序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇保險(xiǎn)管理的基本目標(biāo)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

【關(guān)鍵詞】

社會(huì)保險(xiǎn);企業(yè)發(fā)展;保險(xiǎn)管理;企業(yè)管理

作為社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)的重要部分，企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)的管理與廣大勞動(dòng)者的切身利益息息相關(guān)，也是國(guó)家和社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展的一項(xiàng)不可或缺的工作內(nèi)容，企業(yè)做好社會(huì)保險(xiǎn)管理不僅僅要對(duì)企業(yè)員工的切身想法了解清楚，更要從企業(yè)自身著手，做好社會(huì)保險(xiǎn)的檔案管理工作，社會(huì)保險(xiǎn)檔案的完整與否，關(guān)系著企業(yè)內(nèi)部管理的完善性。不斷的深化企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)改革問題，逐漸擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)的企業(yè)員工覆蓋面，也是未來新形勢(shì)下社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，科學(xué)化、規(guī)劃化的企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)檔案管理是未來企業(yè)內(nèi)部管理的重要基礎(chǔ)。

1、企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作對(duì)企業(yè)未來發(fā)展的重要意義

1．1增強(qiáng)企業(yè)員工對(duì)企業(yè)文化的認(rèn)同度

企業(yè)的未來發(fā)展離不開員工對(duì)企業(yè)發(fā)展的助推力，員工作為企業(yè)的主要發(fā)展動(dòng)力，是企業(yè)運(yùn)行的載體，能夠讓員工自身感受到企業(yè)為他們的切身利益所做出的工作，是增強(qiáng)員工對(duì)企業(yè)文化認(rèn)同感的重要基礎(chǔ)。社會(huì)保險(xiǎn)管理在企業(yè)發(fā)展中企業(yè)重要作用，關(guān)系著員工的切身利益，只有照顧好企業(yè)員工的社會(huì)保險(xiǎn)福利，員工才能夠更好的服務(wù)企業(yè)，切實(shí)的完成企業(yè)未來發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，做好企業(yè)保險(xiǎn)管理不僅能夠有效的維護(hù)好員工的合法權(quán)益，使得員工對(duì)企業(yè)未來發(fā)展的認(rèn)同感提升，更重要的也能夠提升企業(yè)文化建設(shè)，增強(qiáng)企業(yè)發(fā)展的凝聚力。

1．2削減企業(yè)資源管理壓力，增強(qiáng)員工主觀能動(dòng)性

對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)來說，它是由企業(yè)員工、企業(yè)和社會(huì)三方面共同承擔(dān)繳納的保費(fèi)，能夠?qū)β毠さ酿B(yǎng)老、醫(yī)療、生育、工傷和失業(yè)給予一定的保障，這是企業(yè)員工在生活中減輕經(jīng)濟(jì)壓力的重要方面，重要的是也減輕了企業(yè)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一旦員工因?yàn)楣ぷ髟蚴艿搅藫p害，社會(huì)保險(xiǎn)就會(huì)給予員工一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，削減了企業(yè)資源管理的壓力，這也是社會(huì)保險(xiǎn)給予企業(yè)的一項(xiàng)重要福利。社會(huì)保險(xiǎn)的管理作用不僅僅是有效的促使企業(yè)內(nèi)部得到快速的穩(wěn)定發(fā)展，還在一定程度上減輕了社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展的壓力，企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)管理的重視程度增加，使得更多的勞動(dòng)者了解了社會(huì)保險(xiǎn)的基本知識(shí)，也加速了社會(huì)保險(xiǎn)在廣大人民群眾在中的普及，促使社會(huì)保險(xiǎn)水平得到有效的提升。

2、企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理改進(jìn)中遇到的問題

2．1企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)體系缺乏一定的漏洞

當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的不斷壯大，不僅使得廣大社會(huì)群眾的基本生活得到了保障，同時(shí)，由于國(guó)家和地方政府相繼出臺(tái)了一系列關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)管理的規(guī)章和戰(zhàn)略計(jì)劃，使得企業(yè)對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管理工作的認(rèn)識(shí)得到了一些提升，但是仍然有一些不足的地方。值得注意的一點(diǎn)就是，因?yàn)楫?dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)的種類逐漸增多，加大了企業(yè)的管理成本，再加上企業(yè)員工年齡的分布差距較大，很多的企業(yè)歷史遺留的問題沒有得到很好的解決，因此建立健全相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)管理制度的規(guī)定，是當(dāng)前彌補(bǔ)企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)體系漏洞的核心問題。

2．2缺乏健全的社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)

企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)的管理不僅僅是提供資金的簡(jiǎn)單問題，需要相關(guān)的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)做支撐，但是當(dāng)前服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)需要政府部門投入大量的資金，在建設(shè)的過程中也會(huì)出現(xiàn)資金短缺的問題，使得服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施不是很完善，質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的情況多有發(fā)生，這些服務(wù)機(jī)構(gòu)不健全的情況也影響了企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)的管理水平，致使當(dāng)前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展還需要一定的改善。

2．3缺乏信息化的社會(huì)保險(xiǎn)管理手段

對(duì)于企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，社會(huì)保險(xiǎn)管理是一項(xiàng)極其復(fù)雜的工作，需要對(duì)大量的員工信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和建檔，如果僅僅是依靠一些手工處理保存員工保險(xiǎn)信息檔案是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，不僅表現(xiàn)出工作效率低下，還會(huì)增大出錯(cuò)的幾率，再加上社會(huì)保險(xiǎn)種類的復(fù)雜，覆蓋面積逐漸增大，管理工作中的問題也就逐漸凸現(xiàn)出來。因此，隨著社會(huì)科學(xué)技術(shù)的逐漸完善，社會(huì)保險(xiǎn)管理事業(yè)的發(fā)展需要借助一定的技術(shù)信息手段，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)管理的信息化、科學(xué)化和規(guī)范化，逐漸提升社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。但是目前由于大部分企業(yè)還缺乏一定的信息化管理的手段，使得社會(huì)保險(xiǎn)的管理工作還相對(duì)落后。

3、企業(yè)做好社會(huì)保險(xiǎn)管理工作的重要措施

社會(huì)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)需要國(guó)家通過強(qiáng)制性的手段來組織和實(shí)施的一種社會(huì)保障制度，其目的是保證勞動(dòng)者的基本生活能力，類似于一種社會(huì)求助的形式，這種制度的建立是有一定的強(qiáng)制性和、有償性，因此需要繳費(fèi)才能夠獲得。從某種意義上來說，社會(huì)保險(xiǎn)是一種企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，這種制度對(duì)于企業(yè)員工的就業(yè)、擇業(yè)問題是一種保障制度，是員工的一項(xiàng)終身福利，對(duì)于企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3．1提升員工的企業(yè)認(rèn)知深度，加強(qiáng)企業(yè)社會(huì)責(zé)任的履行

要想企業(yè)做好社會(huì)保險(xiǎn)的管理工作，就要認(rèn)識(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)基本的社會(huì)保障制度，對(duì)于員工不僅有十分重要的作用，還關(guān)乎這社會(huì)的穩(wěn)定問題。因此，要想改變當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)管理的缺陷，九要認(rèn)識(shí)到企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)是企業(yè)應(yīng)該認(rèn)真履行的一項(xiàng)社會(huì)責(zé)任，應(yīng)該在認(rèn)同這種觀念的基礎(chǔ)上，認(rèn)識(shí)到企業(yè)員工是社會(huì)責(zé)任履行的主體，也是落實(shí)社會(huì)保障制度的關(guān)鍵責(zé)任體。

3．2健全企業(yè)內(nèi)部制度，保證社會(huì)保險(xiǎn)管理體系的完善

企業(yè)不僅僅要將社會(huì)保險(xiǎn)的管理工作作為一項(xiàng)社會(huì)責(zé)任來履行，更要認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)保障制度對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展所起到的重要作用，在企業(yè)管理工作中，不僅要建立健全的企業(yè)內(nèi)部管理制度，還要建立與之對(duì)應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)管理體系，以一種信息化、科學(xué)化、規(guī)范化的手段進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)的管理工作，只有將社會(huì)保險(xiǎn)管理作為一項(xiàng)企業(yè)管理的責(zé)任體系，才能夠?qū)⒁?guī)范化的保險(xiǎn)管理工作得到開展。

3．3建立信息化的社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)

當(dāng)前科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步促使企業(yè)在社會(huì)保險(xiǎn)管理方面更應(yīng)該跟上時(shí)代腳步，建立信息化的社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不僅能夠提升員工對(duì)企業(yè)的認(rèn)同度，還加強(qiáng)了企業(yè)對(duì)于員工信息的了解和掌握程度，因此，需要借助國(guó)家制度的輔助，結(jié)合企業(yè)目前的具體情況來完善社會(huì)保險(xiǎn)管理的工作平臺(tái)，將信息化的管理體系對(duì)保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行有效的監(jiān)督，提升社會(huì)保險(xiǎn)管理工作開展的進(jìn)度和效率。另外值得注意的事，對(duì)于企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作人員的專業(yè)素質(zhì)也是一項(xiàng)重要的工作，目前，我國(guó)在高等院校的人才培養(yǎng)中已經(jīng)將這項(xiàng)課程列入考核目錄，不僅對(duì)人才培養(yǎng)的深度加強(qiáng)了深入了解，更重要的這對(duì)于企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作的開展也具有一定的促進(jìn)作用。社會(huì)保險(xiǎn)管理事業(yè)是隨著社會(huì)不斷發(fā)展需要進(jìn)行改善和自我增強(qiáng)，因此，對(duì)于目前人們的生存和發(fā)展不僅僅是衣食住行的需求，還需要在不同的時(shí)間段加強(qiáng)對(duì)自身安全感的需求，也可以說，社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)際上是一種人們對(duì)于精神層面追求的慰藉，可以保證自己在一定的情況下保持相對(duì)的從容心態(tài)，同時(shí)在企業(yè)經(jīng)營(yíng)過程中，也需要保證員工的積極性和歸屬感，從而發(fā)揮員工的主觀能動(dòng)性為企業(yè)創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益，而社會(huì)保險(xiǎn)管理制度的建立就是一項(xiàng)保障員工積極為企業(yè)工作的枷鎖，存在一定的必要性。

3．4加強(qiáng)企業(yè)保險(xiǎn)管理人員的存檔意識(shí)

保證社會(huì)保險(xiǎn)管理工作不受約束的一項(xiàng)重要工作就是加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)管理人員的存檔意識(shí)，與基層的檔案管理人員相互配合，不僅要實(shí)行信息化、技術(shù)化的社會(huì)保險(xiǎn)人員信息檔案管理，更高將真實(shí)有效的檔案管理工作內(nèi)容得到落實(shí)，明確管理人員保證員工基本信息的完善性，加強(qiáng)制度的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，實(shí)行規(guī)范化的社會(huì)保險(xiǎn)管理措施。利用科學(xué)技術(shù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)信息化建設(shè)的目標(biāo)，科學(xué)的管理是利用現(xiàn)代化的存檔手段，針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)資料的紙質(zhì)檔案材料進(jìn)行科學(xué)的分類和整理，做到一電子操作代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手工化作業(yè)，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行一體化的社會(huì)保險(xiǎn)存檔管理，保證信息的完整性和實(shí)效性。綜上所述，我國(guó)對(duì)于企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作的重視已經(jīng)到了一個(gè)不得不改進(jìn)完善的階段，陳舊的管理模式已經(jīng)被替代，人性化、信息化、規(guī)范化的管理模式已經(jīng)開啟，這也是保證企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作進(jìn)一步得到提升的關(guān)鍵，更重要的也是社會(huì)保險(xiǎn)管理事業(yè)穩(wěn)定和健康發(fā)展的必然趨勢(shì)。

【參考文獻(xiàn)】

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［2］許海棠．企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理難題與策略［J］．經(jīng)營(yíng)管理者，2015(28)

篇（2）

【中圖分類號(hào)】TN948.61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-5158（2012）09-0138-02

1、引言

中國(guó)水電三局有限公司作為大型國(guó)有企業(yè)，社會(huì)保險(xiǎn)工作信息化建設(shè)關(guān)系到公司的整體管理和服務(wù)水平，更關(guān)系到企業(yè)的發(fā)展和社會(huì)的和諧穩(wěn)定。構(gòu)建公司、二級(jí)單位和項(xiàng)目部三級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)管理的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，建立統(tǒng)一、高效、簡(jiǎn)便、實(shí)用的社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，覆蓋全公司社會(huì)保險(xiǎn)主要業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程和服務(wù)的規(guī)范化，信息管理集成化、基本信息共享化的科學(xué)管理模式，是公司社會(huì)保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的目標(biāo)。

2、信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用背景

2.1 社會(huì)保險(xiǎn)管理的業(yè)務(wù)范圍

隨著國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度的日益完善和新險(xiǎn)種的增加，社會(huì)保險(xiǎn)工作業(yè)務(wù)量也在不斷加大。目前公司社會(huì)保險(xiǎn)管理的業(yè)務(wù)主要有：

（1）社會(huì)保險(xiǎn)基本信息管理：?jiǎn)挝换拘畔ⅰ挝换拘畔⒆兏€(gè)人基本信息、個(gè)人基本信息變更，信息查詢。

（2）社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理：報(bào)表管理、參保人員管理、社保費(fèi)征繳核定。

（3）養(yǎng)老保險(xiǎn)：?jiǎn)挝粠艄芾怼€(gè)人帳戶管理、退休人員管理、職工簽認(rèn)匯總打印等。

（4）工傷保險(xiǎn)：工傷人員管理、工傷待遇管理、供養(yǎng)親屬管理、單位工傷管理、信息查詢。

（5）失業(yè)保險(xiǎn)：失業(yè)人員及其待遇管理及業(yè)務(wù)查詢。

（6）醫(yī)療保險(xiǎn)：個(gè)人帳戶管理；醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)管理；醫(yī)療待遇申報(bào)；大病、慢性病、特檢特治醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)；表單匯總打印；醫(yī)療信息查詢。

（7）生育保險(xiǎn)：生育人員管理、生育待遇管理、單位生育管理、信息查詢。

（8）住房公積金：為參保單位和參保人員實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶管理、單位帳戶管理、繳費(fèi)核定、公積金繳費(fèi)管理、業(yè)務(wù)信息查詢。

2.2 信息系統(tǒng)使用前的狀況

公司工程項(xiàng)目遍布國(guó)內(nèi)及海外，組織機(jī)構(gòu)分布廣、人員內(nèi)部變動(dòng)頻繁。在信息管理系統(tǒng)使用前，公司社會(huì)保險(xiǎn)信息化管理僅養(yǎng)老保險(xiǎn)采用的是省級(jí)社保機(jī)構(gòu)提供的單機(jī)版軟件管理系統(tǒng)；醫(yī)療保險(xiǎn)采用的是自編程序與手工計(jì)算相結(jié)合的管理；工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)采用的是電子表格式管理；住房公積金管理采用的是省級(jí)公積金管理中心提供的軟件平臺(tái)，在整個(gè)管理過程中反映比較突出的問題是：

（1）省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的軟件系統(tǒng)只給繳費(fèi)單位提供一個(gè)輸入端口，按照他們的要求提供他們需要的各類管理數(shù)據(jù)，不能按照我們自己的管理要求實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。

（2）管理軟件不支持網(wǎng)絡(luò)版，業(yè)務(wù)都集中在公司社保部，各二級(jí)單位和公司社保部之間的交流都需要在系統(tǒng)之外手工完成。

（3）報(bào)表統(tǒng)計(jì)工作是社保工作的核心，按照現(xiàn)在的管理模式無論是養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、失業(yè)、生育保險(xiǎn)及住房公積金（簡(jiǎn)稱“五險(xiǎn)一金”）的報(bào)表管理是相互獨(dú)立的，不能實(shí)現(xiàn)各個(gè)險(xiǎn)種之間的數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)分析及匯總。

（4）公司社保部與二級(jí)單位之間也不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，不同程度的存在著數(shù)據(jù)二次、三次重復(fù)錄入等問題。

為了提高工作效率，建立一個(gè)功能齊全、既滿足當(dāng)前業(yè)務(wù)需求又具有前瞻性的統(tǒng)一管理的“五險(xiǎn)一金”合一的網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)已是迫在眉睫。

3、信息管理系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用

3.1 管理目標(biāo)

構(gòu)建統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)和公積金信息管理系統(tǒng)，與省、市勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)的相關(guān)部門、公積金管理中心等實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸；在此基礎(chǔ)上建立公司總部與各二級(jí)單位、項(xiàng)目部的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享、安全可靠的社會(huì)保險(xiǎn)和公積金信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；以網(wǎng)絡(luò)為依托，優(yōu)化業(yè)務(wù)處理模式，建立規(guī)范的業(yè)務(wù)經(jīng)辦體系。

實(shí)現(xiàn)對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、住房公積金的全過程信息化管理。利用先進(jìn)的信息技術(shù)，規(guī)范業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和公積金業(yè)務(wù)的處理信息化和管理規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)本地業(yè)務(wù)處理全過程的電子化、自動(dòng)化。

3.2 系統(tǒng)建設(shè)

整個(gè)系統(tǒng)的建設(shè)分為網(wǎng)絡(luò)、主機(jī)、（存儲(chǔ)與備份）、軟件與安全等幾部分組成：

（1）網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)包括：核心局域網(wǎng)和廣域網(wǎng)接入兩部分。核心局域網(wǎng)部分承載著全網(wǎng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的路由與轉(zhuǎn)發(fā)功能。廣域網(wǎng)是指連接Internet部分，以及通過Internet以VPN方式與社保部建立連接的二級(jí)單位的接入?yún)^(qū)域。

（2）主機(jī)系統(tǒng)包括：數(shù)據(jù)庫服務(wù)器和應(yīng)用服務(wù)器。數(shù)據(jù)庫服務(wù)器作為業(yè)務(wù)系統(tǒng)的核心，承擔(dān)著“五險(xiǎn)一金”全部信息業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和處理，它具備業(yè)務(wù)量大、存儲(chǔ)量大的特點(diǎn)。應(yīng)用服務(wù)器承擔(dān)著業(yè)務(wù)系統(tǒng)的各類應(yīng)用服務(wù)，其強(qiáng)大的計(jì)算能力，能夠處理大量的并發(fā)連接處理，并能在用戶數(shù)增加的情況下保持良好的性能。

（3）系統(tǒng)安全、實(shí)用、先進(jìn)、成熟、靈活且便于擴(kuò)展，很好地實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和住房公積金等業(yè)務(wù)的信息化過程和結(jié)果管理。

（4）系統(tǒng)提供統(tǒng)一的操作界面，簡(jiǎn)單易用的業(yè)務(wù)操作功能和可按任意組合條件定位便捷的查詢功能、審核匯總功能、報(bào)表打印功能及系統(tǒng)維護(hù)功能，為社保管理和數(shù)據(jù)分析提供良好的支持。

（5）系統(tǒng)具備了專供職工查詢的“水電三局有限公司社保個(gè)人查詢系統(tǒng)”，通過此系統(tǒng)職工可能查詢本人的基本信息、養(yǎng)老帳戶、醫(yī)療帳戶、住房公積金帳戶。大大提高了公司社會(huì)保險(xiǎn)管理、服務(wù)的水平和效率。

3.3 系統(tǒng)的功能和特點(diǎn)

（1）社會(huì)保險(xiǎn)管理系統(tǒng)將基本信息、參保管理、基金征集、帳戶管理、查詢功能等流程集成一體，形成完善的企業(yè)協(xié)同管理體系，實(shí)現(xiàn)了跨組織、多層次、混合模式的大型企業(yè)的安全、高效協(xié)同體系。通過對(duì)權(quán)限設(shè)置和工作流程的設(shè)定，實(shí)現(xiàn)公司內(nèi)部人員異動(dòng)快速、基金征集準(zhǔn)確、基本信息動(dòng)態(tài)維護(hù)和共享、帳戶查詢方便快捷等安全有效的管理流程，并可實(shí)現(xiàn)與當(dāng)?shù)厣绫?duì)口部門的數(shù)據(jù)無隙銜接，同時(shí)還滿足了險(xiǎn)種數(shù)據(jù)多樣化輸出、輸入等功能。

（2）社會(huì)保險(xiǎn)管理系統(tǒng)具有以下顯著特點(diǎn)：一是覆蓋險(xiǎn)種廣，該系統(tǒng)包括了公司社會(huì)保險(xiǎn)“五險(xiǎn)一金”的全部業(yè)務(wù)；二是管理功能全，該系統(tǒng)集成了基本信息管理、征繳管理、帳戶管理、待遇管理等功能；三是兼容性強(qiáng)，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與省級(jí)社保機(jī)構(gòu)核心二版軟件辦理業(yè)務(wù)平臺(tái)的無隙對(duì)接；四是實(shí)現(xiàn)了公司總部和各二級(jí)單位兩級(jí)互動(dòng)維護(hù)，提高了社保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。五是交換程度高，系統(tǒng)提供的員工網(wǎng)絡(luò)自助查詢平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了管理向上集中、服務(wù)向下延伸，為企業(yè)和諧發(fā)展?fàn)I造了良好的環(huán)境。

3.4 應(yīng)用效果

公司自2009年全面推廣應(yīng)用社會(huì)保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，在使用中不斷完善和優(yōu)化系統(tǒng)功能。為了適應(yīng)公司新增業(yè)務(wù)的需要，系統(tǒng)適時(shí)進(jìn)行了擴(kuò)展和升級(jí)，完全能滿足日常管理工作需要。

（1）社會(huì)保險(xiǎn)管理系統(tǒng)進(jìn)一步規(guī)范了管理模式、提升了服務(wù)水平。根據(jù)公司對(duì)各二級(jí)單位和項(xiàng)目的管理要求，通過對(duì)各二級(jí)單位和項(xiàng)目組織架構(gòu)的調(diào)研、梳理、提煉，明確了公司、二級(jí)單位及項(xiàng)目部管控要素、管理職責(zé)和管控流程，明確業(yè)務(wù)執(zhí)行層、管理控制層及決策規(guī)劃層三個(gè)層面的責(zé)、權(quán)、利。

（2）為企業(yè)節(jié)約了管理成本。通過廣泛推廣社會(huì)保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，提高了公司“五險(xiǎn)一金”征繳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率，準(zhǔn)確率從原來的85%提高到100%。減少了帳戶記帳錯(cuò)誤率，避免了繳費(fèi)沒記帳，記帳未繳費(fèi)的情況，個(gè)人帳戶記帳準(zhǔn)確率100%。據(jù)測(cè)算每年可節(jié)省利息費(fèi)、帳戶補(bǔ)繳費(fèi)和管理人員人工費(fèi)等費(fèi)用200多萬元，大大降低了公司日常管理成本。

（3）提高了全員的信息化水平和企業(yè)知名度。通過系統(tǒng)的推廣，規(guī)范了企業(yè)基礎(chǔ)管理和業(yè)務(wù)流程，提高了工作效率和信息資源共享水平。通過系統(tǒng)的應(yīng)用，提高了全員的信息化應(yīng)用水平。該系統(tǒng)的成功運(yùn)行，多次受到了上級(jí)單位和部門的表揚(yáng)，公司自2009年以來已連續(xù)三年被評(píng)為省級(jí)“社會(huì)保險(xiǎn)先進(jìn)單位”稱號(hào)，大大提升了公司的社會(huì)知名度。

篇（3）

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進(jìn)行研究。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是發(fā)展的趨勢(shì)，但絕不是一勞永逸的事情。在實(shí)際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認(rèn)識(shí)和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認(rèn)識(shí)和操作上的偏差

在實(shí)際工作中，各地區(qū)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財(cái)、物的極大浪費(fèi)；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實(shí)際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動(dòng)。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險(xiǎn)信息化業(yè)務(wù)量的快速增長(zhǎng)需要大量的信息管理人才，但在實(shí)際工作中，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的進(jìn)程。

2探尋完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的有效途徑

2．1加強(qiáng)信息化建設(shè)規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大和全面推開，新的情況和問題將會(huì)更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)信息化的要求將會(huì)更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的順利推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進(jìn)制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機(jī)制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強(qiáng)基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等。總之，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)信息化建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象社會(huì)化趨勢(shì)明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)平臺(tái)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。

2．3加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理人才隊(duì)伍建設(shè)

篇（4）

現(xiàn)階段，PDCA循環(huán)管理模式已經(jīng)被應(yīng)用到醫(yī)院質(zhì)量管理工作中，且成效也比較顯著。為強(qiáng)化管理，同時(shí)使醫(yī)保病患醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到不斷提升，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循環(huán)原理，創(chuàng)建醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理模型。這對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從根本上解決醫(yī)院醫(yī)保管理過程中存在的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)等極具重要意義。

一、PDCA循環(huán)管理模式的內(nèi)涵

所謂PDCA循環(huán)，其實(shí)是由四個(gè)英語單詞組成，即計(jì)劃Plan、執(zhí)行Do、檢查Check、行動(dòng)Action的首個(gè)英文字母。而PDCA循環(huán)其實(shí)就是根據(jù)該順序展開的質(zhì)量管理，是展現(xiàn)科學(xué)認(rèn)識(shí)論的一套科學(xué)工作程序與管理手段，同時(shí)也是程序化、全面、標(biāo)準(zhǔn)的一種質(zhì)量管理方法與工作方法[4]，P階段為對(duì)管理中的問題進(jìn)行分析，制訂相應(yīng)工作計(jì)劃；D階段為選擇一定對(duì)策確保計(jì)劃順利執(zhí)行；C階段為對(duì)目標(biāo)達(dá)成程度進(jìn)行檢查；A階段為對(duì)工作進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)明確下一階段的工作，將A階段中的問題調(diào)整至下一周期，其工作呈現(xiàn)螺旋式上升趨勢(shì)，具體如圖1所示。

二、PDCA循環(huán)原理下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理模型的具體實(shí)施

（一）計(jì)劃階段

依照PDCA循環(huán)計(jì)劃環(huán)節(jié)的步驟，與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，劃分醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃階段為分析醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀、明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)以及管理重點(diǎn)分析三大步驟。

1.分析醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

通過分析醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在近些年接受疾病治療的醫(yī)療保險(xiǎn)患者呈逐年遞增趨勢(shì)，尤其是2012年新建樓層后，增加編制床位到2 000張，加之本院設(shè)置有介入放射診療中心、重癥醫(yī)學(xué)中心等專科診療中心與臨床重點(diǎn)莊科，所以在本院治病的醫(yī)療保險(xiǎn)病人比較多。重癥醫(yī)學(xué)科與外科等科室有著較高的治療費(fèi)用，而且老年科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科等因?yàn)榛颊哂兄^長(zhǎng)的病程，很難控制患者住院時(shí)間，所以控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的工作就迫在眉睫[5]。

2.明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)

保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用指標(biāo)不超支、盡可能略有結(jié)余是本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理終極目標(biāo)，具體目標(biāo)是使醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率得到不斷提升，保護(hù)參保病人權(quán)益，對(duì)醫(yī)院不同科室醫(yī)療保險(xiǎn)的指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行有效控制。

3.重點(diǎn)分析醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式

因?yàn)楸驹涸诮┠暾{(diào)整了管理模式，所以吸引了很多病情復(fù)雜、重癥患者到本院就診，由此就增加了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上升幅度，所以，本院將醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心放在參與醫(yī)療保險(xiǎn)病人的權(quán)益保護(hù)方面。不僅對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)病人住院費(fèi)用進(jìn)行有效控制，減輕參保病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)參與醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情同意權(quán)進(jìn)行主動(dòng)積極保障，尤其是應(yīng)用具有較高自付比例與全自費(fèi)醫(yī)療器材與藥品情況下的知情同意權(quán)，將不同的就診方案提供給患者，從而提升參保病人的自助選擇能力。

（二）實(shí)施階段

從根本上說，醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)施階段具體分為宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)考核方案的創(chuàng)建與調(diào)整、創(chuàng)建醫(yī)療保險(xiǎn)交流溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制、強(qiáng)化日常監(jiān)督與檢查工作。

1.宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策

本院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室應(yīng)用多種方式宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。首先，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳手冊(cè)進(jìn)行編制，內(nèi)容主要包括門慢、門統(tǒng)、門特以及不同醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者住院待遇等。其次為每月進(jìn)行一到兩次的醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，詳細(xì)講解科室中的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，解答病區(qū)醫(yī)護(hù)工作者所提出的問題，通過培訓(xùn)前后所做試卷對(duì)醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率加以了解。再次，將本院最新醫(yī)療保險(xiǎn)政策在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站中，保證臨床與相關(guān)職能科室能夠及時(shí)了解最新醫(yī)療保險(xiǎn)政策。最后，及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)問題反映給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)在醫(yī)院周會(huì)中開展通報(bào)，使本院工作人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)與理解能力得以提升。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)考核方案的創(chuàng)建與調(diào)整

依照醫(yī)療保險(xiǎn)中心所創(chuàng)建的定額指標(biāo)對(duì)科室指標(biāo)進(jìn)行設(shè)立，同時(shí)依照節(jié)省獎(jiǎng)勵(lì)、超支懲罰原則對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)考核方案進(jìn)行創(chuàng)設(shè)，為與醫(yī)療保險(xiǎn)中心支付模式相適應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整本院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)考核方案，盡可能提升醫(yī)院科室的控費(fèi)自主性，保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出得到不斷降低。

（三）檢查階段

在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理檢查環(huán)節(jié)，第一步需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定，同時(shí)定期考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并在年終開展管理效果評(píng)估。

1.績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

需要?jiǎng)澐轴t(yī)療保險(xiǎn)管理績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為三大環(huán)節(jié)，即：?jiǎn)T工醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率、參保病人權(quán)益保護(hù)情況以及醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)績(jī)效。同時(shí)又可劃分參保患者權(quán)益保護(hù)情況為門診咨詢滿意度與參保病人知情同意兩環(huán)節(jié)。

2.實(shí)際成效

首先，醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率在醫(yī)院腎科、普外科、血透室以及腫瘤等各科室展開政策培訓(xùn)，具體內(nèi)容涉及到定點(diǎn)透析、門慢以及門特等醫(yī)療保險(xiǎn)政策。將相關(guān)醫(yī)護(hù)工作者抽出來進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策試卷答題，醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)前的分值平均是62分，而在培訓(xùn)后的分值則為100分，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉提升率為61.3%，P

其次，參與保險(xiǎn)病人的權(quán)益保護(hù)情況。（1）參保病人知情同意。從2013年到目前為止，每年進(jìn)行2―3次的抽查，且每次抽查臨床科室6個(gè)，從一些科室沒有填寫表格的習(xí)慣到所有科室意識(shí)到需要填寫患者知情同意表，關(guān)于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)知情同意書》填寫比例從實(shí)施前的50%以下，提高到100%。（2）醫(yī)院門診咨詢滿意度。從2013年期在醫(yī)院門診咨詢部門所提交的門診咨詢滿意度表對(duì)參與保險(xiǎn)病人門診咨詢滿意度加以了解，?Y果顯示，參與保險(xiǎn)病人的門診咨詢滿意度自實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式前的96.0%提高到當(dāng)前的99.0%，而且門診咨詢后也加深了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉情況，實(shí)施前后患者咨詢滿意度存在明顯差異性，P

（四）處理階段

1.修訂局部政策

在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策具體執(zhí)行過程中，通常會(huì)出現(xiàn)很多突況，由此就必須修訂局部政策，對(duì)相關(guān)方案進(jìn)行調(diào)整，從而使具體問題得到妥善解決。

2.修訂總體政策

因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)與相關(guān)支付模式是不斷變化的，所以，在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理方案進(jìn)行制定過程中需要修訂政策。本院在2013年與2014年有著較好的醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況，然而后期重癥患者數(shù)量增長(zhǎng)比較明顯，具有較高自付比例的醫(yī)療器材與藥品使用率逐年攀升。所以，在下一循環(huán)工作中，應(yīng)該對(duì)較高自付比例醫(yī)療器材與藥品使用問題加以重點(diǎn)解決，為患者正當(dāng)權(quán)益提供有力保障。

三、討論

（一）PDCA循環(huán)原理下醫(yī)院取得顯著的醫(yī)療保險(xiǎn)管理效果

篇（5）

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）22-0190-04

一、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的性質(zhì)

要想深入分析商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀并提出有關(guān)可行的建議，就必須區(qū)分商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理行為的性質(zhì)。

隨著《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，我國(guó)已將原先法律中所規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門為“勞動(dòng)保障行政部門所屬的工作機(jī)構(gòu)”改變?yōu)椤疤峁┥鐣?huì)保險(xiǎn)服務(wù)”的機(jī)構(gòu)。這表明，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這一角色的扮演者已經(jīng)不單單是行政單位，因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦行為也不再是單純的行政行為。

“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的性質(zhì)變化是隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面普及以及政府職能改革的大趨勢(shì)，政府“壟斷”管理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已不能滿足人們的需求，引入專業(yè)、可靠、高效的管理機(jī)構(gòu)勢(shì)在必行。商業(yè)保險(xiǎn)公司作為商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的“主辦方”，其自身所擁有的管理經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)的管理辦法以及有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，是補(bǔ)充和改善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理不足的“良方”。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，商業(yè)保險(xiǎn)公司的承保范圍、賠付比率、支付方式等主要由市場(chǎng)決定和調(diào)節(jié)，且主要以盈利為目的，追求市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是效率與公平的相結(jié)合的產(chǎn)物，它的自身特性要求盈利不可作為管理首要目標(biāo)。由以上分析可見，這一管理的性質(zhì)不可簡(jiǎn)單被歸為行政性或商業(yè)性。在以往學(xué)者的觀點(diǎn)中，筆者較為認(rèn)可林森提出的管理是“公私合作性質(zhì)”的這一觀點(diǎn)（《社會(huì)保險(xiǎn)法》2014年第8條：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付等工作）。

基于公私合作性質(zhì)，要求本文在法律問題探究過程中，不僅要注重社會(huì)保險(xiǎn)法的相關(guān)原理，更要將商業(yè)保險(xiǎn)法原理應(yīng)用其中。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的主要問題分析

2012年，我國(guó)全面實(shí)施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，力求大病醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)全民覆蓋。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)的運(yùn)作模式不同，此次改革中提出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由政府以招投標(biāo)方式，向商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買相關(guān)服務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方負(fù)責(zé)具體運(yùn)作。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療保障體系的重要組成部分，把社會(huì)保障與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。在此之前，我國(guó)的部分地區(qū)已經(jīng)開始探索新的管理模式以緩解各地面臨的壓力，相繼出現(xiàn)“湛江模式”“太倉模式”等適合局部大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式，同時(shí)也開啟了中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的歷史先河。

將商業(yè)保險(xiǎn)公司引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)，就引發(fā)了一系列的新問題、新模式、新關(guān)系，同時(shí)也引起了法律主體、法律關(guān)系、法律責(zé)任的改變。又由于我國(guó)在改革過程中使用試點(diǎn)的方式推進(jìn)改革，部分地區(qū)已經(jīng)形成了“特色”的制度規(guī)范，但出現(xiàn)了制度規(guī)范的統(tǒng)籌層次低，法律文件形式內(nèi)容不規(guī)范，文件主體雜亂等相關(guān)法律問題。下面本文將現(xiàn)實(shí)中的問題進(jìn)行總結(jié)分為以下幾類問題：

（一）制度規(guī)范層次低，缺乏法律依據(jù)

在國(guó)內(nèi)，這幾乎是一個(gè)新的領(lǐng)域的開發(fā)，因此相關(guān)的法律規(guī)定幾乎也是空白。雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》《保險(xiǎn)法》以及《民法》中少量的法律規(guī)定可以適用，但這些法律規(guī)定往往針對(duì)性差。由于我國(guó)沒有相關(guān)法律的規(guī)定導(dǎo)致各地區(qū)執(zhí)行過程中出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)差異大，出現(xiàn)權(quán)利尋租，導(dǎo)致管理監(jiān)督管理不規(guī)范，最終傷害各方利。自2012年我國(guó)提出全面改革社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，加快醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率與提高服務(wù)水平以來，我國(guó)各地相繼開始試點(diǎn)實(shí)施。各地政府部門相繼出臺(tái)了相關(guān)規(guī)定，以規(guī)范改革中的相關(guān)程序問題，但大多數(shù)文件都非嚴(yán)格意義上的法律文件，相關(guān)規(guī)定來源基本來源于市、縣以及政府部門所的“紅頭文件”。中央也僅以幾個(gè)簡(jiǎn)單的概括相關(guān)改革指導(dǎo)意見，但很可惜，并未細(xì)化商業(yè)保險(xiǎn)公司如何參與及如何退出，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及具體相關(guān)流程問題。

文件內(nèi)容的大而化之，這在一定程度上的確給地方的實(shí)際操作留下了一定的空間與余地，但在很大程度上也造成了地區(qū)統(tǒng)籌計(jì)劃水平層次不齊，商業(yè)保險(xiǎn)公司以及被保險(xiǎn)人的利益得不到保障。若這一管理想要長(zhǎng)足地發(fā)展，就必須轉(zhuǎn)變無法可依的局面。

（二）各主體間法律關(guān)系不明確

首先，主體間法律關(guān)系不清晰。此次大病改革與以往改革最大不同就在于，首次引入商業(yè)保險(xiǎn)公司，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為新的主體進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)原有的法律關(guān)系中，使得原先單一法律關(guān)系變得復(fù)雜。由于缺乏相關(guān)的法律規(guī)定，基本法律關(guān)系在試點(diǎn)運(yùn)行過程中始終是一個(gè)巨大的疑問，也是未來發(fā)展規(guī)程中必須要解決的首要法律問題。隨著改革的推進(jìn)，2012國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》的政策文件中已經(jīng)明確規(guī)定出商業(yè)保險(xiǎn)公司的基本承辦模式，即我國(guó)采取較為靈活的合同方式規(guī)制雙方責(zé)任。這就意味著，雙方自由的空間較大，但在一定程度上也會(huì)導(dǎo)致合同各方責(zé)任不明確。筆者在本文一開始就探討過商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)，即“公私合作”性質(zhì)，這就意味著雙方所簽署的契約不是簡(jiǎn)單的民事合同。又由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性、商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)性特征，以及基金管理等一系列特殊問題，簡(jiǎn)單的行政合同權(quán)利義務(wù)也無法將其囊括。因此，法律給出相關(guān)的特殊規(guī)定，以法律規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司與相關(guān)部門之間的基本權(quán)利與義務(wù)，從而保障這一制度的長(zhǎng)足發(fā)展。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入退出機(jī)制不明確

首先，什么樣的商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠成為合格的管理主體是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)想要成功的一大關(guān)鍵，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司自身的資質(zhì)考察是尤為關(guān)鍵的。但是，由于我國(guó)并沒有相關(guān)的文件和法律對(duì)其有一個(gè)合理的規(guī)定，使得各地對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入門檻不一，這使得很多規(guī)定的最終決定權(quán)變成了政治交易的目標(biāo)，為權(quán)利濫用以及留下了空間。中央在《商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)應(yīng)當(dāng)具備的條件，雖然文件中有相關(guān)規(guī)定，但是，這份文件并沒有明確量化規(guī)定給各級(jí)政府考察商業(yè)保險(xiǎn)公司的資格提供依據(jù)，同時(shí)使得一些商業(yè)保險(xiǎn)公司在競(jìng)爭(zhēng)招標(biāo)的過程中遇到困難，最終有很大概率使得相關(guān)招標(biāo)工作不透明、不公正。

其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司的退出機(jī)制缺失。我國(guó)規(guī)定：“基金運(yùn)作盈虧由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。”基金一旦虧損，勢(shì)必會(huì)影響到社會(huì)保險(xiǎn)的管理質(zhì)量，這時(shí)部分原先中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司就會(huì)在競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰，不得不退出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理。商業(yè)保險(xiǎn)公司的退出如同公司解散或破產(chǎn)一樣，是必須要有一定的標(biāo)準(zhǔn)考量標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)程序規(guī)定的。比如什么樣的情況下商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該退出？何時(shí)退出？退出后的相關(guān)工作又有哪些呢？退出后的責(zé)任如何分配？這些問題我國(guó)在現(xiàn)在的相關(guān)法律規(guī)定中都是空白，雖然我們遵從雙方的相關(guān)合同約定，但是沒有具體的法律依據(jù)，勢(shì)必會(huì)造成市場(chǎng)的混亂，最終將傷害到各方的利益。

（四）經(jīng)辦管理費(fèi)用機(jī)制缺失

公司的經(jīng)營(yíng)狀況以及工作的主動(dòng)性是管理效果好壞的關(guān)鍵，但從中國(guó)保監(jiān)會(huì)的調(diào)查情況來看，各基金的經(jīng)營(yíng)狀況不佳，都處于虧損狀態(tài)。由于我國(guó)在過往幾年中始終處于試點(diǎn)實(shí)施階段，各商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府相關(guān)部門之間所達(dá)成的協(xié)議中關(guān)于管理費(fèi)用的支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)各異。且由這幾年的實(shí)踐來看，各地區(qū)差異也較大，如陜西部分地區(qū)規(guī)定為運(yùn)行基金總數(shù)的3%，但在浙江、江蘇等發(fā)達(dá)地區(qū)管理費(fèi)用可達(dá)到7%。同時(shí)，由于沒有相關(guān)的規(guī)定約束，政府拖欠商業(yè)保險(xiǎn)公司管理費(fèi)用的情況時(shí)有發(fā)生，最終嚴(yán)重打擊了商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性，損害了商業(yè)保險(xiǎn)公司的利益。

（五）監(jiān)督、考核標(biāo)準(zhǔn)缺失

監(jiān)督和考核能推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司管理工作健康且長(zhǎng)期運(yùn)行。確定監(jiān)管主體和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、考核內(nèi)容，以及量化考核標(biāo)準(zhǔn)是解決監(jiān)督和考核核心。

從監(jiān)督考核的主體上來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所牽扯的政府負(fù)責(zé)部門極為廣泛，主要包括民政部門、社保部門、衛(wèi)生部門、財(cái)政部門等，因此誰是監(jiān)督檢查和考評(píng)的主體部門呢？而商業(yè)保險(xiǎn)公司原本的監(jiān)督監(jiān)察機(jī)構(gòu)――中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)在此項(xiàng)工作中又是一個(gè)什么樣的監(jiān)督角色呢？從監(jiān)督內(nèi)容上來看，必須分清哪些是主要的監(jiān)督內(nèi)容，以及對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司哪些行為必須透明化，同時(shí)也必須注意保護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作的獨(dú)立性以防行政的過度干預(yù)，導(dǎo)致最終商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作行政化的風(fēng)險(xiǎn)。從考核內(nèi)容出發(fā)，我國(guó)面臨的最大問題是哪些考核內(nèi)容能真正反映商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理的實(shí)際狀況。與此同時(shí)，我國(guó)現(xiàn)有考核內(nèi)容的可操作性低，從以往的考核經(jīng)驗(yàn)來看，各地考核標(biāo)準(zhǔn)往往是模糊的，人為因素的影響性比較大，可量化的考核標(biāo)準(zhǔn)少，因此很難正確地反映出相關(guān)管理的質(zhì)量。

三、完善我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的立法建議

從法原學(xué)理上來看，法律是調(diào)節(jié)社會(huì)關(guān)系的手段之一，也是解決社會(huì)問題的有效方法。相比較而言，無論是我國(guó)的政策，還是政府部門所的指導(dǎo)意見都沒有體系性和系統(tǒng)性，甚至在某些時(shí)候會(huì)產(chǎn)生沖突。而完整的法律體系將避免各規(guī)定之間的沖突，它的穩(wěn)定性也將為相關(guān)管理保駕護(hù)航。因此，建立一部較為完整的法律是十分有必要的，目前在我國(guó)若要建立相關(guān)法律要注意以下幾個(gè)問題：

（一）提高立法層次

現(xiàn)在處于我國(guó)全面開展相關(guān)管理工作的關(guān)鍵階段，各方面的工作已經(jīng)全面展開，全國(guó)各地急需有一個(gè)統(tǒng)一的法律規(guī)定為各地工作的推行提供依據(jù)與參考，提高立法層次勢(shì)在必行，理由如下：

第一，商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理能否成功，不僅僅取決于經(jīng)濟(jì)因素，更重要的是政策的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和規(guī)范力度。只有將政策法律化，才能真正地貫徹執(zhí)行，為管理工作提供強(qiáng)有力的保證。

第二，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行關(guān)系到公民的基本權(quán)利。管理的質(zhì)量直接影響到公民基本權(quán)利行使的質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)公司的加入解決了管理的難題，進(jìn)一步確保了公民基本權(quán)利的行使，而立法的完善進(jìn)一步確保了管理的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

因此，建立相對(duì)完善的法律體系是解決相關(guān)問題最為完美的結(jié)果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，從目前的實(shí)際狀況出發(fā)，當(dāng)前最為合適的立法等級(jí)為“行政法規(guī)”。原因有以下幾點(diǎn)：第一，制定更高層次法律的條件尚不成熟。相關(guān)的管理是一個(gè)十分復(fù)雜的法律關(guān)系，它包括資金籌集環(huán)節(jié)上的參保者、各級(jí)政府，以及監(jiān)督機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)他們之間的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容涉及面廣泛。因此在全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初期，需要較為具體的規(guī)定，而高層次法律往往是高度概括的，因此在指導(dǎo)實(shí)施過程中會(huì)出現(xiàn)一定的阻力。第二，出于司法資源的成本效益考慮。單獨(dú)立法將浪費(fèi)我國(guó)的現(xiàn)有司法資源，這方面的相關(guān)制度本質(zhì)上是我國(guó)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度的一部分，因此不適合割裂開來單獨(dú)立法。

（二）明確各主體之間的權(quán)利義務(wù)

就政府而言，這一制度的出現(xiàn)是一次政府職能轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)，政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的權(quán)利義務(wù)就發(fā)生了巨大的變化。在此次轉(zhuǎn)變中，政府已經(jīng)作為一個(gè)“委托人”將整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作委托給了商業(yè)保險(xiǎn)公司，同時(shí)雙方簽訂契約，這就意味著政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間是“委托關(guān)系”。同時(shí)，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特殊性和政府本身的性質(zhì)，政府也是一個(gè)“監(jiān)督者”，從“操作者”到“委托人”和“監(jiān)督者”的身份轉(zhuǎn)變，要求政府的權(quán)利義務(wù)必然發(fā)生改變。從權(quán)利的角度來說，政府的基本權(quán)力包括：監(jiān)督權(quán)、制定政策的權(quán)力、考核商業(yè)保險(xiǎn)公司的權(quán)力等；主要基本義務(wù)包括：支付管理費(fèi)用、協(xié)助保險(xiǎn)公司收取保險(xiǎn)費(fèi)用、提供被保險(xiǎn)人相關(guān)信息等。最關(guān)鍵的是，政府在行使自身監(jiān)督權(quán)和考核權(quán)時(shí)，不應(yīng)過度地干涉商業(yè)保險(xiǎn)公司的工作，在行使自身權(quán)利與權(quán)力中嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)。

就商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)公司自身運(yùn)行健康保險(xiǎn)在本質(zhì)上是不同的，因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司不可一味地只追求商業(yè)利益。多個(gè)政策中指出，商業(yè)保險(xiǎn)公司要“保本微利”，這一規(guī)則將有效地防止商業(yè)保險(xiǎn)公司一味導(dǎo)致追求利益，雖然不可一味地追求利益，但是如果管理者從管理中無法獲得應(yīng)得利益，也將極大地打擊保險(xiǎn)公司參與的積極性。因此，“微利”的程度要有一個(gè)合適的比例，既要保證醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量，又要提高商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的積極性，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司也要保證自身運(yùn)行的透明度。但是，商業(yè)保險(xiǎn)公司畢竟是企業(yè)，這也就意味著在公開透明的過程中商業(yè)保險(xiǎn)公司有保護(hù)自身商業(yè)秘密的權(quán)利。以上分析，商業(yè)保險(xiǎn)公司的基本權(quán)利有：獲得管理費(fèi)用的權(quán)利、運(yùn)行基金的權(quán)利、從基金中獲取利益的權(quán)利、獲取公民基本信息的權(quán)利、擁有商業(yè)秘密的權(quán)利等；主要義務(wù)：接受監(jiān)督、公開賬目、接受考核、自負(fù)盈虧、提供服務(wù)。

從權(quán)利義務(wù)中的內(nèi)容中我們不難看出，商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府之間不是《民法》以上的合同關(guān)系，也不是《行政法》中的特許經(jīng)營(yíng)，這一法律關(guān)系應(yīng)結(jié)合，權(quán)利義務(wù)內(nèi)容重新定義。

（三）細(xì)化商業(yè)保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和退出機(jī)制

我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)一直以來不是十分明確，商業(yè)保險(xiǎn)公司的資質(zhì)是決定商業(yè)保險(xiǎn)公司所提供的管理服務(wù)的重要標(biāo)準(zhǔn)，所以嚴(yán)把入口十分重要。因此，在制定相關(guān)法律條文時(shí)，要避免“較強(qiáng)”“完善”等無法考量的詞語出現(xiàn)。同時(shí)，中國(guó)市場(chǎng)上保險(xiǎn)公司的數(shù)量大，而從現(xiàn)狀來看對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的最終考量權(quán)限已經(jīng)發(fā)放至“市”。從對(duì)英國(guó)的準(zhǔn)入規(guī)則的分析來看，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的考量應(yīng)該收歸更高層次的政府部門，這樣有利于對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司更全面的考察，根據(jù)上級(jí)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的考察劃定一定的范圍再根據(jù)各地的實(shí)際情況，從已經(jīng)篩選出的保險(xiǎn)公司中進(jìn)行招標(biāo)。這樣的方式既能夠遵從競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，又可以避免各地由于利益關(guān)系而有指向性的制定標(biāo)注。因此筆者認(rèn)為，我國(guó)也可將首批的篩選權(quán)力歸更高層次的政府，根據(jù)實(shí)際狀況進(jìn)行首批篩選，篩選出一定數(shù)量家保險(xiǎn)公司，再由各地政府根據(jù)各地情況對(duì)這些商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行招標(biāo)。

就退出機(jī)制而言，我國(guó)改革還處于初期，這一問題還未凸顯，但由于商業(yè)保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧就意味著在后期運(yùn)作中有商業(yè)保險(xiǎn)公司無法勝任，面臨著退出。在這一問題上最需要注意的問題是前后銜接的問題，具體是指前一家商業(yè)保險(xiǎn)公司和后一家保險(xiǎn)公司的工作銜接問題。我國(guó)相關(guān)政策中要求保險(xiǎn)公司的合同履行期限至少為三年，但下一輪的招標(biāo)一定不可等到三年合同期結(jié)束后再進(jìn)行，若前一家公司要退出管理，則需要提前一年通知保險(xiǎn)公司，做好交接工作。

（四）建立健全商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦費(fèi)用機(jī)制

為了更好地鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司落實(shí)管理工作，政府應(yīng)當(dāng)向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付一定管理費(fèi)用，這既是維持管理工作進(jìn)行的保障，也激發(fā)了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的積極性。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)實(shí)情況來看，經(jīng)辦費(fèi)用主要面臨區(qū)域差異大和政府拖延支付的問題。

第一，針對(duì)區(qū)域差異大的問題而言，各地區(qū)的商業(yè)保險(xiǎn)公司的基金規(guī)模不同、管理成本不同，不宜應(yīng)用絕對(duì)數(shù)額將各地區(qū)統(tǒng)一。因此，應(yīng)該根據(jù)全國(guó)的平均水平進(jìn)行計(jì)算以基金總額和參保人數(shù)作為參考，制定出合理的百分比區(qū)間，商業(yè)保險(xiǎn)公的管理費(fèi)用可以根據(jù)不同情況在規(guī)定的百分比之間進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)為了貫徹中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常運(yùn)行的情況下，可對(duì)管理費(fèi)用設(shè)定一定的上限。

第二，針對(duì)政府拖欠費(fèi)用的問題而言，政府拖欠費(fèi)用主要原因?yàn)檎嚓P(guān)款項(xiàng)并非轉(zhuǎn)款專用，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)政府部門相關(guān)工作流程的不熟悉，往往就會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間審核不通過，拿不到相關(guān)費(fèi)用的狀況。因此，要確定統(tǒng)一的責(zé)任部門，由相關(guān)責(zé)任部門協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完成相關(guān)款項(xiàng)申請(qǐng)工作，減少不必要的流程，由政府部門內(nèi)部相互協(xié)調(diào)，加快撥款的效率，同時(shí)各地必須建立專項(xiàng)款專用制度，保障管理資金充足。

（五）加強(qiáng)各方對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司工作的監(jiān)督

商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與商會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理必須透明，各方應(yīng)加大對(duì)其工作的監(jiān)督，減少工作中的灰色地帶，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的工作。

監(jiān)督應(yīng)有多種方法，第一，政府監(jiān)督。政府作為社會(huì)保險(xiǎn)的主導(dǎo)者，有權(quán)利對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的相關(guān)工作進(jìn)行監(jiān)督，尤其是政府要制定相關(guān)的監(jiān)督機(jī)制，使得監(jiān)督工作有據(jù)可依[1]。同時(shí)定期的檢查和突擊的檢查是必不可少的。第二，充分利用保監(jiān)會(huì)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。作為我國(guó)對(duì)專門的監(jiān)察部門，保監(jiān)會(huì)最為熟悉相關(guān)工作流程，因此，更應(yīng)該充分履行自身的監(jiān)管義務(wù)，加大對(duì)行商業(yè)保險(xiǎn)公司的有效監(jiān)督。第三，人民群眾的監(jiān)督。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到公民的基本權(quán)利，因此必須向社會(huì)公開，接受大眾的監(jiān)督，確保人民的利益不受損害。

監(jiān)督要注意以下幾點(diǎn)：第一，監(jiān)督管理要制度化，公開化，做到“三定期”，即定期審計(jì)、定期檢查、定期公布，加強(qiáng)管理工作的透明度；第二，將關(guān)系到公民切身利益的信息實(shí)時(shí)公布；第三，加大法律處罰力度，對(duì)在管理工作過程中出現(xiàn)違規(guī)操作的公司以及個(gè)人進(jìn)行處罰，嚴(yán)重的違規(guī)行為將禁止個(gè)人或企業(yè)參與管理工作。

（六）建立系統(tǒng)量化考核機(jī)制

對(duì)管理工作進(jìn)行量化考核是確保制度可長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的必要保障。將有效監(jiān)督商業(yè)保險(xiǎn)公司相關(guān)工作，同時(shí)督促其改正工作中的不足。但從我國(guó)現(xiàn)有的相關(guān)政策來看，考核商業(yè)保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)各地區(qū)層次不齊，同時(shí)考核標(biāo)準(zhǔn)模糊。因此，應(yīng)該以法律形式量化相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)。第一，要注意考核指標(biāo)的系統(tǒng)性，做到科學(xué)分類，形成有機(jī)整體[2]；第二，統(tǒng)一評(píng)估指標(biāo)的含義、口徑范圍、計(jì)算方法、計(jì)算時(shí)間和空間范圍，指標(biāo)要與相應(yīng)的財(cái)務(wù)指標(biāo)、職能部門的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)相一致；第三，綜合考量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主辦單位和經(jīng)辦單位的利益關(guān)注點(diǎn)；第四，要注重績(jī)效考核指標(biāo)體系的可操作性，要在實(shí)際的評(píng)估工作中，充分利用現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)信息資源，以便于社會(huì)保障統(tǒng)計(jì)信息的組合、篩選和加工[3]。考核內(nèi)容可以集中在以下幾個(gè)方面：經(jīng)辦業(yè)務(wù)的效率與效果目標(biāo)考核、風(fēng)險(xiǎn)管控與可持續(xù)性目標(biāo)考核、服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)考核。

參考文獻(xiàn)：

篇（6）

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個(gè)以人為主導(dǎo)，利用計(jì)算機(jī)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進(jìn)行信息的收集、傳輸、加工、儲(chǔ)存、更新和維護(hù)，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運(yùn)作的集成化的人機(jī)系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)未來，實(shí)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)其規(guī)劃的目標(biāo)［1］。

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險(xiǎn)信息化建設(shè)越來越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的［2］。本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進(jìn)行研究。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是發(fā)展的趨勢(shì)，但絕不是一勞永逸的事情。在實(shí)際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認(rèn)識(shí)和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認(rèn)識(shí)和操作上的偏差

在實(shí)際工作中，各地區(qū)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財(cái)、物的極大浪費(fèi)；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實(shí)際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動(dòng)。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險(xiǎn)信息化業(yè)務(wù)量的快速增長(zhǎng)需要大量的信息管理人才，但在實(shí)際工作中，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的進(jìn)程。

2探尋完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的有效途徑

2．1加強(qiáng)信息化建設(shè)規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大和全面推開，新的情況和問題將會(huì)更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)信息化的要求將會(huì)更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的順利推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進(jìn)制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機(jī)制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強(qiáng)基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等。總之，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)信息化建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象社會(huì)化趨勢(shì)明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)平臺(tái)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。

2．3加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理人才隊(duì)伍建設(shè)

加快建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息主管及管理人員。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理人員要相對(duì)固定，保持隊(duì)伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床人員的同時(shí)，要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對(duì)信息管理人員除加強(qiáng)專業(yè)教育外，還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。

3結(jié)語

只有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)進(jìn)行有效組織及管理，嚴(yán)格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)正常進(jìn)行，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策的科學(xué)性。

篇（7）

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個(gè)以人為主導(dǎo)，利用計(jì)算機(jī)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進(jìn)行信息的收集、傳輸、加工、儲(chǔ)存、更新和維護(hù)，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運(yùn)作的集成化的人機(jī)系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)未來，實(shí)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)其規(guī)劃的目標(biāo)［1］。

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險(xiǎn)信息化建設(shè)越來越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的［2］。本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進(jìn)行研究。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是發(fā)展的趨勢(shì)，但絕不是一勞永逸的事情。在實(shí)際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認(rèn)識(shí)和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認(rèn)識(shí)和操作上的偏差

在實(shí)際工作中，各地區(qū)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財(cái)、物的極大浪費(fèi)；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實(shí)際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動(dòng)。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險(xiǎn)信息化業(yè)務(wù)量的快速增長(zhǎng)需要大量的信息管理人才，但在實(shí)際工作中，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的進(jìn)程。

2探尋完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的有效途徑

2．1加強(qiáng)信息化建設(shè)規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大和全面推開，新的情況和問題將會(huì)更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)信息化的要求將會(huì)更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的順利推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進(jìn)制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機(jī)制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強(qiáng)基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等。總之，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)信息化建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象社會(huì)化趨勢(shì)明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)平臺(tái)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。

2．3加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理人才隊(duì)伍建設(shè)

加快建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息主管及管理人員。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理人員要相對(duì)固定，保持隊(duì)伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床人員的同時(shí)，要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對(duì)信息管理人員除加強(qiáng)專業(yè)教育外，還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)

隊(duì)精神等素質(zhì)教育。

3結(jié)語

只有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)進(jìn)行有效組織及管理，嚴(yán)格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)正常進(jìn)行，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策的科學(xué)性。

主要參考文獻(xiàn)

篇（8）

隨著社會(huì)醫(yī)保體系的完善，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展尤為重要[1]，該研究通過對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工傷生育等各種醫(yī)療保險(xiǎn)的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展起到促進(jìn)作用。但目前還存在一些問題，應(yīng)通過機(jī)制的改革、管理的完善來提高運(yùn)行的效率[2]。被譽(yù)為社會(huì)“減震器”之一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，作為一項(xiàng)世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究?jī)H就醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系與協(xié)作淺談理論上的看法，通過加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康的目的[3]。作為醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)病患者醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算者，醫(yī)院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)具有重要的意義。

1資料與方法

1.1建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)是以人身健康為標(biāo)的，以參保人員在治療疾病時(shí)的經(jīng)濟(jì)損失給予一定補(bǔ)償為基礎(chǔ)，通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的核銷達(dá)到保障就醫(yī)行為的[5]。醫(yī)院是以治療疾病、維護(hù)健康為中心，通過提供醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)收益維持發(fā)展的。兩者服務(wù)對(duì)象一致，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過醫(yī)院這一載體實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員的就醫(yī)保障，醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須緊密協(xié)作，建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，共同推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，才能實(shí)現(xiàn)雙方的“雙贏”局面。

1.2廣交流、多宣傳

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不僅涉及到每一名參保對(duì)象的切身利益，而且關(guān)系到經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的穩(wěn)定，政策性強(qiáng)、涉及面廣。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間加強(qiáng)溝通和交流，及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的相關(guān)政策、規(guī)定、意義、做法，傳達(dá)到醫(yī)院的每名工作人員，將醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展、實(shí)施、改革具有重要的意義。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳到位，對(duì)醫(yī)院正常的業(yè)務(wù)開展、減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)保對(duì)象在診療過程中認(rèn)為用藥、檢查限制、部分治病必須費(fèi)用不予報(bào)銷的一些矛盾非常必要。

1.3優(yōu)質(zhì)服務(wù)、強(qiáng)化管理

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間密切配合、嚴(yán)格管理，堅(jiān)持“以服務(wù)于廣大參保對(duì)象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務(wù)觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎(chǔ)上堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現(xiàn)象，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)中控制醫(yī)療費(fèi)用保障基本醫(yī)療與人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對(duì)維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡具有重要意義，為維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展作貢獻(xiàn)[6]。

1.4認(rèn)真及時(shí)結(jié)算

嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和診療服務(wù)設(shè)施范圍，嚴(yán)格審核、準(zhǔn)確結(jié)算。醫(yī)院在做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者費(fèi)用結(jié)算的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)做好醫(yī)院為參保患者所墊付的醫(yī)療費(fèi)用。這也是雙方戰(zhàn)略合作、互相支持共同發(fā)展的基礎(chǔ)，對(duì)結(jié)算中遇到的問題應(yīng)及時(shí)妥善處理。

1.5克服一種誤區(qū)

實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在保障參保人員基本醫(yī)療的同時(shí)，要減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，控制不必要的醫(yī)療支出。醫(yī)院的不正當(dāng)醫(yī)療行為所采取一定的措施，不能認(rèn)為就是對(duì)醫(yī)院的強(qiáng)制控制和管理醫(yī)院，醫(yī)院在診療過程中也必須考慮醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，二者必須達(dá)成協(xié)商共管、良性互動(dòng)的監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制。總之，醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間建設(shè)“和諧型”關(guān)系，妥善處理二者之間的各種關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)才能持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

2結(jié)果

醫(yī)療保險(xiǎn)管理參加率為99.0%。26.6%的人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重，56.1%的人認(rèn)為適中；48.9%的人在醫(yī)院就地報(bào)銷，26.7%的人個(gè)人先墊付。46.0%的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度公平，38.1%的人認(rèn)為合理。當(dāng)年參加過合作醫(yī)療的有11.3%的人不想繼續(xù)參加，當(dāng)年沒有參加合作醫(yī)療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認(rèn)為市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院可以滿足醫(yī)療需要；50.4%的人認(rèn)為就醫(yī)方便；64.0%的人認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對(duì)于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫(yī)，34.5%的人不就醫(yī)。對(duì)于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫(yī)療費(fèi)在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業(yè)保險(xiǎn)。3討論①創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)模式。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國(guó)各地區(qū)收入水平差距較大，使各地居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)能力各不相同[7]。提供各種保險(xiǎn)品種，既保大病又保小病，居民可根據(jù)自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險(xiǎn)基金的支付，可根據(jù)保險(xiǎn)的范圍不同，收取不等的保險(xiǎn)費(fèi)，并根據(jù)支出及投保人的多少，規(guī)定不同的報(bào)銷比例，對(duì)于門診及小病、常見病，可不規(guī)定起付線，讓居民切實(shí)感到看病受益的實(shí)惠。也可借鑒商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，甚至允許商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司介入城市醫(yī)療保險(xiǎn)。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用下降，有效需求發(fā)生轉(zhuǎn)移。對(duì)于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。產(chǎn)生上述現(xiàn)象的主要是由于城鄉(xiāng)貧困居民衛(wèi)生服務(wù)可及性較差。醫(yī)療費(fèi)用過高。從這次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出同教育支出已經(jīng)成為居民家庭的兩大消費(fèi)負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保障制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，其公共性質(zhì)決定了政府的責(zé)任[8]，其目標(biāo)是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現(xiàn)出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫(yī)保籌資與支付要兼顧供方和需方的共同利益。基本醫(yī)療保障制度是一種國(guó)家福利性的社會(huì)保障制度，是對(duì)市場(chǎng)化醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行環(huán)境下增強(qiáng)公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]刁海華.小議醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)在醫(yī)療監(jiān)管中的有效運(yùn)用[J].經(jīng)濟(jì)視野,2014,5(9):432.

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篇（9）

［關(guān)鍵詞］

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；層級(jí)式管理；信息管控

社會(huì)保障需求隨著社會(huì)的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國(guó)家政策支持和鼓勵(lì)，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，是社會(huì)進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。

1企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在問題

1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報(bào)銷比例、年度報(bào)銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷帶來的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。

2內(nèi)涵及主要做法

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩級(jí)一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個(gè)層級(jí)、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺(tái)”的一體化管控模式。

2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級(jí)管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)

2.1.1確立“兩級(jí)”管理目標(biāo)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化管理環(huán)節(jié)，對(duì)分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對(duì)分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。

2.1.2理順“兩級(jí)”管理職責(zé)層級(jí)式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級(jí)單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集約化管控平臺(tái)，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹?jí)管理。

2.1.3優(yōu)化“兩級(jí)”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級(jí)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)流程，建立報(bào)銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過程管理，完善分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。

2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，職工個(gè)人自付部分的補(bǔ)充報(bào)銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)一報(bào)銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2.1建立公司級(jí)部分統(tǒng)籌管理模式

2.2.1.1公司級(jí)統(tǒng)籌的必要性建立公司級(jí)統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報(bào)銷費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對(duì)保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營(yíng)造企業(yè)和諧氛圍。

2.2.1.2科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級(jí)統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測(cè)算公司級(jí)統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門診大病報(bào)銷數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測(cè)算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。

2.2.2創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。

2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個(gè)核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對(duì)性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。

2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報(bào)銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。

篇（10）

關(guān)鍵詞： 電力企業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理

Key words： electric power enterprises；medical insurance；management

中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2013）36-0181-02

0 引言

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)五大保險(xiǎn)中涉及面最廣、影響最大、最受關(guān)注的一項(xiàng)。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，能夠?yàn)閱T工提供更實(shí)惠、更方便的醫(yī)療服務(wù)，使職工身體的健康得到保障，能夠安心工作，免除其后顧之憂，是保障勞動(dòng)者合法權(quán)益、使企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展、國(guó)家長(zhǎng)治久安和社會(huì)進(jìn)步的重要舉措。現(xiàn)階段，以電力企業(yè)為代表性的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度越來越大，加上管理方法落后、醫(yī)療監(jiān)督力量匱乏等原因，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的壓力越來越大，給醫(yī)療保險(xiǎn)管理帶來挑戰(zhàn)。

1 電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

1.1 管理難度大 電力企業(yè)由于企業(yè)規(guī)模較大、下屬單位多、工種復(fù)雜、職工參保人數(shù)眾多等原因，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面廣，管理難度較大。電力企業(yè)由于缺乏科學(xué)的人員甄選機(jī)制，在員工的選擇和任用上經(jīng)常有論資排輩的情況，年輕人進(jìn)入電力企業(yè)的機(jī)會(huì)較少，在人口老齡化的今天，這樣的做法更進(jìn)一步加大了電力企業(yè)員工的老員工比例，而老員工是醫(yī)療保險(xiǎn)的“消費(fèi)大戶”，這就加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)，給醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來困難。另外職工醫(yī)療報(bào)銷程序較為繁瑣，需要經(jīng)過層層審批，環(huán)節(jié)越多，就越難管理。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系落后 電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理發(fā)展速度緩慢，落后于醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展速度，隨著醫(yī)療條件的不斷改善、醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及醫(yī)藥品種的不斷更新，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄》中的藥品很多都已經(jīng)停產(chǎn)，非常多的醫(yī)療項(xiàng)目都不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，需要患病職工自掏腰包，或即使在保險(xiǎn)范圍內(nèi)但職工除了賬戶以內(nèi)以及按比例報(bào)銷之外的大病費(fèi)用，都不能全額報(bào)銷，自費(fèi)比例相當(dāng)高，沒有發(fā)揮出醫(yī)保應(yīng)有的優(yōu)越性，究其原因就是醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系不健全造成的。

1.3 監(jiān)管不力 由于如今企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)只有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金數(shù)額小，保險(xiǎn)范圍狹窄，只能滿足職工最基本的醫(yī)療需求，在實(shí)際醫(yī)療中作用有限。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中監(jiān)管十分有限，個(gè)別醫(yī)保定點(diǎn)單位為了自身利益，允許甚至鼓勵(lì)他人用醫(yī)保卡進(jìn)行違規(guī)消費(fèi)，在醫(yī)保合作的醫(yī)院或藥店可直接使用醫(yī)保卡來購買保健品、化妝品等。

改制前電力企業(yè)有自己的醫(yī)院，行政上從屬于企業(yè)，企業(yè)員工就醫(yī)過程中醫(yī)院嚴(yán)格按照醫(yī)療程序進(jìn)行治療，醫(yī)療費(fèi)用合理，一般檢查與治療的費(fèi)用都在醫(yī)保范圍內(nèi)，企業(yè)和員工均無壓力。改制后電力企業(yè)醫(yī)院從企業(yè)分離出來，歸地方管轄，醫(yī)院以盈利為第一目標(biāo)，重視的是利潤(rùn)的最大化，導(dǎo)致不必要的檢查、不按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄》用藥等等情況增加了醫(yī)療的成本，再加上沒有一個(gè)合理的監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致企業(yè)員工在就醫(yī)過程中醫(yī)院不合理收費(fèi)現(xiàn)象比比皆是。對(duì)醫(yī)保患者來說即使有醫(yī)療保險(xiǎn)仍然要花費(fèi)很多冤枉錢，這些增加的成本都需要企業(yè)和員工個(gè)人的承擔(dān)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際作用大打折扣。

1.4 參保思想觀念落后 電力企業(yè)作為大型國(guó)有企業(yè)，經(jīng)歷了由醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷到由國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三方合理承擔(dān)費(fèi)用的改革過程。企業(yè)和職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)了解程度不夠，企業(yè)出于自身財(cái)政狀況的考慮，有拖欠甚至漏繳醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。而職工有的則認(rèn)為自身身體素質(zhì)好，甚至未曾患過大病，從工資里面扣除的資金很難用上，所以參保積極性不高。而隨著人民生活水平的提高，企業(yè)參保職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和待遇要求越來越高，這種高期望值與社保的整體發(fā)展水平緩慢以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平滯后相矛盾，易引起職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的失望。

2 電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施

2.1 在各個(gè)環(huán)節(jié)提高監(jiān)管力度 首先對(duì)于有漏繳或拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)重要性的申明，企業(yè)為員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)應(yīng)盡的義務(wù)，并帶有強(qiáng)制性，管理部門可采取一定的措施，如拖欠要加收滯納金等。要加強(qiáng)對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的普及，使參保人員了解醫(yī)保政策，明確權(quán)利，正確認(rèn)識(shí)和使用個(gè)人醫(yī)療帳戶，同時(shí)做好醫(yī)療保健和常見病防治知識(shí)的普及工作，努力提高自身抗病能力，盡量減少醫(yī)療行為。對(duì)于不履行醫(yī)療保險(xiǎn)合同的定點(diǎn)醫(yī)院或藥店，電力企業(yè)社保管理單位要向上級(jí)主管部門匯報(bào)情況，對(duì)違法、違紀(jì)的合作單位進(jìn)行懲治、終止合作等。應(yīng)當(dāng)成立監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督和審計(jì)工作，杜絕違法亂紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用起到?jīng)Q策作用。

2.2 完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制 鑒于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)僅限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、無法滿足廣大職工醫(yī)療需求的情況，電力企業(yè)可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為健康保障計(jì)劃金、住院補(bǔ)助金、門診特病補(bǔ)助金和一次性補(bǔ)助金。電力企業(yè)作為大型國(guó)企，一般規(guī)模較大，經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)，有能力也有責(zé)任建立這一保險(xiǎn)機(jī)制，為企業(yè)員工和國(guó)家盡一份力。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以外須由職工自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼的保險(xiǎn)機(jī)制，補(bǔ)充醫(yī)保的實(shí)行可大大減輕員工個(gè)人除享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的福利外，還可解決患大病、重病等的醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題，解決職工醫(yī)療的后顧之憂，增進(jìn)職工對(duì)企業(yè)的感情，促進(jìn)企業(yè)的和諧穩(wěn)定。

電力企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和企業(yè)實(shí)際經(jīng)濟(jì)能力，還應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，要做好充分的調(diào)研和考察，建立有針對(duì)性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。電力企業(yè)內(nèi)部要建立專門的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，從企業(yè)財(cái)務(wù)中完全分離出來，做到專款專用。另外還要做好監(jiān)督管理工作，對(duì)于員工的補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用要體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)原則，杜絕不合理費(fèi)用的支出，使有限的費(fèi)用得到更為合理的利用，另外一定要做好員工思想道德教育，使其充分認(rèn)識(shí)到這一保險(xiǎn)體系于企業(yè)于個(gè)人的利害關(guān)系，只有人的思想道德素質(zhì)提高了，才能從使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系得到真正意義上的完善。

2.3 鼓勵(lì)員工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 近年受醫(yī)療制度改革的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)的比例有所增加，增大了企業(yè)員工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且隨著人口老齡化進(jìn)程，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出呈上升趨勢(shì)，隨之而來的是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量在逐年下降。在這種情況下，國(guó)家鼓勵(lì)企業(yè)員工參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以減輕國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的、贏利性的醫(yī)療保險(xiǎn)。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的體系比較規(guī)范，其對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)有力的補(bǔ)充。

3 結(jié)束語

電力企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在著各種問題，這些問題影響了醫(yī)療保險(xiǎn)作用的充分發(fā)揮，所以必須要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，只有醫(yī)、患、保三方形成協(xié)商共管，良性互動(dòng)的雙贏監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。要與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善，努力建立一個(gè)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、用人單位補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三者共同支撐的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，對(duì)職工的身體健康、企業(yè)和社會(huì)的穩(wěn)定具有重大意義。

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