正式開設以來的半年內（5～11月），除了基本醫療服務外，提供咨詢指導類服務1450人次，其中熱線電話咨詢208人次、現場咨詢1242人次；按照咨詢指導內容細分，就醫指導681人次，用藥指導473人次，營養指導212人次，心理疏導52人次，其他服務32人次。從數據中可以看出，陳華工作室已完全超出傳統診室的功能。

其次，工作室與社區衛生服務站的區別。社區衛生服務站是社區衛生服務中心功能的延伸，是方便社區居民就近獲得基本衛生服務及全科服務團隊工作的場所之一。社區衛生服務站內一般有全科診室、康復室、健康教育室、健康咨詢室等內設區域，并配備有相應的設施設備，是社區衛生服務機構的一種形式，服務人員主要由全科服務團隊成員組成，包括全科醫生、公共衛生醫生和社區護士等。而家庭醫生工作室作為進一步提供社區居民就近服務的一種載體，也需要物理空間的支撐，但相對服務站硬件要求沒有那么高，從硬件的角度僅需要有家庭醫生獨立的服務空間和相應的基本服務設備即可；工作室是家庭醫生的主要服務場所之一，工作室其他服務人員的組成可以包括社區護士、公共衛生醫生及社區志愿者等，他們的職責是輔助家庭醫生工作的開展。

最后，工作室與私人診所的區別。國外的家庭醫生是以私人診所或聯合診所作為一種服務載體為簽約居民提供服務，私人診所或聯合診所是獨立法人。而家庭醫生工作室是以政府的公益機構社區衛生服務中心作為平臺設立的，是為適應家庭醫生制服務特點、推進家庭醫生制工作成立的，非獨立法人的，且所提供的衛生服務都是以政府主導、公益為原則。因此，兩者的基本性質、政策制度背景都是不同的。

（二）家庭醫生工作室模式的制度實踐

作為一種制度模式，家庭醫生工作室通過實名制、實體形態以及制度規范建設等，提高醫療衛生服務提供的職業化和務實化程度，從而促進基本醫療衛生服務提供模式的創新。

1.以實名工作室推進家庭醫生的職業化職業化，目前還沒有一個權威的定義。騰駒達管理顧問有限公司董事長景素奇先生認為，“職業化就是職業素養的專業化，職業化分三個部分：職業技能、職業道德、職業意識，三者中最難做到的就是職業意識”。筆者認為，家庭醫生的職業化，也必須具備職業技能、職業道德和職業意識這三個基本要素。在周家橋衛生中心陳華醫生實名成立了陳華工作室。之所以首先為陳華醫生成立工作室，是因為陳華醫生具有較高的職業素養，在家庭醫生服務上職業技能、職業道德和職業意識達到了一定的水平。在職業技能上，陳華醫生取得了全科副主任醫師的資質，并取得了健康管理師、心理咨詢師、營養咨詢師的崗位資格證書；在職業道德上，陳華醫生敬業精神及良好的醫德是得到充分認可的；在職業意識上，陳華醫生借助一切可以借助的機會和力量，與社區居民建立服務關系，發現和想方設法解決居民的健康問題。作為家庭醫生的職業目標就是，為建立契約式關系的固定有限人群提供長期的健康服務。#p#分頁標題#e#

2.以實體工作室實現家庭醫生服務的務實化家庭醫生的工作特點決定了家庭醫生不可能像專科醫生或過去全科醫生那樣僅在門診坐診，還要在社區、居委甚至居民家中為社區居民提供服務。因此，固定的服務場所，是社區居民尋找家庭醫生、感受家庭醫生服務的需要。在周家橋衛生中心，陳華工作室有固定的服務場所。實體化的工作室平臺，讓家庭醫生制服務成為一個居民能看得見、尋得到的實體，為家庭醫生就近服務提供了空間載體，能讓居民切身感受到家庭醫生制服務與以往服務的不同。雖然在物理空間上，工作室與診室并無實質性區別。但工作室的命名，使它區別了診室，使得“社會-心理-生理”醫學模式具可操作化。1977年，美國羅徹斯特大學精神病和內科學教授恩格爾（Engel）首先提出，應該用“生物-心理-社會”醫學模式取代生物醫學模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛生保健模式，醫學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環境以及有社會設計來對付疾病的破壞作用的補充系統，即醫生的作用和衛生保健制度。”然而，傳統的診室模式，尤其是社區診室中，一些社區醫生幾乎成了成了“開藥機器”，更無從談起考慮患者的心理因素和社會因素了。陳華醫生是由原先的外科醫生通過全科崗位培訓，而后通過健康管理師、營養師和心理咨詢師崗位培訓逐漸轉崗為全科醫生的。過去在中心門診，陳華醫生主要是對社區常見病、多發病和診斷明確慢性病開展診療服務及雙向轉診服務。原先中心在二樓還保留了陳華醫生的全科診室，但隨著工作室的運行，全科診室的功能也逐步轉移到工作室內，并逐漸取代了原先的全科診室。陳華工作室成立以后，在工作室內陳華醫生除了常規診療服務（全科門診、雙向轉診）之外，還為居民提供健康咨詢、營養咨詢、用藥指導、心理疏導和慢性病門診預約等服務（見表1數據），工作室的性質也決定了在一般診療服務過程中與居民溝通交流的時間增多了。家庭醫生真正從單純的門診醫生轉變為提供“社會-心理-生理”綜合服務的全科醫生。

四、家庭醫生服務模式的規范與提升

通過陳華工作室的運行實踐，我們總結了家庭醫生“13533”工作方法，作為經驗和服務方法在家庭醫生中進行推廣，即堅持“1”個中心，依靠“3”個協同，提供“5”類服務，建立“3”種關系，達到“3”個效果。

（一）堅持以居民的健康為中心每當有社區居民到陳華工作室尋求服務時，陳醫生都會借著看病的間隙，詢問病人及家中成員的一些基本情況，遇到第一次服務的居民還會順便詢問其住址、聯系電話、過去的疾病史、家中老人身體狀況等，掌握居民及其家庭成員的基本健康狀況，以便為建立服務關系的社區居民建立和完善健康檔案。家庭醫生工作方法的核心就是以社區居民的健康為中心，做好社區居民的“健康守門人”。

（二）依靠中心資源、區域衛生資源和社區資源“3”個協同第一個協同是與全科團隊、社區衛生服務中心的協同。家庭醫生制服務還處于探索階段，家庭醫生的工作必須依托全科服務團隊和社區衛生服務中心的人員、軟硬件支持與協同。陳華工作室作為家庭醫生制服務試點項目在運行過程中，中心專門抽調業務骨干以項目組成員的形式為陳華工作室提供技術支撐，為陳華工作室配備了專職護士，保證陳華醫生的工作順利開展。第二個協同是與二、三級醫院和公共衛生專業防治機構的技術服務協同。無論是國內還是國外，社區全科醫療都必須要與大醫院?？葡鄬樱@樣才能形成一套完整的醫療衛生服務體系。因此，家庭醫生制服務必須與二、三級醫院協同，才能真正滿足社區居民的醫療需求。周家橋衛生中心通過各種渠道建立了與華東醫院（三級綜合醫院）、仁濟醫院（三級綜合醫院）、第九人民醫院（創面遠程會診）、兒童醫院（三級?？漆t院）以及同仁醫院等區屬二級醫院、公共衛生專業機構的協同服務關系，在雙向轉診、技術服務方面為家庭醫生提供了支持，贏得了居民的信任，也增強了家庭醫生的底氣。在中心內解決不了的問題，陳華醫生會借助“321協同服務”平臺，向同仁、華東等二、三級醫院的專家請教，然后將正確的答案反饋給病人，讓病人滿意。在病人服務上有處理不了的情況，衛生縱向資源更是成為陳華醫生的強大技術支撐。第三個協同是與社區協同。家庭醫生的工作是服務社區，同時也是依托社區的。因此，家庭醫生的工作僅僅靠全科團隊、中心和二、三級醫療機構的力量是有限的，必須緊緊依靠社區，包括街道、居委和社區志愿者等社區資源的支持，同時衛生服務也是社區服務的重要組成和社區居民的基本需求，社區協同是家庭醫生制服務必須依靠的力量。周家橋衛生中心通過居委會衛生主任例會制度、社區志愿者制度為家庭醫生搭建了社區協同平臺，為家庭醫生在社區開展工作提供了幫助和支持。作為家庭醫生，陳華的服務始終圍繞“社區居民的健康”這一核心。為了盡快掌握轄區居民的健康信息，有針對性地提供服務。陳華主動與居委會聯系，參加他們組織的各類活動，如樓組長會議、黨員會議、端午重陽中秋等活動等，通過各種途徑和方式把自己介紹給居民，同時向他們介紹一些防病保健知識。每周利用三天固定工作日以及雙休日，深入社區動態了解居民健康需求；參與社區活動的同時，進行家庭醫生服務模式宣傳，與居民簽訂服務協議。同時，居委會有處理不了的情況，也會聯系陳華醫生共同解決。

（三）提供預約式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務家庭醫生不同于以往社區門診醫生的關鍵是通過提供預約式、互動式、跟蹤式、關懷式、監測式服務，根據社區居民的健康需求，為他們提供有價值的衛生服務，切實維護社區居民的健康。

1.關懷式服務關懷式服務意味著對患者盡可能地提供貼心和便利的服務。陳華醫生正是通過關懷式服務，建立了與社區居民的服務關系。當然，家庭醫生關懷式服務不僅僅關心的是居民的生理健康，還應了解關心社區居民的心理因素、病人所處的環境（自然、社會和家庭因素）等。有時候家庭醫生在心理上的必要疏導和生活上的必要關懷，會在為居民的健康服務中取得事半功倍的效果，通過關懷式服務可以增進了醫患之間的感情，鞏固醫患之間的關系。

2.跟蹤式服務跟蹤式服務即在與患者建立服務關系后，定期上門隨訪，以便及時了解患者的健康狀況。健康信息是家庭醫生實施健康管理、提供連續性健康服務的基礎。跟蹤式服務讓陳華醫生能及時掌握社區居民的健康狀況變化，切實做到“未病先防，既病防變，瘥后防復”。如今衛生信息化已經實現了區域整合，依托區域衛生信息化平臺，家庭醫生還可以通過醫生工作站，及時了解居民健康檔案信息及近期診療信息，實現對居民健康狀況的長期跟蹤。#p#分頁標題#e#

3.監測式服務現階段，慢性病患者一直是家庭醫生的重點服務對象。家庭醫生通過門診、服務站、上門或電話隨訪的方式，長期監測慢性病患者重要指標變化情況，一旦控制不良及時調整用藥劑量、種類或轉診到上級醫療機構，從而減少和延緩疾病并發癥的發生，提高生命質量。

4.預約式服務陳華在春天花園居委較早地開展預約式服務，且成效明顯。目前，中心每個家庭醫生都對自己管轄居委的慢性病患者、離休老干部、歸僑、殘疾人等重點對象實施預約式服務。通過預約式服務，減少了患者就醫等候時間，引導了就診的有序性，同時提高了患者的依從性。目前，陳華醫生高血壓、糖尿病管理對象的門診預約率分別達到64%、81%。

5.互動式服務每個人的性格、愛好、取向都有不同，只有通過交流才能了解彼此的想法和愛好，服務中的互動式交流是加深彼此了解、掌握需求一種方法。家庭醫生主動參與健康自我管理小組活動也是互動式服務的一種方式。通過參與活動，家庭醫生可以獲取居民健康需求，引導居民自我管理、同伴教育和健康促進。

（四）建立“3”種關系所謂“3”種關系，即與社區居民長期穩定的服務關系、與社區居民健康促進的“伙伴”關系、與重點人群的重點服務關系。社區衛生及全科醫生的一個明顯特征就是，醫患關系通常是長期的無限次的重復博弈關系。在這種長期關系中，全科醫生對于患者的病史、社會背景、價值觀以及偏好等有更多的了解。②這就是家庭醫生制服務不同于二、三級醫院的醫患關系。家庭醫生制的實施是社區衛生服務改革的深化，其重要目的是引導居民社區首診，引導醫療資源的合理分配，緩解“看病難、看病貴、看病煩”的問題。家庭醫生就是通過社區衛生服務的距離優勢、價格優勢、全科優勢和服務優勢，通過服務、服務再服務的反復過程，與社區居民建立長期、穩定的服務關系，從而引導居民下沉，實現長期的健康管理過程。家庭醫生制服務通過“社會-心理-生理”醫學服務模式，關注、關心的是一個人的整體健康，包括心理、生理和社會適應能力，這種服務模式容易讓彼此建立起一種“伙伴式”的服務關系。一旦建立了這種“伙伴式”服務關系，社區居民依從性將大大提高。從健康促進“知、信、行”三個階段來說，家庭醫生的健康干預會比較容易改變社區居民的健康行為。通過3年的努力，陳華與社區居民建立了長期的健康伙伴關系。目前，與陳華醫生建立重點服務關系的居民達500余人，慢性病管理對象從3年前的20余人，增加到目前的300余人，居民滿意度也逐年上升至99.7％。家庭醫生服務資源的有限性，也決定了家庭醫生服務資源分配的不均衡性，其大部分服務資源主要用于社區中的重點人群或弱勢群體，如慢性病患者、老年人、殘疾人、長期臥床患者等。因此，家庭醫生需建立與這些重點人群的重點服務關系。陳華醫生雖然有了自己的工作室，但她也有自己管理的責任居委，她的工作室也主要服務于她所負責的居委為主的周家橋社區居民。作為春天花園居委的家庭醫生，陳華必須掌握居委的人口基本信息以及各類重點服務人群基本信息，以便更有效地為社區居民提供服務。春天花園居委總戶數1120戶（常住戶數820戶，租客300戶），總人數約3800人；目前，已經與陳華醫生簽約的（或建立服務關系的）家庭總數有421戶，約占常住總戶數的51.3%；而重點服務對象總數為512人。從表2中可以看出，通過居委責任制管理后，重點管理對象尤其是慢性病管理情況產生的變化，管理對象數、管理率及預約率都有大幅提高。

（五）達到“3”個效果首先，體現健康促進的效果。通過家庭醫生制服務，促進居民改變不健康的生活習慣，提高健康素養，從而提高人群健康水平。其次，體現和諧醫患關系的效果。通過家庭醫生制服務，為居民提供便捷的、連續的、有價值的衛生服務，并與社區居民建立起“伙伴式”的服務關系，逐步構建和諧醫患關系。最后，體現了政府服務意識的效果。我國的社區衛生服務是以政府為主導的社區衛生服務，家庭醫生制服務作為社區衛生服務發展的一種形式，最終是要通過服務，讓老百姓滿意，從而讓政府滿意。

五、結論與討論

家庭醫生工作室的建立是對家庭醫生制服務模式的一種探索和補充，為家庭醫生制服務提供了一個載體，陳華工作室在這方面做出了有益的探索。但圍繞家庭醫生制服務的開展，工作室內部運行機制和服務模式還需進一步完善。

（一）實體化和多元化相結合的服務載體實體化的服務平臺更易被老百姓接受，看得見、尋得到，便于社區居民找到家庭醫生。因此，全科服務團隊才會以社區衛生服務站為實體化服務平臺，家庭醫生制服務才會建立家庭醫生工作室。但由于現階段社區衛生服務中心的硬件配置還難以為每個家庭醫生提供獨立的工作室場所。因此，實體化的家庭醫生工作室也可以借助多種場所、多種形式，可以在中心，也可以在社區衛生服務站甚至居委會活動場所；可以是1個家庭醫生的工作室，也可以是2個或幾個家庭醫生的聯合工作室，還可以有公共衛生醫生、社區護士及社區志愿者共同參與到家庭醫生工作室的工作。同時，家庭醫生工作室也不限于實體，還可以通過設立熱線電話、開通微博、博客、社區網站等多種形式建立多元化的載體，作為工作室服務的補充和外延。

篇（10）

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）22-0021-04

The experience of development of family doctors signing the contracts with the community residents

MENG Zhong-ying， DU Zhao-hui

（Weifang Community Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 200122， China）

ABSTRACT The implementation program of the general practitioners household responsibility system” issued by Shanghai Pudong New Area Health Bureau puts forward to realize the goal that all the families have their own family doctors， who guide the patients to avoid “paying attention to medical treatment and underrating prevention “ and establishes the community population health management system. As one of the pilot units of the leading general practitioner signing family contracts in Shanghai， a community health service center of Pudong New Area has performed the responsibility system of family doctors service since the second half of 2010 and has achieved some experience after more than one year implementation while practicing and finding the solution to the problems.

KEY WORDS general practitioners；signing contract；service

完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，“?；?、強基層、建機制”，即增強基層醫療衛生機構的服務能力，健全基本醫療衛生服務網絡[1]是國務院的新一輪“醫改方案”重要內容之一。上海市正在持續推進家庭醫生制度建設[2]，以維護社區居民健康為中心，以轉變社區衛生服務模式，堅持主動服務、推行全科醫師簽約服務責任制為目標，讓全科醫師逐步承擔起居民健康“守門人”的職責，為社區居民提供疾病預防控制等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的初級診療服務。

1 一般情況

1.1 領導重視

中心領導十分重視全科醫生的簽約試點工作，多次召開專題會議研究部署，成立領導小組，設統籌調控組、信息組、質控組、公共衛生組等，制定了“全科醫師家庭責任制方案實施細則”。通過中層干部例會、中心職工大會層層發動，動員全科醫生踴躍加盟簽約團隊，及時出臺了針對醫護人員簽約初期的獎懲激勵機制，以提高其工作積極性。同時印發簽約服務專題宣傳資料，在中心內部和周邊社區以掛橫幅、展出專題黑板報等形式增強宣傳。同時利用全科團隊、公衛醫師等深入居委社區向社區群眾講解全科醫師家庭責任制為老百姓帶來的實實在在的好處，包括服務內容、服務方式、門診簽約程序、雙向轉診、門診預約服務、全程健康管理等優勢，曾一度使得全科醫生家庭簽約服務成為掛在濰坊社區老百姓嘴邊最多最熱門的話題之一。

1.2 確定目標

在中心內和社區動員取得的成效基礎上，領導小組及時制定了簽約服務實施目標。其中近期目標：全科醫生與患者建立良好的醫患和協議式服務關系，到2011年4月份完成約5 000戶的居民簽約，并通過完善的服務取得了簽約患者家庭的信任，為下一步突出健康管理概念、避免重醫輕防、建立社區人群健康綜合管理體系工作的順利開展打下了良好基礎；階段目標：在與患者建立良好醫患和協議式服務關系的基礎上，3年內逐步完成全社區95%以上家庭的簽約工作，完善社區人群健康綜合管理體系的部分工作，包括家庭健康檔案的完善、家庭人員合理用藥的指導、形式多樣的健康教育、家庭內孕婦、兒童、精神疾患的服務轉托等；遠期目標：實現社區內所有家庭都有自己的家庭醫生、指導患者避免重醫輕防、完善社區人群的健康綜合管理體系。

同時以目前中心的4個全科團隊為基礎，結合中心門診組及病房組篩選的12名醫生作為第一批試點簽約醫生，與全科團隊社區護士（包括公衛）組成4個全科簽約團隊，簽約具體指標落實到各簽約團隊及每一位簽約醫生，做到目標明確，措施到位。

1.3 初見成效

1.3.1 溝通良好

已與聯合體單位公利醫院簽訂合作條約，并召開了兩次簽約醫生與公利醫院轉診接待專家組的見面會，商討人員培訓、轉診指征、轉診流程等注意事項，最大限度的保障簽約后轉診、會診等工作的開展。

1.3.2 預約較好

目前信息化簽約系統、門診預約系統已全部到位并投入運作。培訓工作也已結束，站點聯網工程正在調試中，以便通過與信息公司的及時聯絡溝通，將醫生針對信息化系統的使用意見進行反饋匯總，完善信息化系統構建，最大限度的提高簽約效率及服務水平，至2011年底完成門診預約2 730人次。

1.3.3 培訓到位

聯系居委會聯合宣傳家庭醫生責任制服務的理念，開展社區培訓3次，內容分別為“開展家庭醫生責任制服務的重要意義”、“家庭醫生責任制服務簽約內容解析”、“家庭醫生責任制服務流程”等，全科團隊負責人分別就家庭醫生責任制服務的具體內容、預約須知、優惠措施、轉診流程等，作了詳細講解及互動，培訓及時發現并解決了簽約工作可能會遇到的一些困難與阻力。

1.3.4 宣傳強化

簽約書及雙向轉診單發放到相關團隊簽約醫生手中，旨在加強家庭醫生理念宣傳的批量宣傳折紙宣傳單等印刷品也已到位。

1.3.5 流程通暢

初期自評、測評計劃流程已完成。

1.3.6 檔案維護

12名全科醫生已完成兩批共2 216戶居民的簽約服務，社區護士每天下午通過電話、上門等方式進行補充、對健康檔案進行動態維護[3]，完善了簽約對象的健康檔案。

1.3.7 獎懲兌現

中心兌現了初期的獎懲激勵機制等政策，包括全科醫生每簽約一位服務對象獎勵3元，護士每完成一位服務對象的健康檔案并進行動態維護，獎勵2元。至2011年底共發放專項獎勵3.56萬元，中后期的激勵機制目前正在制定中。

1.3.8 整合順利

2012年上半年將篩選并針對早期預簽約的大約5 000戶居民進行重新梳理工作，原簽約醫生與患者通過信息化支持，系統重新進行匹配，兩個月內將把所有信息無誤患者的健康檔案移入現有的簽約系統，完成補充簽約，參照家庭醫生責任制實施細則，重新制定、完善健康教育等服務。

2 問題和困難

2.1 簽約量不足

近期完成正式簽約8 000戶居民的目標有較大難度，分析原因主要是以下幾個方面。

2.1.1 群眾不理解

社區群眾對于新的服務模式尚未完全理解，對于簽約態度不積極。

2.1.2 簽約醫生流動性大

簽約醫生流動性比較大，醫生的站點值班、中心門診、外出學習等任務繁重，服務場所難以固定，相對接觸患者的機會也較少，患者對醫生不熟悉，導致其對醫生的依從性和信賴程度下降。

2.2 雙向轉診未達預期效果

原因可能為以下幾方面：

2.2.1 區域限制

目前社區衛生服務中心雙向轉診局限于區域聯合體的二級醫院，患者對于固定轉診的二級醫院認知程度較低。如本社區衛生服務中心轉診單位為公利醫院，由于該醫院的交通便利程度不及仁濟醫院、東方醫院，而且不是三級醫院，患者轉診到三級醫院就診，就無法享受轉診的便利與優惠，影響了患者簽約的積極性。

2.2.2 藥品差別

轉診后患者在上級醫院開具的藥品社區衛生服務中心沒有配備，不同的社區衛生服務中心配備的藥品也各不相同，患者不理解家庭醫生對于同類藥品的更換原因，甚至會產生不必要的誤解。

2.3 完善簽約患者家庭健康檔案時阻力較大

有部分患者尤其是老年患者的信息核對采集量很大，工作進度開展很慢，效果也不理想。

3 建議與對策

3.1 加強家庭醫生服務理念的宣傳

雖然中心在健康教育方面做了大量工作，取得了一定效果，但目前新聞媒體和街道居委的宣傳有限，所以居民知曉率仍有提升空間。建議上級領導部門利用新聞媒體特別是電視、電臺廣播等加強全科簽約服務的宣傳報導。

另外，社區居委會的宣傳平臺沒有完全發揮作用，建議通過街道要求居委會加大宣傳有關全科團隊簽約服務的內容，迅速提高社區居民對家庭簽約服務的知曉率，從而提升簽約率。

3.2 加強醫患溝通提高管理的依從性[4]

針對患者對于健康管理依從性下降問題，Haynes等[5]于1979年將“依從性”定義為“患者遵從醫囑或治療建議的程度”。研究表明，健康教育可幫助患者樹立正確的健康觀念，提高患者的治療依從性[6]。建議全科醫生門診盡量固定應診時間與地點，加強與患者的交流與溝通，開展個性化的健康教育。但此問題目前尚難解決，由于社區衛生服務中心的人力資源有限等原因，醫生與患者的交流與溝通時間無法進一步增加。且全科醫生流動性高，較固定的醫生又多為退休返聘人員，對家庭簽約服務模式一時也難以適應。中心應加強對退休返聘人員的業務培訓，內容包括學習家庭醫生責任制服務實施方案，熟悉全科醫生預約須知、簽約對象應享受的優惠措施、轉診流程等，以提高其服務水平。

3.3 完善機制，提高雙向轉診的實效性

3.3.1 加強轉診的宣傳

政府在新聞媒體、醫院在社區居委會的宣傳中應加入轉診醫院的宣傳，盡量減少患者對全科醫生的誤解，否則會導致患者依從性及信賴度的下降。社區衛生服務中心需要加強宣傳，聯合體的二級醫院也必須加大自身的宣傳，經常派專家到社區衛生服務中心進行指導、坐診等工作。

3.3.2 加強與聯合體醫院的溝通

是否可以在社區衛生服務中心同步配備基本醫療所需的藥品，但主要需加強上下級醫療機構之間的互相溝通和理解，上級醫院醫生指導患者時最好能夠告知患者，在社區衛生服務中心有哪些同類藥品可對他們的疾病有替代治療作用，避免患者對于社區醫生產生用藥方面的誤解。

3.4 通過服務實現健康檔案的動態管理

針對完善簽約患者家庭健康檔案時阻力較大的問題，建議每一位全科醫生簽約時都要認真做好宣傳解釋工作。要注重發揮社區護士在簽約服務中的作用，比如電話隨訪、健康檔案信息的核對、補充、維護等，建立與全科醫療相適應的社區護理服務模式[7]。另外，鑒于部分居民比較注重保護自己的私人信息，例如有些居民不愿意隨意透露身份證號碼，且是否采集同居人的身份證號碼并不影響家庭健康檔案的建檔，因此可以考慮暫緩采集同居人的身份證號碼。

3.5 引進經全科醫師規范化培訓的醫師

有計劃的引進經全科醫師規范化培訓的全科醫師[8]，保證簽約服務的質量。

4 體會

4.1 領導重視是關鍵

街道及中心領導將全科醫師簽約服務提上議事日程，重點部署；社區宣傳力度大，氛圍濃，醫護人員積極性高，社區居民有一定的知曉率，是保證全科醫師簽約服務順利開展的關鍵。

4.2 真抓實干明目標

中心制定切實可行的實施方案，操作程序有條不紊，每位簽約醫生和維護護士對自已的目標任務都能做到心中有數。

4.3 激勵措施是保障

中心為推進全科醫師簽約服務的順利開展而特別制定了獎罰制度，具體到每周簽約醫生提供簽約周報表，報表具體到每一位簽約醫生的簽約情況。醫生簽約成功一位獎勵多少，未完成或信息不真實罰多少；護士隨后維護一份健康檔案獎勵多少，弄虛作假重罰等，體現獎勤罰懶原則，極大地提高了醫生、護士參與簽約服務的積極性。

4.4 信息化顯優勢

中心業已運行的社區衛生服務信息化如HIS、CIS、LIS、RIS、CHSS等條線模塊在簽約服務過程中發揮了重要作用，如采用預約門診的方式能夠保證完成信息化的預約服務、轉診網絡暢通、簽約對象醫療、健康管理家園體檢、公共衛生服務等信息自動錄入健康檔案，信息化盡顯優勢。

4.5 健康教育作用大

中心根據時令特點和簽約家庭的需要，編印了10余種針對不同季節不同病種的簽約患者健康教育處方，發放途徑有面對面、宣傳欄取閱、郵寄等，深受簽約居民的歡迎，提高了簽約對象的信心。健康教育在全科醫生簽約服務中發揮了極大的作用。

參考文獻

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