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序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重大意義范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。
【關(guān)鍵詞】 子癇前期; 類胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ; 胰島素樣因子結(jié)合蛋白1; 胎盤(pán); 滋養(yǎng)細(xì)胞
【Abstract】 Objective To assess the expression and implications of insulinlike growth factor II (IGFII) and insulinlike growth factor binding protein1 (IGFBP1) in the placenta of patients with preeclampsia. Methods Expression of IGFII and IGFBP1 of placenta were determined by immunohistological method and compared between women having a normal pregnancy (31 cases) and women having a pregnancy complicated by preeclampsia (31 cases). Results IGFII and IGFBP1 were located on trophoblast， vascular endothelial cell and villous stroma. The level of IGFII was significantly lower in the preeclampsia group than that in the normal group (P=0.02). The expression of IGFBP1 in the placenta of the normal group and the preeclampsia group had no significant difference (P=0.26). Conclusion The unbalamced expression of IGFII and IGFBP1 in the placenta may play a role in the pathogenesis of preeclampsia.
【Key words】 Preeclampsia; Insulinlike growth factorsII; Insulinlike growth factorsbinding protein1; Placenta; Trophoblast
胎盤(pán)淺著床為目前子癇前期最主要的病因?qū)W說(shuō)之一，其病理基礎(chǔ)為螺旋小動(dòng)脈重鑄的數(shù)量明顯減少，并且重鑄的深度僅限于蛻膜段，而重鑄過(guò)程是滋養(yǎng)細(xì)胞生理性浸潤(rùn)的結(jié)果，因此，重鑄障礙的實(shí)質(zhì)是滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力下降的結(jié)果[1]。滋養(yǎng)細(xì)胞生物學(xué)行為的調(diào)控是目前研究的重點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ(insulinlike growth factorsⅡ，IGFⅡ)及胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1(insulinlike growth factorsbinding protein1，IGFBP1)是影響滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力的重要因素之一，但結(jié)果不盡相同。本研究通過(guò)免疫組織化學(xué)(簡(jiǎn)稱：免疫組化)方法，比較正常孕婦及子癇前期孕婦胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞中IGF及IGFBP1的表達(dá)情況，旨在為子癇前期的病因?qū)W研究提供理論基礎(chǔ)。
對(duì)象與方法
一、對(duì)象
2005年1月至2009年10月在本院分娩的子癇前期患者共31例作為子癇前期組，其中輕度子癇前期16例，重度子癇前期15例，孕齡( 245±23) d，年齡(30±4.5)歲，均為初產(chǎn)婦，無(wú)其他妊娠合并癥，產(chǎn)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)血壓均恢復(fù)正常。選擇同期分娩的正常足月妊娠孕婦31例為正常對(duì)照組，孕齡(270±11)d，年齡(29±3.6)歲，均為初產(chǎn)婦，本次妊娠經(jīng)過(guò)正常，胎兒發(fā)育正常，無(wú)任何合并癥和并發(fā)癥，無(wú)不良妊娠史，無(wú)原發(fā)性高血壓，糖尿病和慢性腎炎等病史。
二、方法
1.疾病診斷：子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類參照樂(lè)杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版。
2.組織標(biāo)本收集與處理：胎盤(pán)娩出后30 min內(nèi)取胎盤(pán)母面中央組織約1 cm ×1 cm ×1 cm， 立即置入10 %甲醛溶液中固定24 h， 常規(guī)石蠟包埋， 連續(xù)切片(厚4μm) 。
3.IGFⅡ及IGFBP1的測(cè)定：采用免疫組化雙染法(doublestain immunohistochemistry，DSABC)，免疫組化試劑盒。IGFⅡ、IGFBP1兔抗人單克隆抗體及二氨基聯(lián)苯胺(diaminobenzidime，DAB)顯色劑均購(gòu)自武漢博士德公司，2種抗體的工作濃度均為1∶100。陽(yáng)性對(duì)照片由博士德公司提供，陰性對(duì)照實(shí)驗(yàn)過(guò)程中以磷酸緩沖液(phosphate buffer solution，PBS)代替一抗。
4.結(jié)果判定：病理科醫(yī)師以盲法讀片。陽(yáng)性細(xì)胞表現(xiàn)為鏡下組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，細(xì)胞漿內(nèi)有棕黃色顆粒沉著， 染色明顯高于背景。根據(jù)細(xì)胞染色強(qiáng)度和陽(yáng)性細(xì)胞分布確定IGFⅡ和IGFBP1在細(xì)胞漿中的表達(dá)水平。無(wú)染色或染色不清染色強(qiáng)度為0，淺黃色為1，棕黃色為2，深黃色或褐色為3。陽(yáng)性細(xì)胞百分率，無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞為0，50 %為3。取以上兩項(xiàng)的乘積，積分 0～1分為()，2分為(+)，3～4分為(++)，≥5分為(+++)。
5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性采用spearmen相關(guān)分析。雙側(cè)檢驗(yàn)的顯著性水準(zhǔn)為α= 0.05。
結(jié) 果
一、一般資料比較
3組年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;孕齡子癇前期重度組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
二、IGFⅡ在胎盤(pán)中的表達(dá)
IGFⅡ的表達(dá)位于滋養(yǎng)細(xì)胞的胞漿和胞膜上，見(jiàn)圖1、2。表達(dá)強(qiáng)度對(duì)照組>重度組>輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
三、IGFBP1在胎盤(pán)中的表達(dá)
IGFBP1表達(dá)部位與IGFⅡ相同，見(jiàn)圖3、4。3組表達(dá)強(qiáng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3表3 IGFBP1正常孕婦和子癇前期患者胎盤(pán)中的表達(dá)注:3組表達(dá)強(qiáng)度比較，P=0.26
四、相關(guān)分析
相關(guān)分析顯示，胎盤(pán)中IGFⅡ與IGFBP1的表達(dá)存在相關(guān)性，IGFⅡ表達(dá)越強(qiáng)，IGFBP1表達(dá)越弱(r=0.298，P=0.037)。
討 論
一、IGFⅡ、IGFBP1與滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)的相關(guān)性
胎盤(pán)的發(fā)育需要母體與胎兒細(xì)胞間一系列復(fù)雜有序的相互作用。在這一過(guò)程中，滋養(yǎng)細(xì)胞不斷增殖分化，遷移至蛻膜，侵入子宮肌層內(nèi)1/3的螺旋動(dòng)脈，取代血管內(nèi)皮細(xì)胞直至血管肌層部分，完成血管重鑄[2]。此過(guò)程受多種細(xì)胞因子調(diào)控，當(dāng)細(xì)胞因子水平發(fā)生變化時(shí)，可作用于滋養(yǎng)細(xì)胞，引起滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入缺陷，螺旋小動(dòng)脈生理性變化受阻，使胎盤(pán)淺著床，胎盤(pán)細(xì)胞缺血缺氧，導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，引起全身血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活和功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。
IGFⅡ有促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂和新陳代謝的能力，可能在許多方面影響胎盤(pán)的形成和功能。對(duì)IGFⅡ的mRNA進(jìn)行定位，發(fā)現(xiàn)在固定絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞柱上，尤其是在細(xì)胞柱的邊緣可見(jiàn)大量IGFⅡ的表達(dá)，提示IGFⅡ可促進(jìn)絨毛細(xì)胞向子宮內(nèi)膜的種植[3]。對(duì)孕早期絨毛進(jìn)行體外培養(yǎng)進(jìn)一步證實(shí)了滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移可被IGFⅡ增強(qiáng)[4]。對(duì)于IGFⅡ促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)的機(jī)制研究較多，認(rèn)為IGFⅡ結(jié)合到滋養(yǎng)細(xì)胞的Ⅱ型IGF 受體并增加滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移能力;IGFⅡ可以促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶;IGFⅡ抑制IGFBP1的合成，從而間接促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入[5]。
IGFBP1主要由蛻膜細(xì)胞及肝臟產(chǎn)生，可調(diào)節(jié)IGF的活性，在胎盤(pán)形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用。妊娠后IGFBP1水平逐漸升高，于28～30周達(dá)到高峰，33周后開(kāi)始下降。Paul等[6]發(fā)現(xiàn)IGFBP1轉(zhuǎn)基因孕鼠滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕入子宮蛻膜的深度明顯淺于野生孕鼠，提示IGFBP1過(guò)度表達(dá)可能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕過(guò)程。
二、IGFⅡ、IGFBP1與子癇前期
本研究發(fā)現(xiàn)，IGFⅡ、IGFBP1在正常組和子癇前期組均有表達(dá)，子癇前期組IGFⅡ表達(dá)水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
本實(shí)驗(yàn)中，對(duì)照組與輕度子癇前期患者孕齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度子癇前期患者孕齡顯著低于對(duì)照組及輕度子癇癇前期患者，對(duì)照組胎兒出生體重顯著高于子癇前期各組，說(shuō)明子癇前期對(duì)孕婦及新生兒存在危害，可導(dǎo)致早產(chǎn)及造成低出生體重兒的出生。正常妊娠時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤(rùn)能力在妊娠早期最強(qiáng)，中期逐漸下降，至孕末期則趨向于無(wú)。IGFⅡ與IGFBP1為調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力的重要因素之一，與孕齡相關(guān)。孕齡越低，IGFⅡ的表達(dá)越強(qiáng)，在本文中，重度子癇前期IGFⅡ的表達(dá)高于輕度子癇前期也說(shuō)明了此問(wèn)題。同時(shí)，子癇前期組IGFⅡ總體表達(dá)降低，IGFBP1表達(dá)升高，抑制了滋養(yǎng)細(xì)胞的侵潤(rùn)，導(dǎo)致胎盤(pán)淺著床，進(jìn)一步導(dǎo)致了子癇前期的發(fā)生。
【參考文獻(xiàn)】
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2Hedley A， Coppock， Anne W， et al. Matrix Metalloprotease3 and 9 proteolyze insulinlike growth factorbinding protein1[J]. Biology of Reproduction，2004，71:438443.
3Lacey H， Haigh T， Jones CJ， et al. Mesenchymally derived IGFI provides a paracrine stimulus for trophoblast migration[J]. BMC Dev Biol，2002，2:5.
中圖分類號(hào)：S532；Q786；S435.32 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：0439-8114（2013）17-4238-03
Effects of Infection of Phytophthora infestans on Gene Expressions of Key Enzymes in Salicylic Acid and Ethylene Biosynthesis in Potato
ZHU Jia-li1，DING Yan1，XU Hong-zhang1，XIN Cui-hua1，CAI Lu1，XIAO Huan-huan1，
HE Yan-hong2，LI Na1，GUO Jiang-bo1
（1. Inner Mongolia Key Laboratory of Biomass-Energy Conversion/School of Mathematics， Physics and Biological Engineering， Inner Mongolia University of Science and Technology， Baotou 014010， Inner Mongolia， China； 2. Forestry College， Inner Mongolia Agricultural University， Huhhot 010020， China）
Abstract： Phenylalanine ammonia-lyase（PAL） and 1-aminocyclopropane-1-carboxylic acid（ACC） synthase（ACS） are the key enzymes in the biosynthesis pathway of salicylic acid and ethylene respectively. Expression patterns of gene encoding these key enzymes（poPAL and poACS） in potato（Solanum tuberosum） were investigated by semi-quantitative RT-PCR after injection of Phytophthora infestans physiological strain 89148-9 to potato transgenic resistant strains DR1， DR3a and wild susceptive line DG. The results showed that expression of poPAL and poACS genes was increased in leaves of the three potato lines after inoculation of P. infestans. The expression level in transgenic lines was mostly higher than that in wild line and the peak value in transgenic lines generally appeared earlier to that in wild line. The results suggested that poPAL and poACS were related with the resistance to late blight in potato； but the expression models were different between transgenic lines and wild line， which might be responsible for resistance or susceptibility to P. infestans.
Key words： potato（Solanum tuberosum）； Phytophthora infestans； salicylic acid； ethylene； gene expression
收稿日期：2012-08-27
基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（31260344）；內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2011BS0506，2012MS0301）；高等學(xué)?？茖W(xué)研究項(xiàng)目
（NJZZ11139）；內(nèi)蒙古科技大學(xué)李保衛(wèi)大學(xué)生科技創(chuàng)新基金項(xiàng)目；教育廳“青年科技英才支持計(jì)劃”項(xiàng)目
作者簡(jiǎn)介：朱佳莉（1990-），女，江蘇丹陽(yáng)人，在讀本科生，生物技術(shù)專業(yè)；通訊作者，郭江波（1976-），男，內(nèi)蒙古呼和浩特人，副教授，博士，
主要從事植物抗逆分子生物學(xué)研究，（電話）15044701654（電子信箱）。
馬鈴薯（Solanum tuberosum）是世界第四大糧食作物，在緩解全球糧食安全問(wèn)題中占有重要的地位[1]。馬鈴薯晚疫病則是限制馬鈴薯生產(chǎn)的第一大病害，給馬鈴薯產(chǎn)業(yè)造成了嚴(yán)重的損失，培育優(yōu)良的抗病品種、探明其抗病機(jī)制意義重大。
植物在受到病原菌的侵染后其體內(nèi)會(huì)發(fā)生一系列生理生化反應(yīng)以降低病害造成的傷害。其中體內(nèi)產(chǎn)生信號(hào)分子進(jìn)而誘導(dǎo)一系列防衛(wèi)基因表達(dá)和代謝變化是植物抗病行而有效的方法之一。水楊酸（Salicylic acid，SA）和乙烯是植物體內(nèi)重要的信號(hào)分子，可以誘導(dǎo)植物的抗病反應(yīng)[2，3]。本研究以通過(guò)轉(zhuǎn)基因技術(shù)獲得的2個(gè)馬鈴薯抗晚疫病株系DR1、DR3a和野生型株系DG為材料，利用水楊酸合成途徑中的關(guān)鍵酶——苯丙氨酸解氨酶（Phenylalanineammonialyase，PAL）基因（poPAL）和乙烯合成途徑中的關(guān)鍵酶——1-氨基環(huán)丙烷-1-羧酸（1-Aminocyclopropane-1-carboxylic acid，ACC）合成酶（1-Aminocyclopropane-1-carboxylate synthase，ACS）基因（poACS）的保守區(qū)設(shè)計(jì)特異引物，通過(guò)半定量RT-PCR研究接種晚疫病病原菌（Phytophthora infestans）生理小種89148-9后各株系中兩種酶基因的表達(dá)情況，為深入了解馬鈴薯抗晚疫病能力與水楊酸和乙烯信號(hào)分子介導(dǎo)植物抗病防衛(wèi)反應(yīng)之間的關(guān)系提供一定的依據(jù)。
1 材料與方法
1.1 試驗(yàn)材料
以前期試驗(yàn)獲得的轉(zhuǎn)基因抗晚疫病馬鈴薯株系DR1、DR3a和野生型株系DG為材料，采用苗缽（10 cm×10 cm）溫室培養(yǎng)。取生長(zhǎng)8～10周的植株為接種對(duì)象。
1.2 試驗(yàn)方法
1.2.1 馬鈴薯接種晚疫病病原菌 ①制備游動(dòng)孢子。將生長(zhǎng)14 d的晚疫病病原菌生理小種89148-9的孢子囊用無(wú)菌水沖洗到滅菌培養(yǎng)皿中，在4 ℃冰箱中放置6 h使其釋放游動(dòng)孢子，然后鏡檢游動(dòng)孢子濃度并稀釋調(diào)整到終濃度為5×104 個(gè)/mL用于接種。②接種。每株系只取中上部3片葉接種，每片葉接種20 μL游動(dòng)孢子液，接種后置于接種箱培養(yǎng)，培養(yǎng)條件為18～25 ℃、光照16 h/d，接種后24 h內(nèi)用塑料膜覆蓋保持100%的相對(duì)濕度，分別于接種后0、12、24、48、72 h取樣用于poPAL和poACS基因表達(dá)量的分析。
1.2.2 基因特異引物設(shè)計(jì) 根據(jù)GenBank中發(fā)表的poPAL（序列號(hào)Z37106）和poACS（序列號(hào)AB041521）基因序列，使用軟件Prime 5.0設(shè)計(jì)特異引物，引物序列分別為poPAL，5′-GCTAGAGGTGCT
AGTGCTAAGGGATT-3′和5′-TTTGAAACCCTAGA
TAAGGAAATGGC-3′；poACS，5′-TCCTGGTGATGC
ATTTCTAGTTCCT-3′和5′-ATCCATCCAAATAAA TAGGCCAGCAT-3′。
1.2.3 目的基因半定量RT-PCR分析 植物總RNA采用天根生化科技（北京）有限公司植物總RNA提取試劑盒RNAprep法提取，cDNA的合成按照普洛麥格（北京）生物技術(shù)有限公司的M-MLV逆轉(zhuǎn)錄酶操作說(shuō)明進(jìn)行。各株系cDNA濃度通過(guò)內(nèi)標(biāo)引物（poactin，5′-GATGGTGTCAGCCACAC-3′和5′-ATTCCAGCAGCTTCCATTCC-3′）來(lái)調(diào)整，然后以該cDNA為模板擴(kuò)增。反應(yīng)程序?yàn)椋?4 ℃ 4 min；94 ℃ 45 s，60 poPAL/57 poACS ℃ 45 s，72 ℃ 70poPAl（poactin）/40poACS s。PCR產(chǎn)物用1.2%的瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)。RT-PCR半定量積分分析使用GelPro 60分析軟件。
2 結(jié)果與分析
2.1 接種晚疫病病原菌后各株系poPAL基因的表達(dá)情況
接種晚疫病病原菌生理小種89148-9對(duì)3個(gè)馬鈴薯株系poPAL基因的表達(dá)都有持久的誘導(dǎo)作用，從3個(gè)株系中都擴(kuò)增出了長(zhǎng)度約為1.2 kb的產(chǎn)物。對(duì)RT-PCR產(chǎn)物進(jìn)行瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)（圖1）和半定量積分分析（圖2）發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)基因DR1株系中poPAL基因的表達(dá)量在接種后24 h時(shí)達(dá)到最大，然后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其表達(dá)量迅速下降，到72 h時(shí)該基因的表達(dá)量顯著低于接種前水平；轉(zhuǎn)基因DR3a株系中poPAL基因的表達(dá)量也在接種后24 h時(shí)達(dá)到最大，并保持一段時(shí)間的高表達(dá)量然后緩慢下降；野生型DG株系中poPAL基因表達(dá)量在接種后12 h時(shí)達(dá)到最大，到48 h時(shí)仍保持在相對(duì)穩(wěn)定的水平上，接種72 h后該基因的表達(dá)量略低于接種前水平。除72 h時(shí)轉(zhuǎn)基因DR1株系中poPAL基因的表達(dá)量與野生型DG株系相當(dāng)外，接種晚疫病病原菌后72 h內(nèi)轉(zhuǎn)基因DR1和DR3a株系中poPAL基因的表達(dá)量均明顯高于野生型DG株系。
2.2 接種晚疫病病原菌后各株系poACS基因的表達(dá)情況
接種晚疫病病原菌生理小種89148-9對(duì)3個(gè)馬鈴薯株系poACS基因的表達(dá)都有明顯的誘導(dǎo)作用，從3個(gè)株系中都擴(kuò)增出了長(zhǎng)度為681 bp的產(chǎn)物。對(duì)RT-PCR產(chǎn)物進(jìn)行瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)（圖3）和RT-PCR半定量積分分析（圖4）可以看出，DR1株系在接種后12 h時(shí)poACS基因的表達(dá)量達(dá)到最大，在12～48 h內(nèi)一直保持較高的表達(dá)水平，然后逐漸下降，但72 h時(shí)其表達(dá)量仍高于接種前；轉(zhuǎn)基因DR3a株系接種后12 h poACS基因表達(dá)量迅速升高，24 h時(shí)poACS基因的表達(dá)量略有升高，但與12 h時(shí)沒(méi)有顯著差異，之后poACS基因的表達(dá)量逐漸下降，到72 h時(shí)其表達(dá)量低于接種前水平；野生型DG株系接種后24 h時(shí)poACS基因的表達(dá)量達(dá)到最大，然后逐漸下降，到72 h時(shí)poACS基因的表達(dá)量已檢測(cè)不到。在整個(gè)觀察期內(nèi)，轉(zhuǎn)基因DR1和DR3a株系中poACS基因的表達(dá)量遠(yuǎn)高于野生型DG株系，而且轉(zhuǎn)基因株系中的誘導(dǎo)為連續(xù)誘導(dǎo)，而野生型為不連續(xù)誘導(dǎo)，在接種后72 h時(shí)該基因不表達(dá)。
3 小結(jié)與討論
水楊酸在植物的系統(tǒng)獲得性抗性中是必不可少的信號(hào)物質(zhì)[4]，研究發(fā)現(xiàn)增加內(nèi)源水楊酸表達(dá)量或者外施水楊酸都可以誘導(dǎo)系統(tǒng)獲得性抗性[5-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，接種晚疫病病原菌生理小種89148-9后，在馬鈴薯轉(zhuǎn)基因株系和野生型株系中都誘導(dǎo)了poPAL基因的表達(dá)，表明水楊酸可能是馬鈴薯抗晚疫病過(guò)程中重要的信號(hào)分子，這與前人的研究結(jié)果[8]一致。但同一株系不同時(shí)間和不同株系同一時(shí)間該基因的表達(dá)量存在一定的差異，說(shuō)明轉(zhuǎn)基因株系可能通過(guò)調(diào)控poPAL基因誘導(dǎo)表達(dá)的強(qiáng)度來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)晚疫病的抗性。
在高等植物中，ACC經(jīng)ACS或者ACC氧化酶（ACO）合成乙烯，它們是乙烯合成途徑的關(guān)鍵酶，而ACS和ACO受生物脅迫或者非生物脅迫正調(diào)控[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，在接種晚疫病病原菌生理小種89148-9后，在馬鈴薯轉(zhuǎn)基因和野生型株系中都誘導(dǎo)了poACS基因的表達(dá)，表明乙烯可能是馬鈴薯抗晚疫病過(guò)程中重要的信號(hào)分子，這與之前的報(bào)道一致[10]。但同一株系不同時(shí)間和不同株系同一時(shí)間該基因表達(dá)量有一定的差異，這說(shuō)明轉(zhuǎn)基因株系可能通過(guò)對(duì)該基因誘導(dǎo)表達(dá)的強(qiáng)度和時(shí)序的調(diào)控來(lái)實(shí)現(xiàn)其對(duì)晚疫病的抗性。
本研究選用的2個(gè)轉(zhuǎn)基因株系和野生型株系在接種晚疫病病原菌后都啟動(dòng)了水楊酸和乙烯信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，只是啟動(dòng)的強(qiáng)弱和時(shí)序上有較大的差異。這表明并非只有抗病株系才啟動(dòng)防御反應(yīng)機(jī)制，而是在植物與病原菌互作中，植物都具有潛在的防御反應(yīng)機(jī)制，這些防御反應(yīng)基因通過(guò)識(shí)別、信號(hào)傳遞和誘導(dǎo)，使植物自身防御系統(tǒng)被激活而相關(guān)防御反應(yīng)基因被誘導(dǎo)表達(dá)[11，12]。同時(shí)也支持了有關(guān)水楊酸和乙烯信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑在抗病防御反應(yīng)機(jī)制中的復(fù)雜性和可能存在多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑復(fù)雜的交叉與重疊作用的結(jié)論。但是各株系接種晚疫病病原菌后相關(guān)基因的啟動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)序性有較大的差異，這可能是由于不同植物與病原菌所組成的不同互作系統(tǒng)引起的，也可能就是抗、感晚疫病的原因所在。
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中圖分類號(hào)：R595.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-6729(2008)002-0094-04
Effect of NMDA Receptor within the Central Nucleus of the Amygdala
on Conditioned Place Aversion Induced by Withdrawal in Acute Morphine-dependent Rats
LIU Cai-Yi1,2,3，LI Yong-Hui1，BAI Yun-Jing1,2,et al.
1 Institute of Psychology, Chinese Academy of Sciences，Beijing 100101
2 Graduate School of CAS,Beijing 100087
3 The General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100700
【Abstract】Objective: To investigate the role of glutamate receptors (NMDA) within the CeA in the negative affective component ofwithdrawal from acute morphine-dependent rats.Methods: The negative affective component of naloxone-precipitated withdrawal in acute morphine-dependent rats were assessed with the conditioned place aversion paradigm (CPA).Results:Compared with the sham control group, the rats in withdrawal group spent significantly less time on naloxone-paired compartment (230.4±32.8 s/457.6±47.8 s P
【Key words】dependence; acute withdrawal; conditioned place aversion;the central nucleus of amygdala; NMDA receptor
急性阿片依賴是指一次或短期給予阿片受體激動(dòng)劑后給予阿片受體拮抗劑,能誘發(fā)廣泛的戒斷癥狀, 除軀體癥狀外還包括焦慮、煩躁、抑郁等情緒反應(yīng)，這些癥狀與長(zhǎng)期依賴戒斷相似［1］。新的藥物動(dòng)機(jī)理論（負(fù)性強(qiáng)化的情緒過(guò)程模型）［2］強(qiáng)調(diào)：在一開(kāi)始的偶然用藥發(fā)展到強(qiáng)迫性用藥的整個(gè)過(guò)程中，戒斷性負(fù)性情緒在成癮用藥行為的維持和復(fù)吸中均起著關(guān)鍵作用。相對(duì)于慢性依賴的深入研究，對(duì)調(diào)控急性依賴的神經(jīng)機(jī)制知之甚少。深入研究急性（早期）依賴的神經(jīng)機(jī)制，對(duì)揭示從偶然用藥到強(qiáng)迫性用藥的轉(zhuǎn)變機(jī)制以及尋找有效的方式降低渴求、治療成癮具有重要的意義。
作為泛杏仁核（包括杏仁中央核、終紋床核和伏隔核）的重要組成部分，杏仁中央核(CeA)在焦慮等情緒反應(yīng)中起重要作用，并且CeA的C-fos在急性嗎啡戒斷誘發(fā)CPA建立中反應(yīng)增強(qiáng)，說(shuō)明CeA參與急性CPA的建立［3］。同時(shí)CeA分布有高密度的谷氨酸神經(jīng)元胞體和受體。近來(lái)大量的實(shí)驗(yàn)表明NMDA受體具有明確的抗焦慮作用。最顯著的是NMDA受體非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑MK801，在Vogel test實(shí)驗(yàn)中外周給與極低劑量的MK801即有顯著的抗焦慮作用。因而，推測(cè)CeA的NMDA受體參與嗎啡急性依賴戒斷誘發(fā)的CPA反應(yīng)。CPA模型是根據(jù)經(jīng)典條件反射原理，通過(guò)阿片μ受體拮抗劑納絡(luò)酮誘發(fā)嗎啡急性依賴大鼠產(chǎn)生戒斷性情緒反應(yīng)，使之與中性環(huán)境（包括視覺(jué)、觸覺(jué)及嗅覺(jué)等線索）相結(jié)合，建立起條件性厭惡反應(yīng)。本研究將以CPA為戒斷性情緒反應(yīng)模型，利用腦區(qū)微量給藥技術(shù)研究CeA的NMDA受體在急性嗎啡依賴大鼠戒斷性情緒反應(yīng)中的作用。
1 對(duì)象與方法
1.1 動(dòng)物
雄性Sprague-Dawley (SD) 大鼠55只，初始體重280±20g , 分成 5組每組9-13只，去除定位手術(shù)點(diǎn)位不準(zhǔn)確大鼠，實(shí)際每組7-8只。購(gòu)自維通利華實(shí)驗(yàn)動(dòng)物技術(shù)有限公司。
1.2 試劑和儀器
鹽酸嗎啡（青海制藥廠），納絡(luò)酮、地卓西平（MK801）（均為Sigma公司）。儀器為兩箱式條件性位置偏愛(ài)測(cè)試箱，兩端箱體中間有一黑色有機(jī)玻璃插板隔開(kāi)，一端箱體三壁上各有兩條3cm寬的紅色豎條紋，光滑底面；另一端箱體側(cè)壁無(wú)條紋，柵格底面。攝像跟蹤系統(tǒng)自動(dòng)記錄動(dòng)物在兩側(cè)箱體停留時(shí)間。
1.3 實(shí)驗(yàn)方法
1.3.1 腦區(qū)定位手術(shù)
手術(shù)前禁食、禁水12h。以10％水合氯醛（3.5-4.0ml/kg）腹腔給藥麻醉。將大鼠頭部固定在立體定位儀上（Narishige SN-2型，Japan）進(jìn)行腦區(qū)定位手術(shù)。參照?qǐng)D譜（Paxinos and Waston, 1986）, 杏仁中央核區(qū)外套管植入點(diǎn)的坐標(biāo)為前囟后2.3mm，中縫外側(cè)4.3 mm, 顱骨表面下7.0 mm(位于杏仁中央核上方1.0 mm)。動(dòng)物術(shù)后恢復(fù)7－10天后進(jìn)行行為學(xué)實(shí)驗(yàn)。
1.3.2 CPA實(shí)驗(yàn)程序
CPA程序分為適應(yīng)、自然位置偏愛(ài)傾向測(cè)試、條件化匹配訓(xùn)練、訓(xùn)練后偏愛(ài)測(cè)試四個(gè)階段。第1天適應(yīng)環(huán)境，讓大鼠在兩箱內(nèi)自由活動(dòng)15min；第2天進(jìn)行自然偏愛(ài)傾向測(cè)試，記錄大鼠在兩箱內(nèi)停留時(shí)間；結(jié)果表明大鼠在兩側(cè)箱體內(nèi)停留時(shí)間無(wú)差異。第3至第6天為條件性匹配訓(xùn)練階段，用隔板將兩側(cè)箱體隔開(kāi)，共分4天進(jìn)行，每天訓(xùn)練一次，每次訓(xùn)練40分鐘；注射生理鹽水和藥物訓(xùn)練交替進(jìn)行，兩天為一輪實(shí)驗(yàn)，其中第3天上午注射生理鹽水，間隔4小時(shí)后再次注射生理鹽水并放入一側(cè)訓(xùn)練箱40分鐘，該箱稱之“非藥物匹配側(cè)”或“非處理側(cè)”；第4天上午皮下注射鹽酸嗎啡5.6mg/kg，間隔4小時(shí)后皮下注射納絡(luò)酮0.5 mg/kg并放入另一側(cè)訓(xùn)練箱40分鐘，該箱稱之為“納絡(luò)酮匹配側(cè)”或“處理側(cè)”。第5天和第6天分別重復(fù)第3天和第4天的訓(xùn)練。第7天進(jìn)行訓(xùn)練后位置偏愛(ài)測(cè)試，將隔板拿開(kāi)，將大鼠放入箱內(nèi)自由活動(dòng)15分鐘，記錄大鼠分別在兩箱體的停留時(shí)間。以訓(xùn)練前、后在“納絡(luò)酮匹配側(cè)”或“處理側(cè)”停留時(shí)間變化來(lái)衡量CPA反應(yīng)是否建立。
1.3.3 實(shí)驗(yàn)分組及腦區(qū)給藥
在CPA程序的第二天前測(cè)結(jié)束后將大鼠分為戒斷程序組和非戒斷程序組，其中戒斷程序組包括假手術(shù)組、戒斷組和戒斷干預(yù)組，假手術(shù)組大鼠只作手術(shù)，CeA給予生理鹽水0.5μl皮下注射，不給予嗎啡和納絡(luò)酮皮下注射；戒斷組大鼠與假手術(shù)組不同是給予嗎啡和納絡(luò)酮皮下注射來(lái)制作戒斷模型；戒斷干預(yù)組與戒斷組的不同是注射納絡(luò)酮前20分鐘CeA微量注射MK801（20nmol/side，0.5μl）以考察CeA注射MK801對(duì)急性依賴戒斷CPA建立的影響。非戒斷程序組包括急性嗎啡依賴組和未接觸組以考察CeA微量注射MK801對(duì)急性嗎啡依賴和未接觸嗎啡的大鼠是否有獎(jiǎng)賞或厭惡效應(yīng)。與戒斷干預(yù)組的不同是急性嗎啡依賴組不給予納絡(luò)酮注射，只給嗎啡皮下注射和CeA注射MK801。未接觸組與急性嗎啡依賴組的不同是不給予嗎啡注射。
1.3.4腦區(qū)注射位點(diǎn)鑒定
行為學(xué)實(shí)驗(yàn)完成后，在大鼠CeA內(nèi)注射1%的滂胺天藍(lán)0.5μl，斷頭取腦，冰凍切片，顯微鏡下鑒別注射位點(diǎn)。圖1 顯微鏡照片顯示了注射位點(diǎn)的典型位置。圖2取自圖譜Paxions and Wason (1986)，示意注射套管的針道及內(nèi)套管末端注射位點(diǎn)位于CeA，末端灰色圓形范圍包含了本實(shí)驗(yàn)中所有位于CeA的正確位點(diǎn)。
1.4統(tǒng)計(jì)方法 進(jìn)行t檢驗(yàn)。
2結(jié) 果
2.1 CeA注射MK801對(duì)CPA建立的影響
表1顯示訓(xùn)練前戒斷組在納絡(luò)酮匹配側(cè)停留時(shí)間與假手術(shù)組和戒斷干預(yù)組比較，差異均無(wú)顯著性（P>0.05）；訓(xùn)練后停留時(shí)間戒斷組短于假手術(shù)組，說(shuō)明納絡(luò)酮能夠誘發(fā)急性嗎啡依賴大鼠建立CPA；戒斷干預(yù)組的停留時(shí)間長(zhǎng)于戒斷組，說(shuō)明訓(xùn)練前CeA注射MK801阻斷了CPA的建立。
2.2 對(duì)未接觸嗎啡和急性嗎啡依賴大鼠CeA注射MK801的條件性位置效應(yīng)
無(wú)論是未接觸組還是急性嗎啡依賴大鼠，訓(xùn)練前、后在處理側(cè)停留時(shí)間均無(wú)顯著差異，說(shuō)明訓(xùn)練前CeA注射MK801既無(wú)獎(jiǎng)賞效應(yīng)也無(wú)厭惡效應(yīng)（見(jiàn)表2）。
3討 論
本研究表明CeA 注射MK801可阻斷急性嗎啡依賴戒斷誘發(fā)的CPA的建立，但對(duì)急性嗎啡依賴或未接觸嗎啡的大鼠并無(wú)獎(jiǎng)賞或厭惡效應(yīng)。有研究表明MK801不僅影響情緒，其本身亦有獎(jiǎng)賞效應(yīng)并且能影響學(xué)習(xí)記憶，因此需要深入討論CeA微量注射MK801阻斷急性CPA建立的神經(jīng)機(jī)制。
盡管有文獻(xiàn)提示外周注射MK801具有獎(jiǎng)賞作用能產(chǎn)生條件性位置偏愛(ài)（Conditioned place proference,CPP）效應(yīng)［4］，但MK801產(chǎn)生CPP效應(yīng)可能依賴于使用劑量和實(shí)驗(yàn)條件，因?yàn)榱碛醒芯勘砻鱉K801在嚙齒類既不產(chǎn)生位置偏愛(ài)也未產(chǎn)生位置厭惡［5］。在Watanabe的研究中［6］，在CeA采用兩個(gè)劑量的MK801（10nmol和30nmol/每側(cè)）進(jìn)行微量注射，30nmol/每側(cè)腦區(qū)的MK801有輕微的獎(jiǎng)賞效應(yīng)而10nmol／每側(cè)的MK801無(wú)獎(jiǎng)賞效應(yīng)。本研究中采用20nmol的劑量，結(jié)果表明該劑量在急性嗎啡依賴及未接觸過(guò)嗎啡的大鼠均未形成條件性位置偏愛(ài)，可推測(cè)本研究中MK801本身的獎(jiǎng)賞效應(yīng)對(duì)CPA的建立無(wú)影響，但由于第二大組的兩組大鼠均未設(shè)立各自的對(duì)照組，故結(jié)論尚需驗(yàn)證。
許多研究顯示NMDA受體參與學(xué)習(xí)記憶，例如NMDA受體拮抗劑微量注射到杏仁核損害對(duì)條件性恐懼的記憶 ［7-9］。然而亦有與此不一致的結(jié)果：NMDA受體拮抗劑芐派酚醇能抑制嗎啡誘發(fā)的CPP，但其對(duì)記憶無(wú)任何影響 ［4］；類似地，Popik ［5］研究表明非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑美金剛抑制納絡(luò)酮參與的嗎啡戒斷誘發(fā)的CPA，但對(duì)食物誘發(fā)的CPP無(wú)影響，也不影響Morris 水迷宮空間任務(wù)的記憶提取。這些結(jié)果表明CeA的NMDA受體參與嗎啡誘發(fā)的CPP或嗎啡戒斷誘發(fā)的CPA并不是因?yàn)槠鋵?duì)學(xué)習(xí)記憶的影響造成的。提示MK801對(duì)學(xué)習(xí)記憶的影響在本研究中可能不是CeA注射MK801阻斷CPA建立的主要原因。
谷氨酸受體和細(xì)胞體遍布整個(gè)杏仁核，并且在杏仁中央核和基底外側(cè)杏仁核有著高密度分布［10, 11］。這里的谷氨酸纖維大多起源于皮層和皮層下腦區(qū)，負(fù)責(zé)將感覺(jué)信息傳入杏仁中央核，對(duì)識(shí)別和習(xí)得這些感覺(jué)信息所攜帶情緒和動(dòng)機(jī)成分起重要作用。推測(cè)CeA是谷氨酸受體參與急性嗎啡依賴大鼠戒斷誘發(fā)的CPA反應(yīng)的主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)（由于本研究未設(shè)立非CeA干預(yù)組，因而使CeA參與CPA反應(yīng)的特異性受到影響）。
總之，CeA的NMDA受體參與急性嗎啡依賴戒斷誘發(fā)的CPA反應(yīng)，提示CeA的NMDA受體參與急性嗎啡依賴戒斷誘發(fā)的情緒反應(yīng)。
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關(guān)鍵詞
友誼醫(yī)院 功能組團(tuán) 環(huán)境治愈
一、引言
北京友誼醫(yī)院始建于1958年，是北京市一所集醫(yī)、教、研、防為一體的三級(jí)甲等現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院。醫(yī)院另設(shè)有北京市臨床醫(yī)學(xué)研究所、北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所、北京市中西醫(yī)結(jié)合研究所和北京市衛(wèi)生局泌尿外科研究所等專業(yè)研究機(jī)構(gòu)。在保持綜合優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，泌尿、消化、中西醫(yī)結(jié)合、熱帶病4個(gè)?？铺厣找嫱怀?。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，醫(yī)院現(xiàn)有條件和規(guī)模已無(wú)法滿足自身發(fā)展需要，為此醫(yī)院于2011年啟動(dòng)了新院區(qū)的規(guī)劃建設(shè)。該項(xiàng)目基地位于北京市順義區(qū)，北臨機(jī)場(chǎng)北線，西鄰殘奧中心，東臨天北路，交通十分便利，環(huán)境優(yōu)美。總建筑面積14.557萬(wàn)平方米，住院部設(shè)床位1000張，其中兒科床位設(shè)置不少于200張（圖1）。
此次設(shè)計(jì)是基于循證設(shè)計(jì)理念，從多年積累的研究和設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，針對(duì)友誼醫(yī)院老醫(yī)院的現(xiàn)狀和實(shí)際需求，側(cè)重前期對(duì)基地的分析和功能的論證，并強(qiáng)化實(shí)施科學(xué)的方法和醫(yī)療建筑系統(tǒng)的專業(yè)性，使之成為一個(gè)研究型的設(shè)計(jì)方案，即從實(shí)際出發(fā)通過(guò)研究論證和邏輯推理而得出的設(shè)計(jì)結(jié)果并賦予醫(yī)院新的設(shè)計(jì)理念。該設(shè)計(jì)方案的研究型設(shè)計(jì)理念主要包含4個(gè)方面，即：以患者為中心、 功能組團(tuán)、環(huán)境治愈、物流發(fā)配中心。
二、設(shè)計(jì)理念解析
（一）以患者為中心
“以患者為中心，想患者之所想，急患者之所急，做患者之所需”的設(shè)計(jì)理念貫穿于方案設(shè)計(jì)的全過(guò)程。
在功能布局方面，方案圍繞以患者為中心，提高就醫(yī)效率為出發(fā)點(diǎn)，把聯(lián)系緊密的部門(mén)合理科學(xué)的安排在一起形成功能組團(tuán)，最大限度地減少患者的往返流程。
在環(huán)境質(zhì)量方面，方案引入“治”與“養(yǎng)”的理念，設(shè)計(jì)以效率為中心的治療軸和以養(yǎng)為中心的景觀軸，并設(shè)置春、夏、秋、冬4個(gè)庭園景觀，為患者營(yíng)造一個(gè)步移景異、心曠神怡的環(huán)境。
在醫(yī)技設(shè)置方面，方案設(shè)計(jì)打破了過(guò)度集中和過(guò)度分散布置的模式（圖2），從醫(yī)院特殊需求出發(fā)，以病種為核心，將兒科門(mén)診、婦產(chǎn)科門(mén)診、分娩中心、兒科病房組合設(shè)計(jì)，內(nèi)部設(shè)置婦產(chǎn)兒相關(guān)的醫(yī)技設(shè)施，創(chuàng)造以患者為中心的院中院模式；重點(diǎn)、特色科室消化科與窺鏡中心相鄰布置，并在消化科內(nèi)設(shè)置簡(jiǎn)單的胃腸鏡檢查，減少患者就診過(guò)程中的路線迂回，真正做到以患者為中心。
（二）功能組團(tuán)
功能組團(tuán)是指將醫(yī)療功能聯(lián)系頻度、密切度和緊急度較高的兩個(gè)以上相關(guān)功能單元盡可能就近布置，并形成功能組團(tuán)。
1.中心手術(shù)功能組團(tuán)
中心手術(shù)功能組團(tuán)（圖3）是一個(gè)集合中心手術(shù)室、血庫(kù)、中心供應(yīng)、病理科和ICU這些高緊急度聯(lián)系科室的重要組團(tuán)。這個(gè)組團(tuán)理念在方案中得到了完整的實(shí)現(xiàn)。鑒于手術(shù)中人流、物流的高急切度和高密切度要求，設(shè)計(jì)方案中將中心手術(shù)、ICU、病理科及血庫(kù)均同層布置相聯(lián)系，ICU與手術(shù)部距離較近，有利縮短術(shù)后患者運(yùn)送距離，便于醫(yī)生和麻醉師與ICU護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù)的交接安排并提高醫(yī)療質(zhì)量。手術(shù)部需要大量的消毒、滅菌和一次性物品，為此方案將中心供應(yīng)與手術(shù)室物流垂直聯(lián)系，并設(shè)單獨(dú)的提升機(jī)以便快速發(fā)送、回收。手術(shù)部在醫(yī)院中用血量最大，用血急，血庫(kù)設(shè)在手術(shù)部附近便于血液配送。現(xiàn)存醫(yī)院的中心手術(shù)室忽視了與病理科的聯(lián)系，導(dǎo)致手術(shù)中等待病理檢驗(yàn)結(jié)果的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成手術(shù)流程不連貫，影響手術(shù)效率。因此，病理科布局在本方案中得到了足夠的重視和合理的安排。
2.心內(nèi)科功能組團(tuán)
心內(nèi)科功能組團(tuán)是針對(duì)心腦血管患者的高緊急度組團(tuán)，內(nèi)部主要由DSA、CCU及心內(nèi)護(hù)理單元三部分組成。由于該類患者來(lái)自住院部和急診部，所以要求其與急診部有便捷的聯(lián)系。在造影手術(shù)和CCU監(jiān)護(hù)過(guò)程中，患者隨時(shí)會(huì)有緊急情況發(fā)生，因此DSA、CCU與手術(shù)部有快捷的聯(lián)系?，F(xiàn)存醫(yī)院通常的誤區(qū)是將DSA與中心影像放在一起，但兩者其實(shí)并無(wú)功能和流程上的直接關(guān)系，這樣布局使DSA距離CCU、心內(nèi)護(hù)理單元和手術(shù)部等的距離較遠(yuǎn)，造成流線上不合理，并降低心內(nèi)科的救治效率。本方案四層DSA、CCU及心內(nèi)護(hù)理單元同層臨近布置，患者始終在同一樓層上移動(dòng)，免去了等電梯或走樓梯的麻煩，花費(fèi)在路程上的時(shí)間始終在1分鐘左右。DSA也與急診及急救區(qū)上下對(duì)應(yīng)布置，與中心手術(shù)部上下可用專門(mén)的手術(shù)電梯聯(lián)系，路程時(shí)間均不超過(guò)兩分鐘，形成了布局集中的高密切度功能組團(tuán)。
3.產(chǎn)科功能組團(tuán)
產(chǎn)科功能組團(tuán)（圖4）主要針對(duì)產(chǎn)婦這類特殊人群，她們一般行動(dòng)不便，應(yīng)避免與其他患者流線交叉，所以涉及到的服務(wù)科室應(yīng)盡量自成一區(qū)，就診流線應(yīng)十分便捷。方案在滿足200張兒科病床要求的同時(shí)傳承了老院區(qū)單獨(dú)設(shè)置婦兒樓的優(yōu)點(diǎn)，將婦科、產(chǎn)科、兒科等關(guān)聯(lián)度高的相關(guān)科室，以病種為核心，進(jìn)行功能科室的布置，單獨(dú)設(shè)置婦兒樓，形成產(chǎn)科功能組團(tuán)。婦兒樓有單獨(dú)的出入口與垂直交通系統(tǒng)，避免了與其他人群的交叉，并且內(nèi)部單獨(dú)設(shè)置治療與檢查設(shè)備，創(chuàng)造以患者為中心的院中院模式。
（三）環(huán)境治愈
在已往我國(guó)醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)療流程中，大多只注重患者單純的醫(yī)療需求，而忽視了患者的精神需求。國(guó)外心理學(xué)家對(duì)同樣兩名外科手術(shù)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，一名患者病房窗對(duì)著一面磚墻，另一名患者病房窗對(duì)著綠地樹(shù)林，窗外有樹(shù)林的患者要比窗外是磚墻的患者服用止疼劑量低，服務(wù)需求少，并提早出院?？梢?jiàn)，醫(yī)院療愈環(huán)境對(duì)于患者康復(fù)具有重大意義。
患者對(duì)醫(yī)院空間環(huán)境的認(rèn)知往往來(lái)自于個(gè)人的體驗(yàn)，讓患者從水泥叢林走進(jìn)天然美景，讓醫(yī)院從單一化的醫(yī)療功能空間到多元化生活空間，讓患者從被動(dòng)接受藥物治療到主動(dòng)交流，這樣可以滿足患者多樣化需求的與豐富的體驗(yàn)性。
1.現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境從水泥叢林到天然美景
研究表明，患者在醫(yī)療環(huán)境中使用便捷的室外花園利于身體和精神的療愈。在醫(yī)療建筑中花園的種類有庭院和屋頂花園等可以刺激患者做些休閑、交流、就餐、散步、等候、探視患者、兒童嬉戲以及室外治療等活動(dòng)。患者對(duì)在室外花園的治療反應(yīng)是具有不同的感受，更放松、更樂(lè)觀、更能改善心情。
本方案景觀設(shè)計(jì)的核心理念是以患者為中心，并強(qiáng)調(diào)景觀與建筑空間的有機(jī)結(jié)合，整個(gè)景觀規(guī)劃以入口景觀、景觀花園、內(nèi)庭院景觀、綠化隔離為基本點(diǎn)來(lái)組織展開(kāi)（圖5）。從中心公共廣場(chǎng)引出三條景觀軸和兩塊綠化緩沖帶，三條景觀軸為：一條是從入口廣場(chǎng)往東西側(cè)，貫穿住院廣場(chǎng)、門(mén)急診廣場(chǎng)的景觀軸；第二條是門(mén)診與醫(yī)技之間圍合的室內(nèi)醫(yī)院街景觀軸，所有醫(yī)療活動(dòng)都在這里完成；第三條是貫通住院護(hù)理單元之間的休閑文化立體綠化景觀軸，這里只涉及到與康復(fù)相關(guān)的休閑活動(dòng)，沿景觀軸布置景觀休憩空間，花園貫穿整個(gè)院區(qū)，建筑內(nèi)部的中庭與患者的等候空間相滲透，使龐大的建筑內(nèi)部充滿陽(yáng)光、景觀宜人，為患者和醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造美好的微氣候環(huán)境（圖6）。兩塊綠化緩沖帶為：一是基地北側(cè)，二是基地東側(cè)，除了給患者提供一個(gè)良好的康復(fù)環(huán)境外，對(duì)于外界造成的噪聲影響也能起到一定的作用。
2.現(xiàn)代醫(yī)院功能從單一化到多元化
患者在住院部?jī)?nèi)部完成所有在城市中進(jìn)行的活動(dòng)，如購(gòu)物、娛樂(lè)、休息、用餐、居住、工作等（圖7）。從這一層面上講，住院部可視為一座微型城市，它的功能應(yīng)該包羅萬(wàn)象，而不是單一化的醫(yī)療功能空間。本方案將4個(gè)護(hù)理單元用一條景觀文化街聯(lián)系，沿景觀街設(shè)立花店、超市等設(shè)施，將銀行、餐廳、商店、休息廳、兒童娛樂(lè)設(shè)施、問(wèn)訊、健康咨詢、網(wǎng)絡(luò)、院史展示館等公共服務(wù)設(shè)施引入醫(yī)院公共空間之中，可以在一定程度上滿足患者多樣化生活需求與體驗(yàn)。
另外，美國(guó)和西歐國(guó)家正在開(kāi)展環(huán)境與藝術(shù)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)，如瑞典率先將投資預(yù)算的1%用于布置藝術(shù)品，對(duì)改善心情和減少壓力具有積極作用。所以在景觀街首層結(jié)合娛樂(lè)休閑空間設(shè)置了藝術(shù)作品展廳，很多當(dāng)?shù)氐乃囆g(shù)家和雕塑家被委托提供的藝術(shù)作品擺放在醫(yī)院內(nèi)的展覽空間，既給藝術(shù)家提供了展示自己作品的機(jī)會(huì)，又可以滿足患者的藝術(shù)追求（圖8）。
3.現(xiàn)代醫(yī)院患者從被動(dòng)接受到主動(dòng)交流
患者剛進(jìn)入醫(yī)院住院治療，最初心中充滿懷疑與恐懼，處于一種被動(dòng)接受治療的過(guò)程，這種被動(dòng)與消極的心態(tài)會(huì)一直伴隨其從入院到出院的整個(gè)過(guò)程。單一、嚴(yán)肅與冰冷空間環(huán)境會(huì)對(duì)患者的情緒產(chǎn)生消極作用，加上疾病本身所帶來(lái)生理與心理上的雙重打擊也會(huì)加重患者心理上的負(fù)擔(dān)，而主要原因在于住院患者遠(yuǎn)離自己的親朋好友、社區(qū)鄰里，從而缺乏人際交往，倍感孤獨(dú)。
讓患者從被動(dòng)接受治療到主動(dòng)交流，首先就是要讓患者走出病房，進(jìn)入到公共空間中去，增加接觸機(jī)會(huì)，所以本方案在景觀文化街內(nèi)設(shè)置豐富多樣、具有吸引力的公共空間，勢(shì)必會(huì)激起患者自發(fā)性活動(dòng)與社會(huì)性活動(dòng)的發(fā)生。如果你喜歡喝茶，可以在喝茶休閑中結(jié)識(shí)新的朋友；如果你熱愛(ài)藝術(shù)，這里的藝術(shù)展廳有琳瑯滿目的繪畫(huà)、雕塑、攝等作品，可以漫步其中感受藝術(shù)氣息；如果你喜歡下棋唱歌，可以在燦爛的陽(yáng)光下的庭院里就共同興趣愛(ài)好交流溝通；或者你飯后可以在康復(fù)花園中閑庭信步。我們秉承如下設(shè)計(jì)宗旨：創(chuàng)造家一樣心理無(wú)障礙的環(huán)境，讓患者更有尊嚴(yán)，并鼓勵(lì)家屬的參與。
（四）物流發(fā)配中心
本方案物流系統(tǒng)設(shè)計(jì)引進(jìn)國(guó)際最先進(jìn)的物流系統(tǒng)，設(shè)置物流調(diào)度和發(fā)配中心（圖9），集中設(shè)置物資收、存、發(fā)中心樓及物流調(diào)度室，形成一個(gè)獨(dú)立統(tǒng)一管理的部門(mén)，解決了全院的物流分配問(wèn)題。通過(guò)物流調(diào)度室的時(shí)間安排，將潔物和污物錯(cuò)開(kāi)分配，提高空間使用效率。同時(shí)該設(shè)計(jì)打破了在空間形式上潔物污物完全隔離的傳統(tǒng)模式，既避免了空間的浪費(fèi)，也避免了運(yùn)輸物品時(shí)造成電梯擁堵與流線交叉。
三、結(jié)束語(yǔ)
中圖分類號(hào)：G657 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
高校離退休干部是高校教職工隊(duì)伍的重要組成部分，加強(qiáng)高校離退休干部的服務(wù)與管理工作對(duì)構(gòu)建社會(huì)主義和諧高校具有極為重要的意義。如何做好高校離退休干部服務(wù)與管理工作，我們必須了解高校離退休干部的群體特征。首先，高校離退休干部普遍具有較強(qiáng)的政治、思想素質(zhì)。經(jīng)歷了長(zhǎng)期的實(shí)踐鍛煉和黨的培養(yǎng)教育，有些還經(jīng)歷過(guò)戰(zhàn)爭(zhēng)年代的生死考驗(yàn)，在社會(huì)和群眾中有較大的影響力；
其次，高校離退休干部普遍具有較高的文化素養(yǎng)。他們多為老干部、老專家、老教授，知識(shí)分子比重大。從事教育事業(yè)多年，講道理，有憂患意識(shí)，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，為黨和國(guó)家的教育事業(yè)奉獻(xiàn)了全部的青春，多年的高校工作經(jīng)歷使得他們具有較強(qiáng)的理性的獨(dú)立思想意識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；第三，高校離退休干部存在鮮明的心理特征。離退休干部在退下來(lái)的最初往往有種莫名的失落感，從而郁郁寡歡；另外，離退休以后一般和原單位沒(méi)有什么聯(lián)系了，住地分散，信息不靈，加上年齡較高，病痛多，困難多，他們怕孤獨(dú)，怕寂寞。個(gè)別離退休干部人還存在清高自傲、自我封閉等特征，有的當(dāng)過(guò)領(lǐng)導(dǎo)的老干部還存在架子大、愛(ài)面子等心理特點(diǎn)。由于高校離退休干部有著與其他行業(yè)老齡人不同的特點(diǎn)。因此，高校對(duì)離退休干部的服務(wù)與管理工作，應(yīng)緊緊圍繞上述特點(diǎn)來(lái)展開(kāi)，具體講，應(yīng)該抓好以下四個(gè)方面的工作：
1學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)高度重視是做好高校離退休干部服務(wù)管理工作的關(guān)鍵
高校離退休干部工作，概括起來(lái)說(shuō)，就是執(zhí)行、檢查、協(xié)調(diào)和落實(shí)黨和國(guó)家對(duì)離退休干部的學(xué)習(xí)、生活、醫(yī)療保健、發(fā)揮作用、文化娛樂(lè)、喪葬優(yōu)撫等政治、生活待遇的政策規(guī)定、以及老干部事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展，離退休工作部門(mén)和隊(duì)伍自身建設(shè)等方面工作的總和。而做好服務(wù)管理工作是做好離退休干部工作的重要方面和基本要求。高校離退休工作部門(mén)的主要工作就是服務(wù)老年人；要服務(wù)老年人，就必須緊緊依靠老年群眾，離開(kāi)老年群眾，工作就成了無(wú)源之水，無(wú)本之木。每個(gè)老年人都像是一棵飽經(jīng)風(fēng)雨、歷盡滄桑的樹(shù)。樹(shù)的年輪珍藏著往昔美好的記憶；樹(shù)的枝葉流淌著生命不息的汁液；每棵樹(shù)都有一片綠蔭，滋潤(rùn)自身，造福他人。老年人是整個(gè)社會(huì)的寶貴財(cái)富。我們的工作必須依靠老年人，要最大限度地激發(fā)老年人的熱情和創(chuàng)造力，這樣才能真正把老年工作做好。離退休老同志畢生為高校工作，他們從工作崗位上退下來(lái)后，理應(yīng)得到很好地安排照顧。這體現(xiàn)了黨和國(guó)家對(duì)他們所做貢獻(xiàn)的充分肯定，體現(xiàn)了中華民族敬老尊賢的傳統(tǒng)美德和社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。只有充分認(rèn)識(shí)到離退休干部為國(guó)家建設(shè)所作出的巨大貢獻(xiàn)，在今天五個(gè)文明建設(shè)中具有的積極影響和作用，才能加深對(duì)廣大老干部的感情；只有充分認(rèn)識(shí)到實(shí)行干部離退休制度的重大意義，才能增強(qiáng)做好老干部工作的自覺(jué)性；只有正確認(rèn)識(shí)做好新時(shí)期老干部工作的重要意義，才能進(jìn)一步增強(qiáng)做好這項(xiàng)工作的緊迫感和責(zé)任感；只有清醒地認(rèn)識(shí)到新形勢(shì)下老干部工作的艱巨性和復(fù)雜性，正確了解當(dāng)前離退休干部工作面臨的新情況、新問(wèn)題，才能切實(shí)加強(qiáng)對(duì)離退休干部工作的領(lǐng)導(dǎo)，推動(dòng)離退休干部工作的健康發(fā)展。
實(shí)踐證明，做好離退休干部服務(wù)與管理工作關(guān)鍵在領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)重視了，工作中的問(wèn)題才能得到解決。做好離退休干部服務(wù)與管理工作關(guān)鍵在領(lǐng)導(dǎo)，除了在一般意義上講之外，還有其特殊意義：一是領(lǐng)導(dǎo)班子年輕化后，不斷有新的年輕同志進(jìn)入領(lǐng)導(dǎo)崗位，有的同志對(duì)離退休干部工作不太了解。二是離退休干部工作是一個(gè)“系統(tǒng)工程”，許多具體問(wèn)題離退休干部工作部門(mén)本身解決不了，需要領(lǐng)導(dǎo)出面協(xié)調(diào)解決。三是在建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過(guò)程中，離退休干部工作涉及到不少政策性問(wèn)題，這些問(wèn)題又與整個(gè)干部政策、與改革中其他配套政策密切相關(guān)，其中一些問(wèn)題需要領(lǐng)導(dǎo)拿意見(jiàn)，作出決策。因此，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部都要站在黨性原則立場(chǎng)上，充分認(rèn)識(shí)離退休干部工作的重要性。一些新上任的年輕領(lǐng)導(dǎo)干部，尤其是基層單位的領(lǐng)導(dǎo)要尊重離退休干部，重視離退休干部工作。那種把離退休干部當(dāng)作負(fù)擔(dān)，甚至認(rèn)為是包袱的想法和做法，都是極端錯(cuò)誤的。新形勢(shì)下離退休干部工作困難很多，要排除畏難情緒，克服各種困難，下功夫把離退休干部工作做好。各高校領(lǐng)導(dǎo)要把離退休干部工作放到學(xué)校整體發(fā)展中來(lái)考慮，放到整個(gè)干部工作中來(lái)考慮，提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，增強(qiáng)政治責(zé)任感和緊迫感，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)離退休干部工作的領(lǐng)導(dǎo)。做好離退休干部工作是黨的事業(yè)興旺發(fā)達(dá)、繼往開(kāi)來(lái)的重要保證。
2注重離退休干部的身心健康狀況，提高晚年生活質(zhì)量
高校教師與干部離退休之后，由于社會(huì)地位、生活方式和生活環(huán)境的變化，心理狀況也隨之發(fā)生了變化。由于社會(huì)角色的轉(zhuǎn)換、人際關(guān)系的反差、經(jīng)濟(jì)收入的下降、身體條件的變化等原因，使原先的心理平衡狀態(tài)被打破，出現(xiàn)了新的心理不平衡。空虛感、孤獨(dú)感和冷落感等也隨之產(chǎn)生，急切希望得到人們的尊重、理解和關(guān)心。即尊重他們的社會(huì)地位、尊重他們歷史上發(fā)揮的作用，理解他們的正當(dāng)要求，關(guān)心他們的政治待遇、生活待遇、文化娛樂(lè)、身體狀況。此外，離退休老同志還面臨著健康受損，各種疾病的困擾。
老年人渴望有強(qiáng)壯的體魄和健康的心理?！皩?shí)現(xiàn)健康老齡化”是老年人最大、最現(xiàn)實(shí)的愿望。所以要努力營(yíng)造健康老齡化環(huán)境，實(shí)現(xiàn)老年人健康養(yǎng)老。因此，各高校應(yīng)該有計(jì)劃、較系統(tǒng)地向老同志普及健康保健知識(shí)，增強(qiáng)老年人自我保健意識(shí)，提高自我保健能力，鼓勵(lì)和支持老年人參加各種有益的活動(dòng)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)健身，為預(yù)防疾病打好基礎(chǔ)。
針對(duì)我國(guó)人口日益老齡化的問(wèn)題，十報(bào)告明確提出，要“全面做好離退休干部工作”。離退休干部工作必須以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真實(shí)施，確保政策措施落到實(shí)處和老齡事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。例如，武漢大學(xué)離退休工作處緊緊圍繞如何使老同志生活更無(wú)憂、精神更充實(shí)，圍繞如何提高老同志晚年生活質(zhì)量等工作，想辦法，下工夫。一方面從制度入手，不斷完善醫(yī)保制度；另一方面，用實(shí)際行動(dòng)說(shuō)話。首先是關(guān)心老同志的身體健康，組織好體檢療養(yǎng)工作；其次是不斷探索新時(shí)期離退休工作的特點(diǎn)和規(guī)律，進(jìn)一步改進(jìn)、完善、提高服務(wù)質(zhì)量和水平；三是辦好老年活動(dòng)室，根據(jù)老同志的特點(diǎn)開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)。此外，還先后成立了老年協(xié)會(huì)和老教授協(xié)會(huì)，自我管理、自我教育、自我服務(wù)，緊緊圍繞以實(shí)現(xiàn)“六個(gè)老有”為目標(biāo)，以落實(shí)“兩項(xiàng)待遇”為根本，以在“五個(gè)文明建設(shè)”（物質(zhì)、精神、政治、社會(huì)、生態(tài)）中發(fā)揮作用為重點(diǎn)，將服務(wù)老同志的工作落到實(shí)處。文藝活動(dòng)方面，離退休工作處不斷嘗試，取得了不俗的成就。成立了乒乓球隊(duì)、門(mén)球隊(duì)、太極拳隊(duì)、健身舞隊(duì)、民族舞隊(duì)、時(shí)裝隊(duì)、書(shū)畫(huà)社、珞珈詩(shī)社、體育舞蹈隊(duì)、常青合唱團(tuán)、康樂(lè)園、網(wǎng)球隊(duì)、京劇社等13個(gè)文藝團(tuán)體，積極參加和開(kāi)展各項(xiàng)比賽和文藝活動(dòng)，多次在國(guó)家級(jí)、省級(jí)或市級(jí)的比賽中獲得驕人的成績(jī)。
3建立健全對(duì)困難離退休干部的幫扶機(jī)制
對(duì)困難離退休干部的幫扶工作是做好服務(wù)與管理工作的重中之重。按照中央關(guān)于建立健全黨內(nèi)激勵(lì)、關(guān)懷、幫扶機(jī)制的要求，各高校要結(jié)合實(shí)際制定和完善困難離退休干部的幫扶制度和辦法，加大幫扶力度，深入開(kāi)展助老幫困愛(ài)心工程，及時(shí)解決老同志最緊迫、最直接和反映最強(qiáng)烈的問(wèn)題。尤其是對(duì)失獨(dú)、高齡、空巢、長(zhǎng)期生病生活不能自理的老同志，要給予個(gè)性化、親情化的服務(wù)，通過(guò)上門(mén)服務(wù)、電話問(wèn)候、精神慰藉等形式，為他們雪中送炭，幫助他們解決生活、醫(yī)療等方面的實(shí)際困難。例如，武漢大學(xué)利用武漢市2013年為65周歲以上老人免費(fèi)安裝社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)求助系統(tǒng)“一健通”的有力時(shí)機(jī)，積極推進(jìn)利用社區(qū)資源為高校老同志服務(wù)工作。加強(qiáng)與社區(qū)的聯(lián)系和協(xié)作，整合各方面的資源，努力為高校老同志就近學(xué)習(xí)、就近活動(dòng)、就近發(fā)揮作用、就近得到關(guān)心照顧創(chuàng)造有利條件。要?jiǎng)?chuàng)新離退休干部服務(wù)管理工作，加強(qiáng)對(duì)退休干部服務(wù)管理的研究，建立健全單位、社區(qū)、家庭相結(jié)合的離退休干部服務(wù)管理體系，提高服務(wù)管理質(zhì)量，努力讓他們過(guò)一個(gè)幸福、安寧、有尊嚴(yán)的晚年。
臨床實(shí)習(xí)是藥學(xué)生走上工作崗位前必不可少的實(shí)踐學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，在人才培養(yǎng)中占有重要地位。同時(shí)，帶教老師作為畢業(yè)實(shí)習(xí)生的指導(dǎo)老師，帶教老師的能力水平?jīng)Q定了帶教效果的好壞。為確保藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)工作的順利展開(kāi)，培養(yǎng)符合社會(huì)需求的現(xiàn)代藥學(xué)人才，本文就實(shí)際工作中的一些做法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并積極探索帶教老師需要的個(gè)人綜合能力，簡(jiǎn)述如何才能提高藥學(xué)實(shí)習(xí)的帶教能力，提高實(shí)習(xí)生的帶教質(zhì)量，為藥學(xué)實(shí)習(xí)帶教工作提供參考。
2.帶教老師需要的綜合能力
2.1 帶教老師的資質(zhì)
帶教老師是藥學(xué)實(shí)習(xí)生最先接觸的人，對(duì)今后走上工作崗位有著深刻的影響。要保證學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量，離不開(kāi)一支專業(yè)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的帶教隊(duì)伍，故必須建立一個(gè)不斷優(yōu)化的帶教師資庫(kù)。
2.2 帶教老師的專業(yè)能力
對(duì)如何提高藥學(xué)專業(yè)帶教質(zhì)量是帶教藥師面臨的重要課題。為確保實(shí)習(xí)工作的順利開(kāi)展，以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代藥學(xué)人才需求的教育目標(biāo)，藥學(xué)教研室在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，努力為實(shí)習(xí)學(xué)生創(chuàng)造優(yōu)良的學(xué)習(xí)條件，深入探索教學(xué)方法，教師積極爭(zhēng)取外出參加學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)會(huì)，外出參加培訓(xùn)后及時(shí)把新知識(shí)新技能作回科交流，定期組織內(nèi)部講課，總結(jié)以往帶教及臨床藥師培訓(xùn)的工作經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)不斷加強(qiáng)教學(xué)管理，帶教質(zhì)量逐年提高，教師的實(shí)習(xí)帶教能力也明顯增強(qiáng)，得到了各院校及實(shí)習(xí)學(xué)生的充分肯定。
2.3 帶教老師的教學(xué)能力
我院藥師大多是傳統(tǒng)培養(yǎng)模式即化學(xué)模式下培養(yǎng)出來(lái)的，偏向于藥理學(xué)、藥物化學(xué)、藥動(dòng)學(xué)方向等基礎(chǔ)學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床實(shí)踐工作時(shí)間不長(zhǎng)，缺乏縝密的臨床思維及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床工作中遇到問(wèn)題時(shí)容易從藥學(xué)的角度出發(fā)，難做到按患者的具體情況分析藥物治療方案的合理性，因此開(kāi)展工作時(shí)具有一定的局限性。同時(shí)存在非R抵識(shí)因素，非教育專業(yè)畢業(yè)的帶教老師，只是通過(guò)短期的崗前培訓(xùn)，儲(chǔ)備的人文知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)、教育學(xué)知識(shí)不充分，交流溝通技巧確有欠缺，不了解一些最新的教學(xué)方法及手段。在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，可能存在著教學(xué)安排不夠合理，教學(xué)方法單一，不善于與學(xué)生進(jìn)行積極的溝通與互動(dòng)，這對(duì)提高實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量都有較大的影響。然而藥學(xué)帶教工作必須順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，工作模式必須進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，加快教學(xué)內(nèi)容改革，只有通過(guò)不斷改革，提升帶教能力，才能滿足學(xué)科發(fā)展的需求[1]。
2.4 帶教老師的培養(yǎng)充實(shí)
衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確提出：建立臨床藥師制，要求臨床藥師深入臨床參與查房、參與危重病人的救治和病案討論。臨床藥學(xué)專業(yè)是一門(mén)醫(yī)學(xué)與藥學(xué)相結(jié)合的的臨床應(yīng)用學(xué)科，既不同于臨床醫(yī)學(xué)，也不同于傳統(tǒng)藥學(xué)。臨床藥學(xué)是時(shí)展的必然，近年來(lái)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥，避免藥源性疾病的發(fā)生，提高臨床治療水平和醫(yī)療質(zhì)量安全，保證患者的身心健康具有重大意義。在畢業(yè)實(shí)習(xí)安排上，和以往的藥學(xué)實(shí)習(xí)也相去甚遠(yuǎn)，不僅要求熟悉藥事管理相關(guān)法律法規(guī)、藥品依法采夠、調(diào)劑工作規(guī)范，掌握各種常見(jiàn)藥物的藥理作用、毒副作用、用法用量、注意事項(xiàng)等，還要求努力學(xué)習(xí)臨床常見(jiàn)疾病的診斷方法并建立臨床思維，要求跟隨帶教藥師學(xué)習(xí)個(gè)體化藥物治療方案、實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，最終提高學(xué)生的實(shí)際工作能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，以藥養(yǎng)醫(yī)的時(shí)代已終結(jié)，大批藥師工作重心發(fā)生質(zhì)變，必須及時(shí)轉(zhuǎn)變工作思路，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高綜合素質(zhì)，順應(yīng)時(shí)展，否則必將遭到淘汰。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給予大力的扶植與培養(yǎng)充實(shí)，“掌好舵、扶上馬送一程”，讓藥學(xué)這個(gè)學(xué)科在改革的浪潮中奮力前行，廣大藥師更應(yīng)把握好機(jī)會(huì)，用好藥物這把“雙刃劍”，造福于百姓。
3.合理安排實(shí)習(xí)內(nèi)容
3.1 調(diào)劑實(shí)習(xí)
藥房作為重要的窗口科室，擔(dān)負(fù)著藥品供應(yīng)、藥學(xué)服務(wù)的重任，了解藥房工作程序是以后參與合理用藥咨詢服務(wù)的基礎(chǔ)[2]。我院門(mén)診藥房采用大窗口透明式發(fā)藥，配合門(mén)診自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)，患者近距離等候調(diào)劑、審方、發(fā)藥一系列過(guò)程，對(duì)藥師的整體素質(zhì)要求較高，不容毫厘差錯(cuò)。要求學(xué)生熟練掌握藥房的工作程序、藥品管理知識(shí)、能獨(dú)立審方、對(duì)處方用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)、識(shí)別處方中潛在的配伍禁忌、解答患者提出的用藥咨詢；要求學(xué)生樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度、認(rèn)真調(diào)配，避免差錯(cuò)事故發(fā)生，保證患者用藥安全、有效。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，門(mén)診用藥咨詢服務(wù)，與患者面對(duì)面的溝通解答，將理論知識(shí)與實(shí)際工作結(jié)合起來(lái)，為將來(lái)從事藥學(xué)工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
3.2 庫(kù)房實(shí)習(xí)
要求學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)招標(biāo)采購(gòu)政策，藥品采供程序，藥品入庫(kù)驗(yàn)收登記制度、分類儲(chǔ)存制度、養(yǎng)護(hù)制度、特殊藥品管理制度以及藥品儲(chǔ)存的溫、濕度要求。讓學(xué)生了解藥品從驗(yàn)收入庫(kù)、藥房請(qǐng)領(lǐng)到患者取藥的帳物管理流程，了解藥品數(shù)量管理在各個(gè)環(huán)節(jié)的具體做法，使學(xué)生對(duì)財(cái)務(wù)制度及醫(yī)院藥品計(jì)算機(jī)管理（HIS系統(tǒng)）有一個(gè)基本概念。
3.3 臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)
我院臨床藥學(xué)科建于2005年，目前已經(jīng)發(fā)展成為16名成員，（碩士5人、學(xué)士11人），其中專職臨床藥師9人，覆蓋呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、ICU、腫瘤科、感染科、兒科，待規(guī)培臨床藥師7人。2015年被批準(zhǔn)為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師規(guī)培基地，培訓(xùn)專業(yè)為通科臨床藥師。2016年3月臨床藥學(xué)科開(kāi)始面向全省招收藥學(xué)專業(yè)學(xué)員，已完成第一屆4名基層臨床藥師的培養(yǎng)。作為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地，具備豐富的臨床藥師帶教經(jīng)驗(yàn)，并建立起完善的臨床藥師培訓(xùn)制度。
主要帶教內(nèi)容：合理用藥、血藥濃度監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等。培訓(xùn)目標(biāo)：藥師在完成通科培訓(xùn)后，應(yīng)在審核處方、用藥醫(yī)囑以及抗感染藥物臨床應(yīng)用和慢性病藥物治療管理方面具備基本藥學(xué)服務(wù)能力；掌握常用抗感染藥物臨床應(yīng)用專業(yè)知識(shí)與技能；熟悉抗感染藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)方法與指標(biāo)控制；了解指定學(xué)習(xí)病種的臨床基本診療過(guò)程與初步知識(shí)；具有獨(dú)立完成處方及醫(yī)囑的審核能力；掌握指定學(xué)習(xí)病種常用藥物的相關(guān)知識(shí)，并能應(yīng)用于臨床藥物治療；掌握對(duì)特殊生理、病理人群開(kāi)展基本藥學(xué)服務(wù)的技能；具有與醫(yī)護(hù)人員及患者溝通交流的技能，為患者提供用藥指導(dǎo)的能力，能夠參與常見(jiàn)慢性病藥物治療管理。培訓(xùn)方式：嚴(yán)格按照培訓(xùn)指南要求，通過(guò)理論授課、臨床查房、藥學(xué)查房、病例分析討論、文獻(xiàn)閱讀報(bào)告等多種形式組織學(xué)員開(kāi)展學(xué)習(xí)，定期考核。通過(guò)對(duì)臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)模式的摸索和不斷完善，科室?guī)Ы藤|(zhì)量不斷提高，得到了各學(xué)員的充分肯定，帶教過(guò)程中逐漸積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。
3.4 制劑室實(shí)習(xí)
了解醫(yī)院自制制劑生產(chǎn)的相關(guān)政策，了解設(shè)施設(shè)備及生產(chǎn)環(huán)境方面的要求，重點(diǎn)掌握國(guó)家GMP標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室的布局、凈化條件、生產(chǎn)品種申報(bào)的要求；熟悉醫(yī)院自制制劑的管理制度及生產(chǎn)檢驗(yàn)情況；掌握制劑車(chē)間的清潔消毒操作規(guī)范；了解并掌握普通制劑的配制和檢驗(yàn)方法；掌握靜脈營(yíng)養(yǎng)的配制及操作規(guī)程。
4.對(duì)畢業(yè)實(shí)習(xí)的改進(jìn)建議
教學(xué)必須面向社會(huì)、適應(yīng)社會(huì)，為社會(huì)輸送合格有用的人才。畢業(yè)實(shí)習(xí)是學(xué)生從理論教育走向?qū)嵺`的特殊階段， 它對(duì)學(xué)生的思想和能力的影響是很大的。應(yīng)通過(guò)實(shí)習(xí)期的鍛煉 ， 培養(yǎng)學(xué)生遵紀(jì)守法、團(tuán)結(jié)協(xié)作、愛(ài)崗敬業(yè)的觀念， 提高獨(dú)立解決問(wèn)題的能力、人際交往的能力，為將來(lái)順利走上工作崗位打下基礎(chǔ)。
4.1 強(qiáng)化紀(jì)律意識(shí)和法規(guī)教育
實(shí)習(xí)學(xué)生必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室規(guī)章制度。禁止實(shí)習(xí)學(xué)生未經(jīng)允許擅離職守、遲到早退、樹(shù)立嚴(yán)格的作息觀念。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程， 如《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理制度》、《品管理?xiàng)l例》等。牢固樹(shù)立法規(guī)意識(shí)，使學(xué)生意識(shí)到醫(yī)務(wù)工作的任， 養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度 ，保證醫(yī)療安全和實(shí)習(xí)質(zhì)量。
4.2 注重實(shí)踐能力的培養(yǎng)
學(xué)習(xí)的目的是將理論應(yīng)用于實(shí)踐， 帶教老師應(yīng)為實(shí)習(xí)生提供更多實(shí)踐機(jī)會(huì) ，除講解示范外，盡量讓他們獨(dú)立操作 ， 以培養(yǎng)他們獨(dú)立思考問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
4.3 充分利用現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)備及互聯(lián)網(wǎng)
實(shí)習(xí)期間，學(xué)生被分到不同的部門(mén) ，實(shí)習(xí)內(nèi)容各有側(cè)重點(diǎn)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)資源，加強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生間的學(xué)習(xí)交流，通過(guò)定期組織小講課，學(xué)生制作PPT輪流講課，以鍛煉動(dòng)手動(dòng)口能力， 探討實(shí)習(xí)存在問(wèn)題，適當(dāng)調(diào)整和完善實(shí)施方案 ，以達(dá)到的預(yù)期教學(xué)目的。充分利用微信群、QQ群等網(wǎng)絡(luò)資源作為交流平臺(tái) ，加強(qiáng)老師與學(xué)生之間的交流合作 ， 解決學(xué)生實(shí)習(xí)中的困難， 定期通報(bào)實(shí)習(xí)進(jìn)度，交流心得體會(huì)，鍛煉學(xué)生的交流能力和組織能力。
4.4 科研實(shí)踐
建議由教研組牽頭、帶教老師擬題， 根據(jù)醫(yī)院藥學(xué)工作的實(shí)際情況提出對(duì)應(yīng)課題。在帶教老師的指導(dǎo)下， 查閱資料 ， 了解所擬定課題的國(guó)內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)，寫(xiě)好綜述 ，擬定實(shí)驗(yàn)計(jì)劃 ，了解實(shí)驗(yàn)所用儀器設(shè)備的操作方法 ，準(zhǔn)備相應(yīng)的試劑、藥品、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等。學(xué)生親自動(dòng)手實(shí)驗(yàn)， 從數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)處理、結(jié)果分析到論文寫(xiě)作， 由老師指導(dǎo)學(xué)生一步步完成，從而提高學(xué)生的動(dòng)手能力 ， 學(xué)會(huì)開(kāi)展科研工作的基本方法。
5.結(jié)語(yǔ)
總之，教學(xué)實(shí)習(xí)能夠很好地使理論知識(shí)與實(shí)際工作有機(jī)結(jié)合，是養(yǎng)成學(xué)生良好工作習(xí)慣和工作方式的重要階段。實(shí)習(xí)帶教的質(zhì)量，實(shí)習(xí)內(nèi)容的安排，對(duì)實(shí)踐能力的培養(yǎng)，對(duì)學(xué)生將來(lái)進(jìn)入社會(huì)能否承擔(dān)起藥學(xué)工作任務(wù)有著舉足輕重的影響。在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，帶教藥師應(yīng)不斷提高自身的文化素質(zhì)和學(xué)習(xí)最新的教學(xué)方法，同時(shí)醫(yī)院也應(yīng)健全配套的教學(xué)工作評(píng)估體系和教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)體系，這樣才能真正提高帶教藥師的帶教水平和工作積極性，提高醫(yī)院整體的藥學(xué)帶教質(zhì)量，培養(yǎng)符合現(xiàn)代社會(huì)要求的臨床藥學(xué)人才，實(shí)現(xiàn)既定教育教學(xué)目標(biāo)。通過(guò)醫(yī)院的實(shí)習(xí) ，學(xué)生對(duì)醫(yī)院藥學(xué)工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)有所了解 ， 以后可以根據(jù)自己的個(gè)性特點(diǎn) ，制定擇業(yè)目標(biāo)。通過(guò)各部門(mén)的學(xué)習(xí) ，使理論知識(shí)在實(shí)踐中得到升華， 學(xué)生的綜合素質(zhì)和解決實(shí)際問(wèn)題的能力得到提高 ，使之能夠較快地進(jìn)入工作角色，發(fā)揮作用，成為醫(yī)藥單位歡迎的有用人才。
這些年，我們?cè)诮?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中逐步認(rèn)識(shí)到，政府要全面履行職責(zé)，主要是圍繞兩條：一是確保經(jīng)濟(jì)持續(xù)平穩(wěn)較快發(fā)展；二是努力維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。因?yàn)槲覈?guó)將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段，一方面，生產(chǎn)力水平還比較落后，還不能很好地滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需求；另一方面，制度建設(shè)還不完善，難以適應(yīng)人民群眾對(duì)社會(huì)管理和公共服務(wù)的需求。因此，必須大力發(fā)展生產(chǎn)力，著力化解社會(huì)矛盾，努力構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)。而無(wú)論哪一個(gè)方面，都離不開(kāi)就業(yè)和社會(huì)保障工作。不僅因?yàn)榫蜆I(yè)和社會(huì)保障是社會(huì)和諧的重要基礎(chǔ)，也是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要目標(biāo)。所以，省委、省政府始終把這項(xiàng)工作擺在突出的位置來(lái)抓。
經(jīng)過(guò)全省上下大膽探索、不懈努力，目前全省已基本建立了與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，具有浙江特色的大社保制度框架和政策體系。一是初步形成了政府促進(jìn)就業(yè)、市場(chǎng)調(diào)節(jié)就業(yè)、勞動(dòng)者自主就業(yè)相結(jié)合的就業(yè)機(jī)制。今年上半年，全省新增35萬(wàn)城鎮(zhèn)就業(yè)崗位，幫助近16萬(wàn)城鎮(zhèn)失業(yè)人員實(shí)現(xiàn)再就業(yè)。20****年以來(lái)，累計(jì)新增217萬(wàn)城鎮(zhèn)就業(yè)崗位，幫助120萬(wàn)城鎮(zhèn)失業(yè)人員實(shí)現(xiàn)再就業(yè)，完成120多萬(wàn)農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移培訓(xùn)，其中72萬(wàn)農(nóng)村勞動(dòng)力實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。城鎮(zhèn)登記失業(yè)率持續(xù)下降，從20****年、20****年的4.2%、4.1%下降到20****年的3.7%，今年上半年繼續(xù)降為3.55%。二是初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善、多層次的社會(huì)保險(xiǎn)體系。全省基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五大保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高。其中，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)和實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)分別達(dá)911萬(wàn)人和679萬(wàn)人，分別比20****年末凈增276萬(wàn)人和219萬(wàn)人，企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付能力達(dá)24個(gè)月，比20****年末提高13個(gè)月。三是率先形成以最低生活保障為
基礎(chǔ)、專項(xiàng)救助為支撐、慈善幫扶為補(bǔ)充的新型社會(huì)救助體系。全省低保對(duì)象實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)管理下的應(yīng)保盡保、應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)。農(nóng)村五保和城鎮(zhèn)“三無(wú)”對(duì)象集中供養(yǎng)率分別由20****年末的29.8%和33%提高到92.5%和97.6%，目前已轉(zhuǎn)入穩(wěn)定鞏固階段。全省208萬(wàn)被征地農(nóng)民被納入有各類保障范圍，其中174萬(wàn)人參加基本生活保障。農(nóng)民健康工程全面實(shí)施，2800萬(wàn)農(nóng)民參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療，參保率達(dá)71.3%。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度不斷健全。廉租住房制度實(shí)施面擴(kuò)大，目前全省已有59個(gè)市縣的1萬(wàn)多戶家庭享受到了該政策。應(yīng)該說(shuō)，我省大社保體系建設(shè)取得了顯著成績(jī)，不少工作走在全國(guó)的前列。
但我們也要清醒地看到，我省大社保體系建設(shè)還存在不少矛盾和問(wèn)題，擴(kuò)大就業(yè)面臨的壓力日益加大，社會(huì)保障覆蓋面還不夠廣，保障水平有待進(jìn)一步提高。因此，必須站在全局和戰(zhàn)略的高度，進(jìn)一步深刻認(rèn)識(shí)完善大社保體系對(duì)全面建設(shè)小康社會(huì)的重大意義，切實(shí)采取有效措施，把這項(xiàng)工作不斷推向深入。
（一）進(jìn)一步完善大社保體系，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的必然要求。以人為本是科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求。我們樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，最終的落腳點(diǎn)就是實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展。也只有人的全面發(fā)展，社會(huì)才能全面發(fā)展。而實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展，首先要使人民群眾安居樂(lè)業(yè)，解決好基本生活問(wèn)題。包括就業(yè)再就業(yè)、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助在內(nèi)的大社保體系，都與廣大人民群眾安居樂(lè)業(yè)息息相關(guān)。因此，推進(jìn)大社保體系建設(shè)，是我們樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的題中之義。浙江要真正走上全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的路子，必須腳踏實(shí)地把這項(xiàng)工作認(rèn)真抓好。
（二）進(jìn)一步完善大社保體系，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)。就業(yè)是社會(huì)和政治穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。從某種意義上說(shuō)，人們不僅通過(guò)就業(yè)而生存，而且通過(guò)就業(yè)融入社會(huì)、實(shí)現(xiàn)自我。一些拉美國(guó)家的教訓(xùn)告訴我們，特別是在社會(huì)轉(zhuǎn)型期，如果不能很好地解決就業(yè)問(wèn)題，同時(shí)社會(huì)保障措施跟不上，往往會(huì)激化社會(huì)矛盾，導(dǎo)致發(fā)展停滯甚至倒退。當(dāng)前我省正處在人均GDP3000美元以后的發(fā)展階段，這既是發(fā)展的黃金期，也是矛盾的凸顯期。一方面，我們必須做好就業(yè)再就業(yè)工作，盡可能實(shí)現(xiàn)充分就業(yè)；另一方面，要著力完善社會(huì)保障體系，為廣大社會(huì)成員系上一根保障基本生活的“安全帶”。所以，省委、省政府把完善大社保體系作為建設(shè)“平安浙江”的重要內(nèi)容，目的是為構(gòu)建和諧社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
（三）進(jìn)一步完善大社保體系，是維護(hù)和發(fā)展人民群眾根本利益的客觀需要。就業(yè)和社會(huì)保障是廣大人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題，這項(xiàng)工作抓得好不好，關(guān)系到我們是不是真正踐行“三個(gè)代表”重要思想。改革開(kāi)放20多年來(lái)，我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展勢(shì)頭很好，人民生活顯著改善，城鄉(xiāng)居民收入均居各省區(qū)首位，但必須看到我省地區(qū)之間、群體之間發(fā)展還很不平衡，不少城鄉(xiāng)群眾的生活還比較貧困。發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力，消除兩極分化，實(shí)現(xiàn)共同富裕，是社會(huì)主義的本質(zhì)要求，是全面建設(shè)小康社會(huì)的基本前提。對(duì)于因疾病、失業(yè)和意外災(zāi)害等喪失勞動(dòng)能力或收入來(lái)源的困難群眾，我們絕不能撇在一邊，這是我們黨立黨為公、執(zhí)政為民的宗旨所決定的。建立健全大社保體系，讓城鄉(xiāng)群眾少有所學(xué)、青有所為、老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、弱有所助、困有所濟(jì)，這是各級(jí)黨委、政府必須致力解決好的民心工程。
總之，建立和完善大社保體系是一項(xiàng)得民心、順民意、謀民利的實(shí)事工程。我們必須將之作為全面履行政府職能，強(qiáng)化社會(huì)管理和公共服務(wù)職能的重要舉措，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感和使命感，扎扎實(shí)實(shí)把這項(xiàng)工作抓緊抓好。
二、深入分析形勢(shì)，認(rèn)真把握今后一個(gè)時(shí)期大社保體系的總體要求
****是我省全面建設(shè)小康社會(huì)的攻堅(jiān)階段，也是進(jìn)一步以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，加快推進(jìn)體制轉(zhuǎn)軌、結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、社會(huì)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期。在這一過(guò)程中，由于社會(huì)階層的日益分化，必然出現(xiàn)多元化的利益訴求，這給就業(yè)和社會(huì)保障工作帶來(lái)新的問(wèn)題和新的挑戰(zhàn)。為此，我們必須進(jìn)一步認(rèn)清形勢(shì)，更好地從總體把握工作要求。
一是當(dāng)前擴(kuò)大就業(yè)所面臨的壓力日益加大。從今后一個(gè)時(shí)期看，我省就業(yè)矛盾面臨著兩個(gè)“疊加”。一方面，城鎮(zhèn)新增就業(yè)人員快速增長(zhǎng)與大量農(nóng)村富裕勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的“疊加”。據(jù)預(yù)測(cè)，“十一五”期間，我省每年將新增城鎮(zhèn)勞動(dòng)力30萬(wàn)，轉(zhuǎn)移本省農(nóng)村勞動(dòng)力40萬(wàn)，凈增省外來(lái)浙勞動(dòng)力15萬(wàn)，這兩年我省新增就業(yè)崗位60萬(wàn)左右，缺口很大。另一方面，就業(yè)總量性矛盾和結(jié)構(gòu)性矛盾的“疊加”。我省勞動(dòng)力總體上供大于求，而且隨著科技進(jìn)步、產(chǎn)業(yè)升級(jí)，現(xiàn)有產(chǎn)業(yè)的就業(yè)容量還將有一定的壓縮；但同時(shí)不少新興產(chǎn)業(yè)、行業(yè)和技術(shù)崗位，卻面臨勞動(dòng)力素質(zhì)與崗位需求不相適應(yīng)的突出問(wèn)題。從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度看，特別是農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移，是我們就業(yè)工作必須長(zhǎng)期面對(duì)的一個(gè)大課題。目前，我省還有760萬(wàn)農(nóng)業(yè)從業(yè)人員，占全社會(huì)從業(yè)人員的24.5%，要真正實(shí)現(xiàn)基本現(xiàn)代化的目標(biāo)，有相當(dāng)一部分要轉(zhuǎn)移到二、三產(chǎn)業(yè)；而農(nóng)村二、三產(chǎn)業(yè)的就業(yè)人員，也有一個(gè)向城鎮(zhèn)集聚的趨勢(shì)。所以，對(duì)就業(yè)問(wèn)題要有全面的思維。
二是完善社會(huì)保障體系的任務(wù)十分艱巨。相對(duì)于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)將進(jìn)入一個(gè)“未富先老”的社會(huì)，浙江的老齡化程度在全國(guó)僅次于上海。預(yù)計(jì)到2010年，全省老年人口將占總?cè)丝诘?5.1%，到2****4年將達(dá)到2147萬(wàn)的高峰值，占總?cè)丝诘?1%左右。現(xiàn)在雖然全省基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金結(jié)余300多億元，但假如全部充
實(shí)到個(gè)人賬戶，缺口還達(dá)200多億元。所以，必須未雨綢繆，為老齡化高峰的到來(lái)提前做好制度安排、政策設(shè)計(jì)和資金儲(chǔ)備上的準(zhǔn)備。同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)體系建設(shè)還面臨許多亟需解決的問(wèn)題。比如，事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革問(wèn)題，這項(xiàng)工作涉及人員數(shù)量龐大、構(gòu)成復(fù)雜，要有針對(duì)性地研究；還有社會(huì)救助覆蓋面擴(kuò)大和救助水平提高，等等，這些都需要深化研究。
因此，省委、省政府把完善大社保體系作為****經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要目標(biāo)。站在新的歷史起點(diǎn)，我們?cè)诰蜆I(yè)和社會(huì)保障工作方面，必須從總體上把握好以下幾點(diǎn)。
一是著眼于統(tǒng)籌發(fā)展，進(jìn)一步完善大社保體系。隨著過(guò)去20多年的持續(xù)快速發(fā)展，我省已經(jīng)到了以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)的新階段。在推進(jìn)大社保體系建設(shè)中，我們同樣要充分考慮城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問(wèn)題。在就業(yè)方面，要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的就業(yè)促進(jìn)制度，努力實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)勞動(dòng)者平等就業(yè)；要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)和公共就業(yè)服務(wù)體系，為城鄉(xiāng)勞動(dòng)者就業(yè)再就業(yè)提供有效幫助；要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的企業(yè)用工管理制度，切實(shí)維護(hù)城鄉(xiāng)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。在社會(huì)保障方面，在繼續(xù)做好城鎮(zhèn)社會(huì)保障工作的同時(shí)，要進(jìn)一步把工作延伸到農(nóng)村。積極探索符合我省農(nóng)村實(shí)際的新型養(yǎng)老保障制度，有條件的地方可率先試點(diǎn)；繼續(xù)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，更好地解決農(nóng)民看病難、看病貴和因病致貧、因病返貧等問(wèn)題。對(duì)城鄉(xiāng)生活困難群眾，對(duì)他們的基本生活、住房、醫(yī)療、子女讀書(shū)等問(wèn)題，要努力實(shí)行救助和幫扶，使他們共享改革發(fā)展的成果。
二是著眼于協(xié)調(diào)發(fā)展，進(jìn)一步完善大社保體系。大社保是一個(gè)有機(jī)整體，涉及面廣，利益主體多，政策性強(qiáng)。因此必須通盤(pán)考慮、整體推進(jìn)，我們寧可步子穩(wěn)一點(diǎn)，切忌盲目冒進(jìn)，欲速而不達(dá)。在政策制定中既要考慮眼前，又要考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)；既要考慮特定的利益主體，又要考慮相關(guān)的利益主體；既要考慮保障的需要，還要考慮能力的可能，切實(shí)處理好各項(xiàng)政策制度之間的銜接，各種利益主體之間的利益平衡，絕不能因解決部分人的問(wèn)題而引發(fā)其他新的矛盾。目前的大社保體系建設(shè)，我省已到了拓展保障范圍、完善保障體系的新階段，這項(xiàng)工作必須穩(wěn)步協(xié)調(diào)地推進(jìn)。
三是著眼于持續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步完善大社保體系。大社保體系建設(shè)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。我們畢竟是發(fā)展中國(guó)家，處于社會(huì)主義初級(jí)階段，我們的生產(chǎn)力發(fā)展水平還不是很高，我們建立大社保體系，主要是為廣大人民群眾系上一根“安全帶”。因此不能超越發(fā)展階段，否則不僅不能持續(xù)，最終反而會(huì)影響發(fā)展，損害人民的根本利益。還應(yīng)看到，完善大社保體系，必須充分調(diào)動(dòng)各方面的積極性。強(qiáng)化就業(yè)和社會(huì)保障是政府的重要職責(zé)，理應(yīng)列入公共財(cái)政的范疇，但并不意味著大社保體系建設(shè)由政府包攬，必須組織廣大企業(yè)、廣大群眾積極參與、主動(dòng)配合。只有這樣，我們的大社保才能越抓越好。
以上這些，既是我省推進(jìn)大社保體系建設(shè)的一些基本體會(huì)，也是今后一個(gè)時(shí)期做好就業(yè)和社會(huì)保障工作的總體要求。我們要按照科學(xué)發(fā)展觀的要求，在實(shí)踐中不斷總結(jié)提高，努力開(kāi)創(chuàng)大社保體系建設(shè)的新局面。
三、貫徹國(guó)務(wù)院和省政府一系列重要文件精神，明確當(dāng)前工作的重點(diǎn)
去年和今年，國(guó)務(wù)院連續(xù)發(fā)出了一個(gè)決定、一個(gè)通知、一個(gè)意見(jiàn)，即完善企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定、進(jìn)一步加強(qiáng)就業(yè)再就業(yè)工作的通知，以及解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)，這充分體現(xiàn)了中央對(duì)就業(yè)和社會(huì)保障工作的高度重視。為此，省政府將下發(fā)7個(gè)相關(guān)文件。各級(jí)黨委和政府必須認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)務(wù)院和省政府文件精神，切實(shí)抓好貫徹落實(shí)。
（一）關(guān)于就業(yè)再就業(yè)工作。
這項(xiàng)工作主要是抓政策措施的落實(shí)到位，切實(shí)提高就業(yè)服務(wù)的針對(duì)性和有效性，提高各類扶持對(duì)象就業(yè)的積極性和穩(wěn)定性。當(dāng)前，要繼續(xù)突出三個(gè)重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。一是“4****0”等城鎮(zhèn)困難人員再就業(yè)。在加強(qiáng)技能培訓(xùn)和就業(yè)指導(dǎo)的同時(shí)，大多數(shù)政府創(chuàng)造的公益性崗位，要定向用來(lái)安置。二是大學(xué)畢業(yè)生就業(yè)。這已是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，各級(jí)黨委、政府以及勞動(dòng)保障、教育等部門(mén)要高度重視。但大學(xué)生也必須轉(zhuǎn)變擇業(yè)觀念，現(xiàn)在大學(xué)生往往寧愿拿低工資，也要擠在大城市，而廣大縣域和小城鎮(zhèn)的民營(yíng)企業(yè)卻招不到大學(xué)畢業(yè)生。因此，要研究切實(shí)可行的措施，鼓勵(lì)大學(xué)畢業(yè)生面向基層，面向企業(yè)，面向農(nóng)村，發(fā)揮聰明才智。同時(shí)，繼續(xù)抓好農(nóng)村勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移就業(yè)。
（二）關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)工作。
當(dāng)前主要是企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障兩個(gè)重點(diǎn)。關(guān)于企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，省政府即將下發(fā)通知，總的要求是堅(jiān)持覆蓋廣泛、水平適當(dāng)、結(jié)構(gòu)合理、基金平衡的原則，建立起適合我省實(shí)際，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。在具體工作中，要進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋面。我省在養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面上采取“抓兩頭、促中間”的辦法是行之有效的，連續(xù)六年實(shí)現(xiàn)了參保人數(shù)、基金收入的“雙增長(zhǎng)”，有力增強(qiáng)了養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付能力。現(xiàn)在的重點(diǎn)要轉(zhuǎn)移到“促中間”上來(lái)，爭(zhēng)取把更多非公有制企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員納入保險(xiǎn)范圍。同時(shí)，逐步做實(shí)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。省政府決定從今年起逐步做實(shí)個(gè)人賬戶。總的原則是，“老人老辦法，新人新辦法”。具體做法需因地制宜。比如，對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付能力在12個(gè)月以上的統(tǒng)籌地區(qū)，起步比例可按3%—5%，今后逐年提高，有條件的地方可一步做實(shí)到8%；支付能力在12個(gè)月以下的統(tǒng)籌地區(qū)，由當(dāng)?shù)卮_定做實(shí)個(gè)人賬戶的比例。做實(shí)個(gè)人賬戶，目的是防止未來(lái)支付風(fēng)險(xiǎn)，而難點(diǎn)在支付能力弱的地區(qū)。因?yàn)檫@些地區(qū)擴(kuò)面余地有限，財(cái)力也相對(duì)薄弱。但是，對(duì)這件事必須高度重視，我們不能等養(yǎng)老保險(xiǎn)基金完全出現(xiàn)赤字后，才想到財(cái)政注資，而應(yīng)未雨綢繆。各地尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)寧可多壓縮一些無(wú)關(guān)緊要的開(kāi)支，也要在逐步做實(shí)個(gè)人賬戶方面盡力下功夫。
關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作，目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的階段性目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療穩(wěn)步推進(jìn)，但還有不少群眾游離在這兩大醫(yī)療保障體制之外。如何解決他們“病有所醫(yī)”的問(wèn)題，不能成為各級(jí)政府的盲區(qū)。為此，省政府決定在總結(jié)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加快建立面向城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障制度。總體上，這項(xiàng)工作要兼顧各方承受能力，立足保障基本，重點(diǎn)解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療問(wèn)題。在待遇水平上要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，可以低標(biāo)準(zhǔn)起步。資金籌措要堅(jiān)持多渠道，以家庭、個(gè)人繳費(fèi)和政府資助相結(jié)合的方式籌集。總之，要通過(guò)深化改革，把所有城鎮(zhèn)居民分層次納入醫(yī)療保障的覆蓋范圍。
（三）關(guān)于社會(huì)救助工作。
一是進(jìn)一步規(guī)范最低生活保障制度。不僅要規(guī)范低保標(biāo)準(zhǔn)、低保范圍，而且要切實(shí)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理，避免一旦“入?！?，不論經(jīng)濟(jì)條件是否改善，都將終身拿低保金的局面。要嚴(yán)格審核把關(guān)，特別是對(duì)那些無(wú)正當(dāng)理由拒不接受介紹就業(yè)者，無(wú)故不參加社區(qū)公益勞動(dòng)者，原則上不納入低保范圍。二是全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。從去年開(kāi)始，我省已在所有縣（市、區(qū)）全面推進(jìn)農(nóng)村大病統(tǒng)籌合作醫(yī)療制度，在實(shí)施過(guò)程中，要合理把握醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)，在確保制度穩(wěn)定運(yùn)作的前提下，設(shè)法擴(kuò)大參保農(nóng)民的受益面，調(diào)動(dòng)廣大農(nóng)民的參保積極性。要加快完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，并搞好農(nóng)村新型合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系的相互銜接。三是繼續(xù)扎實(shí)推進(jìn)農(nóng)村五保和城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員集中供養(yǎng)工作?，F(xiàn)在，全省所有縣（市、區(qū)）的集中供養(yǎng)率都達(dá)到了80%以上，下一步要把重點(diǎn)轉(zhuǎn)到長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)上。四是繼續(xù)開(kāi)展教育、醫(yī)療、住房等其他專項(xiàng)救助工作。重點(diǎn)是繼續(xù)抓好農(nóng)村教育“四項(xiàng)工程”、農(nóng)民健康工程，以及廉租房建設(shè)等工作。特別是今年因“桑美”臺(tái)風(fēng)部分地區(qū)受災(zāi)嚴(yán)重，倒房很多，我們一定要做好相關(guān)救扶工作。
（四）關(guān)于農(nóng)民工問(wèn)題。
農(nóng)民工是伴隨我國(guó)工業(yè)化、城市化、現(xiàn)代化進(jìn)程中的一個(gè)重大問(wèn)題。解決農(nóng)民工問(wèn)題，一要公平對(duì)待、一視同仁。要消除歧視性政策規(guī)定和體制，使他們和城鎮(zhèn)職工享有同等的權(quán)利和義務(wù)。二要統(tǒng)籌規(guī)劃、合理引導(dǎo)。全國(guó)目前有1.2億農(nóng)民工，還有1.5億農(nóng)村富裕勞動(dòng)力，這么大規(guī)模的人口轉(zhuǎn)移，不能一窩蜂向大城市轉(zhuǎn)移，必須堅(jiān)持大中城市和小城鎮(zhèn)協(xié)調(diào)發(fā)展，既要組織引導(dǎo)他們進(jìn)城務(wù)工，又要大力提升縣域經(jīng)濟(jì)，實(shí)現(xiàn)就地就近就業(yè)轉(zhuǎn)移，確保合理、有序流動(dòng)。三要立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。既要幫助解決好當(dāng)前農(nóng)民工的突出問(wèn)題，又要對(duì)一時(shí)難以解決的問(wèn)題，循序漸進(jìn)進(jìn)行探索。
結(jié)合我省實(shí)際，解決好農(nóng)民工問(wèn)題，要重點(diǎn)做好以下幾項(xiàng)工作：一是進(jìn)一步健全農(nóng)民工權(quán)益維護(hù)機(jī)制，依法規(guī)范農(nóng)民工勞動(dòng)管理，建立農(nóng)民工工資支付制度，合理確定和提高農(nóng)民工工資水平，認(rèn)真解決農(nóng)民工工資拖欠和工資偏低問(wèn)題，切實(shí)維護(hù)農(nóng)民工的各項(xiàng)合法權(quán)益。二是進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)民轉(zhuǎn)移就業(yè)技能培訓(xùn)，大力發(fā)展面向農(nóng)村的職業(yè)教育，切實(shí)做好農(nóng)民轉(zhuǎn)移就業(yè)的各項(xiàng)服務(wù)工作，逐步形成城鄉(xiāng)平等的就業(yè)制度，促進(jìn)農(nóng)民技能就業(yè)、穩(wěn)定就業(yè)，融入城市社會(huì)。今年，省有關(guān)部門(mén)正在組織全省技能競(jìng)賽，對(duì)優(yōu)勝者要大力表彰，而且在技術(shù)職稱評(píng)聘等方面給予相應(yīng)的政策，在全社會(huì)形成重技能、學(xué)技能的良好氛圍。三是進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工的社會(huì)管理和公共服務(wù)。要做好農(nóng)民工的社會(huì)保障工作，依法將農(nóng)民工納入工傷保險(xiǎn)范圍，爭(zhēng)取三年內(nèi)基本做到全覆蓋，盡快將農(nóng)民工納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，探索適合農(nóng)民工特點(diǎn)的養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法。要針對(duì)農(nóng)民工特點(diǎn)，認(rèn)真做好社會(huì)治安、農(nóng)民工子女教育、居住條件改善、計(jì)劃生育、衛(wèi)生防疫等工作，使他們無(wú)后顧之憂，進(jìn)一步為農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移消除制度障礙。
四、切實(shí)履行政府職能，努力推動(dòng)我省大社保體系再上新臺(tái)階
大社保體系建設(shè)，關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到改革發(fā)展穩(wěn)定大局，是各級(jí)政府加強(qiáng)社會(huì)管理和公共服務(wù)，全面履行政府職能的應(yīng)盡之責(zé)。我們必須采取切實(shí)可行的措施，把各項(xiàng)工作提高到一個(gè)新的水平。
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作。各級(jí)黨委、政府要切實(shí)把就業(yè)和社會(huì)保障工作納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局，進(jìn)一步完善目標(biāo)任務(wù)責(zé)任制，形成一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)的工作機(jī)制。對(duì)于具體的政策問(wèn)題，各地必須切實(shí)做到嚴(yán)肅紀(jì)律、令行禁止，防止因局部政策不合理導(dǎo)致全局不平衡、不穩(wěn)定。各有關(guān)部門(mén)要圍繞大局，相互配合，形成合力，營(yíng)造齊抓共管的良好氛圍。同時(shí)，要充分發(fā)揮各級(jí)工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)等群眾組織的作用，積極引導(dǎo)社會(huì)各方面的力量參與到大社保體系建設(shè)中去，群策群力把這項(xiàng)工作抓好。